ECLI:NL:RBROT:2014:8261

• Datum uitspraak: 10 oktober 2014
• Publicatiedatum: 9 oktober 2014
• Zaaknummer: ROT-13_5044
• Instantie: Rechtbank Rotterdam
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Bestuursrecht
• Procedures: Eerste aanleg - enkelvoudig
• Rechters: J.H. de Wildt
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Afwijzing van declaratie voor persoonsgebonden budget (pgb) in het kader van de AWBZ

In deze zaak heeft de Rechtbank Rotterdam op 10 oktober 2014 uitspraak gedaan in een geschil over de verantwoording van een persoonsgebonden budget (pgb) op grond van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Eiser, geboren op 13 juni 1996 en gediagnosticeerd met een autistische stoornis, had een pgb ontvangen voor begeleiding en logeerweekenden. Verweerder, Trias Zorgkantoor B.V., had bij besluit van 2 januari 2013 een bedrag van € 2.060,- afgewezen voor de verantwoording van het pgb over de periode van 1 januari 2012 tot en met 30 juni 2012. Eiser heeft hiertegen bezwaar gemaakt, wat leidde tot een gedeeltelijke gegrondverklaring van het bezwaar door verweerder op 21 juni 2013.

Eiser heeft vervolgens beroep ingesteld tegen het bestreden besluit. Tijdens de zitting op 3 juli 2014 zijn zowel eiser als zijn gemachtigde, alsook vertegenwoordigers van verweerder verschenen. De rechtbank heeft vastgesteld dat eiser geen procesbelang meer heeft bij een oordeel over de vergoeding van individuele begeleiding tijdens logeerweekenden, aangezien hij sindsdien geen gebruik meer maakt van deze zorg. De rechtbank heeft de vraag of deze begeleiding voor vergoeding in aanmerking komt onbeantwoord gelaten.

In het bestreden besluit heeft verweerder het primaire besluit herroepen en het tarief voor de geboden begeleiding gekwalificeerd als begeleiding gespecialiseerd PSY, waarvoor een vergoeding tot het maximumtarief van € 91,45 per uur kan worden toegekend. De rechtbank oordeelt dat de door Eddee in rekening gebrachte kosten voor begeleiding niet voor vergoeding in aanmerking komen, omdat er geen arbeidsrelatie bestaat tussen de budgethouder en de zorgverlener. De rechtbank verklaart het beroep ongegrond en ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.

Uitspraak

Rechtbank Rotterdam

Zittingsplaats Dordrecht

Team Bestuursrecht 1

zaaknummer: ROT 13/5044

uitspraak van de enkelvoudige kamer van 10 oktober 2014 in de zaak tussen

[naam] , te [plaats], wettelijk vertegenwoordigd door zijn ouders, eiser,

gemachtigde: mr. W.H. Benard,

en

Trias Zorgkantoor B.V., verweerder,

gemachtigde: J.H.M. van Rijn en M. van der Stelt.

Procesverloop

Bij besluit van 2 januari 2013 (het primaire besluit) heeft verweerder het verantwoordingsresultaat persoonsgebonden budget (pgb) op grond van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) over de periode van 1 januari 2012 tot en met 30 juni 2012 vastgesteld. Daarbij is een bedrag van € 2.060,- afgewezen.

Bij besluit van 21 juni 2013 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser gedeeltelijk gegrond en gedeeltelijk ongegrond verklaard.

Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.

Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.

Bij brief van 27 mei 2014 heeft de rechtbank bij verweerder nadere informatie opgevraagd.

Op 4 juni 2014 heeft verweerder een nadere stuk ingediend.

Op 20 juni 2014 heeft eiser zijn beroep verder aangevuld.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 3 juli 2014. Namens eiser zijn zijn moeder, [naam], en zijn gemachtigde verschenen, vergezeld van [naam], directeur van Eddee Zorgverlening (Eddee). Namens verweerder zijn diens gemachtigden verschenen.

Overwegingen

1.

