Uitspraak
RECHTBANK OVERIJSSEL
Zittingsplaats Almelo
Bestuursrecht
zaaknummer: ZWO 23/2414
uitspraak van de enkelvoudige kamer in de zaak tussen
[eiseres], uit [woonplaats], eiseres
(gemachtigde: mr. L. de Widt),
en
Menzis Zorgkantoor, het zorgkantoor
(gemachtigde: mr. Z. de Jong).
Inleiding
1. In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank het beroep van eiseres tegen de afwijzing van haar aanvraag voor een Extra Kosten Thuis (EKT) op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.1.
Het zorgkantoor heeft deze aanvraag met het besluit van 27 juni 2023 afgewezen. Met het bestreden besluit van 2 november 2023 op het bezwaar van eiseres is het zorgkantoor bij de afwijzing van de aanvraag gebleven. Daartegen heeft eiseres beroep ingesteld.
1.2.
Het zorgkantoor heeft op 30 mei 2024 op het beroep gereageerd met een verweerschrift.
1.3.
De rechtbank heeft het beroep op 4 juni 2024 op zitting behandeld. Hieraan hebben deelgenomen: de ouders van eiseres, de gemachtigde van eiseres en de gemachtigde van het zorgkantoor. Ook was mevrouw [naam] aanwezig (cliëntondersteuner).
Totstandkoming van het besluit
2. [eiseres] (geboortedatum: [geboortedatum]) is op grond van de Wlz geïndiceerd met het zorgprofiel (besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering (7VG). Sinds 1 januari 2021 ontvangt zij een persoonsgebonden budget (pgb). Met het besluit van 9 maart 2022 is voor de periode van 1 januari 2022 tot en met
31 december 2022 een budget toegekend van € 89.091,42. In 2022 ontving [eiseres] zorg van:
- [stichting 1] voor de periode 1 januari 2022 tot en met 18 juli 2022,
- [stichting 2] voor de periode 1 juni 2022 tot en met 31 december 2022, en
- haar moeder voor de periode 1 januari 2022 tot en met 31 december 2022.
2.1.
De ouders van [eiseres] hebben op 26 mei 2023 een aanvraag gedaan voor een toeslag EKT vanaf juni 2022. Met het besluit van 27 juni 2023 is de aanvraag afgewezen. Wel is het pgb voor 2022 verhoogd naar het basisbedrag dat hoort bij de indicatie 7VG voor dat jaar, te weten € 90.626,00 omdat voor zorg op maat niet het volledige beschikbare basisbedrag was toegekend.
Wettelijk kader
Algemene wet bestuursrecht (Awb)
In artikel 3:2 van de Awb is bepaald dat het bestuursorgaan bij de voorbereiding van een besluit de nodige kennis vergaart omtrent de relevante feiten en de af te wegen belangen. De beslissing op bezwaar dient op grond van artikel 7:12, eerste lid, van de Awb te berusten op een deugdelijke motivering, die bij de bekendmaking van de beslissing wordt vermeld.
Regeling langdurige zorg (Rlz)
In artikel 5.1a van de Rlz is bepaald, dat, alvorens de levering van een modulair pakket thuis of verlening van een persoonsgebonden budget te weigeren op de grond dat het niet op doelmatige wijze ten huize van de verzekerde kan worden geleverd, en nadat daarover overleg is gevoerd met de verzekerde, de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor beoordeelt of deze weigering wegens ondoelmatigheid kan worden vermeden door verhoging van het basisbedrag met ten hoogste 25%.
Regeling Mogelijkheden voor extra budget van Zorgverzekeraars Nederland (Regeling)
In de inleiding staat dat deze regeling relevant is voor cliënten die hun Wlz-zorg inkopen met een persoonsgebonden budget (pgb) en voor wie het budget niet voldoende is om de noodzakelijke zorg in te kopen.
In hoofdstuk 2 van de Regeling staat wat “Extra kosten thuis” is en wat de voorwaarden zijn om daarvoor in aanmerking te komen.
