Uitspraak
vonnis
RECHTBANK ROTTERDAM
Team Handel
zaaknummer / rolnummer: C/10/444665 / KG ZA 14-132
Vonnis in kort geding van 7 maart 2014
in de zaak van
1. de onderlinge waarborgmaatschappij
O.W.M. DSW ZORGVERZEKERAAR U.A.,
gevestigd te Schiedam,
2. de onderlinge waarborgmaatschappij
O.W.M. STAD HOLLAND ZORGVERZEKERAAR U.A.,
gevestigd te Schiedam,
eiseressen in conventie,
verweersters in reconventie,
advocaat mr. D. van Tilborg te Breda,
tegen
[gedaagde],
wonende te [woonplaats],
gedaagde in conventie,
eiser in reconventie,
advocaat mr. C. van Balen te Amsterdam.
Eiseressen in conventie, verweersters in reconventie, zullen hierna tezamen DSW/Stad Holland en afzonderlijk DSW en Stad Holland worden genoemd, terwijl gedaagde in conventie, en eiser in reconventie, [gedaagde] genoemd wordt.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding van 12 februari 2014
- producties van DSW/Stad Holland, 1 t/m 13
- de aanvullende stukken van DSW/Stad Holland bij productie 1
- de brief van [gedaagde] van 14 februari 2014, met daarbij producties 1 t/m 6
- de mondelinge behandeling van 19 februari 2014
- de pleitnota van DSW/Stad Holland
- de pleitnota van [gedaagde]
- de door [X], deskundige van [gedaagde], voorgelezen aantekeningen
- de eis in reconventie.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
2.1.
DSW en Stad Holland zijn elk zorgverzekeraars als bedoeld in de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw).
2.2.
[gedaagde] is huisarts. Vanaf 1999 is hij werkzaam als zelfstandig gevestigd huisarts te Schiedam onder de naam ‘Huisartsenpraktijk [gedaagde]’ aan de [adres]. Vanaf 2009 is hij eveneens als huisarts werkzaam bij het Medisch Centrum Nieuwe Westen (hierna: MCNW) aan de [adres].
Vanaf 1 januari 2014 voert [gedaagde] geen zelfstandige praktijk meer, maar is hij werkzaam als waarnemend huisarts.
2.3.
DSW/Stad Holland hebben met [gedaagde] vanaf 1999 jaarlijks een overeenkomst ‘Zorgverzekeraar - vrijgevestigd huisarts’ afgesloten (hierna: de overeenkomsten).
De artikelen 15, eerste lid, en 16 van deze overeenkomsten luiden voor de jaren 2011, 2012 en 2013 als volgt:
“Artikel 15 Informatie Pro
1. Partijen verschaffen elkaar, met inachtneming van de wettelijke bepalingen, alle informatie die zij in redelijkheid nodig hebben voor een inzicht in de nakoming van de in deze overeenkomst aangegane verplichtingen.
(..)
Artikel 16 Materi Proële controle
1. Indien het declaratiegedrag van een huisarts daartoe aanleiding geeft, kan de zorgverzekeraar een materiële controle instellen naar doelmatigheid, rechtmatigheid en/of gepast gebruik zoals bedoeld in artikel 2 lid Pro 1. Daarnaast kunnen tevens de resultaten uit een gehouden enquête dan wel uit ander onderzoek onder zijn verzekerden aanleiding zijn tot het instellen van een controle. Het staat de zorgverzekeraar vrij om steekproefsgewijs te besluiten tot het instellen van een materiële controle.
2. De zorgverzekeraar voert de controle uit met in achtneming van het bepaalde in de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars inclusief het Protocol Materiële Controle en de bepalingen uit de Wet Bescherming Persoonsgegevens.
3. Een materiële controle zal niet verder terug gaan dan tot maximaal 2 jaar na de betaaldatum behoudens fraudegevallen, tenzij wettelijke voorschriften anders bepalen of met uitdrukkelijke motivatie van de zorgverzekeraar.
4. De controle zal niet onnodig belastend zijn en zich niet verder uitstrekken in de administratie van de huisarts dan voor het doel van de controle noodzakelijk is.
5. De huisarts beschikt over een zodanig toegankelijke administratie dat controle op eenvoudige wijze mogelijk is.
6. De huisarts verleent aan de in lid 1 bedoelde controle alle medewerking die redelijkerwijs van hem kan worden gevergd, met inbegrip van het verstrekken van kopieën van bescheiden waarover de huisarts de beschikking heeft.
7. De zorgverzekeraar kan verlangen dat de huisarts aan hem, tegen ontvangstbewijs, originele bescheiden ter hand stelt voor de tijd die de zorgverzekeraar nodig heeft om daarin inzage te nemen.
8. De zorgverzekeraar kan, ter uitvoering van lid 1, een onafhankelijk (register)accountant opdracht geven opgave te doen van alle feiten en omstandigheden die relevant zijn voor de wijze van nakoming van deze overeenkomst. Indien de huisarts weigert hieraan zijn medewerking te verlenen, dan kan de zorgverzekeraar de overeenkomst direct beëindigen.
9. De zorgverzekeraar zal de huisarts binnen twee maanden na de controledatum schriftelijk in kennis stellen van zijn controlebevindingen.
10. De zorgverzekeraar is gerechtigd op grond van de uitgevoerde controle de ten onrechte gedeclareerde en/of betaalde bedragen terug te vorderen, dan wel te verrekenen met nog niet afgewikkelde declaraties van de huisarts. Deze bedragen kunnen worden verhoogd met administratiekosten en wettelijke rente. Verrekening kan eerst plaatsvinden nadat de zorgverzekeraar de huisarts schriftelijk in kennis heeft gesteld van de controlebevindingen.”
