ECLI:NL:RBROT:2014:8258

• Datum uitspraak: 10 oktober 2014
• Publicatiedatum: 9 oktober 2014
• Zaaknummer: ROT-13_7442
• Instantie: Rechtbank Rotterdam
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Bestuursrecht
• Procedures: Eerste aanleg - enkelvoudig
• Rechters: J.H. de Wildt
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Verantwoording persoonsgebonden budget (pgb) op grond van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) - gedeeltelijke afwijzing declaratie voor individuele begeleiding

In deze zaak gaat het om de verantwoording van een persoonsgebonden budget (pgb) dat is toegekend op basis van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Eiser, een minderjarige met een pervasieve ontwikkelingsstoornis, heeft een beroep ingesteld tegen de gedeeltelijke afwijzing van zijn declaratie voor individuele begeleiding. De rechtbank heeft op 10 oktober 2014 uitspraak gedaan in deze bodemzaak, waarbij het beroep van eiser ongegrond is verklaard.

Eiser had een pgb ontvangen voor begeleiding individueel, maar de zorgaanbieder, Eddee, had een tarief in rekening gebracht dat volgens verweerder niet in overeenstemming was met de geldende regelgeving. Verweerder had het tarief voor gespecialiseerde begeleiding (H153) afgewezen en in plaats daarvan het lagere tarief voor basisbegeleiding (H300) gehanteerd. De rechtbank heeft vastgesteld dat de begeleiding die eiser ontving niet voldeed aan de criteria voor gespecialiseerde begeleiding, omdat de zorg niet gericht was op begeleid zelfstandig wonen of werken, maar op ondersteuning in de thuissituatie.

De rechtbank heeft in haar overwegingen benadrukt dat de inhoud en vorm van de geleverde zorg bepalend zijn voor de kwalificatie van de begeleiding. Eiser heeft niet kunnen aantonen dat de geleverde zorg onder de gespecialiseerde begeleiding valt, en de rechtbank heeft verweerder in zijn besluit om het lagere tarief toe te passen, gesteund. De uitspraak concludeert dat er geen aanleiding is voor een proceskostenveroordeling en dat het beroep ongegrond is verklaard.

Uitspraak

Rechtbank Rotterdam

Zittingsplaats Dordrecht

Team Bestuursrecht 1

zaaknummer: ROT 13/7442

uitspraak van de enkelvoudige kamer van 10 oktober 2014 in de zaak tussen

[naam] , te [plaats], wettelijk vertegenwoordigd door zijn ouders, eiser,

gemachtigde: mr. W.H. Benard,

en

Trias Zorgkantoor B.V., verweerder,

gemachtigde: mr. Y.C.M. van Iersel-de Groot.

Procesverloop

Bij besluit van 15 juli 2013 (het primaire besluit) heeft verweerder het verantwoordingsresultaat van eisers persoonsgebonden budget (pgb) op grond van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) over de periode van 1 juli 2012 tot en met 31 december 2012 vastgesteld. Daarbij is een bedrag van € 800,89 afgewezen.

Bij besluit van 7 oktober 2013 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser tegen het primaire besluit ongegrond verklaard.

Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.

Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.

Bij brief van 27 mei 2014 heeft de rechtbank bij verweerder nadere informatie opgevraagd.

Op 2 juni 2014 heeft verweerder nadere stukken ingediend.

Op 20 juni 2014 heeft eiser zijn beroep verder aangevuld.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 3 juli 2014. Eiser heeft zich ter zitting laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde, vergezeld van [naam], directeur van Eddee zorgverlening (Eddee). Namens verweerder is zijn gemachtigde verschenen.

Overwegingen

1.

Eiser, geboren 31 oktober 1998, is gediagnosticeerd met een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Als gevolg hiervan ondervindt eiser matige beperkingen bij problemen oplossen, besluiten nemen en gevolgen inschatten, bij het initiëren en uitvoeren van eenvoudige en complexe taken, bij het regelen van dagelijkse routine en bij het plannen en uitvoeren van activiteiten, bij het zelf geld beheren en bij het gebruik maken van het openbaar vervoer. Tevens is sprake van beperkingen op het gebied van concentratie. Eiser kan verbaal en lichamelijk agressief gedrag vertonen en laat zich niet gemakkelijk corrigeren. Hij volgt aangepast voortgezet onderwijs (cluster II-school en woont bij zijn ouders.

