Uitspraak
ARRONDISSEMENTSRECHTBANK 's-GRAVENHAGE
Sector Civiel Recht - President
Vonnis in kort geding van 26 juli 2000,
gewezen in de zaak met rolnummer KG 00/758 van:
1. de vennootschap onder firma
SANOFI WINTHROP BRISTOL-MYERS SQUIBB V.O.F.,
gevestigd te Maassluis,
2. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
SANOFI-SYNTHELABO B.V.,
gevestigd te Maassluis,
3. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
BRISTOL-MYERS SQUIBB B.V.,
gevestigd te Woerden,
eiseressen,
procureur mr. P.J.M. von Schmidt auf Altenstadt,
advocaat mr. L. Oosting te Amsterdam,
tegen:
de Staat der Nederlanden (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport),
zetelende te 's-Gravenhage,
gedaagde,
procureur mr. J.G.F.M. Hoffmans.
Partijen worden hierna aangeduid respectievelijk als "Sanofi" en "de Staat".
1. De feiten
Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting van 12 juli 2000 wordt in dit geding van het volgende uitgegaan.
- Sanofi brengt het geneesmiddel met de merknaam Plavix op de markt. Plavix (stofnaam: clopidogrel) is op 15 juli 1998 geregistreerd voor de reductie van ernstige atherosclerotische complicaties, zoals hartinfarct, beroerte en sterfte ten gevolge van vaatlijden bij patiënten die al bekend zijn met atherosclerose (aderverkalking). Plavix is een zogenaamde bloedplaatjes-aggregatieremmer en richt zich op de zogenaamde "secundaire preventie", de beperking van het risico op verdere gevolgen van aderverkalking.
- In Nederland geldt met betrekking tot geneesmiddelen ten behoeve van ziekenfondsverzekerden het zogenaamde geneesmiddelen-vergoedingensysteem (GVS), zoals opgenomen in het Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekeringen en de Regeling farmaceutische hulp 1996 (hierna: "de Regeling 1996"). De uitvoering van het GVS ligt bij de Minister van VWS (hierna: "de Minister"). In het GVS worden groepen (clusters) geneesmiddelen die onderling vervangbaar zijn geplaatst op Bijlage 1A, geneesmiddelen die niet onderling vervangbaar zijn worden geplaatst op Bijlage 1B en geneesmiddelen die slechts worden vergoed voor zover is voldaan aan een aantal voorwaarden worden geplaatst op Bijlage 2 van de Regeling 1996.
- Sanofi heeft op 29 juli 1998 bij de Minister een aanvraag ingediend voor plaatsing op Bijlage 1B van de Regeling 1996. De Commissie Vergoedingslimieten Geneesmiddelen van de Ziekenfondsraad (thans: Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ)) heeft op 4 september 1998 de Minister geadviseerd Plavix niet te plaatsen op Bijlage 1B daar "voor de aandoeningen waarvoor de clopidogrel is geïndiceerd reeds geneesmiddelen (o.a. ASA) beschikbaar zijn." ASA staat voor acetylsalicylzuur en wordt onder de naam "aspirine" op de markt gebracht. De Minister heeft bij brief van 18 september 1998 aan Sanofi meegedeeld dat zij dit advies heeft overgenomen.
- Bij besluit van 15 februari 1999 (Stb. 109) is op 1 juli 1999 art. 9 lid 2 onder Pro d in het Verstrekkingenbesluit opgenomen. Hierin is bepaald dat geneesmiddelen waarvoor geen vergoedingslimiet als bedoeld in art. 11a kan worden vastgesteld, niet in het GVS worden opgenomen tenzij de Minister in verband met de therapeutische waarde en de doelmatigheid van het geneesmiddel van oordeel is dat het belang van de volksgezondheid vergt dat verzekerden toegang tot dat middel hebben. Volgens de nota van toelichting bij het besluit wordt de therapeutische waarde beoordeeld aan de hand van een aantal criteria, zoals werkzaamheid, bijwerkingen, toepasbaarheid en gebruikersgemak en is een geneesmiddel doelmatig "indien het effectief is en de verhouding tussen de therapeutische waarde en de kosten gunstig is ten opzichte van andere behandelingsmogelijkheden".
