ECLI:NL:RBROT:2021:7486

Uitspraak

RECHTBANK ROTTERDAM

zaaknummer: 8963318 CV EXPL 21-1120

uitspraak: 2 juli 2021

vonnis van de kantonrechter, zitting houdende te Rotterdam,

in de zaak van

de naamloze vennootschap

Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.,

gevestigd te Utrecht,

eiseres,

gemachtigde: Landelijke Associatie Van Gerechtsdeurwaarders B.V. te Groningen,

tegen

[gedaagde] ,

wonende te [woonplaats] ,

gedaagde,

gemachtigde: mr. Ab. El Idrissi te Rotterdam.

Partijen worden hierna aangeduid als ‘Zilveren Kruis’ en ‘ [gedaagde] ’.

1..Het verloop van de procedure

1.1

Het verloop van de procedure volgt uit de volgende processtukken, waarvan de kantonrechter kennis heeft genomen:

het exploot van dagvaarding van 16 december 2020, met producties;
de conclusie van antwoord, met producties;
de conclusie van repliek tevens akte houdende wijziging van rechtsgrond, met producties;
de conclusie van dupliek.

1.2

De kantonrechter heeft de uitspraak van dit vonnis bepaald op heden.

2..De vaststaande feiten

In deze procedure wordt uitgegaan van de volgende feiten:

2.1

Tussen de rechtsvoorganger van Zilveren Kruis, Agis, als zorgverzekeraar en [gedaagde] als verzekeringnemer is een zorgverzekeringsovereenkomst tot stand gekomen. Deze overeenkomst heeft betrekking op de verplichte verzekering en/of een aanvullende verzekering.

2.2

[gedaagde] heeft bij Zilveren Kruis de onderstaande declaraties ingediend:

2.3

Nadat door Zilveren Kruis een bedrag van in totaal € 1.595,37 aan [gedaagde] is uitgekeerd, heeft Zilveren Kruis op 11 december 2014 het volgende aan [gedaagde] bericht:

“
Deze brief gaat over een betaling van € 307,30 en € 1288,07. Dit bedrag hebben wij verrekend met openstaande posten.

Wij moesten u het bedrag van € 307,30 en € 1288,07 niet betalen. Wij maakten een fout. Dit had niet mogen gebeuren. Onze excuses voor deze fout. Door interne controle moeten wij dit bedrag terugvorderen. Er is geen ziekenhuisnota (geen definitieve nota) aanwezig. De opname periode staat niet op de nota. Ook mogen er maar twee ambulanceritten (de datum van opname en de ontslagdatum) vergoed worden. (…)”.

2.4

Op 17 december 2014 heeft Zilveren Kruis, naar aanleiding van een reactie van [gedaagde] een extra toelichting gegeven op de brief van 11 december 2014. [gedaagde] is als volgt bericht:

“
Op 11 ontvingen wij uw brief met een vraag over het terugvorderingsbedrag.

Wij hadden u niet € 1.595,37 mogen betalen.

Het gaat om de volgende nota’s”

-
Clinique Des Princes (MAD 15.450,- MAD). Het gaat om een opname van 16 februari tot 20 februari.

Er is onvoldoende informatie over de diagnose en het bedrag van de nota is niet gespecificeerd.

-
Service Ambulance Joanare (4.500,- MAD). Het gaat om 10 retourritten;

o
Heen op 16 februari, terug op 20 februari;

o
Heen op 24 februari, terug op 28 februari;

o
Heen op 2 maart, terug op 4 maart;

o
Heen op 8 maart, terug op 12 maart;

o
Heen op 16 maart, terug op 20 maart.

Het is niet duidelijk waarom u vanaf 20 februari ambulancevervoer had.

We hebben meer informatie nodig:

Van de nota van het ziekenhuis:

Het opnameverslag waaruit blijkt dat het spoedeisende hulp was;
De diagnose (staat in het opnameverslag);
Specificatie van het bedrag (MAD 15.450,-).

Van de nota van ambulancevervoer:

-
Verslag met uitleg waarom u vanaf 20 februari ambulancevervoer nodig had.

Van de nota van fysiotherapie:

Specificatie van de behandeldata;
Naam fysiotherapeut.”.

2.5

Op 18 juni 2015 heeft Zilveren Kruis [gedaagde] gesommeerd om een bedrag van in totaal € 1.634,99 (de hoofdsom, de wettelijke rente en incassokosten) terug te betalen.