2.

Bij besluit van 16 juli 2012 heeft Bureau Jeugdzorg voor eiser op basis van een psychiatrische grondslag per 13 juli 2012 voor 6 maanden een indicatie afgegeven voor, voor zover van belang, begeleiding individueel, klasse 5. Onder het kopje ‘argumentatie’ is vermeld dat deze klasse aan de orde is om eisers zelfredzaamheid te vergroten en daarnaast met hem al eerder opgedane vaardigheden verder in te slijpen. Om die reden zijn voor de begeleiding individueel twee klassen afgegeven voor het bevorderen van vaardigheden ten behoeve van de zelfredzaamheid, twee klassen voor het oefenen en één klasse voor het plannen en structureren en voor het voeren van regie, aldus Bureau Jeugdzorg. De daarbij gestelde doelen zijn dat eiser binnen één jaar zelfstandig zijn bureau kan opruimen, zelfstandig drie sets kleding kan uitkiezen, zelfstandig kan pinnen in een winkel, en zelfstandig kan terugreizen naar huis vanuit school.

3.

Eiser heeft met het door verweerder in verband hiermee verstrekte pgb begeleiding individueel ingekocht bij Eddee. Er is een overeenkomst aangegaan op 25 juni 2012 per 1 januari 2012, waarin is overeengekomen dat nadere werkafspraken worden gemaakt per jaar. Voor zover deze werkafspraken schriftelijk zijn gemaakt, heeft eiser deze niet overgelegd. In de overeenkomst is geen vergoeding voor de begeleiding individueel overeengekomen; er is alleen bepaald dat voor de gereisde kilometers van de begeleider een bijdrage wordt gevraagd van € 0,19 (lees: per kilometer).

4.

In het zorgplan staat te lezen dat de individuele begeleiding door de medewerker van Eddee wordt geboden aan eiser bij het benoemen van zijn kwaliteiten en leerpunten, bij het onderhouden van zijn sociale contacten en bij het vergroten van zijn zelfstandigheid. In het kader van dat eerste doel worden telkens drie kwaliteiten of drie leerpunten opgeschreven die wekelijks worden besproken. In het kader van het tweede doel helpt de begeleider om een keer per maand een afspraak te maken met een vriend. De afspraak wordt voorbereid en nabesproken. In het kader van het derde doel worden wekelijks taken bedacht en geëvalueerd op het gebied van zelfstandig opruimen, boodschappen doen, kleding kiezen of reizen naar school.

5.

Door Eddee is in rekening gebracht voor de individuele begeleiding een tarief van € 86,- per uur, waarbij is vermeld dat het gaat om begeleiding gespecialiseerd PSY (NZa-code H153, maximumtarief € 91,45), plus een gespecificeerde kilometervergoeding voor de begeleider op basis van € 0,19 per kilometer.

6.

Bij het in bezwaar gehandhaafde primaire besluit heeft verweerder een deel van de kosten die door Eddee in rekening zijn gebracht voor de geboden individuele begeleiding, afgewezen. Daaraan is ten grondslag gelegd dat voor de begeleiding van eiser ten onrechte het tarief H153 voor gespecialiseerde begeleiding in rekening is gebracht. De aan eiser geboden begeleiding moet volgens verweerder op basis van het zorgplan worden gekwalificeerd als basisbegeleiding bij een psychiatrische grondslag (PSY), NZa-code H300, waarvoor de NZa een maximumtarief van € 52,58 heeft vastgesteld. Voor deze begeleiding mag daarom op grond van artikel 2.6.13 van de Regeling subsidies AWBZ maximaal € 63,- per uur worden toegekend.

7.1.

Op grond van artikel 44, eerste lid, aanhef en onder b, van de AWBZ kan bij ministeriële regeling worden bepaald dat het College zorgverzekeringen overeenkomstig in die regeling gestelde regels subsidies verstrekt om verzekerden de mogelijkheid te geven om in plaats van het tot gelding brengen van een aanspraak op grond van deze wet zelf te voorzien in de zorg die zij behoeven. Deze ministeriële regeling is de Regeling subsidies AWBZ (de Regeling).

