ECLI:NL:RBROT:2018:8049

Uitspraak

RECHTBANK ROTTERDAM

zaaknummer: 6640613/ CV EXPL 18-4698

uitspraak: 28 september 2018

vonnis van de kantonrechter, zitting houdende te Rotterdam,

in de zaak van

[eiseres]

wonende te [plaatsnaam],

eiseres bij exploot van dagvaarding van 22 januari 2018,

gemachtigde: mr. E. van den Heuvel te Tilburg,

rolgemachtigde: Pranger Gerechtsdeurwaarders B.V. te Assen,

tegen

de naamloze vennootschap IZA Zorgverzekeraar N.V.,

gevestigd te Arnhem,

gedaagde,

gemachtigde: mr. J.H.M. van Rijn-Fehrenbach te Eindhoven.

Partijen worden verder aangeduid als [eiseres] en IZA.

1.Het verloop van de procedure

Het verloop van de procedure volgt uit de volgende processtukken, waarvan de kantonrechter heeft kennis genomen:

de dagvaarding;
de conclusie van antwoord;
het vonnis van 15 maart 2018 waarbij een comparitie van partijen is bepaald;
het proces-verbaal van de op 9 mei 2018 gehouden comparitie van partijen
de door partijen overgelegde producties.

De kantonrechter heeft de uitspraak van dit vonnis nader bepaald op heden.

2.De vaststaande feiten

Als enerzijds gesteld en anderzijds erkend, dan wel niet of onvoldoende gemotiveerd weersproken, staat tussen partijen, voor zover van belang, het volgende vast.

2.1

[eiseres] heeft in verband met morbide obesitas zowel in 1982 als in 1985 een maagverkleiningsoperatie ondergaan. Als gevolg daarvan moest [eiseres] in de periode 1985 tot 2000 gemiddeld meerdere malen per dag overgeven. De maag van [eiseres] is in 2000 is verwijderd omdat het maagzuur - door het overgeven - de slokdarm deed ontsteken.

2.2

[eiseres] heeft in 2015 bij IZA een zorgverzekeringsovereenkomst gesloten, te weten een basisverzekering, de zogenaamde IZA GezondSamenPolis Restitutie zorgverzekering met een aanvullende verzekering conform de polis IZA extra zorg 3 en IZA Extra Tand 2 (verder: de verzekeringsovereenkomst).

2.3

In de betreffende polisvoorwaarden is onder meer het navolgende opgenomen:

Artikel 1. Verzekerde zorg

(…)

1.2

Medische noodzaak

U hebt recht op vergoeding van de kosten van zorg als omschreven in de verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. Inhoud en omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook wordt de inhoud en omvang bepaald door stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM)-methode. Als de stand van de wetenschap en praktijk ontbreekt, wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.

(...)

MONDZORG

Artikel 30. Tandheelkundige zorg en kaakchirurgie

(…)

30.2.

Tandheelkundige en orthodontische zorg in bijzondere gevallen

Omschrijving

Bijzonder tandheelkunde is tandheelkundige zorg voor mensen met een bijzondere aandoening. Deze tandheelkundige zorg kost meer tijd en moeite. U hebt alleen recht op vergoeding als u hiermee een tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen die gelijkwaardig is aan de tandheelkundige functie die u zou hebben als u de aandoening niet zou hebben gehad.

U hebt recht op vergoeding van de kosten van deze zorg zoals tandartsen (…) die plegen te bieden die noodzakelijk is:

1. als u een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel hebt. (…)

2. als u een niet tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening hebt;

3. als u een medische behandeling moet ondergaan en deze behandeling zonder bijzondere tandheelkunde onvoldoende resultaat zal hebben. (…)

(…)

30.3.

Kaakchirurgie voor verzekerden van 18 jaar en ouder

Omschrijving

Als u 18 jaar of ouder bent, hebt u recht op vergoeding van de kosten van kaakchirurgie en het daarbij behorende röntgenonderzoek zoals tandartsen die plegen te bieden. U hebt geen recht op vergoeding van de kosten van de chirurgische behandeling van tandvlees (paradontale chirurgie), het aanbrengen van een implantaat en ongecompliceerde extracties.

