Uitspraak
vonnis
RECHTBANK 'S-GRAVENHAGE
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 310741 / HA ZA 08-1519
Vonnis van 24 juni 2009
in de zaak van
de besloten vennootschap
HEALTH ANGELS B.V.,
gevestigd te Amsterdam,
eiseres,
advocaat mr. drs. N.U.N. Kien,
tegen
de onderlinge waarborgmaatschappij U.A.
ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ AZIVO ALGEMEEN ZIEKENFONDS DE VOLHARDING U.A.,
gevestigd te 's-Gravenhage,
gedaagde,
advocaat mr. J. Ekelmans.
Partijen zullen hierna Health Angels en Azivo worden genoemd.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding met 22 producties;
- de conclusie van antwoord met 22 producties;
- de conclusie van repliek;
- de conclusie van dupliek;
- de pleitnotities.
1.2. Ter zitting van 11 mei 2009 hebben partijen bij monde van hun advocaten hun standpunten doen bepleiten aan de hand van pleitnotities.
1.3. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De toepasselijke regelgeving
2.1. Principle 24 van de Body of Principles for the Protection of All Persons under Any Form of Detention or Imprisonment, zoals aangenomen door de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties in resolutie 43/173 van 9 december 1988, luidt:
"A proper medical examination shall be offered to a detained or imprisoned person as promptly as possible after his admission to the place of detention or imprisonment, and thereafter medical care and treatment shall be provided whenever necessary. This care and treatment shall be provided free of charge."
2.2. Het Besluit beheer regionale politiekorpsen bevat regels met betrekking tot het beheer van de regionale politiekorpsen en maatregelen jegens ingeslotenen. Artikel 15, eerste lid, onder d van dit besluit bepaalt dat de korpsbeheerder voorzieningen treft opdat de ingeslotene in ieder geval beschikt over de noodzakelijke medische zorg. Het derde lid vermeldt dat in verband met deze bepaling de korpsbeheerder een regeling met artsen in de regio treft teneinde van hulp verzekerd te zijn voor de medische zorg van ingeslotenen.
2.3. Artikel 11 van Pro de Zorgverzekeringswet bepaalt dat de zorgverzekeraar jegens zijn verzekerden een zorgplicht heeft die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten. De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten als bedoeld in dit artikel zijn geregeld in het Besluit zorgverzekering. Ingevolge artikel 2.4 van dit besluit omvat geneeskundige zorg ook huisartsenzorg.
2.4.Artikel 24 lid 1 Zorgverzekeringswet Pro bepaalt dat de rechten en plichten uit de zorgverzekering van rechtswege zijn opgeschort gedurende de periode waarover de Minister van Justitie in het kader van de uitvoering van een rechterlijke uitspraak verantwoordelijk is voor de verstrekking van geneeskundige zorg aan een verzekerde.
2.5. De Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) verbiedt zorgverzekeraars en zorgaanbieders om ten aanzien van de prijs af te wijken van de door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgestelde tarieven (artikel 35 Wmg Pro).
2.6. Ook voor de huisartsenzorg heeft de NZa (voorheen het College tarieven gezondheidszorg) maximumtarieven vastgesteld. De tariefbeschikking voor huisartsenzorg regelt onder meer de maximaal door zorgaanbieders die niet participeren in een huisartsendienstenstructuur in rekening te brengen tarieven voor prestaties voor avond-, nacht- en weekendzorg (ANW-zorg). In onderdeel B.2.1. van de tariefbeschikking voor 2006 en 2007 is bepaald:
"Deze consulten/visites voor ANW-zorg kunnen alleen in rekening worden gebracht indien de huisarts die niet participeert in een huisartsendienstenstructuur voor de verzekerden in zijn/haar praktijk een overeenkomst heeft op basis waarvan de tarieven voor ANW-zorg in rekening kunnen worden gebracht."
3. De feiten
3.1. Health Angels exploiteert als rechtsopvolger van Atrium Huisartsengroep B.V. (hierna: Atrium) een huisartsenpraktijk in Rijswijk.
3.2. Atrium is aangesloten (geweest) bij de Stichting Mobiele Artsen Service Haaglanden (hierna: SMASH), een samenwerkingsverband van huisartsen in de regio Den Haag. SMASH levert spoedeisende huisartsenzorg in de avond-, nacht- en weekenduren (ANW-uren).
