Uitspraak
vonnis
RECHTBANK ROTTERDAM
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 377004 / HA ZA 11-972
Vonnis van 18 april 2012
in de zaak van
[eiser],
wonende te Amsterdam,
eiseres,
advocaat mr. A.H. Wijnberg,
tegen
de stichting STICHTING SINT FRANCISCUS GASTHUIS,
gevestigd te Rotterdam,
gedaagde,
advocaat mr. E.J.C. de Jong.
Partijen zullen hierna [eiser] en Sint Franciscus Gasthuis genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding van 4 april 2011, met producties;
- de conclusie van antwoord van 29 juni 2011, met producties;
- de conclusie van repliek van 5 oktober 2011;
- de conclusie van dupliek van 16 november 2011;
- het proces-verbaal van het pleidooi, gehouden op 20 maart 2012, en de door partijen overgelegde pleitnota's.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
Tussen partijen staan onder meer de volgende feiten vast:
2.1. [eiser] had vanaf ongeveer twaalfjarige leeftijd problemen bij het eten in de vorm van krampen (zuurbranden). Naarmate de jaren vorderden werd de problematiek ernstiger.
2.2. In januari 2004 werd [eiser] door haar huisarts doorverwezen naar dr. [X], internist in het Sint Franciscus Gasthuis (hierna: [X]).
2.3. Er werd een grote hernia diafragmatica gediagnosticeerd. Besloten werd tot operatieve behandeling. De operatie werd op 15 juli 2004 in Sint Franciscus Gasthuis verricht door dr. [Y], chirurg (hierna: [Y]).
2.4. Na de operatie was sprake van een vernauwing van de slokdarm. Getracht is deze vernauwing op te rekken. Deze pogingen zijn niet (blijvend) succesvol geweest en hebben tot verdere complicaties geleid.
2.5. Op 2 maart 2005 ontstond bij een poging tot oprekking van de slokdarm een perforatie. Reeds direct na de behandeling was er bezorgdheid over de mogelijkheid van perforatie. Er werd opdracht gegeven voor röntgenonderzoek en [eiser] werd ter observatie opgenomen. De radioloog stelde vast dat inderdaad sprake was van een perforatie. Dit werd echter niet direct gecommuniceerd met de behandelend artsen of de verantwoordelijk zaalarts.
2.6. Op 3 maart 2005 heeft de verantwoordelijk zaalarts [eiser] zonder overleg te plegen met de radioloog of de artsen die de ingreep van 2 maart 2005 hadden verricht naar huis gezonden.
2.7. Op 4 maart 2005 is [eiser] opnieuw opgenomen en geopereerd in verband met inmiddels ontstane buikvliesontsteking. Twee weken later is [eiser] overgeplaatst naar het Erasmus Medisch Centrum. De verdere behandeling heeft onder verantwoordelijkheid van artsen van het Erasmus Medisch Centrum plaatsgevonden.
2.8. Na verdere behandeling en verdere complicaties heeft [eiser] op 24 mei 2005 de zeer ingrijpende ingreep van een oesophagus-cardiaresectie met buismaagreconstructie ondergaan.
2.9. [eiser] is goed hersteld van de operatie van 24 mei 2005. Aan de verrichte operatie is echter inherent dat [eiser] levenslang bepaalde beperkingen zal ondervinden. [eiser] heeft als gevolg van het verloop van de totale behandeling ook psychische problemen ondervonden.
2.10. Sint Franciscus Gasthuis heeft "aansprakelijkheid erkend voor het niet op tijd constateren van de perforatie die op 2 maart 2005 is ontstaan".
2.11. [eiser] heeft, door tussenkomst van haar advocaat, prof. [Z], maag-darm-leverarts, verbonden aan het Academisch Medisch Centrum (hierna: [Z]), verzocht zijn mening te geven over de wijze waarop de verschillende specialisten [eiser] hebben behandeld.
2.12. [Z] heeft in een brief van april 2008 het volgende gerapporteerd:
"(...) In de tussentijd heb ik een gesprek met mevrouw [eiser] en haar vader gehad en mij is gebleken dat het voor mevrouw [eiser] nog steeds heel, moeilijk is te praten over haar moeilijke en gecompliceerde ziektegeschiedenis met de vele complicaties waarover zij veel, vragen heeft. Ik heb eerst deze gecompliceerde ziektegeschiedenis voor mij zelf op een rijtje gezet, stapsgewijs met de gegevens uit de door u aan mij gezonden brieven. Daarbij zal ik stapsgewijs mijn commentaar geven op de gebeurtenissen die in een bepaalde episode hebben plaatsgevonden.
Ad 1, 2, 3, Mevrouw [eiser] had klachten die veroorzaakt werden door ernstig gastro-oesophageaal reflux-lijden: er was sprake van een grote hiatus hernia en gezien de 24-uurs pH-meting was er sprake van ernstige gastro-oesophageale reflux. Patiënte reageerde goed op behandeling met een protonpompremmer maar gezien de ernst van het reflux-lijden en de jonge leeftijd van patiënte werd besloten tot een laparoscopische fundoplicatie. Hoewel de indicatie voor antirefluxchirurgie bij een patiënte die het goed doet op zuurremmende medicatie altijd discutabel is betreft het hier wel een indicatie voor operatie die door velen als terecht wordt geaccepteerd.