2.4

Het gebit van [eiseres] verkeert in slechte staat.

2.5

De aan het Centrum Bijzonder Tandheelkunde Martini Ziekenhuis te Groningen (verder: CBT) verbonden tandarts dr. [G.] heeft in mei 2015 een plan van behandeling opgesteld om de gebitsproblemen van [eiseres] aan te pakken. Verkort weergegeven adviseert hij verwijdering van de kiezen 14-16, 24-25 in de bovenkaak en kiezen van 34-36 in de onderkaak, met plaatsing van 5 implantaten met daarop bruggen 14-16, 34-36 en solitair 25. De kosten worden begroot op € 18.700,- waarvan € 10.200,- aan behandeluren.

2.6

Namens [eiseres] is meermalen aan IZA verzocht om voornoemde behandeling te vergoeden. IZA heeft deze verzoeken om de vergoeding van de kosten afgewezen onder verwijzing naar haar polisvoorwaarden en artikel 2.7 van het Besluit Zorgverzekering.

3.De vordering

[eiseres] heeft bij dagvaarding gevorderd bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:

1. voor recht te verklaren dat de door [eiseres] aangevraagde zorg onder de dekking van de tussen partijen bestaande zorgverzekeringovereenkomst valt;

2. IZA te veroordelen tot vergoeding van de kosten voor herstel conform het behandelplan van CBT en de behandeluren te vergoeden;

3. IZA te veroordelen tot betaling van de buitengerechtelijke incassokosten ad € 1.164,02, alsmede haar te veroordelen in de proceskosten en de eventuele nakosten, vermeerderd met de wettelijke rente.

Aan haar vordering heeft [eiseres] - zakelijk weergegeven en voor zover thans van belang - het volgende ten grondslag gelegd.

3.1

Door het veelvuldige overgeven gedurende vijftien jaar is het gebit van [eiseres] ernstig aangetast, hetgeen ook volgt uit de overgelegde behandelhistorie van de tandarts. Momenteel kan [eiseres] nauwelijks nog kauwen, terwijl een goede gebitsfunctie vanwege het ontbreken van de maag van groot belang is. Het niet kunnen kauwen levert allerlei gezonheidscomplicaties op. Zo kunnen de darmen van [eiseres] momenteel bepaalde voedseldelen niet meer goed verteren. Deze gezondheidscomplicaties kunnen worden voorkomen door het uitvoeren van de gevraagde ingreep. Behandeling bij de kaakchirurg voorkomt dat er meer kosten moeten worden gemaakt vanwege die gezondheidscomplicaties.

3.2

Vanwege het belang van een goede gebitsfunctie heeft [eiseres] contact gezocht met CBT, die een herstelplan heeft opgesteld. Ten onrechte weigert IZA dekking voor kosten van dit herstelplan.

3.3

De tandheelkundige situatie is het directe gevolg van de aandoening. Dit volgt uit de bevindingen van dr. [G.] van CBT, van mevr. dr. [L.], internist van [eiseres] bij het EMC en van internist dr. [V.]. Verwezen zij naar de overgelegde verklaringen en stukken. Tevens wordt dit bevestigd door tandarts [S.] van Lechner Consult in diens medisch advies van 28-12-2017, waarin onder meer staat:

‘
de aanwezige schade is volledig aannemelijk het gevolg van langdurige maagzuur inwerking en een duidelijke medische indicatie voor het herstel van de tandheelkundige functie.’ Vast staat derhalve dat er een causaal verband is tussen de medische afwijking en de uitgebreide gebitsschade en er een dwingende indicatie is om tot behandeling over te gaan.

3.4

De door [eiseres] verzochte behandeling voldoet derhalve aan de voorwaarden die gesteld worden om voor vergoeding in aanmerking te komen. IZA dient de kosten van herstel door CBT te vergoeden.

4.Het verweer

IZA heeft de vordering betwist en heeft daartoe - zakelijk weergegeven en voor zover thans van belang - het volgende aangevoerd.