7.2.

In paragraaf 2.6. van de Regeling zijn bepalingen opgenomen over het pgb.

Uit artikel 2.6.13 in samenhang gelezen met artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onderdeel a, van de Regeling volgt dat het zorgkantoor na ontvangst van de verantwoording besluit of het voorschot op het pgb is gebruikt voor betalingen voor zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, aanhef en onder j.

Op grond van artikel 1.1.1., aanhef en onder j, wordt onder begeleiding verstaan hetgeen daaronder wordt verstaan in het Besluit zorgaanspraken AWBZ.

7.3.

Op grond van artikel 6, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ omvat begeleiding activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:

a. de sociale redzaamheid,

b. het bewegen en verplaatsen,

c. het psychisch functioneren,

d. het geheugen en de oriëntatie, of

e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.

Op grond van het tweede lid zijn de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.

Op grond van het derde lid bestaan de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, uit:

a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,

b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of

c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.

7.4.

Uit artikel 2.6.13 van de Regeling, zoals dat ten tijde van belang luidde, volgt dat in beginsel het tarief van € 63,- wordt vergoed, tenzij aannemelijk wordt gemaakt dat zorg is verleend waarvoor volgens de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een hoger tarief geldt.

7.5.

De bedoelde tarieven van de NZa zijn neergelegd in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven extramurale zorg 2012 CA-300-522, Stcrt. 2012, 2303 (de Beleidsregels).

Blijkens tabel 3 “Begeleiding” is gespecialiseerde begeleiding opgebouwd uit een basistarief begeleiding (€ 52,58 per uur) plus een tarief module cliëntkenmerk (€ 38,87, in totaal € 91,45). Hierover is in paragraaf 5.3 de volgende toelichting te lezen, voor zover van belang: “Per functie bestaat de mogelijkheid van een productieafspraak voor:

• een basisprestatie;

(…)

• eventueel een module in verband met een bijzondere doelgroep waaraan de prestatie wordt geleverd (module cliëntkenmerk). De doelgroep is afgeleid van de grondslagen voor toegang tot AWBZ-zorg: somatische aandoening of beperking (SOM), psychogeriatrische (PG) of psychiatrische (PSY) aandoening of beperking, lichamelijke handicap (LG), verstandelijke handicap (VG) en zintuiglijke handicap (ZG). De aard van de aandoening zoals die in het indicatiebesluit is vastgelegd, is leidend.”

7.6.

Uit de bijbehorende prestatiebeschrijvingen volgt dat zowel Begeleiding-Basis (H300) als Begeleiding-gespecialiseerd (H153) zijn gericht op de doelgroep PSY. Over doel, grondslag en inhoud staat het volgende te lezen:

“
Begeleiding (BG-Basis; H300)

Doel:

Het bieden van activiteiten gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en die strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing. Ondersteunen bij beperkingen op het vlak van zelfregie over het dagelijks leven, waaronder begeleiding bij tekortschietende vaardigheden in zelfregelend vermogen.

Begeleiden bij het toepassen en inslijpen van aangeleerde vaardigheden en gedrag in het dagelijks leven door herhaling en methodische interventie.

Grondslag PSY:

Een psychiatrische aandoening met matige of zware beperkingen op het terrein van en/of:

1.

sociale redzaamheid;

2.

het bewegen en verplaatsen;

3.

het psychisch functioneren;

4.

het geheugen en de oriëntatie;

5.

het vertonen van matig of zwaar probleemgedrag.

Inhoud:

De activiteiten bestaan uit:

1.

Het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen.

2.

Het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van (dag)structuur of het voeren van regie.

3.

Het overnemen van toezicht.

4.

Aansturen van gedrag.

Voor de handelingen die deel uit kunnen maken van Begeleiding wordt verwezen naar de CIZ-Indicatiewijzer.”

“
Begeleiding gespecialiseerd PSY (basis + module cliënt-kenmerk PSY; H153)

Doel:

Ondersteunen bij langdurig tekortschietende zelfregie over het dagelijkse leven, als gevolg van een psychische stoornis. Het accent ligt op handhavingsdoelen, maar er is tevens aandacht voor activerende elementen.