Eiser, geboren 13 juni 1996, is gediagnosticeerd met een autistische stoornis.

2.

Bij besluit van 27 juni 2011 heeft Bureau Jeugdzorg voor eiser per 28 juni 2011 een indicatie afgegeven voor begeleiding groep, klasse 2, en voor begeleiding individueel, klasse 5. Bij besluit van 6 juni 2012 heeft Bureau Jeugdzorg deze indicatie voor eiser per 17 juni 2012 verlengd.

3.1.

Eiser heeft met het door verweerder in verband hiermee verstrekte pgb logeerweekenden ingekocht bij Eddee. Door Eddee is in rekening gebracht per weekend: kortdurend verblijf 2 dagen, € 105,- per dag, groepsbegeleiding 4 dagdelen, € 52,50 per dagdeel, en begeleiding individueel 5 uur, € 59,- per uur.

3.2.

Eiser heeft verder met dit pgb individuele begeleiding ingekocht bij Eddee. Door Eddee is hiervoor aanvankelijk een tarief van € 71,- per uur, en vervolgens een tarief van € 86,- per uur in rekening gebracht, waarbij is vermeld dat het gaat om begeleiding gespecialiseerd PSY (NZa-code H153, maximumtarief € 91,45). Naast dit tarief is een gespecificeerde kilometervergoeding voor de begeleider op basis van € 0,19 per kilometer en een toeslag voor reistijd en werkuren van de begeleider buiten kantoortijd gerekend.

4.

In het bestreden besluit heeft verweerder het primaire besluit gehandhaafd, waar in dat besluit de kosten zijn afgewezen die door Eddee in rekening werden gebracht voor individuele begeleiding tijdens de geboden logeerweekenden. Uit coulance heeft verweerder echter voor 2012 de kosten voor individuele begeleiding tijdens de logeerweekenden eenmalig vergoed. Daarbij is overwogen dat als Eddee de kosten van begeleiding tijdens de logeerweekenden niet had uitgesplitst naar individueel en groep, de declaratie was geaccepteerd.

5.

Ter zitting is gebleken dat eiser sindsdien geen gebruik meer maakt van logeerweekenden. Eiser heeft aangegeven geen procesbelang meer te hebben bij een oordeel van de rechtbank over de door hem in beroep opgeworpen vraag of in de gegeven omstandigheden de individuele begeleiding tijdens de logeerweekenden voor vergoeding in aanmerking komt. De rechtbank laat die vraag dan ook onbeantwoord.

6.

In het bestreden besluit heeft verweerder het primaire besluit herroepen, waar in dat besluit is gesteld dat het door de Eddee in rekening gebrachte tarief te hoog was voor de geboden begeleiding. Verweerder heeft de geboden begeleiding alsnog gekwalificeerd als begeleiding gespecialiseerd PSY (NZa-code H153). Dit betekent volgens verweerder dat een vergoeding per uur wordt toegekend tot het maximumtarief dat volgens de NZa geldt voor deze vorm van begeleiding, namelijk € 91,45 per uur. Toeslagen voor reistijd en werktijden buiten kantooruren worden geacht in het tarief te zijn begrepen en komen niet voor vergoeding in aanmerking naast het gedeclareerde tarief voor de zorgverlening. Nu echter Eddee een tarief van € 86,- per uur voor de begeleiding in rekening heeft gebracht, zal verweerder ook een deel van deze in rekening gebrachte kosten vergoeden, namelijk tot het maximumtarief.

Reiskosten van de begeleider komen volgens verweerder alleen voor vergoeding uit het pgb in aanmerking, als sprake is van een arbeidsrelatie tussen budgethouder en zorgverlener. Daarvan is bij een instelling als Eddee geen sprake. Verweerder heeft ten onrechte tot op heden, en dus ook in het primaire besluit, in de gevallen waar geen sprake was van een arbeidsrelatie tussen budgethouder en zorgverlener, reiskosten naast het tarief vergoed. Uit coulance heeft verweerder dit echter voor 2012 ongewijzigd gelaten. Voor de toekomst zal verweerder deze kosten, evenals de toeslagen voor reistijd en werktijden buiten kantooruren, slechts accepteren voor zover het bedrag van het zorgtarief plus bijkomende kosten het maximaal te vergoeden tarief per uur niet te boven gaat.