4.1.

Vooropgesteld zij dat het de vraag is of de rechtbank Rotterdam (relatief) bevoegd is om van dit geschil kennis te nemen, aangezien IZA gevestigd is te Arnhem.

4.2

De vordering van [eiseres] dient te worden afgewezen aangezien de door [eiseres] verlangde behandeling niet onder de dekking van de verzekering valt. Tandheelkundige hulp voor volwassenen behoort niet tot de te verzekeren prestaties krachtens de Zorgverzekeringswet (en dus ook niet krachtens de zorgbasisverzekering). Dit is slechts anders bij een indicatie voor bijzondere tandheelkundige hulp. Daarvan is in dit geval geen sprake. [eiseres] heeft geen bijzondere aandoening als bedoeld in artikel 30.2, immers er is geen sprake van een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel en evenmin van een niet tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening als bedoeld in de polis. Ook de overige genoemde situaties zijn niet op [eiseres] van toepassing. Bovendien is niet bewezen dat de gebitssituatie het gevolg is van het veelvuldig overgeven na de maagbandoperatie. Volgens de adviserend tandarts van IZA bevestigen de foto’s van het gebit van [eiseres] niet haar standpunt dat er sprake zou zijn van ernstige erosie door overgeven.

Subsidiair dient het maatmanbeginsel te worden gehanteerd en komt [eiseres] slechts in aanmerking voor een vergoeding van frame protheses. Dit biedt een passende en aanzienlijk minder kostbare oplossing dan [eiseres] voorstaat.

Tot slot heeft [eiseres] geen aanspraak op vergoeding van de proceskosten. Deze kosten hadden voorkomen kunnen worden (althans dan € 38,-) indien gekozen was voor bindend advies van SGKZ Geschillencommisssie. Dit geldt ook voor de gevorderde buitengerechtelijke incassokosten.

5.De beoordeling

5.1

Ten aanzien van de relatieve bevoegdheid geldt als uitgangspunt dat bevoegd is de rechtbank gelegen in het arrondissement waarin de gedaagde partij haar woonplaats heeft (artikel 99 Wetboek van Burgerlijke rechtsvordering, verder ‘Rv’). Als de procedure echter betrekking heeft op zaken betreffende een overeenkomst tussen een consument en een partij die handelt in uitoefening beroep of bedrijf is ingevolge artikel 101 Rv mede bevoegd de rechter van de woonplaats van die natuurlijke persoon, ook als de consument eiser is. [eiseres] is een natuurlijk persoon die niet handelt in uitoefening van beroep of bedrijf. Zij woont in de gemeente [plaatsnaam], welke gemeente binnen het arrondissement Rotterdam valt, zodat deze rechtbank bevoegd is om van het onderhavige geschil kennis te nemen.

5.2

Op grond van de polisvoorwaarden is er in beginsel geen recht op vergoeding van (onder meer) de kosten voor het aanbrengen van implantaten (artikel 30.3 van de polisvoorwaarden). Artikel 30.2 bepaalt echter dat en in welke bijzondere gevallen er (wel) aanspraak is op bijzondere tandheelkundige zorg.

Partijen verschillen van mening over de vraag of de obesitas en de daaruit voorvloeiende klachten en gevolgen als een ‘niet tandheelkundige lichamelijke aandoening’ in de zin van artikel 30.2 lid 2 van de polisvoorwaarden kunnen worden aangemerkt en voorts of deze aandoening recht geeft op vergoeding omdat hiermee een tandheelkundige functie kan worden verkregen die gelijkwaardig is aan de tandheelkundige functie die [eiseres] zou hebben gehad als zij de aandoening niet zou hebben gehad (de vraag naar het causaal verband).

5.3

Als onweersproken staat tussen partijen vast dat [eiseres] een ernstige vorm van obesitas heeft, veroorzaakt door hormonale afwijkingen en voorts dat zij in verband hiermee twee maagverkleiningen heeft ondergaan en dat zij als gevolg van deze operaties vijftien jaar lang meermalen per dag heeft overgegeven, waardoor het maagzuur haar slokdarm heeft doen ontsteken en uiteindelijk een maagverwijdering noodzakelijk was. Evenmin is in geschil dat het gebit van [eiseres] in slechte conditie verkeert en dat zij, omdat zij geen maag meer heeft, meer nog dan anderen haar voedsel goed moet kunnen kauwen en dus over een goede gebitsfunctie dient te beschikken.