- Het CVZ is, vooruitlopend op de wijziging van het GVS, op verzoek van de Minister overgegaan tot een beoordeling van de geneesmiddelen (de zogenaamde wachtkamergeneesmiddelen) die voor 1 juli 1999 niet konden worden opgenomen in het GVS. Op 16 december 1999 heeft het CVZ een rapport aan de Minister gestuurd over de herbeoordeling van Plavix, met daarbij gevoegd een farmacotherapeutisch rapport. In het rapport wordt verwezen naar het zogenaamde CAPRIE-onderzoek. In dit onder 19.185 patiënten uitgevoerde onderzoek wordt clopidogrel vergeleken met acetylsalicylzuur.
In het rapport is de volgende conclusie opgenomen:
"Clopidogrel heeft waarschijnlijk een meerwaarde voor een beperkte groep patiënten met bewezen overgevoeligheid voor ASA. In alle andere gevallen blijft ASA eerste keus bij de secundaire preventie van hart- en vaatziekten. Het College wijst op het kostenbeslag dat opname van clopidogrel met zich meebrengt, indien geen voorwaarden worden gesteld aan het gebruik. Daarom wordt voorgesteld voorwaarden aan de vergoeding te stellen door clopidogrel op bijlage 2 van de Regeling farmaceutische hulp 1996 te plaatsen, zodat het gebruik kan worden beperkt tot patiënten met bewezen overgevoeligheid voor ASA."
- Bij brief van 12 april 2000 heeft de Minister aan Sanofi bericht dat zij het advies van het CVZ inzake Plavix niet zal overnemen. Dienaangaande bevat de brief de volgende passage:
"Ik heb geconstateerd dat een klinische studie waarin de toepasbaarheid van Plavix wordt aangetoond bij de patiënten die volgens het CVZ aanspraak zouden moeten hebben op Plavix echter ontbreekt. Gezien de beperkte gegevens over de toepasbaarheid van Plavix bij deze patiënten, in relatie tot de hoge meerkosten die gepaard gaan met opname van Plavix in het pakket, heb ik dan ook besloten Plavix vooralsnog ook voor de bovenstaande groep patiënten niet op te nemen in het pakket. Indien er nieuwe gegevens beschikbaar komen over de toepasbaarheid van Plavix bij patiënten die niet behandeld kunnen worden met acetylsalicylzuur, ben ik bereid - wanneer de gegevens hiertoe aanleiding geven - deze beslissing te heroverwegen."
- De Minister is, ondanks sommaties daartoe, niet bereid gebleken haar standpunt inzake Plavix te herzien.
2. De vorderingen, de gronden daarvoor en het verweer
Sanofi vordert na wijziging van eis - zakelijk weergegeven - de Staat, op straffe van een dwangsom, te bevelen:
primair: Plavix te plaatsen op Bijlage 1B, zodat verzekerden in de zin van de Ziekenfondswet aanspraak hebben op verstrekking van Plavix krachtens die wet voor de indicaties genoemd in de 1B-tekst van Plavix;
subsidiair: Plavix te plaatsen op Bijlage 2, zodat verzekerden in de zin van de Ziekenfondswet aanspraak hebben op verstrekking van Plavix krachtens die wet bij gebruik door patiënten die niet met ASA behandeld kunnen worden;
met veroordeling van de Staat in de kosten van deze procedure.
Daartoe voert zij het volgende aan.
- Plavix heeft een therapeutische meerwaarde ten opzichte van ASA. Uit de CAPRIE-studie blijkt dat significant minder atherosclerotische complicaties optreden bij patiënten die met Plavix worden behandeld in vergelijking met patiënten die met ASA worden behandeld. Voor de groep patiënten die niet met ASA behandeld kunnen worden, is Plavix het enige alternatief. Gebruik van Plavix leidt bij die patiënten tot een vermindering van meer dan 30% van serieuze levensbedreigende atherosclerotische complicaties vergeleken bij geen behandeling.