2.6

De gemachtigde van [gedaagde] heeft op 28 juni 2015, voor zover van belang, als volgt op de sommatie gereageerd:

“
(…) Voor wat betreft de vordering, kan ik u namens cliënte bericht ik u dat hij de vordering volledig betwist. Cliënt meent dat aan hem terecht een vergoeding is toegekend voor de aan hem verleende zorg la Marokko.

Uw cliënte vordert voornoemd bedrag van mijn cliënt nu zij van mening is dat de door mijn cliënt gedeclareerde zorg niet in aanmerking komt voor vergoeding nu: (I) er geen goede ziekenhuisnota aanwezig zou zijn – zo zou de opname periode niet op de nota staan- en (II) de ambulanceritten niet voor vergoeding in aanmerking komen.

Namens cliënt kan ik u berichten dat hij van mening is dat hij wel degelijk een goede ziekenhuisnota aan u heeft verstrekt, zijnde nota van Clinique Des Princes d.d. 23 juni 2014. In voornoemd nota, wat gedagtekend is 23 juni 2014, staat immers de specificatie van de behandeling omschreven en staat vermeld dat cliënt drie dagen is opgenomen. In voornoemd nota is voorts alle gegevens van de zorgverlener vermeld voor eventuele vragen uwerzijds.

Cliënt heeft voorts een tweetal nota’s van Dr. [persoon A] aan uw cliënte verstrekt waarop duidelijk vermeld staat dat er zorg aan hem is verleend. Uw cliënt beschikt dan ook over alle gegevens om tot vergoeding van de zorg over te gaan.

Voor wat betreft de ambulanceritten - uw cliënt geeft thans aan dat ambulanceritten niet voor vergoeding in aanmerking komen - doe ik u nogmaals de nou d.d. 2 juli 2014 van Service Ambulance jolanare des urgenes toekomen waarin alle ritten exact staan omschreven (Bijlage 4). Cliënt stelt zich op het standpunt dat gezien zijn klachten, cliënt was gezien de klachten aan zijn benen niet in staat om te lopen en gezien de afstand van zijn verblijfplaats naar de behandelaar moest hij per ambulance gebracht worden, er sprake is van noodzakelijke medische kosten die voor vergoeding in aanmerking komen. Cliënt verzoek uw cliënte dan ook om deze kosten aan hem te vergoeden. Cliënt is overigens vorige recentelijk geopereerd aan zijn been nu de klachten bleven aanhouden. (…)”.

2.7

Zilveren Kruis heeft op 8 mei 2016 [gedaagde] gesommeerd om een bedrag van € 1.927,97 te betalen ten aanzien van de gedeclareerde en uitgekeerde zorg. In reactie hierop heeft de gemachtigde van [gedaagde] , voor zover van belang, als volgt gereageerd:

“
Client is verbaast over uw schrijven d.d. 8 mei jl. waarin u aangeeft dat cliënt een bedrag ad € 1.927,97 voor 16 mei 2016 dient te voldoen. Hij is ook uiterst verbaast over de thans bij hem in rekening gebrachte kosten.

Client betwist allereerst uitdrukkelijk de vordering. Client meent dat uw cliënte geen bedrag van hem tegoed heeft. Hij heeft kosten gemaakt welke door uw cliënte vergoed dienen te worden. Client betaalt immers altijd keurig op tijd zijn premie. Voorts, cliënt was nog in afwachting van een reactie van u/uw cliënte. Ik heb van mijn collega een tweetal schrijven van u ontvangen (d.d. 9 juli 2015 en d.d. 7 september 2015). Beide brieven waren mij en cliënt niet bekend. De brieven zijn naar nu blijkt naar een niet bestaande e-mailadres verstuurd (info@elidrissiadvocaten.nl). Voorts, beide brieven bevatten geen inhoudelijke.

Gezien het voorgaande ga ik ervan uit dat de brief d.d. 8 mei 2016 als niet beschouwd verstuurd kan worden en verzoek ik u om een Opgave Inkomsten en Uitgaven te doen toekomen en mij. Ik ga er voorts uit dat de kosten abusievelijk in rekening zijn gebracht. Ik ontvang dan ook graag een inhoudelijke reactie op de onderbouwing van bevordering.”.

