4.2.2.Overwegingen
De rechtbank moet de vraag beantwoorden of de verdachte als werkgever, opzettelijk, heeft nagelaten de in de tenlastelegging genoemde maatregelen op grond van de Arbeidsomstandighedenwet (hierna: Arbowet) en het Arbeidsomstandighedenbesluit (hierna: Arbobesluit), te treffen, terwijl hierdoor – naar zij wist of redelijkerwijs moest weten – levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van haar werknemers te verwachten was.
De verdachte is als werkgever onderworpen aan de veiligheidsregels zoals die onder meer voortvloeien uit de Arbowet en het Arbobesluit.
In de Arbowet is verankerd dat werknemers hun werk op een gezonde en veilige manier moeten kunnen verrichten. De verantwoordelijkheid daarvoor ligt primair bij de werkgever. De werkgever heeft de verplichting een deugdelijk arbobeleid te voeren, gericht op de bescherming van de veiligheid en de gezondheid van werknemers. Die zorgplicht houdt mede in dat de werkgever zijn werknemers moet beschermen tegen eigen fouten of onvoorzichtigheden.
In de voorliggende zaak stelt de rechtbank vast dat het slachtoffer ten tijde van het ongeval werkzaam was als werknemer van de verdachte, zodat sprake was van een werkgever en een werknemer in de zin van artikel 1, eerste lid, onder a en b, van de Arbowet.
Ten aanzien van de concreet in de tenlastelegging genoemde veiligheidsvoorschriften overweegt de rechtbank het volgende.
- artikel 5, eerste lid van de Arbowet
Op grond van artikel 5, eerste lid van de Arbowet dient de werkgever – kort gezegd – in een schriftelijke risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) vast te leggen welke risico’s de arbeid voor de werknemers met zich brengt en dient een plan van aanpak met risico-beperkende maatregelen deel uit te maken van deze RI&E.
Op 22 juni 2021 heeft de verdachte de destijds geldende RI&E verstrekt aan de Inspectie SZW. In deze RI&E stonden onder paragraaf 8.1 onderhoudswerkzaamheden in de glastuinbouw opgenomen. Risico’s en risico-beperkende maatregelen met betrekking tot onderhoudswerkzaamheden aan leidingen en (circulatie)pompen en de risico’s van blootstelling aan hete stoom en/of heet water waren hier niet in opgenomen. Die risico’s en maatregelen waren ook niet op een andere wijze geïnventariseerd.
Anders dan de verdediging heeft aangevoerd, had de verdachte de risico’s die gepaard gaan met onderhoudswerkzaamheden aan leidingen en (circulatie)pompen en de risico’s van blootstelling aan hete stoom en/of heet water expliciet moeten inventariseren en deze, en de risico-beperkende maatregelen, moeten beschrijven in de RI&E. Dit geldt vooral nu binnen het bedrijf jaarlijks ongeveer vijf tot tien pompen worden gedemonteerd ter reparatie of vervanging. Daarmee behoort dit tot de reguliere onderhoudswerkzaamheden van de verdachte en daar hoort een risicoanalyse bij.
Dat de RI&E was getoetst door een gecertificeerde en in de groene sector gespecialiseerde veiligheidskundige is, anders dan de verdediging meent, geen omstandigheid die de verdachte ontslaat van haar eigen verantwoordelijkheid als werkgever om risico’s in kaart te brengen en passende maatregelen te treffen.
Gelet op het voorgaande, heeft de verdachte niet voldaan aan de verplichting uit artikel 5, eerste lid van de Arbowet.
- Artikel 4.6, eerste lid van het Arbobesluit
Op grond van artikel 4.6, eerste lid van het Arbobesluit dient de werkgever in het geval waarin werknemers worden of kunnen worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen zodanige maatregelen te treffen dat het gevaar, dat zich met betrekking tot die stoffen of met betrekking tot de arbeid met die stoffen een ongewilde gebeurtenis voordoet, zoveel mogelijk wordt vermeden.
In artikel 1.1 lid 5 onder b van het Arbobesluit staat dat onder gevaarlijke stoffen wordt verstaan stoffen of mengsels waaraan werknemers bij de arbeid worden of kunnen worden blootgesteld die vanwege de eigenschappen van of de omstandigheden waaronder die stoffen of mengsels voorkomen gevaar voor de veiligheid of gezondheid kunnen opleveren.
Gelet hierop kan heet water worden aangemerkt als gevaarlijke stof in de zin van vorenomschreven artikel.
Ter terechtzitting heeft de verdachte, bij monde van [naam01] , verklaard dat heet water nooit als een gevaarlijke stof is gezien binnen het bedrijf omdat het water zich in een gesloten buizeninstallatie bevindt en werknemers er derhalve – anders dan bijvoorbeeld in het geval van bestrijdingsmiddelen – niet direct mee in aanraking komen. Er bestonden geen schriftelijke werkinstructies hoe een circulatiepomp als onderhavige te demonteren en er waren geen technische tekeningen beschikbaar van de verwarmingsinstallatie en het bijbehorende leidingwerk. Veel voorkomende werkzaamheden, waaronder ook het demonteren van circulatiepompen, werden door werknemers onderling besproken en de te volgen werkwijze (waar het als eerste dichtzetten van alle afsluiters een onderdeel van was) werd van de ene (ervaren) werknemer op de andere (minder ervaren) werknemer overgedragen. Dat wordt bevestigd in de getuigenverklaringen van een aantal werknemers van het bedrijf.