- Op grond van het verschil in chemische structuur en werkingsmechanisme tussen Plavix en ASA is Plavix het enige alternatief voor patiënten die intolerant zijn voor ASA. Anders dan het CVZ stelt, zijn patiënten met een milde tot matige intolerantie voor ASA ook onderzocht in de CAPRIE-studie. Gezien dit verschil zijn klinische studies niet noodzakelijk in de groep van patiënten die overgevoelig of intolerant zijn voor ASA. Patiënten die overgevoelig zijn voor ASA of een ernstige intolerantie hebben voor ASA zijn om ethische redenen uitgesloten van de deelname aan de CAPRIE-studie. Op grond van dit verschil mag aangenomen worden dat Plavix ook effectief zal zijn op deze groep patiënten.
- Aan het doelmatigheidscriterium is reeds voldaan, nu Plavix het enige alternatief is voor patiënten die niet met ASA behandeld kunnen worden.
- Op grond van het vorenstaande moet worden vastgesteld dat het CVZ en de Minister de criteria therapeutische meerwaarde en doelmatigheid onjuist hebben toegepast. De Minister heeft in redelijkheid niet kunnen komen tot de afwijking van het verzoek tot plaatsing op Bijlage 1B of 2, zodat zij onrechtmatig jegens Sanofi heeft gehandeld.
De Staat voert gemotiveerd verweer dat hierna, voor zover nodig, zal worden besproken.
3. De beoordeling van het geschil
3.1. Der partijen meningsverschillen vallen als volgt uiteen:
- Heeft Plavix therapeutische meerwaarde ten opzichte van ASA bij patiënten die met ASA worden behandeld? En is Plavix in dat opzicht doelmatiger dan ASA?;
- Heeft Plavix therapeutische meerwaarde ten opzichte van ASA bij patiënten die niet met ASA kunnen worden behandeld omdat zij voor ASA intolerant of overgevoelig zijn? En is Plavix in dat opzicht doelmatiger dan ASA?
3.2. Met betrekking tot het eerste geschilpunt geldt het volgende. In het advies van het CVZ aan de Minister is het CVZ - zakelijk weerge-geven - onder verwijzing naar het CFH-rapport 99/05 inzake Plavix (ondermeer) tot de conclusie gekomen dat clopidogrel in zijn algemeenheid therapeutisch gelijkwaardig is aan ASA. In het CFH-rapport wordt in de conclusie - onder verwijzing naar diverse onderzoeken en analyses - opgemerkt dat uit een vergelijkend onderzoek tussen clopidogrel en ASA volgt dat clopidogrel een effectiviteit heeft die vergelijkbaar is met ASA als secundaire preventie bij atherosclerotische aandoeningen in de anamnese en dat gezien de hoge kosten van clopidogrel ASA bij alle indicaties de eerste keus blijft.
3.3. Vastgesteld moet worden dat het CVZ na kennisname van diverse onderzoeken en analyses op gemotiveerde wijze, na toetsing aan de relevante criteria en na een evenwichtige afweging van belangen, tot bovenstaande conclusie is gekomen. Anders dan Sanofi stelt, moet dan ook geconcludeerd worden dat het CVZ en de Minister in redelijkheid tot deze conclusie hebben kunnen komen. Hetgeen Sanofi in dit kader verder nog stelt, gaat het kader van de marginale toetsing in kort geding te buiten. Daarbij verdient nog opmerking dat het CVZ, zoals uit de stukken blijkt, bij de beoordeling van Plavix kennis heeft genomen van diverse onderzoeken en analyses. Derhalve mag aangenomen worden dat het CVZ ook kennis heeft genomen van de door Sanofi ten pleidooie nog genoemde onderzoeken. Het lot van de primaire vordering, die immers uitgaat van a priori gelijkwaardigheid tussen Plavix en ASA, is hiermee bezegeld. Deze moet worden afgewezen.