2.8

Op 31 mei 2016 heeft Zilveren Kruis in reactie hierop, voor zover van belang, als volgt gereageerd:

“
Inzake Zilveren Kruis te Leiden/ [gedaagde] te Rotterdam kunnen wij u naar aanleiding van uw e-mail van d.d. 12 mei 2016 het volgende meedelen.

Wij hebben uw verweer voorgelegd aan Zilveren Kruis.

Het schrijven van 8 mei en 22 mei 2016 mag uw cliënte voor nu als niet verzonden beschouwen. Onze excuses voor het ongemak.

Wij zullen zo spoedig mogelijk, na ontvangst van een reactie van Zilveren Kruis bij u op de zaak terugkomen.(…)”.

2.9

Vervolgens heeft Zilveren Kruis op 19 oktober 2017 en 2 november 2017 een aanmaning gestuurd voor het op dat moment nog openstaande bedrag van € 1.234,81.

3..De vordering

3.1

Zilveren Kruis vordert bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, [gedaagde] te veroordelen tot betaling aan Zilveren Kruis van € 1.606,78, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 3 december 2020 over een bedrag van € 1.235,81 tot de dag van algehele voldoening, met veroordeling van [gedaagde] in de proceskosten.

3.2

Aan haar vordering heeft Zilveren Kruis na haar grondslagwijziging – zakelijk weergegeven en voor zover thans van belang – het volgende ten grondslag gelegd.

3.2.1

Zilveren Kruis heeft aan [gedaagde] een bedrag van € 1.595,42 onterecht uitgekeerd. Op het uitgekeerde bedrag is de zorgkostennota van 6 februari 2017 ten bedrage van € 359,61 in mindering gebracht waardoor een bedrag van € 1.235,81 aan hoofdsom resteert. Op grond van artikel 9 van de polisvoorwaarden Basispolis Agis (hierna: de polisvoorwaarden) dient een ingediende declaratie aan bepaalde voorwaarden te voldoen. [gedaagde] dient medewerking te verlenen om alle gewenste informatie te verstrekken en alle zorgkostennota’s dienen zo te zijn opgemaakt dat duidelijk is welke bedragen om welke reden vergoed dienen te worden. Duidelijk moet zijn wat de reden van de opname is geweest. De door [gedaagde] ingediende declaratie is onvolledig; de diagnose ontbreekt en uit het opnameverslag blijkt niet dat er sprake is van spoed. Daarnaast is de zorgkostennota niet gespecificeerd. Tot slot heeft [gedaagde] gebruik gemaakt van meerdere ambulanceritten terwijl hij recht heeft op twee ritten. Ook hier is geen specificatie gegeven waarom het noodzakelijk was om meer dan twee keer gebruik te maken van een ambulance. Nu [gedaagde] de bovengenoemde informatie niet heeft verstrekt komen de zorgkostennota’s niet voor vergoeding in aanmerking en dient [gedaagde] het volledige bedrag als onverschuldigd op grond van artikel 6:203 BW terug te betalen.

3.2.2.

Door de wanbetaling van [gedaagde] zag Zilveren Kruis zich genoodzaakt haar vordering ter incasso uit handen te geven en buitengerechtelijke kosten te maken. Op 19 oktober 2017 heeft Zilveren Kruis [gedaagde] aangemaand. De gemaakte kosten van € 224,30 (incl. btw) komen op grond van artikel 6:96 lid 5 Burgerlijk Wetboek voor rekening van [gedaagde] .

3.2.3

Verder maakt Zilveren Kruis aanspraak op de wettelijke rente, waaronder een bedrag van € 146,67 aan vervallen rente berekend tot 3 december 2020.

4..Het verweer

4.1

Het verweer van [gedaagde] sterkt tot afwijzing van de vordering. Hij voert aan dat de vordering is verjaard. Voor zover de vordering niet is verjaard betwist [gedaagde] dat er sprake is van een onverschuldigde betaling. Het ontvangen bedrag van € 1.595,42 heeft betrekking op ontvangen zorg waarvoor hij ook verzekerd was en waarvoor hij premie heeft betaald. Alle benodigde informatie welke nodig is om te kunnen bepalen of en wat voor soort zorg is geleverd is aan Zilveren Kruis verstrekt; er is dan ook voldaan aan de polisvoorwaarden. Indien bepaalde informatie zou ontbreken is het in strijd met de redelijkheid en billijkheid om dit voor rekening en risico van [gedaagde] te laten komen. Het gaat immers om zorg in een ander land waarbij de organisatie anders is. Naar aanleiding van het verzoek van Zilveren Kruis om meer informatie te verstreken heeft [gedaagde] geprobeerd om nadere informatie van de zorgverleners te verkrijgen, echter, tot op heden is dit niet gelukt.

5..De beoordeling

5.1

Het geschil tussen partijen spitst zich toe op de vraag of Zilveren Kruis een bedrag van € 1.595,42 onverschuldigd aan [gedaagde] heeft betaald.

5.2

Het meest verstrekkende verweer van [gedaagde] is dat de vordering van Zilveren Kruis zou zijn verjaard. De kantonrechter stelt vast dat het hier gaat om een rechtsvordering tot nakoming van een verbintenis uit een overeenkomst tot een geven of een doen en dat deze verjaart door verloop van vijf jaren na aanvang van de dag, volgende op die waarop de vordering opeisbaar is geworden (artikel 3:307 lid 1 BW). De verjaring kan worden gestuit door een daad van rechtsvervolging (artikel 3:316 BW) of door een schriftelijke aanmaning dan wel een schriftelijke mededeling, waarin de schuldeiser zich ondubbelzinnig zijn recht op nakoming voorbehoudt (artikel 3:317 BW). De verjaringstermijn van vijf jaar gaat in dat geval opnieuw lopen.

5.3

De vordering van Zilveren Kruis heeft betrekking op het declaratieoverzicht van 10 december 2014. In principe is de op dat declaratieoverzicht gebaseerde vordering door verloop van vijf jaren nadien verjaard, behalve als de verjaring op één van de hiervoor onder 5.2 genoemde manieren is gestuit. Zilveren Kruis heeft in dat verband gesteld dat zij [gedaagde] onder meer bij brief van 19 oktober 2017 heeft gesommeerd tot betaling van haar op het declaratieoverzicht gebaseerde vordering. De ontvangst van deze brief is door [gedaagde] niet betwist, zodat de kantonrechter vaststelt dat de verjaring door middel van die brief is gestuit. Vervolgens is binnen 5 jaar na 19 oktober 2017 de onderhavige procedure aanhangig gemaakt, zodat het beroep op verjaring wordt verworpen.

5.4

Vervolgens moet worden beoordeeld of Zilveren Kruis de door [gedaagde] in 2014 ingediende declaratie van in Marokko aan hem verleende zorg (alsnog) terecht heeft afgewezen.

5.5

Vooropgesteld wordt dat [gedaagde] de stelling van Zilveren Kruis dat hij op grond van de polisvoorwaarden bij het indienen van een declaratie aan bepaalde voorwaarden moet voldoen onweersproken heeft gelaten. Daarmee heeft [gedaagde] ook onweersproken gelaten dat hij de door Zilveren Kruis gestelde nadere voorwaarden strikt in acht moet nemen, dat hij moet meewerken bij het verkrijgen van alle gewenste informatie, dat hij alle nota’s op een zodanige wijze moet laten specificeren dat - zonder verdere navraag - hieruit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding Zilveren Kruis is gehouden en dat duidelijk moet zijn wat de reden van de opname is geweest.

5.6

Zilveren Kruis heeft in dit verband gesteld dat in de door [gedaagde] overgelegde declaratie de diagnose ontbreekt, dat het opnameverslag waaruit blijkt dat de hulp spoed betrof ontbreekt en dat de nota niet is gespecificeerd (zoals de kosten per ligdag, de medicatie, enzovoorts). Tegen de achtergrond van hetgeen onder rechtsoverweging 5.5 is overwogen, is de kantonrechter van oordeel dat [gedaagde] deze stellingen van Zilveren Kruis onvoldoende gemotiveerd heeft weersproken. [gedaagde] heeft in dit verband immers enkel gesteld dat hij alle benodigde informatie om te kunnen bepalen of en wat voor soort zorg aan [gedaagde] is verleend aan Zilveren Kruis zou hebben geleverd, maar dit kan niet als een voldoende gemotiveerde betwisting van de stellingen van Zilveren Kruis worden aangemerkt.

5.7

Ook het verweer van [gedaagde] dat het in strijd met de redelijkheid en billijkheid zou zijn om het ontbreken van bepaalde informatie voor rekening en risico van [gedaagde] te laten komen, kan [gedaagde] niet baten. Het is immers [gedaagde] die wenst dat aan hem verleende zorg wordt vergoed en bij het aangaan van de zorgovereenkomst heeft [gedaagde] geaccepteerd dat aan het declareren van aan hem verleende zorg bepaalde voorwaarden zijn verbonden. [gedaagde] kan dan vervolgens niet aan Zilveren Kruis tegenwerpen dat hij - vanwege de omstandigheid dat de zorg in Marokko is geleverd, waarbij de organisatie van de zorg anders is - niet aan de overeengekomen voorwaarden voor het declareren van de aan hem verleende zorg kan voldoen. Naar het oordeel van de kantonrechter is het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet onaanvaardbaar dat het voor rekening en risico van [gedaagde] komt dat hij onvoldoende informatie van zijn zorgverleners in Marokko heeft verkregen.

5.8

Het voorgaande leidt tot de conclusie dat Zilveren Kruis de door [gedaagde] ingediende declaratie van in Marokko aan hem verleende zorg (alsnog) terecht heeft afgewezen. Dat maakt dat het bedrag dat Zilveren Kruis op grond van die declaratie eerder aan [gedaagde] heeft uitgekeerd onverschuldigd aan [gedaagde] is betaald. Op grond van artikel 6:203 lid 2 BW moet [gedaagde] derhalve een gelijk bedrag aan Zilveren Kruis terugbetalen. Gelet op de door Zilveren Kruis eerder verrekende zorgkostennota zal - zoals gevorderd - een bedrag van € 1.235,81 aan hoofdsom worden toegewezen.

5.9

Zilveren Kruis maakt aanspraak op een vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten. De vordering moet worden beoordeeld aan de hand van het Besluit vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten. Zilveren Kruis heeft op 19 oktober 2017 aan [gedaagde] een aanmaning verzonden, die voldoet aan de in artikel 6:96 lid 6 BW gestelde eisen. [gedaagde] heeft echter betwist dat hij deze aanmaning heeft ontvangen, zodat het op de weg van Zilveren Kruis had gelegen om nader (met stukken) te onderbouwen dat [gedaagde] die aanmaning heeft ontvangen, bijvoorbeeld door het overleggen van een afschrift van een aangetekend verstuurde aanmaning. Dat heeft Zilveren Kruis niet, althans onvoldoende gedaan. Uit de omstandigheid dat andere brieven en de dagvaarding wel door [gedaagde] zijn ontvangen, kan niet de conclusie worden getrokken dat [gedaagde] derhalve ook de op 19 oktober 2017 gedateerde aanmaning heeft ontvangen. De door Zilveren Kruis gevorderde vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten wordt gelet op het voorgaande afgewezen.

5.1

De gevorderde vervallen rente van € 146,67 is als onweersproken en op de wet gegrond toewijsbaar. Ditzelfde geldt voor de gevorderde rente vanaf 3 december 2020.

5.11

Nu vaststaat dat [gedaagde] ten tijde van het uitbrengen van de dagvaarding een bedrag aan Zilveren Kruis verschuldigd was, kan niet worden gezegd dat Zilveren Kruis nodeloos de onderhavige procedure aanhangig heeft gemaakt. Evenmin kan gezegd worden dat [gedaagde] door Zilveren Kruis rauwelijks is gedagvaard. [gedaagde] heeft immers de ontvangst van de aanmaning niet betwist en wist dat partijen nog met elkaar op één lijn zaten wat betreft het wel of niet vergoeden van de ingediende declaratie, zodat hij wel degelijk bekend was met de onderhavige vordering. [gedaagde] wordt als de in het ongelijk gestelde partij dan ook veroordeeld in de proceskosten van Zilveren Kruis.

6..De beslissing

De kantonrechter:

veroordeelt [gedaagde] om aan Zilveren Kruis tegen behoorlijk bewijs van kwijting te betalen € 1.382,48, te vermeerderen met de wettelijke rente in de zin van artikel 6:119 BW over € 1.235,81 vanaf 3 december 2020 tot de dag van algehele voldoening;

veroordeelt [gedaagde] in de proceskosten, tot aan deze uitspraak aan de zijde van Zilveren Kruis vastgesteld op € 612,09 aan verschotten en € 374,00 aan salaris voor de gemachtigde;

verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad en wijst af het meer of anders gevorderde.

Dit vonnis is gewezen door mr. B.J.R. van Tongeren en uitgesproken ter openbare terechtzitting.

44485