Patiënte ondergaat deze operatie in juli 2004 en heeft in aansluiting aan deze operatie ernstige passageklachten. Passageklachten na een Nissenfundoplicatie komen frequent voor maar verdwijnen meestal na enkele weken. Persisterende dysfagie zoals bij deze patiënte komt in ongeveer 10% van de gevallen voor. Bij patiënte is op verschillende manieren geprobeerd met een dilatatiemethode verbetering in de klachten krijgen wat uiteindelijk niet is gelukt. In onze ervaring heeft dilatatietherapie van een strakke Nissenmanchet meestal geen resultaat en ook in de literatuur blijkt dat dilatatietherapie in deze situatie bij een minderheid van de patiënten succesvol is.
Ik zou me dan ook kunnen voorstellen dat na enkele maanden van onsuccesvol oprekken er een indicatie bestond tot een re-operatie met het losmaken van de Nissenmanchet. Patiënte is eerst 17 kg afgevallen voordat zij met sondevoeding is behandeld. Patiënte heeft als vraag waarom het zolang geduurd heeft voordat deze maatregel werd genomen en ik vraag me dat ook af. Toen de endoscopische dilatatiemethoden geen succes hadden is uiteindelijk besloten in december 2004 een stent in te brengen.
Het inbrengen van een oesophagusstent als dilatatiemethode bij een goedaardige vernauwing in de slokdarm of cardia is, althans voor een korte periode, wel een geaccepteerde dilatatiemethode. Wij hebben zelf geen ervaring net het inbrengen van een stent bij een te strakke Nissenmanchet en zouden het ook zeker in deze situatie niet hebben gedaan. In de literatuur vind ik wel een voorbeeld van het inbrengen van een stent na een laparoscopische Nissenprocedure maar dat betrof een patiënt bij wie eerst al een re-operatie was verricht. Mijn vraag blijft daarom opnieuw waarom niet eerder tot een re-operatie is besloten.
Ad 4. Korte tijd na het verwijderen van de oesophagusstent had patiënte toch weer opnieuw ernstige passageklachten. Nu werd besloten tot pneumodilatatie met een grotere ballon op 2 maart 2005. Patiënte vertelt zelf dat zij daarna kortdurend is opgenomen wegens hevige pijn en dat ze daarna ontslagen werd. Twee dagen later op 4 maart 2005 werd zij opnieuw opgenomen. Er bleek toen sprake te zijn van een acute buik door een perforatie van de distale oesophagus door de pneumodilatatie twee dagen eerder. Voor mij is het de vraag waarom de perforatie niet direct is ontdekt in aansluiting aan de dilatatieprocedure op 2 maart 2005, een moment waarop patiënte zegt hevige pijn te hebben gehad. Uit het dossier is mij niet duidelijk of er toen een röntgenfoto is gemaakt met contrast om een perforatie uit te sluiten en of er bloedonderzoek is gedaan waarbij er eventueel sprake was van een leukocytose of verhoogd CRP. Een vroege herkenning en behandeling van de perforatie had wellicht het gecompliceerde beloop ervan kunnen voorkomen. Patiënte had nu een ernstig beloop met abcessen in de buik die percutaan moesten worden gedraineerd en er werd opnieuw een endoprothese ingebracht om eventuele verdere contaminatie te voorkomen. Ondanks deze stent was er nog steeds lekkage vanuit de perforatie-opening en er werd daarom een andere stent ingebracht. Uiteindelijk is patiënte eind maart overgeplaatst naar Erasmus MC.
Ad 5. Bij opname in Erasmus MC bleek patiënte geen abcessen meer te hebben en geen lekkage ter plaatse van de perforatie-opening. Door de eerder ingebrachte stent werd een sonde in het duodenum ingebracht voor voeding en patiënte kon vanaf dat moment weer enteraal worden gevoed nadat ze aanvankelijk met totale parenterale voeding was behandeld. Tijdens deze opname bleek dat patiënte ernstig psychisch was gedecompenseerd door de gecompliceerde ziekteperiode ervoor.
Ad 6. Na ontslag werd endoscopisch de eerder ingebrachte stent zonder problemen verwijderd. Korte tijd later (Ad 7, 8 en 9) had zij weer ernstige dysfagie en bleek zij een zeer ernstige nauwe stenose in de distale slokdarm te hebben waarvoor opnieuw dilatatietherapie werd gestart. Deze therapie vond in meerdere sessies plaats in kleine stapjes, zoals gebruikelijk. Desondanks ontstond bij dilatatie tot 11 mm op 24 mei 2005 (Ad 9) opnieuw een perforatie.
Ad 10. Deze perforatie werd direct herkend en patiënte werd daarna direct geopereerd waarbij er een transhiatale oesophagusresectie werd verricht. Het verdere verloop na deze grote operatie was ongestoord en patiënte kon binnen 2 weken weer worden ontslagen. Bij de nacontroles (11, 12) stonden psychische problemen op de voorgrond en werd opnieuw een endoscopie verricht wegens recidief passageklachten. Er werd toen bij gastroscopie geen stenose ter plaatse van de anastomose tussen slokdarm en buismaag gevonden.
Samenvattend vind ik de indicatie voor de laparoscopische fundoplicatie valide. Ernstige dysfagie als gevolg van deze operatie is een bekende complicatie die in ongeveer 10% van de gevallen optreedt. Endoscopische dilatatiemethoden zijn in deze situatie meestal niet succesvol en bij de meeste patiënten is dan een re-operatie aangewezen. Ik heb vraagtekens bij het feit dat zolang is doorgegaan met niet operatieve behandelmethoden en niet eerder is overgegaan tot een re-operatie.