In geschil is of de gebitsproblemen van [eiseres] het gevolg zijn van het langdurige overgeven. [eiseres] heeft een viertal medische rapporten overgelegd waarin de diverse artsen, na onderzoek van [eiseres], allen tot de conclusie komen dat er sprake is van tanderosie door een langdurige inwerking van maagzuur.

Volgens IZA is er echter geen grond om aan te nemen dat er sprake is van tanderosie vanwege het overgeven. Ter zitting heeft IZA desgevraagd aangegeven dat zij dit standpunt baseert op de bevindingen van haar adviserend tandarts, die onderzoek heeft gedaan naar de gebitsfoto’s van [eiseres]. Dat de voortanden in goede conditie verkeren is volgens IZA een contra indicatie voor tanderosie door overgeven. De verzekeringsarts heeft [eiseres] (ondanks haar verzoek daartoe) niet onderzocht of gesproken. Ter zitting heeft [eiseres] aangegeven dat haar voortanden geen tanderosie vertonen omdat daar kronen zijn geplaatst. [eiseres] heeft hierbij verwezen naar de door haar overgelegde behandelhistorie van haar tandarts, waaruit inderdaad blijkt dat er diverse kronen bij haar zijn geplaatst.

Onder deze omstandigheden had het op de weg van IZA gelegen om haar betwisting van het causale verband meer handen en voeten te geven. Het siert haar niet dat zij heeft geweigerd om [eiseres] te laten onderzoeken, waarmee zij bovendien de kans onbenut heeft gelaten om uit eigen bevindingen te kunnen verklaren. Aan de bevindingen van de adviserend tandarts gaat de kantonrechter gelet op het hiervoor overwogene voorbij. Onder deze omstandigheden neemt de kantonrechter als onvoldoende gemotiveerd weersproken als tussen partijen vaststaand aan dat er sprake is van causaal verband tussen de (gevolgen van de) obesitas en de tandheelkundige klachten van [eiseres].

5.4

Vervolgens ligt de vraag voor of de aandoening van [eiseres] is aan te merken als een lichamelijke aandoening in de zin van 30.2 lid 2 van de polisvoorwaarden.

IZA heeft aangevoerd dat de lichamelijke aandoeningen onder 30.2 lid 2 van de polisvoorwaarden betrekking hebben op anders soortige situaties dan die van [eiseres], zoals een verzekerde die een grote angst heeft voor een tandheelkundige behandeling of bijvoorbeeld een verzekerde die spasmen heeft en om die reden onder narcose moet worden gebracht. Dat artikel 30.2 lid 2 slechts geldt voor bijzondere situaties kan onder meer worden afgeleid uit de voorwaarden zelf, het Besluit en andere regelgeving waarnaar door gedaagde op haar website wordt verwezen, aldus IZA; erosie aan het gebit is tandheelkundig niet uitzonderlijk.

[eiseres] stelt zich op haar beurt op het standpunt dat er bij haar schade aan de tandheelkundige functie is ontstaan en dat die schade zich niet had voorgedaan als de aandoening er niet was geweest en dat de kosten van herstel vallen onder de dekking van de polis.

5.5

Partijen verschillen van mening over de betekenis en uitleg van de polisvoorwaarden. Bij de uitleg van polisvoorwaarden waarbij, zoals in dit geval, niet tussen partijen over die voorwaarden is onderhandeld en de verzekerde een consument is, gelden de navolgende uitgangspunten.