2.4.
In een rapportage ‘Spiegelinformatie huisartsen 2011’ (hierna: de Spiegelinformatie 2011) is een overzicht opgenomen van de declaraties en opgegeven verrichtingen van [gedaagde] bij DSW, afgezet tegen de declaraties en gegevens van andere huisartsen binnen de kern van DSW (bestaande uit de gemeenten gelegen in Delfland, Schieland en Westland) en buiten deze kern. Onder meer zijn in de rapportage de volgende gegevens opgenomen. De gemiddelde zorgkosten per verzekerde zijn binnen de praktijk van [gedaagde] € 765, binnen de kern van DSW € 450 en buiten de kern € 558. De gemiddelde kosten van de huisartsenzorg per ingeschreven verzekerde van [gedaagde] bedragen € 193, tegen € 140 binnen de kern van DSW en € 145 buiten de kern. Het gemiddeld aantal consulteenheden per ingeschreven verzekerde is in de praktijk van [gedaagde] 7,8, binnen de kern is het gemiddelde 4,3 en buiten de kern is dit gemiddelde 4,6. Het aantal M&I verrichtingen (d.w.z. de aanvullende zorg met als doel dat wanneer deze zorg door de huisarts wordt uitgevoerd, dezelfde zorg niet ook in het ziekenhuis wordt uitgevoerd) ligt structureel hoger dan bij andere huisartsen. De gemiddelde kosten voor laboratoriumdiagnostiek per ingeschreven DSW-verzekerde zijn in de praktijk van [gedaagde] € 167,74, tegen een gemiddelde van € 36,34 binnen de kern van DSW en € 32,26 buiten de kern. Ook heeft [gedaagde] voor 49,4% van de bij hem ingeschreven verzekerden een laboratoriumaanvraag uitgevoerd, binnen de kern van DSW is dit gemiddelde percentage 33,0 en buiten de kern 33,7. Het gemiddeld aantal laboratoriumbepalingen per aanvraag is 16,5 tegen een gemiddelde van 6,2 binnen de kern van DSW en 6,9 buiten de kern.
2.5.
In een rapportage ‘Spiegelinformatie Huisartsen 2012’ (hierna: de Spiegelinformatie 2012) is eenzelfde overzicht als hierboven onder 2.4 opgenomen voor het jaar 2012. Onder meer zijn in de rapportage de volgende gegevens opgenomen. De gemiddelde zorgkosten per verzekerde zijn binnen de praktijk van [gedaagde] € 1065, binnen de kern van DSW € 769 en buiten de kern € 836. De gemiddelde kosten van de huisartsenzorg per ingeschreven verzekerde van [gedaagde] bedragen € 166, tegen € 136 binnen de kern van DSW en € 139 buiten de kern. Het gemiddeld aantal consulteenheden per ingeschreven verzekerde is in de praktijk van [gedaagde] 7,4, binnen de kern van DSW is dit gemiddelde 4,3 en buiten de kern 4,6. Het aantal M&I verrichtingen ligt structureel hoger dan bij andere huisartsen, die ook bij DSW declareren. De gemiddelde kosten voor laboratoriumdiagnostiek per ingeschreven DSW-verzekerde zijn in de praktijk van [gedaagde] € 143,51, tegen gemiddelde van € 37,32 binnen de kern van DSW en € 32,11 buiten de kern. Ook heeft [gedaagde] voor 47,4% van de bij hem ingeschreven verzekerden een laboratoriumaanvraag uitgevoerd, binnen de kern van DSW is dit gemiddelde percentage 33,0 en buiten de kern 32,8. Het gemiddeld aantal laboratoriumbepalingen per aanvraag is 16,6 tegen een gemiddelde van 5,9 binnen de kern van DSW en 6,9 buiten de kern van DSW.
2.6.
Op 30 januari 2013 en 16 april 2013 hebben naar aanleiding van de Spiegelinformatie 2011 gesprekken plaatsgevonden tussen een drietal medewerkers van DSW/Stad Holland en [gedaagde].
2.7.
Naar aanleiding van een vraag van de toenmalige raadsvrouw van [gedaagde] heeft DSW/Stad Holland bij brief van 19 september 2013 aan haar het volgende gemeld:
“Tijdens het gesprek met de heer [gedaagde] op ons kantoor van 16 april 2013 hebben wij de huisarts geïnformeerd over de bevindingen van ons onderzoek naar zijn praktijk ten opzichte van de benchmark.
Gebleken is dat de declaraties van huisarts [gedaagde] zowel qua structuur als qua aantallen excessief afwijken van wat landelijk gemiddeld is onder huisartsen. Dit is voor ons aanleiding een fraudeonderzoek te starten op grond van artikel 7:10 Regeling Pro zorgverzekering. Huisarts [gedaagde] zegde op 16 april 2013 mondeling toe hieraan zijn medewerking te zullen verlenen.
Het Protocol Materiële Controle waaraan u refereert is niet van toepassing op een fraudeonderzoek. Naar huidig inzicht is voor het doen van het fraudeonderzoek een boekenonderzoek voldoende en behoeven hiervoor geen dossiers ingezien te worden. Indien daartoe lopende het onderzoek wel aanleiding voor komt te bestaan, zullen wij met in acht name van artikel 7.10 juncto artikel 7.8 Regeling zorgverzekering handelen en de huisarts
hierover schriftelijk informeren.
