2.19.De heer [deskundige] heeft op 15 juni 2017 een rapport uitgebracht . Dit rapport luidt - voor zover relevant - als volgt (teneinde het terugvinden van de verschillende passages makkelijker te maken heeft de rechtbank in de tekst de regelnummering van de betreffende passages toegevoegd):
“
Beantwoording vraag 1: Hoe liggen de verhoudingen tussen de installatie- en werkverantwoordelijken van partijen bij een werk als het onderhavige en wat houden deze functies is?
(…)
De verhouding tussen de installatie- en werkverantwoordelijke van partijen bij het onderhavige werk
De verhouding tussen Meander en Cofely
(…)
Tussen Meander en Cofely was dus, kennelijk (met noot deskundige: Aangezien er een installatieverantwoordelijke en een werkverantwoordelijke bij de werkzaamheden betrokken waren. Deze benamingen komen uitsluitend voort uit het toepassen van NEN-EN 50110-1), overeengekomen dat de NEN 50110-1 en NEN 3140 van kracht was en dat Cofely verantwoordelijk was voor het veilig verloop van de werkzaamheden. In deze verhouding zou de bemoeienis van de installatieverantwoordelijke van Meander zich dus moeten beperken tot de bedrijfsvoering van de elektrische installatie van het ziekenhuis. In onderhavige situatie zou dat betekenen dat de installatieverantwoordelijke zich (vooral) bekommerde over het verloop van de werkzaamheden en de gevolgen daarvan voor de bedrijfscontinuïteit van het ziekenhuis. Uit de verklaring van de heer [persoon 1] van 31 maart 2016 (…) blijkt dat dat inderdaad zijn zorg was: (…) (270-290)
De verhouding tussen Meander/Cofely en Stedin/Joulz
Stedin/Joulz werkte volgens het BEI-BS. Het BEI-BS was van kracht doordat Stedin/Joulz deze zelf van kracht hebben verklaard op het uitvoeren van werkzaamheden.
(…)
Tussen Meander en/of Cofely en Stedin/Joulz was geen overeenkomst. Tussen Meander en/of Cofely en Stedin/Joulz was derhalve noch de NEN-EN 50110-1 en NEN 3140 noch het BEI-BS van kracht.
(…)
Voor een beschouwing van het handelen van Cofely, Meander en Stedin/Joulz in onderling verband staand moeten de algemene uitgangspunten van de Arbeidsomstandighedenwet worden gehanteerd waar NEN-EN 50110-1 en NEN 3140 en het BEI-BS een specifieke invulling aangeven, zonder deze specifieke invulling te beschouwen. Die waren immers in dit onderlinge verband niet van kracht
.(300-327)
Beantwoording vraag 2: Welke betekenis komt toe aan overleg tussen monteurs/werkverantwoordelijken en installatieverantwoordelijken van Joulz, Cofely en Meander in de gegeven omstandigheden, in vergelijking met afspraken op het niveau van alleen de installatieverantwoordelijken onderling? Wilt u hierbij expliciet ingaan op het standpunt van Joulz dat ingevolge NEN 3140 uitsluitend communicatie dient plaats te vinden tussen de installatieverantwoordelijken van beide installaties en dat geen waarde kan worden toegekend aan communicatie op lagere niveaus. Kunt u aangeven of dit standpunt onder de gegeven omstandigheden en gelet op de geldende regelgeving houdbaar is?
(…)
Aangezien in de verhoudingen tussen Meander en Stedin/Joulz en tussen Cofely en Stedin/Joulz noch NEN-EN 50110-1 en NEN 3140 noch BEI-BS van kracht waren is deze verantwoordelijkheid tot afstemming niet toe te kennen aan de respectievelijke installatieverantwoordelijken en werkverantwoordelijken. Slechts gesteld kan worden dat het in de rede lag [dat] de heer [persoon 1] deze afstemming op zich nam, aangezien hij de vertegenwoordiger van Meander was. Ter plaatse wendde hij zich tot degene die de leiding had over de werkzaamheden van
Stedin/Joulz, de werkverantwoordelijke van
Stedin/Joulz. Maar dat betekent dus niet dat tussen hen de verhouding installatieverantwoordelijke-werkverantwoordelijke bestond. Die verhouding bestond slechts tussen de installatieverantwoordelijke van Stedin/
Joulzen de werkverantwoordelijke van
Stedin/Joulz (en wel beheerst door het BEI-BS) respectievelijk de installatieverantwoordelijke van Meander en werkverantwoordelijke van Cofely (en wel beheerst door NEN-EN 50110-1 en NEN 3140).
