5.11.[naam02] heeft die rug- en schouderklachten bij zijn onderzoek betrokken en onderzocht. In zijn rapport schrijft hij, voor zover hier van belang:
“[…]
III Anamnese
[…]
Voorgeschiedenis:
[…]
2017 schouderklachten rechts bij repetitieve werkzaamheden als schilder. Toen diagnose tendinopathie van de supraspinatus pees met spoortje vocht in bursa en AC-arthrose. De klachten zijn met aanpassingen van het werk vanzelf verdwenen en op het moment van het ongeval had betrokkene bij navraag al een tijd geen schouderklachten meer.
In statusvoering van de huisarts wordt in mei 2017 ook gesproken van klachten van de onderrug sinds een val van een steiger, bij huisartsenpost toen geduid als SI-irritatie. Bij navraag kan betrokkene zich niets van lage rugklachten in het verleden herinneren. Het verbaast hem zeer dat hierover iets in de status van de huisarts te vinden is.
[…]
IV. Onderzoek
[…]
Schouders
[…]
Geen drukpijn AC-gewrichten, biceps of humeruskop.
[…]
Ik heb zelf nog aanvullend een echo gemaakt van de schouder.
De rotator cuff is intact. Er is hooguit wat tendinopathie van de supraspinatus zonder scheurvorming. Ook is er asymptomatische AC artrose.
[…]
V. Bespreking relevante medische stukken
[…]
31-07-2017, brief van fysiotherapeute [naam03] .
Verslag van behandelepisode 30-05-2017 tot en met 06-06-2017, een behandelafspraak, niet op komen dagen. Wil graag eerst naar de huisarts voor meer uitleg. Op eigen initiatief gestopt met fysiotherapie.
[…]
13-01-2020, brief van fysiotherapeute [naam04] .
[…] Behandeling gestart op 19-11-2019 met klachten nek en schouders na een kop staart botsing. Klachten van stijve nek en rechter schouder met af en toe hoofdpijn en duizeligheid. Sinds een week ook lage rugpijn. […]
[…]
VII. Beschouwing en conclusie
[…] Bij röntgenonderzoek van de wervelkolom (CWK en LWK), bekken/ heupen en door mij uitgevoerd echo-onderzoek van de schouder zijn er (behoudens wat leeftijdsconforme milde degeneratieve afwijkingen) geen traumatische afwijkingen te objectiveren. Ik kan dan ook op orthopedisch gebied geen afwijkingen vaststellen die de klachten en ervaren beperkingen van betrokkene kunnen verklaren.
Conclusie:
Pijnklachten nek- en schouderregio rechts en lage rug/ bekken waarvoor op orthopedisch gebied geen
afwijkingen vast te stellen zijn.
[…]
VIII. Beantwoording van de vragen
Beantwoording vraag 1b:
De medische voorgeschiedenis van betrokkene op mijn vakgebied
[…]
2017 schouderklachten rechts (bij repetitieve werkzaamheden als schilder) Toen diagnose tendinopathie van de supraspinatus pees met spoortje vocht in bursa en AC-artrose. De klachten zijn met aanpassingen van het werk vanzelf verdwenen en op het moment van het ongeval had betrokkene bij navraag al een tijd geen schouderklachten meer.
2017 in huisartsenstatus gesproken over klachten van de onderrug, sinds een val van een steiger, geduid als SI-irritatie. Betrokkene kan zich hierover niets herinneren.
[…]
Medisch onderzoek
c. Wilt u een beschrijving geven van uw bevindingen bij lichamelijk en eventueel hulponderzoek?
Beantwoording vraag 1c:
Bij lichamelijk onderzoek is er een diffuus pijnlijke nek, trapezius, en schouderregio rechts. Er lijkt hyperesthesie van de huid te zijn in het hele gebied van nek schouderblad en rondom de schouder rechts. Het lichamelijk onderzoek wordt als zeer pijnlijk ervaren. De beweeglijkheid van de CWK is zeer beperkt met actieve spierverzet en pijngrimassen. Wortelprikkelingstesten zijn negatief. Er is geen atrofie van de schoudermusculatuur. De schouderfunctie is rechts beperkt in actieve beweeglijkheid en pijnlijk in alle richtingen. Passief is het glenohumerale gewricht wel soepel en onbeperkt. Bij echo-onderzoek van de schouder zie ik behoudens wat tendinopathie en (asymptomatische) AC-artrose geen afwijkingen.
De LWK en de SI-gewrichten zijn ook pijnlijk bij palpatie. Bij testen van de functie van de lumbale wervelkolom is er ook veel actief spier verzet en pijn. De functie van heupen is volledig maar aanvankelijk ook pijnlijk bij het testen van de rechterheup. […]
Bij röntgenonderzoek van de wervelkolom (X CWK 03-12-2019 en 14-10-2021 en LWK 18-01-2023), bekken/ heupen (18-01-2023) en door mij uitgevoerd echo-onderzoek van de schouder zijn er (behoudens wat leeftijdsconforme milde degeneratieve afwijkingen) geen traumatische afwijkingen te objectiveren.
Consistentie
Is naar uw oordeel sprake van een onderlinge samenhang als het gaat om de informatie die is verkregen van betrokkene zelf, de feiten zoals die uit het medisch dossier naar voren komen en uw bevindingen bij onderzoek en eventueel hulponderzoek?
Beantwoording vraag 1d:
Ja, behoudens de lage rugklachten waarvoor hij in 2017 de huisarts heeft bezocht.
Voor zover u de vorige vraag ontkennend beantwoordt, wilt u dan aangeven wat de reactie was van betrokkene op de door u geconstateerde inconsistenties en welke conclusies u daaruit trekt?
Beantwoording vraag 1e:
Betrokkene gaf aan zich daar niets meer van te kunnen herinneren. Ik vermoed dat hij zich oprecht niet kan herinneren hiervoor bij de huisarts te zijn geweest. Er heeft ook geen behandeling van deze klachten plaats gevonden.
Diagnose
Wat is de diagnose op uw vakgebied? Wilt u daarbij uw differentiaaldiagnostische overweging geven?
Beantwoording vraag 1f:
Pijnklachten nek- en schouderregio rechts en lage rug/ bekken waarvoor op orthopedisch gebied geen
afwijkingen vast te stellen zijn.
Differentiaaldiagnostisch: Mogelijk dat hier sprake is van een whiplash associated disorder (WAD) hetgeen buiten mijn vakgebied valt en een neurologische diagnose betreft.
[…]”