7.1.

Op grond van artikel 44, eerste lid, aanhef en onder b, van de AWBZ kan bij ministeriële regeling worden bepaald dat het College zorgverzekeringen overeenkomstig in die regeling gestelde regels subsidies verstrekt om verzekerden de mogelijkheid te geven om in plaats van het tot gelding brengen van een aanspraak op grond van deze wet zelf te voorzien in de zorg die zij behoeven. Deze ministeriële regeling is de Regeling subsidies AWBZ (de Regeling).

7.2.

In paragraaf 2.6. van de Regeling zijn bepalingen opgenomen over het pgb.

Uit artikel 2.6.13 in samenhang gelezen met artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onderdeel a, van de Regeling volgt dat het zorgkantoor na ontvangst van de verantwoording besluit of het voorschot op het pgb is gebruikt voor betalingen voor zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, aanhef en onder j.

Op grond van artikel 1.1.1., aanhef en onder j, wordt onder begeleiding verstaan hetgeen daaronder wordt verstaan in het Besluit zorgaanspraken AWBZ.

7.3.

Uit artikel 2.6.13 van de Regeling, zoals dat ten tijde van belang luidde, volgt dat in beginsel het tarief van € 63,- wordt vergoed, tenzij aannemelijk wordt gemaakt dat zorg is verleend waarvoor volgens de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een hoger tarief geldt.

7.4

De bedoelde tarieven van de NZa zijn neergelegd in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven extramurale zorg 2012 CA-300-522, Stcrt. 2012, 2303 (de Beleidsregels).

Blijkens tabel 3 “Begeleiding” is gespecialiseerde begeleiding opgebouwd uit een basistarief begeleiding (€ 52,58 per uur) plus een tarief module cliëntkenmerk (€ 38,87, in totaal € 91,45).

8.1.

Het betoog van eiser in beroep dat verweerder, naast het maximaal vastgestelde tarief, ook reistijd, toeslagen en reiskosten van de begeleider had moeten vergoeden, slaagt niet.

8.2.

De door NZa vastgestelde Beleidsregels zijn van toepassing op de zorg die door Eddee aan eiser is verleend. Blijkens artikel 1 zijn de Beleidsregels van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de AWBZ die wordt geleverd door zorgaanbieders die zijn toegelaten voor, voor zover hier van belang, de functie begeleiding als omschreven in het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Niet in geschil is dat Eddee ook een toegelaten zorgaanbieder is.

8.3.

In de Beleidsregels zijn geen aanknopingspunten te vinden voor het oordeel dat, naast het maximale tarief voor de begeleiding, door de toegelaten zorgaanbieder toeslagen, reistijd of reiskosten voor de desbetreffende begeleidend medewerker mogen worden gedeclareerd. De rechtbank ziet hierin tevens een aanwijzing voor de juistheid van verweerders standpunt dat dergelijke kosten van de begeleider alleen voor vergoeding in aanmerking komen, als sprake is van een werkgeversrelatie tussen de budgethouder en de zorgverlener. De in de vergoedingenlijst van verweerder opgenomen reiskostenvergoeding voor de zorgverlener moet daarom worden geacht te zien op alleen die situatie. Verweerder kon dan ook in dit geval volstaan met vergoeding van het voor de aanspraak begeleiding vastgestelde maximale tarief.

9.

Het beroep is ongegrond.

10.

Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.

Beslissing

De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.

Deze uitspraak is gedaan door mr. J.H. de Wildt, rechter, in aanwezigheid van
mr. M. Lammerse, griffier.

De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 10 oktober 2014.

griffier rechter

Afschrift verzonden aan partijen op:

Rechtsmiddel

Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.