Eveneens heb ik vraagtekens bij het niet onderkennen van de perforatie na de pneumodilatatie op 2 maart 2005 terwijl patiënte wel, klachten zou hebben gehad die in die richting wezen. Het gecompliceerde beloop daarna kan een gevolg zijn van het laat herkennen van deze complicatie.
De zeer nauwe (pin-point) stenose die later na verwijderen van de oesophagusstent is beschreven, is ongetwijfeld een gevolg van het langdurige stenten en de perforatie. De dilatatie voor deze stenose is lege artis gebeurd en de daarbij ontstane perforatie is zeker niet verwijtbaar. Patiënte is daarna direct adequaat chirurgisch behandeld op een manier die gezien de hele voorgeschiedenis onvermijdelijk was. Ik kan me zeer goed voorstellen dat deze reële jonge vrouw psychisch gedecompenseerd is door het zeer gecompliceerde beloop van deze ziektegeschiedenis. Hoewel ik mijn vraagtekens heb bij verschillende episodes in deze ziektegeschiedenis kan ik niet stellen dat er naar stand van de kennis van de medische wetenschap op dat moment aantoonbare fouten zijn gemaakt."
3. Het geschil
3.1. [eiser] vordert na vermindering van eis - samengevat - bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:
a) voor recht te verklaren dat Sint Franciscus Gasthuis aansprakelijk is voor de schade die [eiser] lijdt;
b) Sint Franciscus Gasthuis te veroordelen om aan [eiser] te betalen een bedrag op te stellen bij staat en te vereffenen volgens de wet;
c) Sint Franciscus Gasthuis te veroordelen tot betaling van € 10.000,00 aan kosten ter vaststelling van schade en aansprakelijkheid en voor verkrijging van voldoening buiten rechte;
d) Sint Franciscus Gasthuis te veroordelen in de kosten van het geding.
3.2. Sint Franciscus Gasthuis voert verweer en concludeert tot afwijzing van de vorderingen, met veroordeling van [eiser], uitvoerbaar bij voorraad, in de kosten van de procedure, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf veertien dagen na het te wijzen vonnis.
3.3. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover thans van belang, nader ingegaan.
4. De beoordeling
4.1. Tijdens het pleidooi heeft [eiser] de eis verminderd. Sint Franciscus Gasthuis heeft daartegen bezwaar gemaakt. Dat bezwaar is ongegrond. Artikel 129 Wetboek Pro van burgerlijke rechtsvordering (Rv) bepaalt dat de eiser te allen tijde zijn eis kan verminderen zolang de rechter nog geen eindvonnis heeft gewezen. De rechtbank zal de zaak derhalve beoordelen op basis van de vorderingen zoals deze na vermindering van eis luiden.
4.2. [eiser] grondt haar vorderingen op gestelde tekortkomingen van de binnen het Sint Franciscus Gasthuis betrokken hulpverleners bij de uitvoering van de tussen partijen tot stand gekomen overeenkomst inzake geneeskundige behandeling. [eiser] stelt daartoe - kort weergegeven - het volgende. Er is niet voldaan aan het vereiste van informed consent. De mogelijke complicaties van de laparoscopische nissen fundoplicatie zijn voorafgaand aan de ingreep niet voldoende met [eiser] besproken. De mogelijkheid van een re-operatie om het nissenmanchet los te maken, is niet erkend en de mogelijkheid daartoe is niet met [eiser] besproken. De controleafpraak na het eerste poliklinische bezoek had niet pas drie maanden na de ingreep mogen plaatsvinden. Ten onrechte is pas na een gewichtsverlies bij [eiser] van bijna zeventien kilogram ingegrepen door middel van het geven van sondevoeding. Op 3 maart 2005 is [eiser] ten onrechte naar huis gezonden terwijl binnen het Sint Franciscus Gasthuis reeds bekend was dat sprake was van een perforatie van de darm. Daardoor diende zij op 4 maart 2005 met een buikvliesontsteking te worden opgenomen. Deze buikvliesontsteking is de mogelijke oorzaak geweest van een ontstaan spastisch darmsyndroom. Ook overigens zijn bij de behandeling onjuiste keuzes gemaakt. Zo is gekozen voor dilatatietherapie en het in verschillende vormen voortzetten daarvan, terwijl een re-operatie meer voor de hand lag. Door de dilatatietherapie en het te lang voortzetten daarvan was een re-operatie op enig moment niet meer mogelijk waardoor uiteindelijk alleen de mogelijkheid van een veel ingrijpender ingreep ("buismaag") met blijvende negatieve gevolgen resteerde.
Goed hulpverlenerschap
4.3. De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:452 Burgerlijk Pro Wetboek; BW). Dit betekent dat de hulpverlener de zorg moet betrachten die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. In dit verband dient getoetst te worden aan de normen zoals die van toepassing waren ten tijde van het handelen - in 2004 en 2005 - van de betrokken hulpverleners.
Informed consent
4.4. Op de hulpverlener rust een informatieplicht. De hulpverlener licht de patiënt op duidelijke wijze, en desgevraagd schriftelijk in over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt (artikel 7:448, lid 1, BW). Bij het uitvoeren van voornoemde verplichting laat de hulpverlener zich leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten ten aanzien van:
a. de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling die hij noodzakelijk acht en van de uit te voeren verrichtingen;
b. de te verwachten gevolgen en risico's daarvan voor de gezondheid van de patiënt;
c. andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen;
d. de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid voor wat betreft het terrein van het onderzoek of de behandeling (artikel 7:448, lid 2, BW).