In de onderhavige situatie wordt dus ook niet toegekomen aan bepaling 4.3 van NEN-EN 50110-1. (…)
In de verhouding tussen Meander en Stedin/Joulz was deze bepaling niet van kracht. Bovendien, als deze bepaling wel van kracht zou zijn geweest, had deze, ten aanzien van het veilige verloop van de werkzaamheden, geen relevantie gehad. Zoals bij de beantwoording van vraag 1 beschreven, is de installatieverantwoordelijke verantwoordelijk voor de bedrijfsvoering van de elektrische installatie. De afspraken die tussen twee installatieverantwoordelijken worden gemaakt zijn derhalve op de bedrijfsvoering van beide installaties gericht en niet op een veilig verloop van werkzaamheden aan in elkaars nabijheid gelegen installaties. (350-375)
(…)
Op grond van art. 19 Arbeidsomstandighedenwet, lid 1
:
1.
Indien in een bedrijf of een inrichting verschillende werkgevers arbeid doen verrichten, werken zij onderling op doelmatige wijze samen teneinde de naleving van het bij of krachtens deze wet bepaalde te verzekeren.
lag op voorhand de verplichting op het coördineren van de werkzaamheden bij Cofely en
Stedin/Joulz, en niet bij Meander, aangezien Cofely en
Stedin/Joulz de materiële werkgevers waren [van] het personeel dat de werkzaamheden uitvoerde en dus aan de bij de werkzaamheden gekoppelde elektrische gevaren blootstonden. (414-422)
Beantwoording vraag 3: Welke veiligheidsmaatregelen waren ten tijde van het incident getroffen aan de zijde van Stedin/Joulz?
(…)
Beantwoording vraag 4: Waren deze maatregelen toereikend bij toetsing aan de regelgeving die voor het onderhavige geval gold?
(…)
Onderscheid moet gemaakt worden tussen de veiligheidsmaatregelen die getroffen waren ten behoeve van de werkzaamheden van
Stedin/Joulz en de veiligheidsmaatregelen die getroffen waren ten behoeve van de werkzaamheden van Meander/
Cofely.
Daarnaast moet ook nog onderscheid worden gemaakt tussen de veiligheidsmaatregelen die aanvankelijk getroffen waren en waarvan Meander/Cofely veronderstelde dat die nog effectief waren bij aanvang van de werkzaamheden aan de zijde van Meander/Cofely die uiteindelijk leidde tot het incident en de veiligheidsmaatregelen die daadwerkelijk nog op hun plaats waren ten tijde van het incident.
(…) (494-502)
De veiligheidsmaatregelen die daadwerkelijk nog op hun plaats waren aan de zijde van Stedin/Joulz ten behoeve van de werkzaamheden van Stedin/Joulz ten tijde van het incident
Ten tijde van het incident bestonden de werkzaamheden van
Stedin/Joulz uit het beproeven van de installatie aan de zijde van Stedin/Joulz. De beproeving bestond eruit de fase-volgorde te controleren. Hiervoor moet de installatie onder spanning zijn. Hiertoe heeft Stedin/Joulz de beveiligingsmaatregelen die aan de primaire zijde van de transformator waren genomen opgeheven. Aangezien Stedin/Joulz rekening hield met terugvoeding vanuit de installatie van Meander was het essentieel dat de installatie van Stedin/
Joulzgescheiden was van de installatie van Meander (noot van deskundige: los nog van het feit dat deze scheiding ook essentieel was voor het veilige verloop van de werkzaamheden van Meander/Cofely op dat moment in de ruimte van Meander)
.In het proces-verbaal van comparitie, d.d. 10 februari 2016 verklaart Stedin:
85 “(…) Ook het verwijderen van die messen ziet toe op de veiligheid aan de eigen zijde, dus het deel van Stedin, en is niet de belangrijkste veiligheidsstop. Dit is een maatregel die wordt genomen in verband met het risico van terugvoeding vanuit Meander, wat mogelijk is door de warmtekrachtkoppeling en door de aggregaten aan de zijde van Meander.”
Het was de bedoeling om dat te bewerkstelligen door de messen van de Jean Mullerstrook te verwijderen. Deze scheiding was, voor een veilig verloop van de beproeving die
Stedin/Joulz uit ging voeren, in tegenstelling tot wat Stedin/Joulz in het hierboven aangehaalde citaat verklaart, juist wel essentieel.
(…) Daarom was het voor Stedin/Joulz essentieel om de scheiding tussen de installatie van Stedin/
Joulzen de installatie van Meander te waarborgen. Deze waarborg wordt verkregen door (zie wederom bep. 6.2 van NEN-EN 50110-1).
Volledig scheiden;
Beveiligen tegen wederinschakeling;
Controleren of de installatie spanningsloos is;
Zorgen voor aarding en kortsluiting.
Slechts de eerste van deze maatregelen is gepoogd getroffen te worden, en zelfs die onvolledig (één van de messen was niet verwijderd uit de Jean Mullerstrook). Met het nemen van de drie overige maatregelen zou ontdekt zijn dat dat mes niet verwijderd was.
De veiligheidsmaatregelen waren niet toereikend. (557-585)
De veiligheidsmaatregelen die daadwerkelijk nog op hun plaats waren aan de zijde van Stedin/Joulz ten behoeve van de werkzaamheden van Meander/Cofely ten tijde van het incident
Ten tijde van het incident bestonden de werkzaamheden van
Meander/Cofely eruit de kabel die kwam vanuit de ruimte van Stedin/
Joulz(die door Meander/Cofely eerder die dag aan de zijde van Stedin/Joulz op het laagspanningsrek was aangesloten) aan te sluiten op de hoofdverdeelinrichting van Meander.
Voor een veilig verloop van deze werkzaamheden was het essentieel dat de verdeelinrichting gescheiden was van alle voedingsbronnen, te weten:
- de installatie van Stedin/
- de warmtekrachtkoppeling;
- het noodstroomaggregaat.
(…)
Voor de scheiding van de installatie van Stedin/
Joulzvertrouwde Meander/Cofely op de veiligheidsmaatregelen die aanvankelijk aan de zijde van Stedin/Joulz waren getroffen. Het feit dat de werkzaamheden nu echter in de ruimte van Meander plaatsvonden bracht een aanvullend risico met zich mee, namelijk, dat zonder medeweten en buiten het zicht van Meander/Cofely Stedin/Joulz de beveiligingsmaatregelen kon opheffen. Het moge duidelijk zijn dat goede afspraken in dit soort situaties essentieel zijn. In de praktijk wordt in dit soort situaties echter niet alleen op afspraken vertrouwd maar wordt het fysiek onmogelijk gemaakt dat de veiligheidsmaatregelen worden opgeheven zonder dat alle partijen die voor hun veiligheid afhankelijk zijn van deze maatregelen daarbij zijn betrokken. Dat kan eenvoudig worden bewerkstelligd door het aanbrengen van een vergrendeling met sleutel. Overigens moest Meander/Cofely noodzakelijkerwijs vertrouwen op veiligheidsmaatregelen aan de zijde van Stedin/Joulz aangezien de scheiding tussen de installatie van Stedin en Meander ten behoeve van de werkzaamheden van
Meander/Cofely ten tijde van het incident uitsluitend aan de zijde van Stedin/Joulz te nemen waren. (met noot van de deskundige: Stedin/Joulz stelt dat Meander/Cofely (in het proces-verbaal van comparitie d.d. 10 februari 2016 onder nummer 100 e.v.) aan de eigen zijde veiligheidsmaatregelen had moeten nemen, maar van elke elektrotechnische opgeleide persoon ter plaatse mag worden verwacht dat deze zich in de onderhavige situatie ervan bewust is dat dat niet mogelijk is).
Doordat Stedin/Joulz de aanvankelijk getroffen veiligheidsmaatregelen had opgeheven om de installatie aan hun zijde te beproeven en doordat zij niet eerst een volledige scheiding met de installatie van Meander hebben bewerkstelligd, was er, ten behoeve van de werkzaamheden van
Meander/Cofely geen enkele beveiligingsmaatregel meer getroffen. Vanzelfsprekend is dat ontoereikend. (603-620)
Beantwoording vraag 5: Welke veiligheidsmaatregelen waren ten tijde van het incident getroffen aan de zijde van Meander/Cofely
(…)
Aangezien er rekening gehouden moest worden met terugvoeding vanuit de installatie van Meander was het essentieel dat de installatie van Stedin gescheiden was van de installatie van Meander (…). Dat had bewerkstelligd kunnen worden aan de zijde van Meander/Cofely (en dat was ook daadwerkelijk gedaan) door de warmtekrachtkoppeling en de noodaggregaat te scheiden.(655-660)
(…)
Ten tijde van het incident bestonden de werkzaamheden van
Meander/Cofely eruit de kabel die kwam vanuit de ruimte van Stedin/
Joulz(die door
Meander/Cofely eerder die dag aan de zijde van Stedin/
Joulzop het laagspanningsrek was aangesloten) aan te sluiten op de hoofdverdeelinrichting van Meander.
Voor een veilig verloop van deze werkzaamheden was het essentieel dat de verdeelrichting gescheiden was van alle voedingsbronnen, te weten:
- de installatie van Stedin/Joulz;
- de warmtekrachtkoppeling;
- het noodstroomaggregaat
De warmtekrachtkoppeling en de noodstroomaggregaat zijn gescheiden van de hoofdverdeelinrichting, en door het uitrijden van de scheiders (zie de verklaring van heer [persoon 1] hieromtrent in Akte uitlaten deskundige en wetenschap Stedin/Joulz d.d. 17 juli 2016 (KBS Advocaten), productie 10, pag. 2, 2e alinea) was deze scheiding gewaarborgd. (653-675).
Beantwoording vraag 6: Waren deze maatregelen toereikend bij toetsing aan de regelgeving die voor de onderhavige situatie gold?
De beveiligingsmaatregelen waren toereikend. (707)
Beantwoorden vraag 7: Mocht Joulz, gelet op de geldende regelgeving, in onderhavige situatie de installatie van Stedin beproeven? Zou u daarbij ook willen aangeven of in dit opzicht betekenis toekomt aan artikel 10 Arbeidsomstandighedenwet: (…)
(…)
Gelet op de eigen veiligheid
Had Joulz de procedure die geldt voor het waarborgen van de scheiding wel doorlopen, dan zou ontdekt zijn dat één van de messen van de Jean Muller strook niet was verwijderd en zou het incident niet plaatsgevonden hebben. (…) Het doorlopen van de juiste procedure was eenvoudig uit te voeren door Joulz.
Joulz mocht dus de installatie van Stedin, gelet op de eigen veiligheid, niet beproeven. (729-735)
Gelet op de veiligheid van Meander/Cofely
Stedin/Joulz heeft gesteld dat het bij de werkzaamheden geen rekening hoefde te houden met de eventuele gevolgen die dat had voor de werkzaamheden van Meander/Cofely en dat zij er vanzelfsprekend vanuit mochten uitgaan dat Meander/Cofely de noodzakelijke veiligheidsmaatregelen zouden nemen en dat Stedin/Joulz dat niet hoefde te verifiëren.
(…)
De stelling van Stedin/Joulz in deze is niet conform de opvatting van de branche. Dat afspraken en coördinatie essentieel zijn voor een veilig verloop van werkzaamheden die in elkaar nabijheid, laat staan die aan dezelfde installatie worden uitgevoerd, wordt op verschillende punten in zowel in het BS-BEI als in de NEN-EN 50110-1 en NEN 3140 benadrukt.
(…)
Deze citaten geven de standaard in de branche weer (met noot van de deskundige: Daarbij wordt afgezien van de onderlinge (contractuele) verhouding die partijen in de aangehaalde citaten worden verondersteld te hebben. Het gaat om het onderliggende veiligheidsprincipe): bij werkzaamheden die in elkaars nabijheid worden uitgevoerd en die invloed op elkaar hebben ten aanzien van een veilig verloop van de respectievelijke werkzaamheden, is coördinatie essentieel.
Nu is eerder (bij de beantwoording van vraag 1) vastgesteld dat in de verhouding Stedin/Joulz met Meander/Cofely noch NEN-EN 50110-1 en NEN 3140 noch het BEI-BS formeel van kracht is, aangezien deze partijen geen overeenkomst met elkaar hebben. Nu zijn zowel NEN-EN 50110-1 en NEN 3140 en BEI-BS nadere specifieke uitwerkingen van eisen die de arbeidsomstandighedenwet stelt. Bovenstaande citaten geven nadere, specifieke invulling aan artikel 10 Arbeidsomstandighedenwet. Zelfs als Stedin/Joulz zich in onderhavige situatie zou willen onttrekken van (hun eigen) branche standaard, vanwege het ontbreken van een overeenkomst met Meander/Cofely, dan wordt alsnog toegekomen aan artikel 10 Arbeidsomstandighedenwet. Het moge duidelijk zijn dat de stellingname en verklaringen van Stedin/Joulz die eerder geciteerd werden, in strijd zijn met beide.
Omdat, op grond van de branche standaard en volgens de Arbeidsomstandighedenwet, Joulz zich rekenschap had moeten geven van de risico’s die het uitvoeren van de beproeving, en dan met name het wegnemen van de beveiligingsmaatregelen (wat voor het uitvoeren van de beproeving noodzakelijk was), met zich meebracht voor de werkzaamheden aan de zijde van Meander/Cofely (met noot van de deskundige: Dat die risico’s er waren wordt door partijen niet betwist) en omdat Joulz zich daar onvoldoende rekenschap van heeft gegeven mocht Joulz de installatie van Stedin, gelet op de veiligheid Meander/Cofely niet beproeven op de in het onderhavige geval uitgevoerde wijze (752-799).
Beantwoording vraag 8: Behoorde Cofely ten aanzien van de haar door Meander opgedragen werkzaamheden de werkmethode [en] bijbehorende veiligheidseisen voor spanningsloos werken te hanteren?Zo ja, in welke mate heeft zij hieraan voldaan (een en ander mede gelet op de aanwezigheid van een noodstroomaggregaat en warmtekrachtkoppeling aan de zijde van Meander/Cofely?)
Cofely behoorde de werkmethode en de bijbehorende veiligheidseisen voor spanningsloos werken te hanteren. Dat moet vanwege art. 3.5 lid 3 Arbeidsomstandighedenbesluit: (…)
Cofely heeft deze methode gehanteerd (zie beantwoording vraag 3, 4, 5 en 6), met dien verstande dat Cofely heeft nagelaten om het fysiek onmogelijk te maken dat de veiligheidsmaatregelen die getroffen waren aan de zijde van Stedin/Joulz buiten gebruik zouden kunnen worden gesteld zonder hun tussenkomst. Omdat Cofely de werkzaamheden uitvoerde in een andere ruimte dan dat de beveiligingsmaatregelen genomen waren, een ruimte bovendien waar Cofely niet onbeperkt toegang tot had maar anderen wel, had Cofely zich daar rekenschap van moeten geven. Zulke maatregelen zijn eenvoudig met een vergrendeling met een sleutel te nemen. (807-820)
(…)
Beantwoording vraag 9: Was Meander/Cofely onder de gegeven omstandigheden en gelet op de geldende regelgeving gehouden om zelf te aarden op de kabel?
(…)
Voor het waarborgen van spanningsloosheid zijn scheiden, vergrendelen tegen wederinschakelen en spanningsloosheid door meting vast te stellen essentieel en mogen onder geen enkele omstandigheid worden weggelaten. Aarden is geen essentiële maatregel voor spanningsloosheid en wordt bijna altijd weggelaten (bij laagspanning).
(…)
Meander/Cofely mocht er redelijkerwijs vanuit gaan dat Stedin/Joulz de beveiligingsmaatregelen niet op zou heffen (met noot van de deskundige: Dat laat onverlet dat Cofely had moeten voorkomen dat zonder hun tussenkomst de beveiligingsmaatregelen werden opgeheven) (zie ook beantwoording vraag 7) en Meander/Cofely had geborgd dat terugvoeding door de warmtekrachtkoppeling en de noodstroomaggregaat niet mogelijk was. Meander/Cofely was dus niet gehouden te aarden op de kabels. (844-847)”