2.1
Wat is “Extra kosten thuis”?
De zorg die u zelf inkoopt mag normaal gesproken niet duurder zijn dan de zorg in een zorginstelling. Mensen die graag thuis willen blijven wonen maar niet uitkomen met hun budget, kunnen “Extra kosten thuis” (EKT) aanvragen. Het budget kan dan met maximaal 25% opgehoogd worden. Deze regeling geldt voor alle zorgprofielen. Heeft u meer dan 25% nodig?
2.2.
Wat zijn de voorwaarden?
Om in aanmerking te komen voor EKT dient u aan de volgende voorwaarden te voldoen:
U woont thuis en u komt niet uit met uw huidige pgb budget;
U kunt het tekort aantonen aan de hand van de door u ingekochte zorg en de bestedingen of de te verwachten bestedingen;
Vanwege het tekort aan budget ontstaat er een onverantwoorde situatie thuis. Met het extra budget wordt de situatie wel verantwoord;
U kunt uw huidige budget niet doelmatiger besteden. Dit betekent dat u heeft onderzocht of u uw huidige zorgverleners anders kunt inzetten met bijvoorbeeld minder uren of tegen een lagere prijs zodat er budget vrij komt.
Standpunten van het zorgkantoor
3. Het zorgkantoor heeft in de beslissing op bezwaar gemotiveerd dat wel wordt voldaan aan voorwaarden 1 en 2, maar niet aan voorwaarden 3 en 4. Volgens het zorgkantoor blijkt uit de aanvraag niet dat sprake is van een onverantwoorde thuissituatie. Ook is niet onderzocht of budget vrijkomt door de zorgverleners anders in te zetten of tegen een lagere prijs. Daarom is geen toeslag EKT toegekend.
Standpunten van eiseres
4. Eiseres stelt – samengevat weergegeven – dat het bestreden besluit onzorgvuldig tot stand is gekomen, omdat er geen overleg heeft plaatsgevonden. Het zorgkantoor had aanvullende vragen kunnen stellen en een huisbezoek kunnen laten plaatsvinden om de feitelijke situatie juist vast te kunnen stellen. Volgens eiseres is tijdens de hoorzitting ook afgesproken dat alsnog een huisbezoek zou plaatsvinden.
4.1.
Hiertoe voert eiseres aan dat het zorgkantoor ten onrechte het verslag van het eerdere huisbezoek van 1 maart 2022 bij de beoordeling heeft betrokken. Dat ging over de dagbesteding bij zorgboerderij [stichting 1] en in dat verslag staat dat sprake is van een verantwoorde situatie. De situatie is nadien echter gewijzigd. Zo ging eiseres na haar 18e verjaardag op [geboortedatum] 2022 niet meer naar school. En ook zorgboerderij [stichting 1] is gestopt. Daardoor namen de zorgtaken thuis toe. Haar ouders hebben veel moeite moeten doen om überhaupt een goede plek voor haar te vinden waar de gewenste één-op-één begeleiding gegeven wordt. Uiteindelijk is een plek voor dagbesteding gevonden bij zorgboerderij [stichting 2]. Daar is [eiseres] van juni tot en met december 2022 naartoe gegaan. Ook stelt eiseres dat het zorgkantoor niet goed heeft gecommuniceerd, omdat haar ouders een half jaar hebben moeten wachten op een reactie op de vragen die zij hadden. Daardoor liepen de kosten bij [stichting 2] enorm op. Het bestaande budget was daarvoor niet toereikend. Hierdoor kan eiseres de nog openstaande rekening van € 11.500,- niet voldoen. Verder voert eiseres aan dat niet is ingegaan op het Adviesverslag Centrum voor Consultatie en Expertise van 20 februari 2020, terwijl dat tijdens de hoorzitting wel is afgesproken.
4.2.