4.5. Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst is toestemming van de patiënt vereist (artikel 7:450 lid 1 BW Pro).
4.6. Een hulpverlener kan zich in beginsel slechts op door de patiënt verleende toestemming beroepen indien die patiënt voorafgaande aan het verlenen van toestemming naar behoren was geïnformeerd. Wat in dit verband "naar behoren informeren" inhoudt, is afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval. Daarbij kunnen aspecten aan de orde zijn als:
- Bestaan er voor patiënt reële keuzemogelijkheden. Dat is bijvoorbeeld het geval indien de patiënt zonder het risico op gezondheidsschade kan besluiten een behandeling niet te ondergaan, of te kiezen voor een andere behandeling. Des te reëler de keuzemogelijkheden van de patiënt zijn des te belangrijker is het dat de patiënt goed over de verschillende alternatieven en de daaraan verbonden voor- en nadelen wordt geïnformeerd.
- Hoe groot zijn de aan een behandeling verbonden risico's en hoe ernstig kunnen de gevolgen zijn indien zich een dergelijk risico realiseert. Des te groter de risico's en des te ernstiger de mogelijke gevolgen, des te beter de patiënt daarover zal dienen te worden geïnformeerd.
- Welke informatie wenst de patiënt te verkrijgen en in welke mate is de patiënt in staat om die informatie te begrijpen en mede op basis daarvan keuzes te maken. Naarmate een patiënt en de zijnen minder behoefte hebben aan uitgebreide informatie en minder in staat zijn om de informatie te begrijpen en om mede op basis daarvan keuzes te maken omtrent de behandeling, ligt het in de rede dat de te verstrekken informatie minder gedetailleerd zal behoeven te zijn.
- Bestaat er binnen de beroepsgroep consensus over de informatie die in een bepaald geval behoort te worden verstrekt. Indien dit het geval is, hetgeen bijvoorbeeld tot uitdrukking kan komen in patiëntenbrochures, dan ligt het in de rede dat in ieder geval die informatie zal worden verstrekt.
Informed consent - operatieve ingreep
4.7. [eiser] heeft ter zitting van 20 maart 2012 medegedeeld dat zij voorafgaande aan de behandeling weliswaar was geïnformeerd over het risico van slikklachten die als complicatie zouden kunnen optreden na de operatieve ingreep van 15 juli 2004, maar dat zij onvoldoende was geïnformeerd over de mogelijke ernst van die slikklachten. Meer in het bijzonder dat die een zodanige ernst zouden kunnen hebben, dat zij daardoor in het geheel niet meer zou kunnen eten.
4.8. Sint Franciscus Gasthuis heeft de stellingen van [eiser] betwist en aangevoerd dat de chirurg [Y] op 23 april 2004 de voor- en nadelen van een eventueel te verrichten operatie met [eiser] heeft besproken waarbij de mogelijke complicatie van "dysfagie" (slikstoornis) aan de orde is geweest. Sint Franciscus Gasthuis verwijst in dit verband naar een in het medisch dossier gemaakte aantekening.
4.9. De stellingen van Sint Franciscus Gasthuis over de concreet aan [eiser] verstrekte informatie zijn vaag. De kern van het verwijt van [eiser] houdt in dat de mogelijke ernst van de eventuele slikklachten onvoldoende is besproken. Dat [eiser] er voorafgaande aan het verlenen van toestemming voor de ingreep van 15 juli 2004 over is geïnformeerd dat de slikklachten een zodanige ernst zouden kunnen hebben als in de praktijk is gebleken, is van de zijde van Sint Franciscus Gasthuis niet aangevoerd.
4.10. Of [eiser] er over had behoren te worden geïnformeerd dat de slikklachten zo ernstig zouden kunnen zijn als in de praktijk is gebleken, is (mede) afhankelijk van de grootte van het risico op dergelijk ernstige slikklachten, de mogelijkheden om die vervolgens te verhelpen en de daaraan verbonden risico's, alsmede van de ernst van het gezondheidsprobleem dat men beoogde met de ingreep van 15 juli 2004 te verhelpen en de beschikbare alternatieven voor de voorgestelde ingreep.
4.11. Uit de stellingen van [eiser] en hetgeen zij ter zitting heeft opgemerkt, kan worden opgemaakt dat zij heeft bedoeld te stellen dat zij geen toestemming voor de operatie zou hebben verleend indien zij volledig zou zijn geïnformeerd.
4.12. Of aannemelijk is te achten dat [eiser] in geval van volledige(r) informatie vooraf niet voor de ingreep zou hebben gekozen, is mede afhankelijk van de onder 4.10 hiervoor genoemde omstandigheden. Bij gebreke van aanwijzingen voor het tegendeel ligt het in de rede tot uitgangspunt te nemen dat een adequaat geïnformeerde patiënt een rationele belangenafweging zal maken waarbij het door de hulpverlener aan de patiënt verstrekte advies zwaar zal wegen. Alvorens hierover verder te beslissen, acht de rechtbank het wenselijk zich over de risico's en alternatieven te laten voorlichten door een onafhankelijk deskundige.