Volgens de jurisprudentie van de Hoge Raad (zie onder meer het Chubb/Dagenstaed-arrest) staat voorop dat bij verzekeringsvoorwaarden waarover niet tussen partijen is onderhandeld, de uitleg daarvan met name afhankelijk is van objectieve factoren zoals de bewoordingen waarin de desbetreffende bepaling is gesteld, gelezen in het licht van de polisvoorwaarden als geheel en van een eventuele bij de polisvoorwaarden behorende toelichting. De door de Hoge Raad voorgestane meer objectieve methode van uitleg laat geen ruimte voor een beroep door de verzekeraar op binnen de verzekeringsbranche heersende opvattingen, als en voor zover de verzekerde daarvan bij het aangaan van de verzekeringsovereenkomst niet op de hoogte was en de verzekeraar redelijkerwijs niet van het tegendeel mocht uitgaan.

In geval er sprake is, zoals hier, van een overeenkomst met een consument, dient te worden uitgegaan van het zogenaamde contra proferentem-beginsel dat in het kader van de incorporatie van de EG-richtlijn nr. 93/13 van 5 april 1993 betreffende oneerlijke bedingen in consumentenovereenkomsten (
PbEG21 april 1993, L 95) is neergelegd in art. 6:238 lid 2 BW, welk artikel dwingendrechtelijk van aard is. Het is daarin gekoppeld aan het zogenaamde Transparenz-gebot: wanneer de wederpartij van de gebruiker van algemene voorwaarden een natuurlijk persoon is, die niet handelt in de uitoefening van een beroep of bedrijf, moeten bedingen duidelijk en begrijpelijk zijn opgesteld. Bij twijfel over de betekenis van een beding prevaleert de voor de wederpartij gunstigste uitleg.

Artikel 5 van voornoemde EG-richtlijn schrijft de uitleg ten gunste van de consument voor in geval van ‘overeenkomsten waarvan alle of bepaalde aan de consument voorgestelde bedingen schriftelijk zijn opgesteld’ en beperkt zich derhalve niet tot algemene voorwaarden. Hieronder vallen dus ook de schriftelijke, door de verzekeraar vastgestelde en gehanteerde verzekeringsvoorwaarden.

5.6

In het licht van het voorgaande is er naar het oordeel van de kantonrechter geen grond om uit te gaan van de beperkte uitleg van de polisbepaling zoals IZA voorstaat. Zij verwijst naar het Besluit zorgverzekering, maar daarin is op dit punt niets anders te lezen dan in de onderhavige polisvoorwaarde (artikel 2.7 van het Besluit is vrijwel letterlijk hetzelfde als artikel 30.2 van de polisvoorwaarden), nog daargelaten dat de Hoge Raad – zoals hiervoor reeds overwogen – bij de in casu van toepassing zijnde objectieve methode van uitleg geen ruimte laat voor een beroep door de verzekeraar op binnen de verzekeringsbranche heersende opvattingen, indien en voor zover de verzekerde daarvan bij het aangaan van de verzekeringsovereenkomst niet op de hoogte was en de verzekeraar redelijkerwijs niet van het tegendeel mocht uitgaan. Dat IZA in haar website verwijst naar dit Besluit en andere regelgeving kan haar niet baten, nu gesteld noch gebleken is dat daarmee aan [eiseres] als verzekerde duidelijk kenbaar is gemaakt dat ‘een niet lichamelijke aandoening’ op een dergelijke beperkte wijze dient te worden uitgelegd.

Het lag op de weg van IZA om haar polisvoorwaarden scheper te formuleren indien zij dekking voor gevallen als de onderhavige had willen uitsluiten. De onduidelijkheid hierover komt voor haar rekening en risico in die zin dat in dit geval de voor [eiseres] meest gunstigste interpretatie van de onderhavige polisbepaling prevaleert, zodat uitleg van deze bepaling er toe leidt dat de kosten van het herstel van de gebitsschade als gevolg van de obesitas in beginsel onder de dekking van de verzekering valt.

5.7

Vervolgens is de vraag aan de orde of de door [eiseres] bedoelde ingreep noodzakelijk is. Immers, de polis biedt slechts dekking voor zover er een medische noodzaak is. [eiseres] dient, op grond van het bepaalde in artikel 1.2 van de polisvoorwaarden naar inhoud en vorm redelijkerwijze op de zorgvorm te zijn aangewezen en de zorgvorm dient doelmatig en doeltreffend te zijn.