3.4. Met betrekking tot het tweede geschilpunt (en in het verlengde daarvan: de subsidiaire vordering) - Plavix dient te worden vergoed voor patiënten die niet behandeld kunnen worden met ASA omdat zij daarvoor contrageïndiceerd zijn - heeft Sanofi het volgende gesteld:
- Plavix verschilt met ASA in chemische structuur en werkingsmechanisme en is daarmee het enige alternatief voor patiënten die overgevoelig en/of intolerant zijn voor ASA. Plavix dient dan ook op Bijlage 2 te worden geplaatst voor patiënten die intolerant zijn voor ASA.
- Patiënten met een milde tot matige intolerantie voor ASA zijn óók onderzocht in de CAPRIE-studie.
- In Tabel 2 uit de CAPRIE-studie wordt onder de "Exclusion criteria" niet vermeld dat intolerante patiënten zijn uitgesloten van deelname aan de studie. De enige patiëntengroep die is uitgesloten zijn de patiënten met een ernstige intolerantie voor ASA (patiënten met maagzweren).
- Patiënten die overgevoelig zijn voor ASA of een ernstige intolerantie hebben voor ASA zijn om ethische redenen uitgesloten van deelname aan de CAPRIE-studie.
- De resultaten van de CAPRIE-studie tonen een overeenkomstige effectiviteit aan voor diverse hoogrisico-groepen. Dit geeft aan dat Plavix ook bij andere hoogrisico-groepen, zoals patiënten die overgevoelig of ernstig intolerant zijn voor ASA, dezelfde effectiviteit zal laten zien.
- Het gebruik van Plavix behoeft niet noodzakelijkerwijs tot hogere kosten te leiden.
3.5. De Minister heeft de conclusie van het CVZ dat clopidogrel uitsluitend dient te worden toegepast als een alternatief bij ASA niet overgenomen. Zij stelt daaromtrent niet meer dan dat een klinische studie ontbreekt "waarin de toepasbaarheid van Plavix wordt aangetoond bij de patiënten die volgens het CVZ aanspraak zouden moeten hebben op Plavix" en dat de kosten van Plavix in vergelijking met ASA te hoog zijn.
3.6. De President stelt in dit verband voorop dat de Minister bij besluitvorming als de onderhavige de adviezen van het CVZ zwaar moet laten wegen. Het CVZ beschikt immers bij uitstek over de expertise om aanvragen om opnamen in het GVS te beoordelen. Dit betekent enerzijds dat de Minister, het CVZ volgend, in haar motivering al snel naar het CVZ-advies zal mogen verwijzen, doch anderzijds dat op haar, indien zij van het CVZ-advies afwijkt, een verzwaarde motiveringsplicht rust.
3.7. In dit licht bezien moet worden vastgesteld dat de beslissing van de Minister van 12 april 2000 niet naar behoren is gemotiveerd. Het argument van het ontbreken van een klinische studie, zoals door de Minister aangegeven, kan niet als een genoegzame motivering gelden. Een onderscheid tussen matige en ernstige gevallen van overgevoeligheid voor ASA wordt in de beslissing immers niet gemaakt, laat staan dat de Minister enige aandacht heeft besteed aan het door Sanofi genoemde onderscheid tussen intolerantie en overgevoeligheid en de eventuele gevolgen daarvan. Dit had wel voor de hand gelegen nu namens Sanofi ter zitting onweersproken is betoogd dat in de CAPRIE-studie wel degelijk aandacht is besteed aan milde tot matige gevallen van intolerantie voor ASA alsmede dat intolerante patiënten niet zijn uitgesloten van deelname aan de CAPRIE-studie. In het licht hiervan geldt dat vorenstaand argument niet zonder meer als weigeringsgrond kon worden gebruikt, nog daargelaten dat de stelling van Sanofi dat ernstige intolerantie of overgevoelige patiënten om ethische redenen niet konden meedoen aan de CAPRIE-studie voorshands plausibel voorkomt. Het ligt overigens voor de hand om aan te nemen dat Plavix net zo effectief zal zijn bij patiënten met een ernstige intolerantie of overgevoeligheid als bij patiënten met een matige intolerantie of overgevoeligheid voor ASA.
