2.3.In opdracht van Allianz heeft [naam 3] (hierna: [naam 3]) het dossier bestudeerd en beoordeeld welke handelingen hebben bijgedragen aan het ongeval. In zijn rapport schrijft hij onder meer het volgende:
C.Welke rol/invloed kan aan wie worden toebedeeld?
In de volgorde van de hiervoor besproken handelingen zal ik hieronder in een overzicht mijn visie uitspreken voor wat betreft de rol c.q. betrokkenheid van partijen.
Handeling
Beschrijving risico/gevolgen
Rol / betrokkenheid / partij
Het laden van de strobalen op de strowagen, waarbij gekozen wordt om de strobalen aan de voor- en achter[zijde] te laten oversteken.
Wijze van overstekende lading en vastsjorren kan in beginsel gezien worden als een handeling waarbij men zou kunnen/moeten weten, dat dit bij het lossen c.q. losmaken van de lading tot een gevaarlijke c.q. risicovolle situatie kan leiden.
Belader.
Transport strowagen met een te hoge lading (meer dan 4 meter) naar het aardbeienveld.
Te hoge lading kan leiden tot contact met bomen of andere objecten, waardoor de lading instabiel wordt.
Belader.
Transport met trekker.
De 1e twee strobalen worden door de strolegmachine van de strowagen gehaald.
Speling tussen bovenste rij balen en vermindering spanning van de spanbanden en systeem van de lading.
Belader.
Transport met trekker.
Strolegmachine.
De strowagen wordt verplaatst.
Instabiele lading (twee balen zijn weg uit het opgesloten systeem), kan nog instabieler worden tijdens het rijden (optrekken / remmen etc.) en het mogelijke contact met boom. De achterste rij balen, deels steunend op de laadvloer en deels niet, kan in een kantelmoment komen met de grens van wel/niet kantelen.
Belader.
Transport met trekker.
Strolegmachine.
[naam 1].
De spanband wordt aan de voorzijde losgemaakt en [naam 1] bevindt zich aan de achterzijde van de strowagen (en maakt de spanband aan de achterzijde los).
Spanband houdt het systeem aan lading niet meer in bedwang. Uit de gevarenzone blijven; het risico van het kunnen gaan kantelen van deze achterste rij moet zichtbaar zijn geweest.
Belader.
Transport met trekker.
Strolegmachine.
[naam 1].
[naam 1]
De voorste en bovenste strobaal wordt geladen.
Schommelingen op strowagen en lading met risico dat dit als een laatste zet ertoe heeft geleid dat de achterste rij over de grens van het kantelmoment geraakte en daadwerkelijk is gaan kantelen en van de wagen is gevallen.
Belader.
Transport met trekker.
Strolegmachine.
[naam 1].
[naam 1].
Strolegmachine.
Alles overziend kom ik tot de vaststelling dat wij in kwestie te maken hebben met een opeenstapeling van risicovolle handelingen die uiteindelijk tot het ongeval hebben geleid. Het bijzondere daarvan is ook dat elke handeling op zich én al van begin af aan een blijvende rol tot het ongeval heeft gespeeld c.q. gespeeld kan hebben. Dat is ook de reden dat ik in de tabel hierboven bij elke volgende handeling de eerdere rol/betrokkenheid in de kleur blauw heb “overgenomen” en met de kleur zwart de “introductie” van de nieuwe c.q. volgende rol/betrokkenheid aangeef.