Ook voert eiseres aan dat het bestreden besluit onvoldoende is gemotiveerd. Volgens eiseres is er wel sprake van een onverantwoorde thuissituatie en is de zorg wel doelmatig ingezet. Er is weldegelijk onderhandeld over het uurtarief. Daardoor is bijvoorbeeld het uurtarief bij [stichting 2] verlaagd van € 50,- per uur naar € 43,- per uur.
4.3.
Ter onderbouwing van haar beroepsgronden heeft eiseres de volgende stukken overgelegd:
Adviesverslag Centrum voor Consultatie en Expertise 20 februari 2020
Een situatiebeschrijving 4 februari 2024 door cliëntondersteuner mw. [naam]
Dossieranalyse VSO 't Korhoen van 29 januari 2024
Rapportages van Ensink Zorgboerderij
Voortgangsverslagen De Twentse Zorgcentra
Verweer zorgkantoor
5. Het zorgkantoor heeft zich in zijn verweerschrift op het standpunt gesteld dat eiseres ook niet aan voorwaarden 1 en 2 voldoet. Volgens het zorgkantoor blijkt uit de vaststellingsbeschikking van 3 juli 2023 over het jaar 2022 dat niet al het beschikbare budget is besteed. Een kopie daarvan is bij het verweerschrift gevoegd. Hiertegen is volgens het zorgkantoor geen bezwaar gemaakt. Tijdens de zitting heeft het zorgkantoor zich op het standpunt gesteld dat er tussen partijen wel telefonisch overleg is geweest.
Beoordeling door de rechtbank
6. De rechtbank is van oordeel dat het beroep gegrond is. Hierna legt de rechtbank uit hoe zij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft.
Zorgvuldigheid
6.1.
De beroepsgrond dat het bestreden besluit onzorgvuldig tot stand is gekomen wegens het ontbreken van overleg, slaagt. De rechtbank is op basis van de dossierstukken onvoldoende duidelijk geworden dat (telefonisch) overleg heeft plaatsgevonden, terwijl uit artikel 5.1a van de Rlz volgt dat dat overleg belangrijk is. De rechtbank acht het ook aannemelijk dat tijdens de hoorzitting door het zorgkantoor is toegezegd dat alsnog een huisbezoek zal plaatsvinden. Uit het verslag van de (telefonische) hoorzitting blijkt dat hierom is verzocht en tijdens de zitting op de rechtbank hebben zowel de ouders van eiseres, als de gemachtigde en de cliëntondersteuner overtuigend beaamd dat dit is afgesproken. De rechtbank gaat uit van deze toezegging, die door het zorgkantoor niet volmondig weersproken is. Bovendien blijkt uit het verslag huisbezoek van 1 maart 2022 dat een nieuw huisbezoek nodig werd geacht nadat eiseres 18 jaar zou zijn geworden. Daarin staat namelijk:
“(…) Verder kan er dus gesteld worden dat de zorg wel naar wens verloopt en gezien het ‘team’ dat er naast de PGB zorg op gezet is, er sprake is van een verantwoorde situatie. Wel over ongeveer een half jaar een nieuw HSB inplannen (wanneer [eiseres] al even 18 jaar is) om te kijken hoe het ervoor staat en de zorg geregeld is”.
“(…) Verder kan er dus gesteld worden dat de zorg wel naar wens verloopt en gezien het ‘team’ dat er naast de PGB zorg op gezet is, er sprake is van een verantwoorde situatie. Wel over ongeveer een half jaar een nieuw HSB inplannen (wanneer [eiseres] al even 18 jaar is) om te kijken hoe het ervoor staat en de zorg geregeld is”.
6.2.