3.8. Uit het bovenstaande moet worden geconcludeerd dat de Minister met haar beslissing van 12 april 2000 onvoldoende inzicht heeft gegeven in haar gedachtengang leidende tot de beslissing om Plavix, in afwijking van het advies van het CVZ, te weren van Bijlage 2 van de Regeling 1996. Het gebrek in de motivering is niet geheeld door hetgeen namens de Staat ter zitting nog is gesteld. De stelling van de Staat dat de orale anti-coagulantia (anti-stollingsmiddelen) eveneens hebben te gelden als een alternatief voor Plavix bij patiënten met een intolerantie of overgevoeligheid voor ASA is weinig geloofwaardig. Daartoe geldt allereerst dat de Minister in haar beslissing van 12 april 2000 met geen woord rept over dit "alternatief" en voorts dat in het CFH-rapport over de anti-coagulantia enkel wordt opgemerkt dat "in de CBO consensus over dit onderwerp is gesteld dat plaatjesremmers zoals acetylsalicylzuur in principe de voorkeur hebben boven orale antistollingsmiddelen." In het licht van deze duidelijke stellingname had van de Staat verwacht mogen worden dat zij op overtuigende wijze zou hebben aangetoond dat Plavix en de orale-anticoagulantia therapeutisch aan elkaar gelijkwaardig zijn, hetgeen evenwel achterwege is gebleven. Een vergelijkend onderzoek tussen een groep van patiënten waarbij Plavix wordt toegepast en een groep van patiënten waarbij een placebo wordt toegepast, zoals de Staat bepleit, is niet redengevend voor een antwoord op de vraag of patiënten met een ernstige intolerantie of overgevoeligheid voor ASA beter af zijn met het gebruik van Plavix. De Staat stelt immers zelf dat Plavix en ASA therapeutisch aan elkaar gelijkwaardig zijn.
3.9. Nu de Minister op onvoldoende grond is afgeweken van het CVZ-advies moet in dit geding worden uitgegaan van de juistheid van het CVZ-advies, erop neerkomend dat de meerwaarde van clopidogrel voor patiënten met bewezen overgevoeligheid voor ASA dusdanig waarschijnlijk is dat plaatsing op Bijlage 2 van de Regeling 1996 aangewezen is.
3.10. Nu namens de Staat ter zitting is meegedeeld dat kostenbeheersing als zodanig geen oogmerk is geweest bij het nemen van de onderhavige beslissing, met andere woorden: indien de meerwaarde voldoende aannemelijk is komt ook de Minister tot opname in het GVS, leidt het bovenstaande tot de conclusie dat de subsidiaire vordering als na te melden voor toewijzing in aanmerking komt, zij het dat de gevorderde dwangsom zal worden afgewezen, nu ervan kan worden uitgegaan dat de Staat gerechtelijke uitspraken als deze zal naleven en er geen redenen zijn om aan te nemen dat dat in dit geval anders zal zijn.
3.11. De Staat zal, als de hoofdzakelijk in het ongelijk te stellen partij, worden veroordeeld in de kosten van dit geding.
4. De beslissing
De President:
Veroordeelt de Staat om, met onmiddellijke ingang na betekening van dit vonnis, het door Sanofi op de markt gebrachte geneesmiddel Plavix te plaatsen op Bijlage 2 van de regeling 1996 zodat verzekerden in de zin van de Ziekenfondswet aanspraak hebben op verstrekking krachtens die wet van Plavix bij gebruik door patiënten die niet met ASA behandeld kunnen worden;
Veroordeelt de Staat in de kosten van deze procedure, die tot op deze uitspraak aan de zijde van Sanofi worden begroot op ¦ 2.500,--, waarvan ¦ 400,-- aan vastrecht en ¦ 86,18 (incl. BTW) aan kosten van de dagvaarding;
Verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;
Wijst af het meer of anders gevorderde.
Dit vonnis is gewezen door mr. D. Allewijn en uitgesproken ter openbare zitting van 26 juli 2000 in tegenwoordigheid van de griffier.
EvL