3.3. Azivo oefent het zorgverzekeringsbedrijf en sluit daartoe zorginkoopovereenkom-sten met zorgaanbieders af voor het verlenen van huisartsenzorg aan haar verzekerden. Azivo heeft voor onder meer 2006 en 2007 zorginkoopovereenkomsten gesloten met Atrium. Atrium heeft op deze overeenkomsten aangetekend dat zij is aangesloten bij SMASH.
3.4. In het najaar van 2005 heeft de Politieregio Haaglanden een aanbesteding georganiseerd voor het verlenen van medische zorg aan ingeslotenen van de Politieregio Haaglanden. De Aanvraag tot Offerte vermeldt dat onder het verlenen van medische zorg wordt verstaan: (1) het verlenen van medische zorg op huisartsenniveau ten behoeve van ingeslotenen, (2) het afnemen van een bloedproef of een urinemonster en DNA in het kader van de opsporing van strafbare feiten en (3) het incidenteel (medisch) adviseren aan de Politieregio Haaglanden. Volgens de Aanvraag tot Offerte moeten de kosten van de onder (1) bedoelde zorg en de verstrekking van medicijnen worden gedeclareerd bij de zorgverzekeraar waarbij de ingeslotene is aangesloten.
3.5. De opdracht is gegund aan Rodrigues Medische Dienst B.V. (hierna: RMD). RMD leverde voordien, sinds 1997, ook al 'arrestantenzorg' voor de Politieregio Haaglanden en bracht de kosten hiervoor in rekening bij deze politieregio.
3.6. Naar aanleiding van de gunning aan RMD heeft de Politieregio Haaglanden op 20 januari 2006 met RMD een overeenkomst gesloten voor het verlenen van medische zorg aan ingeslotenen van deze politieregio. In artikel 7 van Pro de overeenkomst is aan RMD toestemming verleend om deze zorg door Atrium te laten verrichten.
3.7. Bij brief van 26 januari 2006 heeft RMD Azivo op de hoogte gesteld van de uitkomst van de aanbesteding. In de brief wordt een onderscheid gemaakt tussen (a) handelingen behorende tot de reguliere huisartsenzorg, die normaal gesproken zouden zijn verleend door de huisarts van de ingeslotene, en (b) handelingen behorende tot de forensische geneeskunde, die buiten het geval van insluiting niet zouden zijn verricht. De brief vermeldt verder dat de onder (b) bedoelde zorg geheel voor rekening komt van de politie en dat de onder (a) bedoelde zorg op grond van de wet voor rekening van de zorgverzekeraar van de ingeslotene dient te komen. In de brief stelt RMD voorts dat de onder (a) bedoelde zorg niet kan worden verleend door de eigen huisarts van de ingeslotene of door SMASH. De brief bevat de aankondiging dat Atrium deze zorg zal declareren bij de zorgverzekeraar.
3.8. Op 6 maart 2006 heeft RMD het verlenen van medische zorg aan ingeslotenen opgedragen aan Atrium.
3.9. Atrium heeft Azivo gefactureerd voor de door haar in 2006 en 2007 verleende 'arrestantenzorg'. Azivo heeft deze facturen deels onbetaald gelaten.
4. De vordering
4.1. Health Angels vordert, zakelijk weergegeven, Azivo bij vonnis te veroordelen:
primair
- tot betaling van € 70.224,10;
- te vermeerderen met de na 13 november 2007 vervallen facturen die arrestantenzorg betreffen tijdens avond-, nacht- en weekenddiensten, geleverd aan verzekerden van Azivo;
- inclusief de wettelijke rente over dit bedrag vanaf 6 juni 2006, of zoveel later als de vervaldatum van de factuur, tot aan de dag van betaling;
subsidiair
- tot het sluiten van een overeenkomst met Health Angels zolang het huidige contract met de Politieregio Haaglanden rechtsgeldig is ten behoeve van de aan arrestanten in de regio Haaglanden gedurende de avond-, nacht- en weekenddiensten te leveren huisartsenzorg niet via een huisartsendienstenstructuur als bedoeld in de in 2006 en 2007 geldende tariefbeschikkingen van het College Tarieven Gezondheidszorg;
- tot betaling van € 70.224,10;
- inclusief de wettelijke rente over dit bedrag vanaf 6 juni 2006, of zoveel later als de vervaldatum van de factuur, tot aan de dag van betaling.
4.2. Aan haar vorderingen legt Health Angels, samengevat, het volgende ten grondslag.
De zorg die Atrium als behandelend huisarts aan ingeslotenen van de Politieregio Haaglanden verleent, betreft zorg op vergoeding waarvan de verzekerde krachtens de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekeringen en de met de zorgverzekeraar gesloten verzekeringsovereenkomst recht heeft. Azivo heeft voor haar verzekerden afzonderlijke zorginkoopovereenkomsten gesloten met Atrium. Omdat SMASH geen arrestantenzorg verleent, is Azivo op grond van deze zorginkoopovereenkomsten verplicht tot vergoeding van de door Atrium geleverde arrestantenzorg tijdens ANW-uren, en wel volgens de tarieven voor huisartsen die niet participeren in een huisartsendienstenstructuur en het overdag gehanteerde passantentarief. Door de uitbetaling te weigeren van de over 2006 en 2007 door Atrium geleverde arrestantenzorg schiet Azivo primair toerekenbaar tekort in de nakoming van de zorginkoopovereenkomsten voor deze jaren. Atrium lijdt hierdoor schade.
Daarnaast en subsidiair geldt dat Azivo jegens Atrium onrechtmatig heeft gehandeld. De arrestantenzorg in de Politieregio Haaglanden heeft een basis in de Politiewet en aanverwante regelgeving. Ter uitvoering van deze regelgeving heeft de korpsbeheerder de arrestantenzorg aanbesteed en een overeenkomst gesloten met RMD waarbij deze zorg is uitbesteed aan Atrium. Azivo was hiervan vooraf op de hoogte en heeft aan overleg deelgenomen. Azivo heeft daarbij het vertrouwen gewekt dat, mocht de geleverde ANW-zorg niet zijn gedekt door de in 2006 en 2007 geldende zorginkoopovereenkomsten, daartoe een afzonderlijke overeenkomst zou kunnen worden gesloten. Door daaraan later geen gehoor meer te geven heeft Azivo in strijd gehandeld met de in het maatschappelijk verkeer geldende precontractuele goede trouw. Door Atrium pas in mei 2006 te confronteren met inhoudelijk bezwaren tegen de gehanteerde tarieven, dan wel de gekozen constructie, heeft Azivo voorts in strijd gehandeld met hetgeen in het maatschappelijk verkeer betaamt. RMD was op dat moment al gebonden aan de overeenkomst met de Regiopolitie Haaglanden. Met haar handelwijze miskent Azivo voorts haar positie als regionaal dominante zorgverzekeraar en het feit dat daaruit een verantwoordelijkheid voortvloeit om op verantwoorde wijze om te gaan met leveranciers van zorg aan een bij Azivo aangesloten groep van bijzondere verzekerden. Ook als zodanig handelt Azivo in strijd met hetgeen in het maatschappelijk verkeer betaamt.
4.3. Azivo voert gemotiveerd verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
5. De beoordeling
5.1. Tussen partijen staat vast dat de kosten voor medische handelingen in het kader van de opsporing van strafbare feiten en medisch advies voor rekening komen van de Politieregio Haaglanden. Kern van het geschil betreft de vraag of Azivo is gehouden tot vergoeding van de kosten van de door Atrium verleende huisartsenzorg aan ingeslotenen van de Politieregio Haaglanden die bij Azivo zijn verzekerd. Het geschil beperkt zich tot de in ANW-uren verleende zorg.
5.2. Azivo beantwoordt deze vraag ontkennend. Van de verste strekking is haar verweer dat deze kosten niet aan haar kunnen worden doorbelast omdat de regiokorpsen op grond van artikel 15 lid 1 Besluit Pro beheer regionale politiekorpsen verantwoordelijk zijn voor de voor arrestanten noodzakelijke medische zorg, met inbegrip van de vergoeding van kosten van deze zorg. Volgens Azivo is dit in overeenstemming met Principle 24 van de Body of Principles for the Protection of All Persons under Any Form of Detention or Imprisonment waarin is bepaald dat deze zorg "free of charge" zal worden verleend.
5.3. Dit verweer faalt. Op zichzelf is juist dat regiokorpsen verantwoordelijk zijn voor de beschikbaarstelling van medische zorg aan ingeslotenen. Dit is vastgelegd in voormeld Principle 24 en artikel 15 Besluit Pro beheer regionale politiekorpsen. Uit artikel 24 lid 1 Zorgverzekeringswet Pro vloeit echter voort dat de kosten van deze zorg slechts voor rekening komen van het regiokorps indien aan de insluiting een rechterlijke uitspraak ten grondslag ligt. Dat is het geval wanneer een rechter-commissaris of rechtbank besluit tot voorlopige hechtenis van een persoon, zoals bedoeld in artikel 63 e.v. Wetboek van Strafvordering (Sv). Besluiten tot inverzekeringstelling die ingevolge artikel 57 e.v. Sv worden genomen door de (hulp)officier van justitie en beslissingen om personen in hun eigen belang op het politiebureau onder te brengen, zijn geen rechterlijke uitspraken. Deze ingeslotenen hebben op grond van artikel 24 Zorgverzekeringswet Pro dus aanspraak op zorg jegens hun zorgverzekeraar. Hiermee is tevens het in Principle 24 neergelegde beginsel gewaarborgd dat de ingeslotene geneeskundige zorg krijgt zonder dat hij daarvoor moet betalen. Verder dan het faciliteren van noodzakelijke medische zorg aan ingeslotenen gaat de verantwoordelijkheid van de Politieregio Haaglanden in dit geval dus niet.
5.4. Aan de orde is dan de door Azivo bestreden stelling van Health Angels dat de zorginkoopovereenkomsten voor 2006 en 2007 Azivo verplichten om de door Atrium tijdens ANW-uren geleverde 'arrestantenzorg' te vergoeden volgens de tarieven voor huisartsen die niet participeren in een huisartsendienstenstructuur en het overdag gehanteerde passantentarief. De rechtbank overweegt dienaangaande als volgt.
5.5. Artikel 35 Wmg Pro verbiedt zorgverzekeraars en zorgaanbieders om ten aanzien van de prijs af te wijken van de door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgestelde tarieven. Door de NZa (en voorheen het CTG) is in de tariefbeschikking voor huisartsenzorg dwingend voorgeschreven dat de consulten/visites voor ANW-zorg alleen in rekening gebracht kunnen worden indien de zorgaanbieder die niet participeert in een huisartsendienstenstructuur voor de verzekerden in zijn/haar praktijk een overeenkomst heeft op basis waarvan de tarieven voor ANW-zorg in rekening kunnen worden gebracht. De zorginkoopovereenkomsten tussen Azivo en Atrium voor 2006 en 2007 bevatten op dit punt - terecht - geen afwijkende bepalingen. Vast staat dat Atrium participeert in een huisartsendienstenstructuur, namelijk SMASH. Atrium heeft dit ook aangetekend in de zorginkoopovereenkomsten. Het bepaalde in de tariefbeschikking staat derhalve in de weg aan het factureren van ANW-zorg door Atrium, ook wanneer de betreffende Azivo-verzekerde inverzekering is gesteld op het politiebureau. Het feit dat SMASH Atrium heeft laten weten deze ingesloten verzekerde niet te zullen bezoeken, regardeert Azivo in beginsel niet, laat staan dat dit de tariefbeschikking opzijzet. Met Azivo is de rechtbank daarom van oordeel dat Atrium buiten SMASH om geen 'arrestantenzorg' bij Azivo in rekening heeft kunnen brengen. De in 5.4 vermelde stelling van Health Angels faalt dus.
5.6. De tweede, tevens subsidiaire stelling van Health Angels dat de weigering van Azivo om een overeenkomst aan te gaan die wel voorziet in de vergoeding van ANW-zorg onrechtmatig is, deelt dit lot, goeddeels op dezelfde gronden. Immers, zolang Atrium (thans Health Angels) participeert in SMASH - het tegendeel is gesteld noch gebleken - zou een dergelijke overeenkomst in strijd zijn met de desbetreffende dwingende voorschriften van artikel 35 Wmg Pro en de tariefbeschikkingen van de NZa.
5.7. De primaire en subsidiaire vorderingen stranden reeds op grond van het voorgaande. De overige stellingen en weren van partijen kunnen daarmee onbesproken blijven.
5.10. Health Angels zal, als de in het ongelijk gestelde partij, in de proceskosten worden veroordeeld. Deze worden aan de zijde van Azivo begroot op € 5.121,--, waarvan € 1.545,-- aan griffierecht en € 3.576,-- aan salaris advocaat (4 punten à € 894,--, volgens tarief IV).
6. De beslissing
De rechtbank:
- wijst de vorderingen af;
- veroordeelt Health Angels in de proceskosten, aan de zijde van Azivo tot op heden begroot op € 5.121,--;
- verklaart deze proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. D.M. Thierry, mr. J. Mendlik en mr. F. Waardenburg en in het openbaar uitgesproken op 24 juni 2009.