Grondslag:

Langdurige psychische stoornis en daarmee samenhangende beperkingen in “sociale redzaamheid” (beide vastgesteld op grond van psychiatrische diagnostiek) gepaard gaand

met matig of zwaar regieverlies of met een matige of zware, invaliderende aandoening of beperking.

Inhoud:

1.

begeleiden in verband met tekortschietende vaardigheden in het zelfregelend vermogen (dagelijkse bezigheden regelen, besluiten nemen, plannen en uitvoeren van taken, beheerszaken regelen, communicatie, sociale relaties, organisatie van de huishouding, persoonlijke zorg);

2.

begeleiden bij de mogelijke integratie in de samenleving, met extra aandacht voor ontwikkeltrajecten op het vlak van wonen, werken, sociaal netwerk (doelgericht toepassen van methoden van casemanagement).

Vorm:

Voornamelijk begeleid zelfstandig wonen. De intensiteit ervan ligt doorgaans binnen de klassen 1, 2, 3 van de indicatiesystematiek. Er is een mogelijkheid van extra uren (bijv. cliënten die anders in een RIBW zouden wonen).

Indicatoren:

Langdurige psychische stoornis + beperkingen in sociale redzaamheid.”

8.1.

Naar aanleiding van eisers stelling in beroep dat ten aanzien van de aan hem door Eddee geleverde zorg het tarief voor gespecialiseerde begeleiding (H153) beter past dan het basistarief (H300), stelt de rechtbank vast dat beide vormen van begeleiding blijkens de hierboven opgenomen omschrijving gericht zijn op cliënten met een psychiatrische stoornis waaruit matige of zware beperkingen voortvloeien op de in artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ genoemde terreinen. Er zijn geen aanknopingspunten dat het opleidingsniveau van de begeleider bepalend is voor het tarief.

8.2.

Relevante verschillen tussen beide vormen zijn blijkens de omschrijvingen vooral gelegen in de inhoud en de vorm. Bij begeleiding gespecialiseerd (H153) worden bij inhoud onder 2) onder meer ontwikkeltrajecten op het vlak van wonen en werken genoemd en bij de vorm wordt voornamelijk begeleid zelfstandig wonen vermeld (tevens als alternatief van RIBW, Regionale Instellingen voor Beschermende Woonvormen). Deze elementen, die zien op (begeleid zelfstandig) wonen en op werken, komen niet voor in de omschrijving van begeleiding basis (H300). Het zijn ook met name deze onderscheidende elementen die ontbreken bij het onder 4 beschreven zorgplan van eiser. Anders dan eiser stelt, bevat het onder 2 omschreven indicatiebesluit evenmin de bedoelde onderscheidende elementen, zodat ook aan de hand daarvan niet uit het zorgplan kan worden afgeleid dat begeleiding gespecialiseerd is geleverd. Anders dan eiser stelt, heeft verweerder bij de beoordeling of het in rekening gebrachte tarief wel passend is, als relevante omstandigheid mogen betrekken dat eiser nog bij zijn ouders woont en geen sprake is van begeleid zelfstandig wonen.

8.3.

Uit het voorgaande volgt dat verweerder zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat het zorgplan van eiser niet onder de omschrijving van begeleiding gespecialiseerd (H153) valt, maar onder de omschrijving begeleiding basis (H300). Dat verweerder in een vergelijkbaar geval wel het hogere tarief heeft geaccepteerd, doet aan de juistheid van het hanteren van het lagere tarief in dit geval niet af. Er is niet gebleken dat verweerder in de regel voor vergelijkbare gevallen het hogere tarief hanteert, zodat het door eiser bedoelde geval op een kennelijke misvatting berust.

9.

Het beroep is ongegrond.

10.

Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing

De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.

Deze uitspraak is gedaan door mr. J.H. de Wildt, rechter, in aanwezigheid van
mr. M. Lammerse, griffier.

De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 10 oktober 2014.

griffier rechter

Afschrift verzonden aan partijen op:

Rechtsmiddel

Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.