Informed consent - behandeling complicatie
4.13. [eiser] heeft voorts gesteld dat na het optreden van de slikklachten de mogelijkheid van een re-operatie om het nissenmanchet los te maken niet is erkend en dat de mogelijkheid daartoe niet met [eiser] is besproken.
4.14. Sint Franciscus Gasthuis heeft over de behandeling na het optreden van de slikklachten het volgende aangevoerd. Bij de (tweede) controle op een termijn van drie maanden op 3 november 2004 door [X] bleek dat er sprake was van een stenose (vernauwing) van de slokdarm. In de periode daarna is getracht door middel van het endoscopisch oprekken van de slokdarm de stenose op te heffen. Het alternatief was dat [eiser] opnieuw geopereerd had moeten worden. Alles overwegende is toen gekozen voor de vermoedelijk minst invasieve en minst risicovolle ingreep, te weten endoscopische dilatatie. Er heeft steeds overleg met [eiser] plaatsgevonden en ook met het Erasmus Medisch Centrum, waarmee een intensief samenwerkingsverband bestaat. De hoop en verwachting bestond, dat de gerezen problemen met behulp van de dilataties konden worden opgelost (conclusie van antwoord onder 24). Uit een brief van 17 februari 2005 (bladzijde 28 van productie 2 bij dagvaarding) blijkt dat een hernieuwde operatie wel degelijk in overweging is genomen.
4.15. De rechtbank kan uit de brief van 17 februari 2005 waar Sint Franciscus Gasthuis naar verwijst echter niet afleiden dat direct na het optreden van de slikklachten en/of na de eerste niet succesvolle pogingen om de problematiek met dilatatietherapie op te lossen een re-operatie is overwogen. De brief refereert aan een telefoongesprek van 16 februari 2005 en aan een aanbod van een derde om [eiser] poliklinisch te willen beoordelen op de mogelijkheid tot operatieve correctie van het probleem van de slikklachten. Deze brief heeft derhalve betrekking op de situatie nadat reeds herhaaldelijk zonder blijvend positief effect dilatatietherapie in verschillende vormen was toegepast. Naar de rechtbank begrijpt, zijn het echter juist de gevolgen van die dilatatietherapie geweest die de mogelijkheid van een succesvolle re-operatie hebben teniet gedaan. [X] heeft ter zitting van 20 maart 2012 uiteengezet dat door de reactie (van het lichaam van [eiser]) op de dilatatietherapie een (nieuwe) vernauwing in de slokdarm van [eiser] ontstond die niet operatief kon worden verholpen.
4.16. De stelling van Sint Franciscus Gasthuis dat "de hoop en verwachting bestond" dat de na de operatie gebleken problemen met behulp van de dilataties konden worden opgelost, kan de rechtbank niet rijmen met de erkenning van [X] ter zitting dat het percentage patiënten dat baat heeft bij dilatatietherapie - naar de rechtbank aanneemt in een geval als het onderhavige - kleiner is dan 20%. Bij een succeskans van minder dan 20% was immers geen sprake van een reële verwachting dat de problemen met behulp van de dilataties zouden kunnen worden opgelost.
4.17. Beoordeeld dient te worden of redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoten van [X] en [Y] in de gegeven omstandigheden dilatatietherapie zouden hebben geadviseerd in plaats van re-operatie, alsmede of aannemelijk is dat een patiënt voor dilatatietietherapie zou hebben gekozen na adequate voorlichting. Teneinde dit te kunnen beoordelen dient meer inzicht te worden verkregen in de mogelijkheden, kansen en risico's.
4.18. [X] heeft ter zitting medegedeeld dat normaal gesproken de mogelijkheid van re-operatie na dilatatietherapie nog wel open staat. In het specifieke geval van [eiser] is in zijn visie eerst na toepassing van de dilatatietherapie gebleken dat dit anders was. Indien het risico van uit de dilatatietherapie voortvloeiende complicaties (zoals het ontstaan van littekens die verdere vernauwing van de slokdarm veroorzaken zoals bij [eiser] kennelijk het geval is geweest) op voorhand kon worden ingeschat als zeer gering, is denkbaar dat een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot van [X] en [Y], niettegenstaande de zeer geringe kans op succes van dilatatietherapie in het betreffende geval, (eerst) dilatatietherapie zou hebben geadviseerd boven een re-operatie. Evenzeer is in dat geval denkbaar dat de patiënt met behandeling overeenkomstig een dergelijk advies zou hebben ingestemd. In dat kader is echter ook van belang of en, zo ja, op welk moment een redelijk bekwaam en redelijk behandelend arts dit behandelbeleid (dilataties in plaats van re-operatie) eventueel zou hebben herzien (bijvoorbeeld omdat kenbaar was dat de niet blijvend succesvolle dilataties nieuwe littekens met daaraan verbonden risico's konden veroorzaken) en of op dat moment een re-operatie nog tot de reële mogelijkheden behoorde. [X] heeft hierover ter zitting opgemerkt dat aangezien de behandeling kortdurend effect had, de behandelaars het gevoel kregen dat de behandeling wel zou werken indien er met een grotere ballon zou worden gewerkt. Deze redenering acht de rechtbank niet zonder meer overtuigend gelet op de vooraf reeds bekende zeer kleine kans op succes van de dilatietietherapie. Gelet op die kleine kans op succes lag het in de visie van de rechtbank in de rede dergelijke therapie slechts uit te proberen indien en zolang dat mogelijk was zonder noemenswaardige verhoging van de risico's voor de patiënt. Ook over deze aspecten (die risico's en de kenbaarheid daarvan) heeft de rechtbank behoefte aan voorlichting door een onafhankelijk deskundige.