[eiseres] meent aanspraak te hebben op vergoeding van het door haar ingediende behandelplan, te weten het plaatsen van implantaten. IZA heeft betoogd dat zou kunnen worden volstaan met (aanzienlijk goedkopere) frame protheses. De gevraagde bandeling conform het behandelplan van CBT is volgens IZA onnodig kostbaar en daarmee ondoelmatig.

Uit de door [eiseres] overgelegde medische rapporten volgt de noodzaak van het behandelplan. Gelet op de fysieke omstandigheden van [eiseres] - het niet meer beschikken over een maag - is een goede kauwfunctie essentieel. IZA lijkt daar in haar verweer onvoldoende oog voor te hebben. Ook hier wreekt zich dat IZA heeft volstaan met een blote ontkenning van de noodzaak van de verlangde behandeling zonder de moeite te nemen om [eiseres] te onderzoeken, terwijl [eiseres] op haar beurt haar verzoek uitvoerig heeft onderbouwd en heeft gedocumenteerd aan de hand van medische rapporten waarbij het plaatsen van implantaten uitdrukkelijk wordt aangegeven als verantwoord, adequaat en medisch noodzakelijk. Onder die omstandigheden acht de kantonrechter het grondig onderbouwde standpunt van [eiseres] door IZA onvoldoende gemotiveerd betwist. Het enkel feit dat er ook een goedkopere ingreep mogelijk is, doet er immers niet aan af dat in de onderhavige bijzonder situatie het plaatsen van implantaten en kronen naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend moet worden geacht.

5.8

Het voorgaande leidt tot de slotsom dat de vorderingen van [eiseres] zullen worden toegewezen.

5.9

[eiseres] maakt aanspraak op een vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten ten bedrage van € 1.164,02. Deze kosten zijn naar het oordeel van de kantonrechter in redelijkheid gemaakt en redelijk in omvang en zullen derhalve worden toegewezen.

5.1

IZA zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de proceskosten. Dat [eiseres] er niet voor heeft gekozen de procedure bij de geschillencommissie te volgen kan haar in dit verband niet worden tegengeworpen, nu zij immers vrije toegang heeft en dient te hebben tot de rechter.

5.11

De apart gevorderde nakosten zullen worden toegewezen als hierna vermeld, nu de proceskostenveroordeling hiervoor reeds een executoriale titel geeft en de kantonrechter van oordeel is dat de nakosten zich reeds vooraf laten begroten.

6.De beslissing

De kantonrechter:

verklaart voor recht dat de door [eiseres] aangevraagde zorg onder de dekking van de tussen partijen bestaande zorgverzekeringsovereenkomst valt;

veroordeelt IZA tot vergoeding van de kosten voor herstel conform het behandelplan van CBT inclusief de behandeluren;

veroordeelt IZA, tot betaling tegen behoorlijk bewijs van kwijting, aan [eiseres] van de buitengerechtelijke incassokosten ad € 1.164,02;

veroordeelt IZA in de proceskosten, tot aan deze uitspraak aan de zijde van [eiseres] vastgesteld op:

€ 329,38 aan verschotten;
€ 600,- aan salaris voor de gemachtigde;

- beide bedragen vermeerderd met de wettelijke rente in de zin van artikel 6:119 BW ingaande veertien dagen na de datum van dit vonnis tot de dag der algehele voldoening;

en indien gedaagde niet binnen veertien dagen na de datum van dit vonnis vrijwillig aan het vonnis heeft voldaan, begroot op:

- € 205,- € 205,- aan nasalaris, te verhogen met een bedrag van € 68,- aan betekeningskosten onder de voorwaarde dat betekening van dit vonnis heeft plaatsgevonden, een en ander voor zover van toepassing inclusief btw, vermeerderd met de wettelijke rente in de zin van artikel 6:119 BW ingaande veertien dagen na de datum van dit vonnis tot de dag der algehele voldoening;

verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. E.I. Mentink en uitgesproken ter openbare terechtzitting.

33179