[naam02] , bedrijfsleider bij de verdachte, heeft tegenover de Inspectie SZW verklaard dat medewerkers van de technische dienst instructies en voorlichting over de werkzaamheden en de daarbij horende risico’s nooit op schrift kregen. Hij gaf medewerkers mondeling instructies. Er werden geen tekeningen gemaakt. Het bedrijf had geen mensen die alles uitwerken en schrijven. Voor wat betreft het demonteren van een pomp kent iedereen de juiste werkwijze, namelijk dat alle afsluiters gesloten moeten zijn.
[naam03] , teamleider technische dienst bij de verdachte, heeft tegenover de Inspectie SZW eveneens verklaard dat er geen schriftelijke werkinstructies waren of toolbox-meetings werden gehouden. Indien nodig besprak hij met de werknemers de werkzaamheden voor.
[naam04] , onderhoudsmonteur bij de verdachte, beschrijft in zijn verklaring tegenover de Inspectie SZW de gebruikelijke werkwijze binnen het bedrijf om een pomp te demonteren en dat iedereen weet dat de kleppen daarbij dicht moeten zitten. Ook het slachtoffer wist dat en hij heeft naar zijn weten nooit eerder een pomp vervangen op deze manier. Hij heeft verder verklaard dat er veel overleg plaatsvond en men van elkaar leert. Hij wist niet of er tekeningen waren. Hij vervangt een pomp puur op ervaring.
Uit het voorgaande volgt dat de wijze om circulatiepompen te demonteren genoegzaam bekend was bij het personeel. Nieuw personeel werd in de praktijk geleerd hoe dit moest gebeuren en men gaf elkaar hierover mondeling instructies. In zoverre gaat de rechtbank met de verdediging mee dat van mondelinge voorlichting genoegzaam sprake lijkt te zijn geweest. Schriftelijke werkinstructies ontbraken daarentegen, net als tekeningen van het leidingwerk. Nu niet alle afsluiters in het leidingwerk dichtbij de pomp zaten, lag het des te meer voor de hand om hier bijvoorbeeld met tekeningen of handleidingen goed inzicht in te verschaffen en dit (steeds) onder de aandacht van het personeel te brengen. De rechtbank concludeert dan ook dat de verdachte hiermee haar werknemers niet doeltreffend heeft voorgelicht over het onderhoudswerk aan de pompen en de risico’s hiervan en zij heeft nagelaten afdoende maatregelen te treffen om het gevaar dat het werken met heet water met zich meebrengt zoveel mogelijk te vermijden.
De rechtbank overweegt dat uit het dossier of het verhandelde ter zitting niet is gebleken van de doeltreffendheid van de beschermende eigenschappen van een hittebestendig schort als beschermingsmiddel tegen heet water, zoals ten laste gelegd. Niet gebleken is dat het gebruik van een dergelijk schort de risico’s van blootstelling aan heet water zoals in dit geval is gebeurd, zou kunnen hebben indammen. Van dit onderdeel van de tenlastelegging wordt de verdachte vrijgesproken.
Gelet op het voorgaande, heeft de verdachte dus niet voldaan aan de verplichtingen uit artikel 4.6, eerste lid van het Arbobesluit.
- artikel 7.5, tweede en vijfde lid van het Arbobesluit
Artikel 7.5, tweede lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit schrijft voor dat er doeltreffende maatregelen dienen te worden genomen om onderhouds-, reparatie- en reinigingswerkzaamheden aan een arbeidsmiddel veilig te kunnen uitvoeren indien het niet mogelijk is om het arbeidsmiddel uit te schakelen en druk- of spanningsloos te maken.
Uit het onderzoek van de inspectie SZW is gebleken dat bij het demonteren van de circulatiepomp de afsluiter tussen het buffervat en de verwarmingsketel niet dicht was, waardoor een deel van het leidingwerk niet drukloos was. Als gevolg van voornoemde werkwijze bevond zich nog heet water in het leidingdeel waar ook de te verwijderen pomp zich bevond. Voorts is gebleken dat de pomp niet met inachtneming van de aanwijzingen van de fabrikant is gedemonteerd. In de door de verdachte verstrekte gebruikershandleiding staat vermeld dat de relevante afsluiters gesloten moeten worden, dat de pomp eerst verder moet afkoelen en dat het systeem zo ver afgetapt moet worden tot de pomp geen vloeistof meer bevat. Tevens wordt er gewaarschuwd dat men niet in contact moet komen met de verpompte vloeistof, aangezien die nog heet kan zijn. Uit de toedracht van het ongeval volgt dat voornoemde aanwijzingen niet zijn opgevolgd bij het demonteren van de pomp en dat de gebruikershandleiding niet was geraadpleegd.
Geconcludeerd kan worden dat het leidingwerk niet drukloos was en dat er geen sprake was van een veilige werkwijze bij het demonteren van de pomp. Niet is gebleken dat de verdachte maatregelen heeft getroffen om te zorgen voor die veilige werkwijze.
Gelet op het voorgaande, heeft de verdachte dus niet voldaan aan de verplichting uit artikel 7.5, tweede en vijfde lid van het Arbobesluit.