De behandeling - termijn controleafspraak
4.19. [eiser] verwijt Sint Franciscus Gasthuis dat de controleafpraak na de eerste poliklinische controle niet pas drie maanden na de ingreep had mogen plaatsvinden.
4.20. Sint Franciscus Gasthuis heeft aangevoerd dat toen [eiser] acht dagen na de operatieve ingreep poliklinisch werd gecontroleerd er allerminst sprake was van een zorgwekkende situatie. Daarom werd een (volgende) controleafspraak zoals gebruikelijk op een termijn van drie maanden gemaakt.
4.21. De rechtbank is van oordeel dat [eiser] haar verwijt dat de controleafspraak op kortere termijn dan drie maanden had moeten plaatsvinden in het licht van de reactie door Sint Franciscus Gasthuis op die stelling onvoldoende heeft gemotiveerd. Dat tijdens het eerste poliklinische bezoek sprake was van een lichte dysfagie was in de visie van Sint Franciscus Gasthuis geen reden voor zorg. [eiser] heeft haar visie dat dit onterecht was niet onderbouwd. De rechtbank neemt hierbij in aanmerking dat [Z] rapporteert dat passageklachten na een ingreep zoals [eiser] die had ondergaan frequent optreden, maar dat deze meestal na enkele weken verdwijnen. Bovendien geeft [eiser] bij conclusie van repliek aan dat zij zich geen zorgen maakte omdat het langzaam beter leek te gaan.
4.22. Nog afgezien van het feit dat [eiser] dit verwijt onvoldoende heeft onderbouwd, is van belang dat niet is gesteld of gebleken dat het beloop anders zou zijn geweest indien een controleafspraak na de eerste poliklinische controle op kortere termijn dan drie maanden zou hebben plaatsgevonden. [eiser] heeft dit verwijt en de eventuele relevantie daarvan voor haar vorderingen derhalve onvoldoende onderbouwd.
De behandeling - gewichtsverlies
4.23. [eiser] verwijt Sint Franciscus Gasthuis dat ten onrechte pas na een gewichtsverlies van bijna zeventien kilogram is ingegrepen door middel van het geven van sondevoeding.
4.24. Sint Franciscus Gasthuis heeft aangevoerd dat [eiser] zich pas weer in het ziekenhuis meldde nadat zij veel gewicht had verloren en dat [eiser] na de dilataties bovendien steeds weer kon eten. Voor het toedienen van sondevoeding bestond op dat moment in de visie van Sint Franciscus Gasthuis (nog) geen aanleiding.
4.25. De rechtbank is van oordeel dat indien [eiser] al veel gewicht had verloren op het moment dat zij zich weer in het ziekenhuis meldde, dat juist reden had moeten zijn voor Sint Franciscus Gasthuis om alert te zijn op het voorkomen van verder gewichtsverlies. Het na de dilataties weer korte tijd kunnen eten, is in dit verband geen overtuigend argument. Immers, dit kunnen eten was steeds van korte duur en bovendien was - kennelijk - bij het ziekenhuis bekend dat de kans op het verhelpen van de problematiek met dilatatietherapie zeer gering was, immers minder dan 20%. Ook [Z] rapporteert dat hij zich afvraagt waarom het zolang heeft geduurd voordat sondevoeding aan [eiser] is toegediend. Voorshands is de rechtbank van oordeel dat hier een verwijt aan de betrokken hulpverleners gemaakt kan worden. De rechtbank zal echter ook dit aspect aan de te benoemen onafhankelijk deskundige voorleggen.
4.26. Uit de stellingen van [eiser] kan niet worden opgemaakt of, en zo ja, welke (blijvende) gevolgen het gewichtsverlies voor [eiser] heeft gehad. Dat neemt niet weg dat de rechtbank aannemelijk acht dat het relatief aanzienlijke gewichtsverlies negatief zal hebben bijgedragen aan de psychische en fysieke toestand waarin [eiser] in de betreffende periode verkeerde. Ook dit aspect (de eventuele gevolgen van het niet eerder effectief ingrijpen naar aanleiding van het gewichtsverlies) zal de deskundige in zijn beoordeling kunnen betrekken.
De behandeling - perforatie darm
4.27. [eiser] verwijt Sint Franciscus Gasthuis dat zij op 3 maart 2005 naar huis is gezonden terwijl binnen het Sint Franciscus Gasthuis reeds bekend was dat sprake was van een perforatie van de darm.
4.28. Sint Franciscus Gasthuis heeft aansprakelijkheid erkend voor het niet op tijd constateren van de perforatie die op 2 maart 2005 is ontstaan.
4.29. De rechtbank begrijpt dat de onzorgvuldigheid aan de zijde van Sint Franciscus Gasthuis niet zozeer betreft het niet op tijd constateren van de perforatie, maar het heenzenden van [eiser] terwijl er reeds een vermoeden van een opgetreden perforatie van de darm bestond en dat vermoeden binnen Sint Franciscus Gasthuis bovendien reeds was bevestigd door de bevindingen van de radioloog. Evident is dat de communicatie tussen de verschillende behandelaars binnen Sint Franciscus Gasthuis in dit kader ernstig tekort is geschoten. De aansprakelijkheid van Sint Franciscus Gasthuis jegens [eiser] voor de gevolgen van dit tekortschieten staat vast. Teneinde te kunnen vaststellen welke schade [eiser] hierdoor heeft geleden zal echter dienen te worden vastgesteld welke negatieve gevolgen voor [eiser] zijn voortgevloeid uit deze gang van zaken. Dit betekent dat de vraag zal moeten worden beantwoord hoe naar redelijke verwachting het beloop zou zijn geweest indien naar aanleiding van het vermoeden van de perforatie correct was gehandeld (onderzoek, adequate communicatie en behandeling). Het beloop in die hypothetische situatie zal moeten worden afgezet tegen het beloop zoals dit feitelijk is geweest.
4.30. [Z] vermeldt in zijn brief het volgende over de mogelijke gevolgen:
"(...) Een vroege herkenning en behandeling van de perforatie had wellicht het gecompliceerde beloop ervan kunnen voorkomen. Patiënte had nu een ernstig beloop met abcessen in de buik die percutaan moesten worden gedraineerd en er werd opnieuw een endoprothese ingebracht om eventuele verdere contaminatie te voorkomen. Ondanks deze stemt was er nog steeds lekkage vanuit de perforatie-opening en er werd daarom een andere stent ingebracht. Uiteindelijk is patiënte eind maart overgeplaatst naar Erasmus MC. (...)"
4.31. Het ligt naar het oordeel van de rechtbank in de rede om de te benoemen deskundige in verband met de (uiteindelijk) noodzakelijke afwikkeling van de schade te verzoeken zijn visie te geven op het meest waarschijnlijke beloop in de hypothetische situatie dat naar aanleiding van het vermoeden van de opgetreden perforatie wel correct was gehandeld, in vergelijking met het beloop zoals dat feitelijk is geweest nu [eiser] op 3 maart 2005 naar huis is gezonden en op 4 maart 2005 acuut diende te worden opgenomen en behandeld.
De behandeling - (voortzetten) dilataties of re-operatie
4.32. [eiser] verwijt haar behandelaars binnen Sint Franciscus Gasthuis dat is gekozen voor dilatatietherapie en het in verschillende vormen voortzetten daarvan, terwijl een re-operatie meer voor de hand lag.
4.33. Sint Franciscus Gasthuis betwist dat sprake is van een tekortschieten en beroept zich in dit verband ook op de door [eiser] overgelegde visie van [Z]. [Z] heeft gerapporteerd dat hij vraagtekens heeft bij verschillende episodes in de ziektegeschiedenis van [eiser], maar dat hij niet kan stellen dat er naar stand van de kennis van de medische wetenschap op dat moment aantoonbare fouten zijn gemaakt.
4.34. Het oordeel of met betrekking tot de keuze voor de dilataties en het voortzetten van die therapie in verschillende vormen de zorg is betracht die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht, is uiteindelijk aan de rechter. Alvorens daarover te oordelen heeft de rechtbank behoefte aan voorlichting door een onafhankelijk deskundige. De rechtbank verwijst in dit verband naar hetgeen zij heeft overwogen in het kader van "informed consent" onder 4.15 tot en met 4.18 hiervoor.
De behandeling - overige verwijten
4.35. [eiser] verwijt de hulpverleners binnen Sint Franciscus Gasthuis dat op 10 december 2004 een stent is geplaatst. In de visie van [eiser] heeft het plaatsen van de stent de situatie voorzienbaar verergerd en had een re-operatie om het nissenmanchet los te maken meer voor de hand gelegen. Dit door Sint Franciscus Gasthuis gemotiveerd weersproken verwijt, maakt in de visie van de rechtbank deel uit van het hiervoor genoemde ruimere verwijt betreffende de keuze voor dilatatietherapie en het blijven voortzetten van (verschillende vormen van) die therapie. Thans behoeft dit verwijt derhalve geen aparte bespreking. De deskundige zal dit aspect in de beoordeling kunnen betrekken.
4.36. [eiser] stelt dat [X] onervaren was met behandeling van complicaties na een laparoscopische nissenplastiek en dat hij om die reden ten onrechte besloot tot voortdurende dilatatie van de slokdarm. De rechtbank is van oordeel dat weinig betekenis toekomt aan de (beperkte) mate van ervaring die [X] in 2004 had met dergelijke behandelingen. De relevante vraag is of door [X] en de andere betrokken hulpverleners binnen Sint Franciscus Gasthuis de zorg is betracht die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Eventuele onervarenheid van een betrokken hulpverlener is in dit verband geen excuus, maar evenmin een grond om sneller aan te nemen dat sprake is geweest van een onvoldoende niveau van zorg. [X] heeft er ter zitting op gewezen dat over het gevoerde beleid steeds overleg is gevoerd met het Erasmus Medisch Centrum.
