2.10.Op 5 november 2018 heeft de [naam 1] zijn definitief rapport uitgebracht. Daarin schrijft hij – voor zover hier van belang – :
“Bespreking:
Wat is relevant vanuit het dossier?
(…)
Voor wat betreft de mogelijke lichamelijke gevolgen van het aan betrokkene overkomen ongeval baseer ik mij op berichten uit de behandelende sector. De chirurg [naam 2] meldt op 14 februari 2014. dat zij op 6 november 2013 de SEH van het Erasmus MC heeft bezocht na een val op het hoofd. Men
heeft toen, behalve een barstwond op het voorhoofd, een licht trauma capitis vastgesteld.
De kinderneurologe [naam 3] doet verslag van haar bevindingen op 30 december 2013. 18 januari 2014, 5 februari 2014 en 12 februari 2014. De laatste twee brieven zijn identiek. De behandelend neurologe vermeldt daarin dat betrokkene nog last heeft van een bandvormige hoofdpijn en van slaapproblemen. Zij is vanwege postcommotionele klachten doorverwezen naar de polikliniek niet aangeboren hersenletsel van de revalidatie-instelling Rijndam.
De kinderrevalidatiearts [naam 4] doet op 7 februari 2014, dat wil zeggen ongeveer twee maanden na het ongeval, verslag van betrokkene’s eerste polibezoek aan deze instelling. Zij concludeert voorlopig tot “aanwijzingen voor traumatisch hersenletsel met milde cognitieve stoornissen en gedragsverandering. De hoofdpijn hangt mogelijk samen met overbelasting/ overprikkeling maar er zijn mogelijk ook aanwijzingen voor een verhoogde intracraniële druk”. Een vervolgbrief vanuit Rijndam van 5 september 2014 (waarin de naam van de behandelend revalidatiearts nu niet wordt genoemd), blijkt echter aanmerkelijk gunstiger te zijn. Er is een neuropsychologisch onderzoek verricht, dat geen aanwijzingen heeft gegeven voor “restverschijnselen in het cognitief functioneren na de commotio”. De “klachten gerelateerd aan de commotio lijken verdwenen”. Het genoemde neuropsvchologisch rapport zelf bevindt zich ook in het dossier. Het onderzoek is op 31 januari 2014 verricht door de psychologe [naam 5] en maakt op mij een zorgvuldige indruk.
In een niet ondertekende brief van 5 september 2014 schrijft de behandelende revalidatiearts, dat betrokkene nog wat aspecifieke rugklachten heeft, maar “de klachten gerelateerd aan de commotio lijken verdwenen”. Wel klaagt betrokkene nog wat over hoofdpijn, maar daarover wordt zij gerustgesteld.
(…)
Na deze relatief positieve berichten meldt de orthopedagoge [naam 6] op 28 december 2015 vanuit de KinderBrigade, dat betrokkene wordt begeleid hij haar functioneren op school. In deze brief worden verschillende problemen genoemd, zoals een beperkte concentratie bij het leren, verzuim als gevolg van vermoeidheidsklachten door een verstoord dag-nachtritme, en pieken en dalen in stemming en energie. Het blijkt niet gemakkelijk te zijn om een onderscheid te maken tussen ongevalsgevolgen en pubergedrag. Op 23 maart 2016 schrijft [naam 6] een brief met vrijwel gelijke tekst. Ze duidt zichzelf dan aan als “specialist NAH begeleiding”. Ze meldt nogmaals het moeilijk te vinden om van de in deze brief herhaalde problemen aan te geven, wat moet worden toegeschreven aan niet aangeboren hersenletsel en wat het gevolg is van “aangeleerde hulpeloosheid”. Er is volgens haar in ieder geval meer hulp nodig, zeker ook omdat betrokkene weer is teruggevallen in haar verkeerde dag en nachtpatroon.
Het probleem met het dag-nachtritme dat kennelijk sinds het ongeval heeft bestaan, is een reden geweest waarom betrokkene tijdens haar revalidatie in consult is gezien door een kinderpsychiater van het Erasmus MC [naam 7] . Deze schrijft op 29 januari 2016 dat langdurige bed rust na het ongeval heeft geleid tot vermijding van school en sociale contacten, waarbij betrokkene haar daginvulling kwijtraakte en het dag-nachtritme omkeerde. Ze zal daardoor in de tweede klas blijven zitten. In emotioneel opzicht is ze faalangstig, vooral ten aanzien van spreken in het openbaar. Ook vermijdt ze kleine of drukke ruimtes en heeft ze een neiging tot piekeren. Tijdens de revalidatie is de stemming wel verbeterd, zodat niet van een echte depressie kan worden gesproken. De diagnose wordt gesteld op een ongedifferentieerde somatoforme stoornis.
Op 6 mei 2016 doet de kinderpsychiater [naam 7] uitgebreid verslag van de behandeling op de polikliniek kinder- en jeugdpsychiatrie van het Erasmus MC in het voorjaar van 2016. Concluderend wordt betrokkene een “gemiddeld intelligent meisje” genoemd, “met een bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling, gezien het disfunctioneren op de terreinen van emotieregulatie, impulsregulatie, zelf beeld, coping en problemen op sociaal vlak”. Ze is “wat betreft haar karakter kwetsbaar door haar (sociale) onzekerheid en neigen tot passiviteit/vermijding bij problemen. Het lijkt dat zij als gevolg van de val op haar hoofd ontregeld is geraakt en door haar kwetsbaarheden onvoldoende in staat was haar leven weer op de rit te krijgen. Als gevolg hiervan werd het disfunctioneren steeds groter, raakte zij steeds verder vervreemd van haar omgeving en werd haar zelfbeeld steeds negatiever. Haar stemming werd somber en angsten werden groter”. Vervolgens wordt gesteld dat er in betrokkene’s persoonlijkheidsontwikkeling kenmerken van een borderline hem een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis opvallen. De volgende DSM-5 classificaties worden genoemd: ongespecificeerde psychische stoornis door een somatische aandoening, sociale angststoornis en persisterende depressieve stoornis. (…)
Wat vind ik zelf bij huidig onderzoek?
(…)
Ten tijde van mijn onderzoek lijkt er wel een verbetering te zijn, omdat de Voorlopige Machtiging inmiddels is opgeheven en betrokkene niet meer is opgenomen. Ze heeft nu wekelijkse gesprekken met een psycholoog en krijgt via de GGZ begeleiding aan huis. Ze woont nu bij haar ouders. Ze heeft volgens haar eigen verhaal normale contacten met leeftijdsgenoten, maar heeft verder weinig activiteiten. Het slaappatroon is nog steeds niet normaal. Tijdens mijn onderzoek lijkt betrokkene’s stemming echter wel weer normaal. Zij vertelt ook zelf dat het subjectief redelijk met haar gaat, zolang zij zich maar niet onder druk gezet voelt.
De vraag is dus hoe dit alles moet worden geïnterpreteerd, niet alleen in diagnostische zin maar ook in relatie tot het ongeval in 2013. Wat het eerste betreft lijkt het mij dat betrokkene’s psychische klachten en het beloop daarvan het beste passen bij een dysthyme (c.q. persisterende depressieve) stoornis. De DSM-5 hanteert daarvoor de volgende criteria: A. Een sombere stemming gedurende het grootste deel van de dag of de meeste dagen van de week, gedurende tenminste twee jaren. Bij adolescenten kan ook sprake zijn van prikkelbaarheid en moet de duur minstens één jaar zijn. B. Hierbij moeten twee of meer van de volgende klachten aanwezig zijn: 1) problemen met eten, 2) problemen met slapen, 3) vermoeidheid of gebrek aan energie. 4) negatief zelfgevoel. 5) problemen met concentratie of met het nemen van beslissingen, en 6) gevoelens van hopeloosheid. Behalve de problemen met eten zijn de overige klachten goed herkenbaar in betrokkene’s verhaal. Deze classificatie lijkt mij dan ook in haar geval op zijn plaats te zijn. Of ook van een sociale angststoornis moet worden gesproken (zoals dat door behandelaars is gedaan) betwijfel ik echter. In ieder geval stel ik nu vast dat betrokkene kennelijk redelijk normale sociale contacten heeft met althans haar leeftijdsgenoten, en dat zij daar ook plezier aan beleeft. Faalangstig lijkt ze wel te zijn, zoals dat blijkt uit de herhaalde verzekering dat ze niet onder druk moet worden gezet. Dat kan echter goed passen hij een negatief zelfgevoel als aspect van de dysthyme stoornis.
(…)
Ik heb geen aanwijzingen gezien dat het ongeval zelf of de latere mishandeling door leeftijdgenoten bij betrokkene tot klachten van een posttraumatische stressstoornis hebben geleid.
Samenvattend kan betrokkene’s klachtenpatroon in combinatie met haar gedrag mijns inziens dus beste worden geclassificeerd als een dysthyme stoornis. Daarbij moet dan worden aangetekend dat die gepaard gaat met gevoelens van emotionele distantie en secundaire automutilatie. Een ontregeld slaappatroon speelt een belangrijke rol.
De volgende vraag is dan of deze dysthyme stoornis is veroorzaakt door het ongeval op 6 november 2013. In ieder geval is er geen rechtstreeks causaal verband, in die zin dat een val op het hoofd regelmatig zou uitmonden in een toestand als van betrokkene. Individuele factoren moeten dus wel een rol spelen. De kinderpsychiater [naam 7] heeft gepoogd de ontwikkeling van betrokkene’s ziektebeeld te reconstrueren. Ik heb dat hierboven aangehaald. Dan nog blijft het een probleem dat een dysthyme stoornis en automutilatie ook bij adolescenten kunnen voorkomen, die in het geheel geen hoofdletsel hebben opgelopen. Bovendien is betrokkene’s hersenschudding genezen zonder stoornissen in cerebrale functies achter te laten. (…)
Dit betekent dat er dus een psychologische verklaring zou moeten zijn voor een verband tussen de val in 2013 en de daaropvolgende psychische ontregeling. Voor zo’n verklaring kunnen wel een aantal opties worden overwogen. In de eerste plaats is betrokkene aanvankelijk geconfronteerd geweest met nogal alarmerende uitspraken door artsen. Zo is aanvankelijk zelfs een verhoogde intracraniële druk verondersteld. De term “niet-aangeboren hersenletsel (NAH)” is bij herhaling gebezigd, ook nadat met een neuropsychologisch onderzoek was aangetoond dat daarvan geen sprake was. Dat kan voor betrokkene (en haar ouders) uiteraard verwarrend zijn geweest en onrust hebben veroorzaakt.
Een ander aspect betreft het probleem dat betrokkene kennelijk heeft met het ervaren van druk. Ze vertelt zelf dat ze voor het ongeluk geneigd was zichzelf onder druk te zetten door bijvoorbeeld te concurreren met een vriendin, die later naar het gymnasium is gegaan. Nu vaststaat dat betrokkene ook zonder hersenschade een gemiddelde intelligentie heeft, zou zij een dergelijke concurrentie hebben moeten verliezen. Het krijgen van een hersenschudding biedt dan een mogelijkheid van een externe attributie daarvan. Uiteraard betreft dat een onbewust proces, maar de invloed daarvan kan niettemin groot zijn. Het is heel wel mogelijk dat zo’n vicieuze cirkel op gang komt, waarbij een bepaald ziektegedrag (met in begrip van een omgekeerd dag-nachtritme) het zelfgevoel beschermt, terwijl dat vervolgens tegelijkertijd de oorzaak is van een verder achterop raken. Omdat daaruit geen uitweg mogelijk is, is een escalatie te verwachten. Daarbij zou ook kunnen passen dat betrokkene volgens haar behandelaars aanvankelijk leek te zijn opgeknapt, maar dat zij door haar slaapstoornis toch niet aan de daarbij horende verwachtingen kon voldoen. Dat zij zichzelf daarbij teleurstelde kan de sombere gevoelens, de teleurstelling in zichzelf, het ervaren van emotionele leegte, het zichzelf beschadigen en het doen van een suïcidepoging als opeenvolgende stappen van verergering op gang hebben gebracht.
Dit alles betreft een redelijke hypothese, die niet zonder meer “objectief” bewijsbaar is. Ik zie echter niet direct een alternatief hiervoor. Zo’n alternatief is ook door betrokkene’s behandelaars niet aangedragen.
Niettemin zou men zich kunnen afvragen of een dergelijke ontwikkeling niet op gang had kunnen komen zonder het ongeval in 2013 als uitlokkend incident. Dat dit helemaal zonder enige aanleiding het geval zou zijn geweest, lijkt mij echter niet zo waarschijnlijk. Wel zou een andere gebeurtenissen zoals bijvoorbeeld een ziekte een vergelijkbaar resultaat teweeg hebben kunnen brengen. In ieder geval heb ik geen aanwijzingen dat betrokkene ook al vóór 2013 disfunctioneerde. Van enige vorm van hulpverlening is, voor zover na te gaan, geen sprake geweest. De val op de veerpont met de daaruit voortvloeiende medische bemoeienis moet ook een heftige ervaring geweest, die als een soort cesuur kan hebben gefunctioneerd. Het valt zeker niet uit te sluiten dat betrokkene op een meer constructieve manier met eventuele beperkingen had kunnen omgaan wanneer dit ongeval niet was gebeurd.
Voor zover een neiging oorzaken buiten zichzelf te zoeken en een niet-productieve manier van coping de verwerking van het ongeluk heeft bemoeilijkt, kan dat op zichzelf niet als pre-existente ziekte worden beschouwd. Het gaat dan meer om een hoedanigheid van betrokkene, waarin zij zal moeten worden genomen zoals hij op het moment van het ongeval nu eenmaal was.
Samenvattend is een echt “harde” uitspraak over een causaal verband tussen betrokkene’s huidige psychische toestand en het ongeval in geding niet mogelijk. Alles afwegend lijkt zo’n verband mij echter wel de meest aannemelijke optie.
(…)
Naar mijn indruk komen mijn bevindingen redelijk overeen met die van de behandelend kinderpsychiater [naam 7] . Ik heb hierboven al toegelicht waarom ik de diagnose van een sociale angststoornis niet onderschrijf. Ook in de diagnose van een “ongespecificeerde psychische stoornis door een somatische aandoening” kan ik mij niet goed vinden. Ik neem aan dat met de “somatische aandoening” wordt verwezen naar de commotio cerebri. Aangezien echter vaststaat dat deze zonder functieverlies is genezen, lijkt de genoemde classificatie mij niet terecht.
Op grond van bovenstaande bevindingen en overwegingen kom ik tot de volgendebeantwoording van de vraagstelling:
Vraag 1. DE SITUATIE MET ONGEV4L
(…)
Medische gegevens
(…)
Voor de bedoelde dossiergegevens verwijs ik naar mijn overzicht daarvan hierboven.
(…)
Diagnose
(…)
Om redenen die ik hierboven heb toegelicht concludeer ik bij betrokkene tot een dysthyme c.q. persisterende depressieve stoornis (DSM-5: 300.4), met als niet classificeerbare bijzonderheden emotionele dissociatie en automutilatie. (…)
Medische eindsituatie
(…)
Betrokkene is nog zo jong, dat zeker niet van een definitieve eindtoestand kan worden gesproken. Ik kan aan de andere kant niet te voorspellen hoeveel tijd er met verdere verbetering gemoeid zal zijn, terwijl ik eventuele verslechtering ook niet zeker kan uitsluiten. Ik geef partijen wel in overweging dat het langdurig openhouden van deze procedure een negatief effect op verder herstel zou kunnen hebben.
(…)
Vraag 2. DE SITUATIE ZONDER ONGEVAL
Klachten, afwijkingen en beperkingen voor ongevaI
(…)
Ik heb geen aanwijzingen dat betrokkene haar huidige klachten ook al voor het ongeval op 6 november 2013 had.
(…)
Klachten, afwijkingen en beperkingen zonder ongeval
(…)
Naast betrokkene’s huidige klachten en afwijkingen op mijn vakgebied, zie ik geen relevante andere klachten en afwijkingen.” .