Het onderzoeksdoel is het vaststellen of binnen de praktijk van huisarts [gedaagde] sprake is van het in rekening brengen van rechtmatige en doelmatige huisartsenzorg. Uiteraard worden niet meer gegevens verzameld dan strikt noodzakelijk is; de proportionaliteit en subsidiariteit zijn in acht genomen. Om het onderzoeksbelang niet te schaden, zullen verder geen voorafgaande mededelingen worden gedaan.
Binnenkort wordt huisarts [gedaagde] benaderd door B&L Accountants voor het maken van een afspraak voor uitvoering van het boekenonderzoek. Op grond van artikel 88 Zorgverzekeringswet Pro is huisarts [gedaagde] verplicht hieraan zijn medewerking te verlenen. Bij weigering zal de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) worden geïnformeerd.(..).”
2.8.
Bij brief van 5 november 2013, overgelegd als productie 7 door DSW/Stad Holland, heeft [Y], werkzaam bij B & L Accountants & Belastingadviseurs te Delft (hierna; de accountant) aan [gedaagde] het volgende geschreven:
“Geachte heer [gedaagde],
In vervolg op ons telefoongesprek van hedenmiddag doen wij u bijgaand toekomen een overzicht van de benodigde informatie ten behoeve van het door DSW Zorgverzekeraar aangekondigde boekenonderzoek.
Zoals eerder is medegedeeld zal mevrouw Fassotte van DSW ons tijdens het onderzoek ondersteunen vanwege de beroepsspecifieke materie. Ten behoeve het boekenonderzoek beschikken wij voor de jaren 2010 tot en met 2012 graag over de volgende informatie:
1. financiële administratie. Graag ontvangen wij een hard-copy van het grootboek en de kolommenbalansen. Indien mogelijk ontvangen wij ook graag een back-up van de bestanden van de administratie;
2. de inkoopfacturen;
3. de salarisadministratie. Graag ontvangen wij de verzamelloonstaten en de stamkaarten van het personeel dat in die jaren in dienst is geweest;
4. de jaarrekeningen over de betreffende jaren;
5. de aangiften inkomstenbelasting;
6. de aantallen verzekerden per verzekeraar;
7. de bij de verzekeraars ingediende declaraties;
8. eventuele overige declaraties en facturen (niet via Zorgverzekeraars vergoed);
9, de praktijkagenda’s over de betreffende jaren.
Zoals afgesproken hebben wij in de loop van deze week telefonisch contact om een afspraak te maken.”
2.9.
Bij brief van 13 januari 2014 heeft de raadsman van [gedaagde] aan DSW/Stad Holland onder meer de volgende vragen gesteld:
“In uw brief van 19 september 2013 geeft u aan een fraudeonderzoek te zullen starten. Het valt mij op dat u de stappen van formele en materiële controle (als bedoeld in hoofdstuk 7 van de Regeling zorgverzekering) overslaat. Kunt u aangeven wat hiervan de reden is? Waarom is in dit geval een fraudeonderzoek geïndiceerd? Kunt u dat (cijfermatig) onderbouwen?
Zoals hiervoor al aangegeven, hebben partijen met elkaar afgesproken dat cliënt alleen verplicht is om gegevens te verstrekken indien en voor zover die gegevens noodzakelijk zijn voor een inzicht in de nakoming van de overeenkomst. Met het oog daarop verzoek ik u vriendelijk om
per aspectvan het informatieverzoek (zie hiervoor onder a t/m i) aan te geven waarom het verstrekken van die specifieke informatie noodzakelijk is voor de uitvoering van de overeenkomst of van de Zvw. Waarom is bijvoorbeeld het verstrekken van de salarisadministratie of de praktijkagenda’s noodzakelijk? Waarom kan niet worden volstaan met het verstrekken van minder of andere gegevens? Verder verzoek ik u aan te geven hoe de onafhankelijkheid en onpartijdigheid van de door u ingeschakelde accountant is gewaarborgd.
per aspectvan het informatieverzoek (zie hiervoor onder a t/m i) aan te geven waarom het verstrekken van die specifieke informatie noodzakelijk is voor de uitvoering van de overeenkomst of van de Zvw. Waarom is bijvoorbeeld het verstrekken van de salarisadministratie of de praktijkagenda’s noodzakelijk? Waarom kan niet worden volstaan met het verstrekken van minder of andere gegevens? Verder verzoek ik u aan te geven hoe de onafhankelijkheid en onpartijdigheid van de door u ingeschakelde accountant is gewaarborgd.
Zoals u weet, heeft cliënt ([gedaagde] – toevoeging rechtbank) praktijk gevoerd in Schiedam (aan de [adres]) en in Rotterdam (Medisch Centrum Nieuwe Westen aan de [adres]). Uit de brief van B&L Accountants van 5 november 2013 blijkt niet op welke praktijk het informatieverzoek betrekking heeft. Kunt u hierover nader berichten?
Tot slot: beide partijen hebben er belang bij dat het onderzoek ordelijk en in overeenstemming met de Overeenkomst plaatsvindt. Bent u in dat verband bereid om voorafgaand aan de uitvoering van het onderzoek een onderzoeksprotocol op te stellen waarin bovenstaande vragen worden beantwoord en een plan van aanpak wordt omschreven? Staat U ervoor open dat partijen daarover vervolgens overleggen en zo nodig tot nadere werkafspraken komen?”
2.10.
DSW/Stad Holland hebben in een reactie op bovengenoemde brief bij brief van 23 januari 2014 verwezen naar de eerder gezonden brief van 19 september 2013.
2.11.
Op 4 februari 2014 heeft [gedaagde] een bodemprocedure aanhangig gemaakt waarin hij heeft gevorderd dat de rechtbank bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, bepaalt dat [gedaagde] jegens DSW/Stad Hollandeen beroep op artikel 6:58 BW Pro toekomt en waarin hij eveneens een verklaring voor recht heeft gevraagd dat DSW/Stad Holland onrechtmatig jegens [gedaagde] hebben gehandeld.
3.Het geschil in conventie
3.1.
DSW/Stad Holland vorderen – zakelijk weergegeven – dat de voorzieningenrechter bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:
1. [gedaagde] beveelt medewerking te verlenen aan het door DSW/Stad Holland gevoerde fraudeonderzoek, als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder aa, (de rechtbank begrijpt: artikel 1, aanhef en onder v) van de Regeling Zorgverzekering en/of artikel 16, eerste lid, van de tussen DSW/Stad Holland en [gedaagde] gesloten overeenkomsten voor de jaren 2010-2012, naar aanleiding van de bevindingen, zoals neergelegd in de rapporten met betrekking tot de spiegelinformatie 2011 en 2012, waarbij de gevorderde medewerking meer in bijzonder bestaat uit:
Primair:
het verstrekken van alle gegevens en inlichtingen, het inzage geven in bescheiden en gegevensdragers en deze op verzoek ter beschikking stellen voor het nemen van afschrift waar DSW en/of Stad Holland of een door DSW en/of Stad Holland aangewezen persoon om verzoeken, waaronder begrepen maar niet uitsluitend het verlenen van alle medewerking aan het boekenonderzoek dat wordt door verricht door de accountant in de vorm van het aan deze persoon kosteloos verstrekken van alle inlichtingen en gegevens, het ter inzage geven in alle bescheiden en andere gegevensdragers en deze ter beschikking te stellen voor inzage en het nemen van afschrift waar deze om verzoekt, waaronder begrepen doch niet uitsluitend de verplichting om binnen een termijn van zeven dagen, te rekenen vanaf de datum van betekening van het vonnis, aan de accountant, althans aan DSW en Stad Holland, de gegevens te verstrekken en de bescheiden en gegevensdragers ter beschikking te stellen, zoals deze nader zijn gespecificeerd onder de nummers 1 tot en met 9 in de als productie 7 aan deze dagvaarding gehechte brief van de accountant aan [gedaagde] d.d. 5 november 2013;
Subsidiair:
het verlenen van medewerking aan het boekenonderzoek dat wordt verricht door de accountant en aan deze persoon kosteloos alle inlichtingen en gegevens te verstrekken en alle bescheiden en andere gegevensdragers ter beschikking te stellen (voor inzage en het nemen van afschrift), waaronder begrepen doch niet uitsluitend de verplichting om binnen een termijn van zeven dagen, te rekenen vanaf de datum van betekening van het vonnis, aan de accountant, althans aan DSW en Stad Holland, de gegevens te verstrekken en de bescheiden en gegevensdragers ter beschikking te stellen voor inzage en het nemen van afschrift, zoals deze nader zijn gespecificeerd onder de nummers 1 tot en met 9 in de als productie 7 aan deze dagvaarding gehechte brief van de accountant aan [gedaagde];
Meer subsidiair:
het binnen een termijn van zeven dagen, te rekenen vanaf de datum van betekening van het vonnis, althans een in goede justitie te bepalen termijn, aan de accountant, althans aan DSW en Stad Holland, de gegevens te verstrekken en de bescheiden en gegevensdragers ter beschikking te stellen voor inzage en het nemen van afschrift, zoals deze nader zijn gespecificeerd onder de nummers 1 tot en met 9 in de als productie 7 aan deze dagvaarding gehechte brief van de accountant voornoemd aan [gedaagde];
2. aan het primair en subsidiair gevorderde bevel een dwangsom verbindt van € 10.000,- althans een in goede justitie te bepalen bedrag, per dag, althans in goede justitie te bepalen termijn met een maximum van € 1.000.000,-, althans een in goede justitie te bepalen bedrag, indien [gedaagde] niet of niet tijdig meewerkt aan een verzoek van DSW en/of Stad Holland, althans een verzoek van een door DSW en/of Stad Holland daartoe aangewezen persoon tot het verstrekken van gegevens en inlichtingen en/of het inzage geven in bescheiden en gegevensdragers en/of deze op verzoek ter beschikking te stellen voor het nemen van afschrift, met dien verstande dat voor zover het bevel ertoe strekt mee te werken aan het informatieverzoek van de accountant d.d. 5 november 2013 bepaalt dat [gedaagde] een dwangsom van € 100.000,-, althans in goede justitie te bepalen bedrag, ineens verbeurt indien door [gedaagde] niet binnen de bepaalde termijn volledig aan dat deel van het bevel is voldaan en/of bepaalt dat [gedaagde] vervolgens een bedrag van € 10.000,- althans een in goede justitie te bepalen bedrag, per dag, althans een in goede justitie te bepalen termijn, verbeurt dat [gedaagde] in gebreke blijft om (volledig) aan (dat deel van) het bevel te voldoen, zulks met een maximum van € 1.000.000,-, althans een in goede justitie te bepalen bedrag;
3. Aan het meer subsidiair gevorderde bevel een dwangsom verbindt van € 100.000,-, althans een in goede justitie te bepalen bedrag, ineens indien door [gedaagde] niet binnen de bepaalde termijn volledig aan het bevel is voldaan en/of bepaalt dat [gedaagde] vervolgens een bedrag van € 10.000,-, althans een in goede justitie te bepalen bedrag, per dag, althans een in goede justitie te bepalen termijn, verbeurt dat [gedaagde] in gebreke blijft om (volledig) aan (een deel van) het bevel te voldoen, zulks met een maximum van € 1.000.000,- althans een in goede justitie te bepalen bedrag;
4. [gedaagde] te veroordelen in de kosten van het geding.
3.2.
[gedaagde] voert verweer.
3.3.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4.Het geschil in reconventie
4.1.
[gedaagde] vordert dat de voorzieningenrechter bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad:
1) DSW/Stad Holland beveelt om binnen zeven dagen na het te dezen te wijzen vonnis volledige medewerking te verlenen aan het onderzoek door BiZi Zorg B.V. naar de juistheid en volledigheid van de Spiegelinformatie 2011 en 2012 en gedoogt dat BiZi Zorg B.V. het verdere onderzoek naar de rechtmatigheid van de declaraties van [gedaagde] begeleidt; althans een zodanige voorziening te treffen die in goede justitie behoort;
2) DSW/Stad Holland hoofdelijk te veroordeelt in de kosten van de onder 1) bedoelde werkzaamheden van BiZi Zorg B.V.; althans een zodanige voorziening treft die in goede justitie behoort;
3) DSW/Stad Holland hoofdelijk veroordeelt in de kosten van deze procedure.
4.2.
DSW/Stad Holland voeren verweer.
4.3.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
5.De beoordeling in conventie
Spoedeisend belang
5.1.
[gedaagde] betwist het spoedeisend belang bij de vorderingen. Hij stelt dat er geen aanwijzingen zijn voor fraude en dat hij bereid is om mee te werken aan een boekenonderzoek, mits dit in overeenstemming met de overeenkomsten plaatsvindt op basis van juiste en volledige informatie. Daarnaast stelt [gedaagde] dat door DSW/Stad Holland tot op heden niet voortvarend is gehandeld.
5.2.
De voorzieningenrechter overweegt als volgt. Gelet op de aard van het onderzoek dat DSW/Stad Holland wensen uit te voeren (een fraudeonderzoek) en gelet op de omstandigheid dat [gedaagde] per 1 januari 2014 zijn zelfstandige praktijk heeft beëindigd, hebben DSW/Stad Holland voldoende spoedeisend belang bij de vorderingen: indien een dergelijk onderzoek aan de orde is, dient dit met voortvarendheid ter hand te worden genomen. Nu DSW/Stad Holland er aanvankelijk vanuit zijn gegaan dat [gedaagde] zou meewerken aan een boekenonderzoek, zoals hij aanvankelijk heeft verklaard, doet het tijdsverloop tussen de ontvangst van de Spiegelinformatie 2011 tot aan het uitbrengen van de dagvaarding niet af aan deze conclusie.
Verplichting van [gedaagde] op grond van de Zorgverzekeringswet
5.3.
DSW/Stad Holland stellen dat [gedaagde] op grond van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) en de Regeling Zorgverzekeringswet gehouden is om mee te werken aan het fraudeonderzoek. Daarnaast brengen DSW/Stad Holland eveneens naar voren dat ook op grond van artikel 15 en Pro artikel 16, achtste lid, van de overeenkomsten een dergelijke verplichting geldt.
5.4.
[gedaagde] heeft aangevoerd dat de verhouding tussen partijen primair wordt beheerst door de overeenkomsten, nu DSW/Stad Holland geen publiekrechtelijke rechtspersonen zijn. [gedaagde] stelt dat op grond van artikel 15, eerste lid, van de overeenkomsten een boekenonderzoek gezamenlijk door partijen moet worden vormgegeven, waarbij eerst een onderzoeksprotocol moet worden opgesteld, met een plan van aanpak en waarbij de gevraagde gegevens worden gespecificeerd. Daarnaast moet door beide partijen worden overeengekomen door wie en hoe het onderzoek wordt uitgevoerd.
5.5.
De voorzieningenrechter overweegt als volgt. Met DSW/Stad Holland is de voorzieningenrechter van oordeel dat de verhouding tussen partijen voor wat betreft de controle van DSW/Stad Holland op de rechtmatigheid van de ingediende declaraties van [gedaagde] niet alleen wordt geregeld door de overeenkomsten die tussen hen zijn afgesloten, maar ook door de Zwv en de daarop gebaseerde Regeling Zorgverzekering.
5.6.
De voor dit geding van belang zijnde wet- en regelgeving luidt als volgt.
Ingevolge artikel 87, eerste lid, van de Zwv verstrekt de zorgaanbieder de zorgverzekeraar of een door die zorgverzekeraar aangewezen persoon de persoonsgegevens van de verzekerde, waaronder persoonsgegeven betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering, dan wel stelt de zorgaanbieder de zorgverzekering deze gegevens ter beschikking voor dit doel voor inzage of het nemen van een afschrift.
In artikel 88, eerste lid, van de Zwv is bepaald dat een ieder op verzoek aan de zorgverzekeraars, of aan een daartoe door of vanwege een van deze zorgverzekeraars aangewezen persoon, kosteloos alle inlichtingen en gegevens verstrekt, waaronder persoonsgegevens als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekeringen of de Zwv.
In hoofdstuk 7 van de Regeling Zorgverzekering is (onder andere) nader geregeld welke gegevens door zorgaanbieders aan zorgverzekeraars moeten worden verstrekt.
Uit de artikelen 7.3, tweede lid en 7.4, vierde lid, van de Regeling Zorgverzekering kan worden afgeleid dat de zorgaanbieder verplicht is aan de zorgverzekeraar of aan een door die zorgverzekeraar daartoe aangewezen persoon de gegevens te verstrekken ten behoeve van een fraudeonderzoek en zijn medewerking te verlenen een dergelijk onderzoek als dat wordt uitgevoerd op de wijze zoals bepaald in artikel 7.10 van de Regeling Zorgverzekering.
Ingevolge artikel 7.10, eerste lid, van de Regeling Zorgverzekering zijn de voorwaarden, bedoeld in artikel 7.8, eerste lid, onderdelen b en d, van overeenkomstige toepassing, en is de in onderdeel e bedoelde voorwaarde van overeenkomstige toepassing op het fraudeonderzoek, voor zover het onderzoeksbelang (..) zich daar niet tegen verzet.
Uit artikel 7.8, van de Regeling Zorgverzekering vloeit voort dat de zorgverzekeraar geen detailcontrole uitvoert, dan nadat is voldaan aan de volgende voorwaarden :
(..)
b. De zorgverzekeraar heeft naar aanleiding van de specifieke risicoanalyse een specifiek controleplan en specifiek controledoel opgesteld, waarin de objecten van materiële controle en de methode van detailcontrole zijn opgenomen;
(..)
d. uit het specifieke controleplan blijkt dat de detailcontrole niet verder gaat dan gelet op het met het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het te onderzoeken geval noodzakelijk is;
e. de zorgverzekeraar heeft de zorgaanbieder voorafgaand aan de uitvoering van de detailcontrole toereikende – en op verzoek van de zorgaanbieder schriftelijke – informatie verstrekt waarin wordt gemotiveerd hoe is voldaan aan de in dit lid genoemde voorwaarden.
5.7.
Uit de hierboven in overweging 5.6 aangehaalde wet- en regelgeving volgt dat een zorgaanbieder (zoals [gedaagde] is) verplicht kan zijn inlichtingen en gegevens te verstrekken aan een zorgverzekeraar. De wetgever heeft de verplichting om inlichtingen en gegevens te verstrekken immers niet beperkt tot een verplichting jegens krachtens publiekrecht ingestelde instellingen, maar deze nadrukkelijk ook vastgelegd als verplichting jegens zorgverzekeraars, ook als daar persoonsgegevens als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens worden gevraagd.
Nu geconcludeerd wordt dat uit deze wet- en regelgeving in beginsel een verplichting voor [gedaagde] voortvloeit om op verzoek gegevens en inlichtingen te verstrekken aan DSW/Stad Holland, kan naar voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter [gedaagde] niet met een beroep op de contractuele bepalingen van de overeenkomsten worden vrijgesteld van deze verplichtingen. Ware dit anders, dat zou het wettelijk systeem van de Zvw, waarin nadrukkelijk is voorzien in deze controlerende rol voor zorgverzekeraars, op onaanvaardbare wijze worden doorkruist. Het betoog van [gedaagde] dat de vorderingen primair op grond van de overeenkomsten moeten worden beoordeeld, omdat DSW/Stad Holland geen publiekrechtelijke rechtspersonen zijn, faalt daarom. Ook het beroep op 6:58 BW door [gedaagde] kan, gelet op het voorgaande, naar voorlopig oordeel reeds hierom niet slagen. Het voorgaande laat onverlet dat de verhouding tussen partijen ook beheerst wordt door maatstaven van redelijkheid en billijkheid.
5.8.
Daarbij merkt de voorzieningenrechter overigens terzijde op dat ook uit artikel 15 van Pro de overeenkomsten een verplichting van [gedaagde] kan worden afgeleid om DSW/Stad Holland de informatie te verstrekken die DSW/Stad Holland in redelijkheid nodig hebben voor een inzicht in de wijze waarop [gedaagde] deze overeenkomsten is nagekomen.
De noodzaak van verstrekking van gegevens en inlichtingen
5.9.
Uitgangspunt is dus dat [gedaagde] op grond van de hierboven weergegeven wet- en regelgeving een verplichting heeft gegevens en inlichtingen te verstrekken, die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekeringen of van de Zwv. Een fraudeonderzoek valt daaronder.
5.10.
Nu in de Regeling Zorgverzekering nadrukkelijk onderscheid wordt gemaakt tussen een fraudeonderzoek (bedoeld in artikel 1, aanhef en onder v, van de Regeling Zorgverzekering) en een materiële controle (bedoeld in artikel 1, aanhef en onder u, van de Regeling Zorgverzekering), en dit onderscheid ook van belang is voor de wijze waarop het onderzoek moet worden uitgevoerd, dient eerst beoordeeld te worden of DSW/Stad Holland terecht een fraudeonderzoek jegens [gedaagde] zijn gestart.
5.11.
[gedaagde] heeft de juistheid van de Spiegelinformatie 2011 en de Spiegelinformatie 2012 (tezamen: de Spiegelinformatie) betwist en gesteld dat deze Spiegelinformatie niet de basis kan vormen voor een fraudeonderzoek. De door [gedaagde] gegeven kritiek op de Spiegelinformatie, in essentie er op neerkomend dat de financiële gegevens in de Spiegelinformatie 2011 en 2012 afwijken ten opzichte van de landelijke cijfers van de overheid ten aanzien van de kosten van de gezondheidszorg en dat er onduidelijkheid is over de aantallen DSW-verzekerden die in aanmerking zijn genomen, maakt de gegevens van de Spiegelinformatie over 2011 en 2012 op zichzelf niet onbruikbaar, nu het hier gaat om een rapportage waarbij DSW op basis van bij haar ingediende declaraties en opgegeven verrichtingen een vergelijking heeft gemaakt tussen door haar gecontracteerde huisartsen. Ook de overige door [gedaagde] aangedragen kritiekpunten doen voorshands geen afbreuk aan de bevindingen van DSW/Stad Holland naar aanleiding van de Spiegelinformatie 2011 en 2012, inhoudende dat er door [gedaagde] voor zover het gaat om DSW-verzekerden van wie hij de huisarts was, per verzekerde significant meer is gedeclareerd en significant meer consulten en verrichtingen zijn opgegeven dan andere huisartsen. De afwijkingen die naar voren komen uit de Spiegelinformatie 2011 en 2012 zijn dusdanig dat, ook als voor deze afwijking wel een toereikende verklaring zou kunnen worden gegeven, DSW/Stad Holland daarin in redelijkheid aanleiding konden zien om deze afwijkingen op te vatten als fraudesignaal en derhalve op grond daarvan gerechtigd waren een fraudeonderzoek jegens [gedaagde] te starten.
5.12.
Gelet hierop faalt het betoog van [gedaagde] dat het protocol Materiële Controle ten onrechte niet is nageleefd. Ook zijn stellingen, die er op zien dat [gedaagde] in de gelegenheid zou moeten zijn om inspraak te hebben in de wijze waarop en de personen door wie het onderzoek moet worden uitgevoerd, falen, nu dit zich dit niet verdraagt met de aard van een fraudeonderzoek. Bovendien vloeit uit de genoemde artikelen 7.2 en 7.4 van de Regeling Zorgverzekering voortdat [gedaagde] verplicht is inlichtingen en gegevens te verstrekken ten behoeve van een fraudeonderzoek, mits dat in overstemming met het bepaalde in artikel 7.10 Regeling Zorgverzekering wordt uitgevoerd.
5.13.
Dat [gedaagde] op grond van de Zvw (en de Regeling Zorgverzekering) gehouden is om aan DSW/Stad Holland gegevens en inlichtingen over de naleving van de zorgverzekering en de Zvw te verstrekken, en dat het hier gaat om een fraudeonderzoek, neemt niet weg dat deze plicht op grond van de Zvw slechts geldt voor zover de gegevens en inlichtingen noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en/of de Zvw. Naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid, welke tussen partijen op grond van hun contractuele relatie in aanvulling op de wettelijke regels blijven gelden, vloeit voort dat een er geen verdergaande plicht tot het verstrekken van gegevens en inlichtingen kan worden aangenomen dan noodzakelijk is en dat daarbij voorts waarborgen in acht moeten genomen om te verzekeren dat de gevorderde informatie slechts wordt gebruikt met het oog op het doel waarvoor deze mochten worden gevraagd. Gelet hierop acht de voorzieningenrechter de vordering zoals deze onder 3.1. onder 1 is weergegeven als ‘primair’ te vergaand, nu daarin geen waarborg in is opgenomen dat te verstrekken informatie aan deze vereisten voldoet. Ditzelfde geldt voor het onderzoek zoals dat is gevorderd onder 1 ‘subsidiair’, nu daarin eveneens geen beperking is opgenomen ten aanzien van de te overleggen gegevens en de te verstrekken inlichtingen. De vorderingen, weergegeven bij overweging 3.1 bij 1 onder primair en subsidiair worden derhalve afgewezen.
5.14.
Ten aanzien van de vordering, weergegeven onder 3.1 onder 1 ‘meer subsidiair’ overweegt de voorzieningenrechter als volgt.
5.15.
[gedaagde] heeft gesteld dat hij onvoldoende informatie heeft over de noodzaak van de te verstrekken informatie. DSW/Stad Holland hebben gesteld voldaan te hebben aan de voorwaarde van artikel 7.8 onder b en d, van de Regeling Zorgverzekering door het opstellen van een specifieke risicoanalyse, een specifiek controleplan en een specifiek controledoel. DSW/Stad Holland stellen echter dat het onderzoeksbelang zich verzet tegen het overleggen van de hier genoemde documenten.
5.16.
Gelet op de in overweging 2.7 genoemde brief van 19 september 2013, is de voorzieningenrechter voorshands van oordeel dat de gegeven informatie voldoende is om daaruit af te kunnen leiden op grond waarvan [gedaagde] verplicht is gegevens en inlichtingen te verstrekken. Hiermee is voldaan aan de voorwaarde van artikel 7.10, juncto 7.8, eerste lid, aanhef en onder e, van de Regeling Zorgverzekering. Gelet op de aard van het onderzoek, is de voorzieningenrechter voorshands van oordeel dat DSW/Stad Holland zich met recht op het standpunt kunnen stellen dat het overhandigen aan [gedaagde] van de in artikel 7.8, eerste lid, onder b en d, van de Regeling Zorgverzekering genoemde documenten het onderzoek kan schaden.
5.17.
[gedaagde] stelt dat hij geen vertrouwen heeft in een onderzoek door de accountant, omdat hij diens onafhankelijkheid betwijfelt. [gedaagde] acht de door de accountant gevraagde inzage en gegevens te vergaand, gelet op de medische aard van sommige gegevens en te onbepaald.
DSW/Stad Holland hebben gesteld dat de accountant onafhankelijk is en dat het onderzoek niet verder gaat dan gelet op het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het te onderzoeken doel noodzakelijk is, waarbij DSW/Stad Holland hebben gesteld dat de accountant gegevens die hij inziet, maar die niet van belang blijken te zijn voor zijn conclusie, niet zal vermelden in zijn rapportage en dat hij voorts persoonsgegevens en gegevens over elders verzekerden slechts geanonimiseerd weer zal geven in zijn rapportage.
5.18.