De rechtbank vindt het ook onzorgvuldig dat de overgelegde informatie (4.3) niet voldoende inzichtelijk bij de voorbereiding van het bestreden besluit is betrokken. In dat besluit is alleen, zonder nadere motivering, vermeld dat het Adviesverslag Centrum voor Consultatie en Expertise van 20 februari 2020 het besluit niet anders maakt. Ook nadat beroep was ingesteld heeft het zorgkantoor die informatie niet bij de beoordeling betrokken. Tijdens de zitting heeft het zorgkantoor desgevraagd geantwoord dat de overgelegde informatie in beroep wel voor een medisch inhoudelijke beoordeling was voorgelegd aan een beoordelaar, maar dat dit uiteindelijk vanwege capaciteitsgebrek niet bij de besluitvorming is betrokken.
Motivering
6.3.
De rechtbank is voorts van oordeel dat de beslissing niet deugdelijk is gemotiveerd. Het is niet zonder meer begrijpelijk dat het zorgkantoor zich in beroep ineens op het standpunt stelt dat de aanvraag, anders dan in de beslissing op bezwaar, ook niet meer voldoet aan EKT-voorwaarden onder 1 en 2. In de beslissing op bezwaar is met betrekking tot voorwaarden 1 en 2 vermeld dat, gezien alle reeds ingekochte en betaalde zorg (tot 1 juni 2022) en het budgetplan dat bij de aanvraag EKT is aangeleverd, de te verwachten bestedingen het beschikbare basisbedrag van € 90.626,- ruim overschrijden. Volgens het zorgkantoor was het dus evident dat [eiseres] thuis woont en niet uitkomt met het persoonsgebonden budget naar de inzet vanuit het pgb Wlz met de wens voor extra zorg van haar moeder en [stichting 2]. Dit tekort is aangetoond aan de hand van de ingekochte zorg en de daarmee gemoeide bestedingen en de bestedingen die zij wil doen aan zorg van [stichting 2]. Dat het zorgkantoor daar in het verweerschrift nu op terugkomt, omdat uit de vastsstellingsbeschikking van 3 juli 2023 niet blijkt dat al het beschikbare budget voor 2022 is besteed, is niet navolgbaar. Ook als eiseres het resterende budget van € 1.534,43 wel zou besteden dan zouden de kosten van [stichting 2] (€ 11.500) het budget immers nog altijd overschrijden. De rechtbank is daarnaast van oordeel dat het feit dat geen bezwaar is gemaakt tegen de vaststellingsbeschikking in dit concrete geval een te strikt formalistische en rigide benadering is die volledig voorbijgaat aan de context waarin de ouders van [eiseres] in 2022 zaten (4.1.).
Daarnaast acht de rechtbank vooralsnog onvoldoende gemotiveerd dat ook niet aan voorwaarde 3 wordt voldaan, want tijdens de zitting hebben de ouders van eiseres invoelbaar uitgelegd hoezeer het feit dat zowel school als zorgboerderij [stichting 1] waren gestopt, thuis tot een meer overspannen zorgsituatie hebben geleid, doordat met name moeder thuis bijna 24/7 “aan” moest staan, wat op de wat langere termijn wellicht wel als een onverantwoorde situatie zou kunnen worden aangemerkt. Voor die situatie bood uiteindelijk [stichting 2] uitkomst. Ook voor voorwaarde 4 geldt vooralsnog dat onvoldoende gemotiveerd is waarom daar niet aan is voldaan, omdat van de kant van eiseres is uitgelegd dat er wel degelijk wat van de prijs van [stichting 2] is afgegaan en zij geen goedkopere alternatieven voor [stichting 2] heeft kunnen vinden, alsmede dat de moeder van eiseres voor haar werkzaamheden niet meer ontvangt dan maximaal toelaatbaar wordt geacht.
Conclusie en gevolgen
7. Het beroep is gegrond omdat het bestreden besluit niet zorgvuldig tot stand is gekomen en niet goed is gemotiveerd. Dat is in strijd is met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Awb. Daarom wordt het bestreden besluit vernietigd. De rechtbank bepaalt dat het zorgkantoor een huisbezoek moet laten plaatsvinden om vervolgens een nieuw besluit te nemen op het bezwaar met in achtneming van deze uitspraak. De rechtbank geeft het zorgkantoor hiervoor twaalf weken de tijd.