4.37. [eiser] stelt dat nadat zij in maart 2005 met spoed in het ziekenhuis werd opgenomen bij het plaatsen van de drains om de geconstateerde vochtcollectie in de buik te verhelpen, in eerste instantie niet voldoende drains waren geplaatst, waarna op 12 maart 2005 een extra drain werd geplaatst. Voor zover hier sprake is van een zelfstandig verwijt, acht de rechtbank dit in het licht van de gemotiveerde betwisting door Sint Franciscus Gasthuis onvoldoende onderbouwd. Vast staat dat de behandeling van de problematiek van de darmperforatie in maart 2005 te laat is aangevangen. Uit hetgeen daarover is gesteld en uit de overgelegde informatie is echter niet af te leiden dat de uiteindelijke behandeling van de (ernstige) situatie zoals die zich op dat moment inmiddels had ontwikkeld niet adequaat is geweest. Dat eerst enkele drains zijn geplaatst en dat er later nog een drain bij is geplaatst rechtvaardigt niet de conclusie dat die laatste drain ten onrechte niet reeds direct is geplaatst. Dat neemt niet weg dat de ernst van de problematiek voortvloeiende uit de perforatie van de darm en het uitblijven van behandeling daarvan, alsmede de eventuele gevolgen daarvan wellicht aanzienlijk beperkter zouden zijn geweest indien de behandeling eerder was aangevangen. Dat verwijt is echter onder 4.27 tot en met 4.31 hiervoor al behandeld.
4.38. Eerst bij pleidooi heeft (de advocaat van) [eiser] gesteld dat mogelijk de initiële ingreep niet correct is uitgevoerd, met een vrijwel geheel verstopte slokdarm tot gevolg. Sint Franciscus Gasthuis heeft erop gewezen dat dit een nieuwe stelling bij pleidooi betreft. Zij acht dit in strijd met de goede procesorde nu zij niet meer in de gelegenheid was om adequaat op die stelling te reageren. De rechtbank zal deze nieuwe stelling thans niet als zelfstandig verwijt in de beoordeling betrekken. Van [eiser] mocht worden verwacht dat zij een dergelijk verwijt niet eerst tijdens het pleidooi zou presenteren, noch dat zij dat zonder enige onderbouwing zou doen. Dat de initiële ingreep tot onbedoeld en ongewenst gevolg had dat slikklachten optraden, staat niet ter discussie. Dat rechtvaardigt echter niet zonder meer de tijdens het pleidooi kennelijk impliciet door [eiser] getrokken conclusie dat de chirurg bij het verrichten van de ingreep niet de zorg heeft betracht die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
4.39. Eveneens eerst bij pleidooi heeft (de advocaat van) [eiser] gesteld dat de operatie die bij [eiser] is uitgevoerd vanwege de daaraan verbonden risico's slechts wordt uitgevoerd voordat de groei intreedt en dus niet op de leeftijd waarop dat bij [eiser] is gebeurd. Ook tegen het in de rechtsstrijd betrekken van deze nieuwe stelling heeft Sint Franciscus Gasthuis zich op procedurele gronden verweerd. De rechtbank zal aan deze stelling voorbij gaan. Iedere serieuze onderbouwing van de stelling ontbreekt en de stelling is bovendien in strijd met het door [eiser] overgelegde advies van [Z] die de indicatie voor de laparoscopische fundoplicatie valide acht.
Deskundige
4.40. Uit hetgeen hiervoor is overwogen, vloeit voort dat de rechtbank het noodzakelijk acht zich te laten adviseren door een onafhankelijk deskundige. Weliswaar is reeds een advies van een deskundige beschikbaar in de vorm van de door [eiser] overgelegde brief van [Z], maar de aan [Z] voorgelegde vragen - welke niet aan de rechtbank bekend zijn gemaakt - hebben kennelijk niet alle hiervoor genoemde door de rechtbank relevant geachte aspecten omvat. Bovendien is het advies niet uitgebracht op gezamenlijk verzoek van partijen op basis van een gezamenlijke vraagstelling en door een in overleg tussen (de medisch adviseurs van partijen) gekozen deskundige. Daarmee is de processuele waarde van het advies van [Z] ook beperkt.
4.41. De rechtbank zal partijen in de gelegenheid stellen met elkaar in overleg te treden opdat zij vervolgens een - zoveel mogelijk eenparig - voorstel voor de modaliteiten (NAW-gegevens deskundige, vraagstelling en kosten) van het te gelasten deskundigenonderzoek kunnen doen. Voor wat betreft aspecten die in de visie van de rechtbank in de vraagstelling dienen te worden verwerkt, verwijst de rechtbank naar hetgeen zij hiervoor heeft overwogen.
4.42. Teneinde partijen in de gelegenheid te stellen zich uit te laten, zal de zaak worden verwezen naar de hierna te noemen rol voor conclusie na tussenvonnis aan de zijde van eerst [eiser]. Sint Franciscus Gasthuis zal bij antwoordconclusie na tussenvonnis kunnen reageren. Indien partijen overeenstemming hebben bereikt over het aan de rechtbank voor te leggen voorstel kunnen de conclusie en antwoordconclusie op dezelfde rol worden genomen en kan op die rol - door beide partijen - direct vonnis worden gevraagd. Denkbaar is dat de rechtbank een eventuele door partijen gezamenlijk voorgestelde vraagstelling niettemin nog zal aanpassen of aanvullen indien de rechtbank dat wenselijk acht met het oog op de verder in deze zaak nog te nemen beslissingen.
4.43. De rechtbank zal iedere verdere beslissing aanhouden.
5. De beslissing
De rechtbank
5.1. verwijst de zaak naar de rol van woensdag 16 mei 2012 voor een conclusie na tussenvonnis aan de zijde van (eerst) [eiser] teneinde zich uit te laten als onder 4.41 en 4.42 hiervoor vermeld,
5.2. houdt iedere verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mr. C. Bouwman en in het openbaar uitgesproken op 18 april 2012.
1729/2148