Nu de accountant als zodanig is geregistreerd en gehouden is de gedragsregels van zijn beroepsgroep na te leven op straffe van tuchtrechtelijke maatregelen en verder door DSW/Stad Holland is verklaard dat zij geen andere relatie met de accountant hebben dan het uitvoeren van onderzoeken als de onderhavige, ziet de voorzieningenrechter geen aanleiding om de onafhankelijkheid van de accountant te betwijfelen.
5.19.
Gelet op het signaal van de mogelijke fraude is voorshands te billijken dat door de accountant breed informatie is opgevraagd, ook als deze informatie ziet op gegevens die op het eerste oog niet direct de praktijkvoering door [gedaagde] raken, omdat zij een eventuele verstrengeling van belangen met derde partijen aan het licht kunnen brengen. Daarbij is de toezegging van DSW/Stad Holland van belang dat de accountant aangetroffen gegevens, voor zover deze zien op persoonsgegevens of gegevens in de privésfeer slechts in het rapport zal vermelden voor zover dit noodzakelijk is gelet op het onderzoeksdoel. Andere aangetroffen gegevens zullen niet worden vermeld. Nu de wetgever heeft bepaald dat ook persoonsgegevens zoals bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens door of namens de zorgverzekeraars kunnen worden opgevraagd, kan in de aard van de te verstrekken gegevens geen beperking worden gevonden. Voor zover de accountant in zijn brief van 5 november 2013 gegevens heeft gevraagd over ‘eventuele overige declaraties en facturen (niet via Zorgverzekeraars vergoed)’ (onder punt 8 van de genoemde brief) acht de voorzieningenrechter deze opdracht echter te onbepaald om voor toewijzing in aanmerking te komen. De vordering, voor zover deze ziet op het verstrekken van deze gegevens wordt derhalve afgewezen. Voor het overige acht de voorzieningenrechter de gevraagde gegevens voldoende duidelijk en is de relevantie daarvan voor het uit te voeren fraudeonderzoek voldoende gebleken.
5.20.
Het voorgaande brengt met zich mee dat hetgeen onder het 3.1, bij 1, onder meer subsidiair is gevorderd als na te melden zal worden toegewezen, met dien verstande dat de vordering tot verstrekking van hetgeen in de onder overweging 2.8 aangehaalde brief onder 8 is weergegeven, zal worden afgewezen.
5.21.
De voorzieningenrechter zal de termijn waarbinnen [gedaagde] moet voldoen aan de vordering, stellen op één maand na betekening van het vonnis.
Dwangsom
5.22.
De voorzieningenrechter acht het redelijk de gevorderde dwangsom, zulks als prikkel tot nakoming, toe te wijzen, met dien verstande dat de dwangsom zal worden gematigd en gemaximeerd als hierna in het dictum zal worden vermeld.
5.23.
[gedaagde] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van DSW/Stad Holland worden begroot op:
- dagvaarding € 79,15
- griffierecht € 608,00
- salaris advocaat €
816,00
816,00
Totaal € 1.503,15
6.De beoordeling in reconventie
6.1.
Hetgeen in conventie is overwogen, geldt als hier herhaald en ingelast. Nu de vordering in conventie als hiervoor onder 3.1, onder 1 ‘meer subsidiair’ zal worden toegewezen, zal in het verlengde daarvan de vordering in reconventie strekkende tot, kort gezegd, het meewerken aan een onderzoek door BiZi Zorg B.V., worden afgewezen.
6.2.
[gedaagde] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van DSW/Stad Holland worden begroot op nihil, nu het debat over het gevorderde beperkt is gebleven en het verweer van DSW/Stad Holland volgt uit hetgeen in conventie is gesteld.
7.De beslissing
De voorzieningenrechter
in conventie
7.1.
gebiedt [gedaagde] medewerking te verlenen aan het door DSW/Stad Holland gevoerde fraudeonderzoek, als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder v, van de Regeling zorgverzekering, naar aanleiding van de bevindingen zoals neergelegd in de rapporten met betrekking tot de Spiegelinformatie 2011 en 2012, waarbij de gevorderde medewerking meer in het bijzonder bestaat uit het binnen een termijn van één maand, te rekenen vanaf de datum van betekening van het vonnis aan[Y]van B&L Accountants & Belastingadviseurs, dan wel aan DSW/Stad Holland, de gegevens te verstrekken en de bescheiden en gegevensdragers ter beschikking te stellen voor inzage en het nemen van afschrift, zoals deze nader zijn gespecificeerd onder de nummers 1 tot en met 7 en 9 van in overweging 2.8 genoemde brief van[Y] aan [gedaagde];
7.2.
veroordeelt [gedaagde] om aan DSW/Stad Holland een dwangsom te betalen van € 250,- voor iedere dag dat hij niet aan de in 7.1 uitgesproken hoofdveroordeling voldoet, tot een maximum van € 20.000,- is bereikt,
7.3.
veroordeelt [gedaagde] in de proceskosten, aan de zijde van DSW/Stad Holland tot op heden begroot op € 1.503,15,
7.4.
verklaart dit vonnis in conventie tot zover uitvoerbaar bij voorraad,
7.5.
wijst het meer of anders gevorderde af,
in reconventie
7.6.
wijst de vorderingen af,
7.7.
veroordeelt [gedaagde] in de proceskosten, aan de zijde van DSW/Stad Holland tot op heden begroot op nihil.
Dit vonnis is gewezen door mr. A.F.L. Geerdes, voorzieningenrechter, in tegenwoordigheid van mr. M.L. Bosman-Schouten, griffier, en in het openbaar uitgesproken op 7 maart 2014.2567/1734/676