8. Omdat het beroep gegrond is moet het zorgkantoor het griffierecht aan eiseres vergoeden en krijgt eiseres ook een vergoeding van haar proceskosten. Het zorgkantoor moet deze vergoeding betalen. De vergoeding is met toepassing van het Besluit proceskosten bestuursrecht als volgt berekend. Voor de rechtsbijstand door een gemachtigde krijgt eiseres een vast bedrag per proceshandeling. In beroep heeft elke proceshandeling een waarde van € 875,-. De gemachtigde heeft een beroepschrift ingediend en heeft aan de zitting van de rechtbank deelgenomen. De vergoeding bedraagt dan in totaal € 1.750,-.
Op het proceskostenformulier is aangegeven dat € 7,96 aan reiskosten is gemaakt. Deze kosten dient het zorgkantoor ook te vergoeden.
Mediation
9. De rechtbank heeft overigens, zoals ook tijdens de zitting is besproken, de stellige indruk dat deze zaak zich bij uitstek leent voor mediation, omdat:
Er is sprake van een geschil in een onderlinge afhankelijkheidsrelatie die thans in enige mate lijkt te zijn geëscaleerd;
Het gaat niet alleen om betaling van de kosten van [stichting 2] (€ 11.500), maar er lijken meer conflictpunten te zijn;
Partijen zijn mogelijk gebaat bij een meer omvattende oplossing dan via een uitspraak van de rechtbank mogelijk is;
Partijen zullen in de toekomst in het kader van de Wlz nog vaker met elkaar te maken hebben.
Een snelle, meeromvattende oplossing lijkt gewenst en deze is eerder te bereiken via mediation dan via het voeren van procedures. De rechtbank adviseert partijen niet te snel afwijzend te reageren op dit voorstel tot doorverwijzing naar mediation. Partijen zouden zich bij hun afweging in elk geval de volgende vragen moeten stellen:
Als u in deze kwestie uiteindelijk ongelijk krijgt, legt u zich daar dan bij neer?
Stel dat u in deze kwestie uiteindelijk gelijk krijgt, is voor u dan alles opgelost?
Komt u elkaar, als deze kwestie is afgedaan, nog tegen?
Zijn het bestreden besluit, waar het in deze procedure om gaat, nog andere zaken die partijen verdeeld houden?
Wat gaat deze kwestie (met mogelijke vervolgprocedures) nog kosten aan geld en stress/emoties?
Kort gezegd: Wat zijn de lasten van doorprocederen en wat lost het uiteindelijk op?
De rechtbank kan deze zaak nog doorverwijzen naar mediation. Dat verloopt dan via het mediationbureau van de rechtbank. Als de zaak op verzoek van partijen door de rechtbank wordt doorverwezen naar een mediator, worden de kosten van de mediator voor de eerste 2,5 uur in beginsel betaald uit een startbijdrage van de Raad voor Rechtsbijstand. Partijen zouden dit eerste gesprek kunnen benutten om te onderzoeken wat mediation hun zou kunnen opleveren. De rechtbank geeft partijen daarom in overweging om een gezamenlijk verzoek daartoe binnen 14 dagen na deze uitspraak door te geven aan de griffie van de rechtbank, onder vermelding van het zaaknummer.
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- draagt het zorgkantoor op om uiterlijk binnen twaalf weken een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen met in achtneming van deze uitspraak, tenzij partijen voor mediation kiezen;
- bepaalt dat het zorgkantoor het door eiseres betaalde griffierecht van € 50,- vergoedt;
- veroordeelt het zorgkantoor in de proceskosten tot een bedrag van € 1.757,96.
Deze uitspraak is gedaan door mr. F. Koster, rechter, in aanwezigheid van J.T. Boddeüs, griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op
griffier
De rechter is verhinderd om deze uitspraak te ondertekenen.
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
Informatie over hoger beroep
Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen.