Uitspraak
RECHTBANK OVERIJSSEL
Team Strafrecht
Meervoudige economische kamer
Zittingsplaats Zwolle
Parketnummer: 84.044788.21 (P)
Datum vonnis: 10 oktober 2022
Vonnis op tegenspraak in de zaak van de officier van justitie tegen:
[verdachte],
geboren op [geboortedatum] 1957 in [geboorteplaats] ,
wonende op het adres [adres 1] .
1.Het onderzoek op de terechtzitting
Dit vonnis is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de openbare terechtzittingen van 15 en 26 september 2022.
De rechtbank heeft kennis genomen van de vordering van de officier van justitie,
mr. L. van Kooten, en van wat door verdachte en zijn raadsman, mr. P. Koops, advocaat te Assen, naar voren is gebracht.
2.De tenlastelegging
De verdenking komt er, kort en zakelijk weergegeven, op neer dat verdachte:
Op 28 januari 2020 samen met een of meer anderen feitelijke leiding heeft gegeven aan het
- in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en/of op die wet berustende bepalingen - handelen en/of nalaten door [medeverdacht bedrijf] B.V.,
door een werknemer werkzaamheden aan een machine (een ‘vacuümvormer 208’) te laten verrichten
terwijl die machine niet was uitgeschakeld of drukloos was gemaakt en ook geen andere doeltreffende maatregelen waren genomen om het werk veilig te kunnen uitvoeren, en/of
terwijl die machine niet afdoende was voorzien van een beveiligingsinrichting, om gevaar door bewegende delen zoveel mogelijk te voorkomen of niet afdoende werd voorkomen dat de beveiligingsinrichting eenvoudig buiten werking kon worden gesteld
en/of
door nalatig te zijn in de zorg dat de arbeid zodanig was georganiseerd dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid of de gezondheid van de werknemer(s) en/of
door nalatig te zijn in de zorg dat werknemers doeltreffend worden ingelicht over het werk en de daaraan verbonden risico’s, terwijl daardoor levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemer ontstond of te verwachten was.
Voluit luidt de tenlastelegging aan verdachte, dat:
[medeverdacht bedrijf] B.V. op of omstreeks 28 januari 2020 te Roden in de gemeente Noordenveld, althans in Nederland, als werkgever in de zin van artikel 1 Arbeidsomstandighedenwet, al dan niet opzettelijk, handelingen heeft verricht en/of nagelaten in strijd met voormelde wet en/of de daarop berustende bepalingen, immers heeft zij, [medeverdacht bedrijf] B.V., toen aldaar aan of nabij [adres 2] , zijnde een arbeidsplaats als bedoeld in artikel 1, derde lid onder g van genoemde wet, door één of meer van haar werknemers in de zin van genoemde wet, arbeid doen of laten verrichten, bestaande die arbeid uit het ombouwen van, en/of het verrichten van andere werkzaamheden aan, de machine “vacuümvormer 208“, terwijl niet was/werd voldaan aan:
artikel 7.5 lid 2 en 3 van het Arbeidsomstandighedenbesluit,
immers werden voormelde productie - en/of afstelwerkzaamheden aan die vacuümvormer 208, zijnde een arbeidsmiddel, uitgevoerd terwijl dat arbeidsmiddel niet was uitgeschakeld en/of drukloos gemaakt, terwijl, voor zover het uitschakelen of drukloos maken niet mogelijk was, er ook geen andere doeltreffende maatregelen genomen waren om die werkzaamheden veilig te kunnen uitvoeren (de beveiliging van voornoemd arbeidsmiddel was ten tijde van het ongeval door middel van een overbruggingspen/dummy overbrugd) en/of
artikel 7.7 lid 1 en lid 4 van het Arbeidsomstandighedenbesluit
immers was de vacuümvormer 208, terwijl de bewegende delen van dit arbeidsmiddel gevaar (kunnen) opleveren, niet (afdoende) voorzien van zodanige schermen en/of beveiligingsinrichting(en), dat dit gevaar zoveel mogelijk werd voorkomen en/of konden die schermen en/of beveiligingsinrichting(en) eenvoudig worden genegeerd en/of buiten werking worden gesteld (de beveiliging van voornoemd arbeidsmiddel was ten tijde van het ongeval door middel van een overbruggingspen/dummy overbrugd), en/of
artikel 3 lid 1 onder Pro a en/of b Arbeidsomstandighedenwet
immers heeft zij, verdachte, nagelaten ervoor te zorgen dat de arbeid zodanig was georganiseerd, dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en/of de gezondheid van de werknemer(s), en/of nagelaten ervoor te zorgen dat de gevaren en/of risico's voor de veiligheid en/of gezondheid van de werknemer(s) van verdachte zoveel mogelijk in eerste aanleg bij de bron werd voorkomen en/of beperkt, aangezien de vacuümvormer 208 betreden kon worden (op de hierboven bij artikel 7.7, eerste en vierde lid geschetste manier) zonder dat de beveiliging aansloeg en de machine werd uitgeschakeld, en/of
immers heeft zij, verdachte, nagelaten ervoor te zorgen dat [slachtoffer] en/of één of meer andere werknemer(s) doeltreffend werd(en) ingelicht over de te verrichten werkzaamheden, te weten het ombouwen van, en/of het verrichten van andere werkzaamheden aan, een vacuümvormer 208, en de daaraan verbonden risico’s, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn (waren) deze risico’s te voorkomen of te beperken, terwijl daardoor, naar verdachte wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van [slachtoffer] en/of één of meer andere werknemer(s), ontstond of te verwachten was,
zulks terwijl hij, verdachte, al dan niet samen met één of meer anderen, tot bovenomschreven
strafba(a)r(e) feit(en) opdracht heeft gegeven, dan wel feitelijke leiding heeft gegeven aan boven omschreven verboden gedraging(en).
3.De voorvragen
De rechtbank heeft vastgesteld dat de dagvaarding geldig is, dat zij bevoegd is tot kennisneming van deze zaak, dat de officier van justitie ontvankelijk is in de vervolging en dat er geen redenen zijn voor schorsing van de vervolging.
4.De bewijsmotivering
4.1
Inleiding
Op 28 januari 2020 om 22.08 uur is bij de Inspectie SZW een melding binnengekomen van een bedrijfsleider van [medeverdacht bedrijf] B.V. (hierna: [medeverdacht bedrijf] ) naar aanleiding van een bedrijfsongeval dat die avond bij dit bedrijf - gevestigd te Roden - omstreeks 21:00 uur had plaatsgevonden. Daarbij was een werknemer om het leven gekomen.
Het slachtoffer, [slachtoffer] (hierna: [slachtoffer] ), was in een machine bekneld geraakt. Een collega heeft kort na het ongeval het slachtoffer aangetroffen. Dezelfde avond is de Inspectie SWZ ter plaatse gegaan.
De Inspectie heeft nadien onderzoek verricht om de oorzaak van het fatale ongeval te achterhalen en naar aanleiding daarvan geconcludeerd dat sprake was van aanwijzingen dat het bedrijf mogelijk de Arbeidsomstandighedenwet had overtreden.
Ze heeft daarom op 3 februari 2021 verzocht om strafrechtelijke vervolging tegen het bedrijf en haar leidinggevende(n) in te stellen.
4.2
Het standpunt van de officier van justitie
De officier van justitie heeft als haar standpunt naar voren gebracht dat het ten laste gelegde feit wettig en overtuigend kan worden bewezen verklaard.
De officier van justitie heeft daarbij gewezen op onder meer bevindingen van de arbeidsinspectie, getuigenverklaringen van meerdere werknemers over het gebruik van overbruggingspennen op de werkvloer en de inhoud van (beleids-)stukken van het bedrijf betreffende de veiligheid van werknemers.
Volgens de officier van justitie was bij [medeverdacht bedrijf] langdurig sprake van een bedrijfscultuur waarbinnen onveilig werken mogelijk werd gemaakt, ondanks waarschuwingen van hogerhand en de bestaande risico‘s.
De directeur, verdachte, is daarvoor - als feitelijke leidinggevende - medeverantwoordelijk.
4.3
Het standpunt van de verdediging
De raadsman heeft ter terechtzitting integrale vrijspraak van het ten laste gelegde bepleit en daartoe het volgende – zakelijk weergegeven – aangevoerd.
Ten aanzien van het eerste gedachtestreepje(m.b.t. artikel 7.5 lid 2 en 3 Arbobesluit):
Primair is de werknemer, niet de werkgever, de normadressaat van genoemde bepalingen. Ook uit artikel 11 van Pro de Arbeidsomstandighedenwet en de wetsgeschiedenis volgt dat niet alleen een werkgever (hier [medeverdacht bedrijf] ) verplichtingen heeft ten aanzien van de veiligheid maar zeker ook de werknemer.
Ten aanzien van het tweede gedachtestreepje(
m.b.t. artikel 7.7 lid 1 en 4 van het Arbobesluit):
m.b.t. artikel 7.7 lid 1 en 4 van het Arbobesluit):
De vacuümvormer 208 was ter beveiliging voorzien van een paneel met beveiliging. Dat de beveiliging door middel van een overbruggingspen was omzeild, valt aan [medeverdacht bedrijf] noch aan verdachte te verwijten; het zijn de werknemers zélf en de bedrijfsleidster, [naam 1] , die wetenschap hadden van het gebruik van die – verboden – dummy’s.
Bij het bedrijf noch bij verdachte, toenmalig directeur, is sprake geweest van opzet ten aanzien van het (in het kader van artikel 7.7 lid 4) ten laste gelegde handelen.
Naar aanleiding van een tweetal constateringen met betrekking tot het gebruik van dummy’s op de werkvloer (in 2015 en in juni 2018) heeft verdachte juist expliciet mondeling verboden om daarvan nog langer gebruik van te maken.
Ook de aanwezigheid van voorwaardelijk opzet bij [medeverdacht bedrijf] dan wel verdachte - in de zin van ‘bewuste aanvaarding’- kan niet worden bewezenverklaard. Verdachte wist in januari 2020 niet dat bij de vacuümvormer 208 de beveiliging (nog altijd) werd overbrugd.
Ten aanzien van de bedrijfsleidster, [naam 1] , ligt het een en ander mogelijk anders maar als dat al zo is, valt dat - in redelijkheid - niet aan [medeverdacht bedrijf] /of haar directeur toe te rekenen. De werkgever mocht ervan uitgaan dat het verbod werd nageleefd.
Het beleid van [medeverdacht bedrijf] was – zoals medegedeeld door verdachte – dat dummy’s niet (meer) werden gebruikt. Verdachte had het gebruik daarvan, naar aanleiding van een inspectie in 2018, expliciet verboden.
Uit een - door de verdediging overgelegd - verslag van een werkoverleg van 12 december 2019 blijkt dat (nog) sprake was van dat verbod. Ook in het bedrijfsreglement van [medeverdacht bedrijf] stond dat de werknemer verplicht is om de beveiliging te gebruiken en die niet mag worden uitgeschakeld. Het slachtoffer had dat reglement ondertekend.
De getuigen [naam 1] (bedrijfsleider) en [naam 2] (eerste man) hebben verklaard dat zij niet wisten of verdachte op de hoogte was van het gebruik van dummy’s. Uit het dossier blijkt dat het eerder [naam 1] is die niet of onvoldoende tegen het gebruik van de dummy’s heeft opgetreden.
Het slachtoffer had een opleiding gevolgd over het werken met de vacuümvormer. Daarnaast was aan hem een buddy - de heer [naam 3] - toegewezen. [naam 3] had [slachtoffer] verboden om bepaalde handelingen met de machine te verrichten. Het bedrijf heeft daarmee voldaan aan de wettelijke verplichting tot het verstrekken van inlichtingen en het geven van heldere instructies in het kader van de veiligheid.
Gelet op het voorgaande moeten zowel het bedrijf als verdachte integraal worden vrijgesproken van het ten laste gelegde handelen.
4.4
Het oordeel van de rechtbank
De rechtbank is op grond van de hierna weergegeven bewijsmiddelen [1] van oordeel dat wettig en overtuigend bewezen is dat verdachte het ten laste gelegde feit heeft begaan.
De rechtbank overweegt daartoe het hierna volgende.
Feiten en omstandigheden m.b.t. het ongeval.
[medeverdacht bedrijf] B.V. is op 31 december 1985 opgericht.
Verdachte, [verdachte] , was ten tijde van het arbeidsongeval de directeur en sinds 1 februari 2007 bestuurder, gezamenlijk bevoegd met [bedrijf] B.V., gevestigd te [plaats] . Enig aandeelhouder van de onderneming is [bedrijf] B.V. [2]
Op 28 januari 2020 was [slachtoffer] als werknemer voor onbepaalde tijd in dienst bij [medeverdacht bedrijf] B.V. Er was sprake van een arbeidsrelatie in de zin van de Arbeidsomstandighedenwet. [3]
Kort na het ongeval was verbalisant [verbalisant 1] van de Inspectie SWZ ter plaatse, samen met een verbalisant van de politie en een schouwarts, [verbalisant 2] . [5]
Het ongeval had plaatsgevonden bij een ‘vacuümvormer 208’; een (groene) machine met aan één zijde een - half meter hoog - bordes. Bij het bordes zat een draaibaar bedieningspaneel en een schuifpaneel. Als het schuifpaneel omhoog werd gedaan, was linksonder een rode schakelaar zichtbaar met daarin een zwarte stekker met een omgekeerde metalen U; aan de binnenkant van het paneel zat een soortgelijke stekker. Over het bordes van de machine lag een persoon; het slachtoffer, [slachtoffer] . [slachtoffer] bleek te zijn overleden. [6]
[naam 3] was de buddy en het aanspreekpunt van [slachtoffer] . Op het moment van het ongeval was hij enkele minuten in een andere ruimte. Toen [naam 3] terugliep naar de ruimte met de vacuümvormer 208, zag hij dat [slachtoffer] beklemd zat in de machine. Het paneel van de machine stond omhoog. [naam 3] heeft geroepen en het klemframe omhoog gedaan. Hij wist niet waar [slachtoffer] mee bezig was geweest. [7] Een medewerker die vertrouwd was met de machine heeft later de in de machine aanwezige mal omhoog laten gaan. Het slachtoffer is overgebracht naar een mortuarium. [8]
Ten aanzien van de strafbare gedragingen.
Met betrekking tot het eerste en tweede gedachtestreepje (
artikel 7.5 lid 2 en 3 en artikel 7.7 lid 1 en 4 Arbobesluit):
artikel 7.5 lid 2 en 3 en artikel 7.7 lid 1 en 4 Arbobesluit):
Direct na het ongeval is in de veiligheidsinrichting van de vacuümomvormer 208 een overbruggingspen of ‘dummy-sleutel’ aangetroffen; een sleutel of pen waarmee de veiligheidsinrichting van de machine was overbrugd. [9] Door een overbruggingspen te gebruiken is het mogelijk om de vacuümvormer te activeren terwijl (delen van) de machine zijn geopend. In de dagen na het ongeval zijn onder [medeverdacht bedrijf] nóg vier overbruggingspennen of dummy’s in beslag genomen die voor overbrugging van de veiligheidsschakelaars gebruikt konden worden met als opschrift: ‘QS2000/machine 208’. [10] Volgens de handleiding is het overbruggen van de veiligheid van de vacuümvormer verboden. [11]
Verklaringen getuigen.
Meerdere personeelsleden, werkzaam bij [medeverdacht bedrijf] ten tijde van het ongeval, hebben in de periode erna verklaard dat op de werkvloer dummy’s aanwezig waren ter overbrugging van de beveiligingsinrichting en dat deze voor onder meer het ombouwen van de vacuümvormers werden gebruikt. De leiding van het bedrijf wist daarvan en zag het gebruik door de vingers, aldus getuigen.
[naam 2] - als ‘eerste man’ verantwoordelijk voor de verdeling van de werkzaamheden bij [medeverdacht bedrijf] [12] - heeft tegenover de Inspectie verklaard dat het omwisselen van een mal bij de vacuümvormer sneller gaat bij gebruikmaking van een overbruggingspen. Volgens [naam 2] scheelt dat zo’n 20 of 25 minuten. Wanneer de beveiliging niet wordt overbrugd moet de medewerker de magazijndeuren namelijk meerdere keren openen en de machine resetten. [13]
Gehoord als getuige heeft [naam 2] verklaard dat dat wanneer sprake is van overbrugging het frame van de vacuümvormer niet is beveiligd. Bij [medeverdacht bedrijf] werd de beveiliging niettemin overbrugd bij het ombouwen en bij de productie van de ‘L-arm’. Een Italiaanse monteur had in het verleden zo’n overbruggingspen gebruikt bij het ombouwen en had [naam 2] daarover instructies gegeven. Volgens [naam 2] waren er vier of vijf van dergelijke dummy’s. Die lagen in een rode gereedschapskist maar ze hoorden eigenlijk bij [naam 1] te liggen. Ze mochten niet worden gebruikt behalve bij het ombouwen; dat was gemiddeld twee of drie keer per week. Afgesproken was dat ze na het ombouwen gelijk zouden worden weggehaald. [naam 2] heeft direct na het ongeval gezien dat in de deur achter de machine een dummy zat. [14]
[naam 2] heeft verklaard dat de directie eerder eens mondeling akkoord had gegeven om een dummy te gebruiken bij een andere vacuümvormer (‘de 209’) voor de productie van de L-arm. Enkele weken voor het ongeval was gedurende een week een dummy gebruikt bij de productie van dat product. [15]
Met verdachte (toenmalig directeur) was toen besproken dat het functioneren van die machine zonder dummy problematisch was. Verdachte had toen laten weten dat de productie met gebruikmaking van een dummy toch moest plaatsvinden. [16]
[naam 2] ging ervan uit dat [naam 3] en [slachtoffer] de veiligheid en het gebruik van dummy’s wel hadden besproken. Hij had er zelf niet met [slachtoffer] over gesproken. [17] Tijdens een inspectie door een interne veiligheidsmedewerker in het verleden was gezegd dat geen gebruik meer mocht worden gemaakt van dummy’s. In de praktijk gebeurde dat toch, hoewel minder vaak dan daarvoor. [18]
Bij de rechter-commissaris heeft [naam 2] bevestigd dat verdachte weet had van het gebruik van ‘dummy’s. Dat gebruik was onder meer in 2017 aan de orde geweest ten aanzien van de andere vacuümvormer. Verdachte had toen toestemming gegeven een dummy te gebruiken. [19] Over het gebruik van dummy’s bij de vacuümvormer 208 heeft [naam 2] verklaard dat verdachte de machines wel kende. [naam 2] had tegen verdachte gezegd dat het personeel de dummy nodig had voor het ombouwen omdat de machine anders drukloos was. De dummy zat er bij het ombouwen standaard in. [20]
Ook getuige [getuige 1] , als technicus en monteur werkzaam voor [medeverdacht bedrijf] , heeft direct na het ongeval gezien dat in de schakelkast een dummy zat. [21]
Getuige [getuige 2] heeft verklaard dat hij de vacuümvormer 208 op 28 januari 2020 ’s middags aan [slachtoffer] heeft overgedragen. Hij had een dummy uit de machine gehaald en - zoals altijd - opgeborgen in een gereedschapskoffer bij de machine. Zo’n dummy werd bij het ombouwen gebruikt vanwege de tijdwinst. [22] De meeste medewerkers en ook de bedrijfsleiding, [naam 1] en [naam 4] , wisten wel dat dummy’s gebruikt werden. Ze waren een keer weggehaald maar later lagen ze weer in de werkplaats. Ook [naam 2] , die toezicht hield op veilig werken, wist ervan. Die had gezegd dat als het personeel een dummy bij het ombouwen gebruikte deze direct erna uit de machine moest worden gehaald en weggelegd. [getuige 2] wist niet beter dan dat bij het ombouwen een dummy wordt gebruikt. Als in de gereedschapskist geen dummy lag, dan lag die wel bij [naam 4] en [naam 1] . In het verleden ook waren L-armen geproduceerd met gebruikmaking van een dummy.
[naam 1] , bedrijfsleider, heeft verklaard dat het bedrijf eigenlijk wilde dat de dummy’s niet zouden worden gebruikt. Ze lagen bij haar in een – niet afgesloten – kast.
Na een inspectie in 2018 had het hoofdkantoor het gebruik ervan verboden maar ze waren niet weggedaan. [naam 1] wist dat ze op de vacuümvormerij werden gebruikt bij het ombouwen en ook bij de productie van de L-arm. [23]
Verdachte heeft verklaard dat hij wel wist dat er dummy’s waren op de werkvloer; ‘misschien twee’. Ze hoorden opgeborgen te zijn maar achteraf is gebleken dat ze niet op een afgesloten plek lagen. In het bedrijfsreglement was niets over het gebruik van overbruggingspennen. Verdachte heeft erkend dat hij - als directeur - verantwoordelijk was voor de veiligheid op het werk en dat het overbruggen van de beveiliging van de vacuümvormer 208 gevaarlijk was. [24] Desgevraagd heeft verdachte ter terechtzitting eveneens verklaard dat de overbruggingspennen geen enkel nuttig doel dienden en dat zij derhalve niet op het bedrijf aanwezig hoefden te zijn.
Uit een e-mailbericht van [naam 5] , hoofd Arbo & Milieu van [bedrijf] B.V., verzonden naar aanleiding van een inspectieronde in de eerste helft van 2018 en gericht aan verdachte van 26 juni 2018 blijkt dat verdachte aanzien van de gang van zaken op de werkvloer een waarschuwing kreeg over het gebruik van overbruggingspennen bij vacuümvormers en de noodzaak die pennen te verwijderen. In het e-mailbericht stonden teksten als: ‘Blijkbaar met toestemming van jou’, ‘Hopelijk gaat er niets ernstigs gebeuren’ en ‘Met de grootste spoed dien je dit op te lossen.’ [25]
Met betrekking tot het derde en vierde gedachtestreepje:
Bevindingen van de Inspectie SWZ.
Uit aanvullende bevindingen van de Inspectie met betrekking tot de vacuümvormer 208 en de voorlichting en instructies aan het personeel over het werken met die machine, blijkt als volgt. [26]
De betrokken vacuümvormer 208 had, blijkens de Duitstalige handleiding, twee modi:
een automatische modus, die alleen kan worden ingesteld als het beveiligingshek dicht is en de gevaarlijke bewegende delen afgeschermd zijn en
een handmatige modus.
In de handmatige modus kan de machine op een veilige manier worden ingesteld.
Gevaarlijke bewegingen die in de automatische modus plaatsvinden zijn in de handmatige modus volledig uitgeschakeld of zij kunnen slechts plaatsvinden op een aangepaste, veilige, wijze. De bewegingen die nodig zijn voor het instellen gaan dan langzaam. Vanaf het bedieningspaneel heeft een operator de controle over de werking van onderdelen van de machine. Als de machine klaar is voor productie moet het hek dicht zijn en kan op de automatische modus worden overgeschakeld. Bij overbrugging van de beveiliging van de vacuümvormer 'denkt' de machine dat zij in de automatische modus staat en kan zij als zodanig functioneren; dit terwijl de gevaarlijke delen dan toegankelijk zijn, aangezien het beschermende hek open is.
Uit de - onder [medeverdacht bedrijf] gevorderde - stukken is gebleken dat voor wat betreft de werking met en veiligheid van de bewuste machine alleen sprake was van een (door het bedrijf) opgesteld onderhoudsschema. Daarin was geen sprake van voorlichting of
instructies met betrekking tot veiligheidsmaatregelen die bij de onderhoudsacties in acht zouden moeten worden genomen. [27] Verder zijn onderzocht een risico-inventarisatie en evaluatie (RI&E) en een plan van aanpak uit 2015, opgesteld door [naam 5] , hoger veiligheidskundige bij [bedrijf] B.V. In de algemene RI&E werd ten aanzien van machines verwezen naar de RI&E Arbeidsmiddelen. Daarin was vermeld dat bij vacuümvormer 208 de noodstop op de deur en de noodstop op de deur van het platenmagazijn waren overbrugd. Ook in het plan van aanpak werd melding gemaakt van de overbrugging van de beveiligingen van de twee vacuümvormers.
In het bedrijfsreglement van [medeverdacht bedrijf] was geen aandacht voor machineveiligheid. Er bleek geen werkinstructie te bestaan voor het werken met en het ombouwen van de vacuümvormer en er stond niet op papier hoe de werknemers moesten omgaan met de gevaren van de vacuümvormer en hoe de machine op een veilige manier omgebouwd moest worden. Er was geen sprake van een gestructureerd programma voor voorlichting en onderricht op het gebied van arbeidsrisico’s en van de bevindingen op basis van inspectierondes van [bedrijf] B.V. werd geen verslag opgemaakt. [28]
[naam 2] heeft verklaard dat hij de medewerkers zo nodig wel aansprak op veilig werken maar hij wist niet wie formeel verantwoordelijk was voor de veiligheid op de vacuümvormafdeling. [29] Er werd wel op de veiligheid gelet, maar iemand als [slachtoffer] , met een technische opleiding, werd wel ‘snel losgelaten met de machine’, aldus [naam 2] . [30]
Getuige [getuige 2] heeft verklaard dat hij niet wist wat precies het beleid was ten aanzien van het gebruik van de dummy’s. Hij wist niet beter dan dat bij het ombouwen een dummy wordt gebruikt. [getuige 2] kon zich niet voor de geest halen of en wanneer hij veiligheidsinstructies had gehad voor het werken met de machine. Tijdens zijn opleiding was hij erop gewezen dat dummy's werden gebruikt, alleen niet voor de automatische cyclus. [31]
[naam 1] , bedrijfsleidster, heeft als getuige verklaard dat het bedrijf eigenlijk wilde dat de dummy’s niet zouden worden gebruikt en dat het hoofdkantoor na een inspectie in 2018 het gebruik van de dummy’s had verboden. Ze waren niet weggedaan. Ze lagen sindsdien bij haar in een – niet afgesloten – kast. Daarvoor was in feite alles overbrugd.
Na die inspectie mochten ze niet meer worden gebruikt. Toen was met [naam 6] en later met [naam 2] besproken dat ze niet meer gebruikt mochten worden. De dummy's werden niet vaak opgehaald, voor zover [naam 1] dat wist, maar zij was er niet altijd. Er was ook een dummy op de vacuümvormerij. In totaal waren er vijf. De bevoegdheden om dummy's uit te geven was in het bedrijf niet ergens vastgelegd. Als iemand bij [naam 1] voor een dummy kwam, dan bepaalde zijn verhaal en haar gevoel of zij een dummy meegaf of niet. [32]
Verdachte, toenmalig directeur, was op de hoogte van de aanwezigheid van dummy’s. Verdachte heeft verklaard dat het niet nodig was om voorlichting te geven over het gebruik ervan omdat deze er immers ‘niet mochten zijn’. Verdachte nam aan dat [slachtoffer] wel wist dat het gevaarlijk kan zijn om een machine te bedienen. [33]
De Inspectie heeft geconcludeerd dat bij het bedrijf een juiste aanpak van het probleem, ten aanzien van de eerder geconstateerde omzeiling van het beveiligingssysteem door gebruikmaking van overbruggingspennen bij de vacuümvormers was uitgebleven.
Een juiste aanpak zou zijn geweest: de inname van de beveiligingspennen,
het verzorgen van adequate voorlichting over het verbod van overbrugging van de veiligheid en voldoende toezicht houden op naleving van dat verbod. Daarvan is geen sprake geweest.
Dit terwijl het bedrijf ervan op de hoogte was en kon vermoeden dat van overbrugging van de veiligheid sprake was. [34]
De Inspectie SWZ heeft verder geconcludeerd dat sprake was van overtreding in de zin van artikel 7.7 van het Arbeidsomstandighedenbesluit aangezien de veiligheid van de bewegende delen van de machine werd overbrugd en dat het beleid met betrekking tot de veiligheid in strijd was met het in artikel 8 lid 1 van Pro de Arbeidsomstandighedenwet bepaalde, aangezien geen sprake was van voorlichting over veilig werken met de vacuümvormer 208 en evenmin van adequaat toezicht. Het bedrijf had nagelaten om er zorg voor te dragen dat van de te verrichten arbeid geen nadelige invloed zou uitgaan op de veiligheid en/of de gezondheid van de werknemers, en geen sprake zou zijn van gevaren en risico's voor de veiligheid en/of gezondheid van haar werknemers.
Functioneel daderschap, toerekening aan de rechtspersoon [medeverdacht bedrijf] en feitelijke leidinggeven
Uit het voorgaande volgt dat bij verdachte sprake is geweest van opzet is ten aanzien van de aard van de strafbare gedragingen en de omstandigheden waaronder deze hebben plaatsgevonden. Zowel medewerkers op de werkvloer als leidinggevenden waren op de hoogte van de praktijk van overbrugging van de veiligheid met dummy’s. Hoewel in het verleden verboden, vond overbrugging van de veiligheid nog steeds plaats hetgeen door het bedrijf door de vingers werd gezien. Op een (mondeling gegeven) verbod op het gebruik maken van overbruggingspennen is geen adequaat toezicht gehouden.
Het opzet volgt uit de hiervoor beschreven de feitelijke gang van zaken bij [medeverdacht bedrijf] alsook uit haar (informeel gevoerde) beleid.
De rechtbank is van oordeel dat de gedragingen in redelijkheid aan het bedrijf / de rechtspersoon kunnen worden toegerekend en verdachte aan het strafbare handelen feitelijke leiding heeft gegeven en overweegt hierover als volgt.
Een rechtspersoon kan als dader van een strafbaar feit worden aangemerkt indien de gedraging in redelijkheid aan de rechtspersoon kan worden toegerekend. Die toerekening is afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval, waartoe mede behoort de aard van de (verboden) gedraging. Een belangrijk oriëntatiepunt daarbij is of de gedraging heeft plaatsgevonden dan wel is verricht in de sfeer van de rechtspersoon. Een dergelijke gedraging kan in beginsel worden toegerekend aan de rechtspersoon. Van een gedraging in de sfeer van de rechtspersoon kan sprake zijn indien zich een of meer van de navolgende omstandigheden voordoen:
het gaat om een handelen of nalaten van iemand die hetzij uit hoofde van een dienstbetrekking hetzij uit anderen hoofde werkzaam is ten behoeve van de rechtspersoon;
de gedraging past in de normale bedrijfsvoering of taakuitoefening van de rechtspersoon;
de gedraging is de rechtspersoon dienstig geweest in het door hem uitgeoefende bedrijf of diens taakuitoefening;
de rechtspersoon vermocht erover te beschikken of de gedraging al dan niet zou plaatsvinden en zodanig of vergelijkbaar gedrag werd blijkens de feitelijke gang van zaken door de rechtspersoon aanvaard of placht te worden aanvaard, waarbij onder bedoeld aanvaarden mede begrepen is het niet betrachten van de zorg die in redelijkheid van de rechtspersoon kon worden gevergd met het oog op de voorkoming van de gedraging.
De rechtbank is van oordeel dat in dit geval aan de voorwaarden voor strafbaarheid van verdachte is voldaan.
De gedragingen hebben in dit geval binnen de normale, dagelijkse, bedrijfsvoering plaatsgevonden. Het (door de vingers zien van het) overbruggen van het veiligheidsmechanisme van de vacuümvormer 208 leverde bij de bedrijfsvoering gemak en tijdwinst en aldus konden kosten worden bespaard. Daarmee zijn de gedragingen het bedrijf, [medeverdacht bedrijf] , ook dienstig geweest. Het bedrijf heeft over de gedragingen kunnen beschikken en heeft deze aanvaard. Binnen de rechtspersoon zijn geen maatregelen genomen om te voorkomen dat de veiligheid van de vacuümvormer 208 nog langer zou worden overbrugd en het geven van voldoende voorlichting en instructies betreffende veilig werken is uitgebleven.
Het gegeven verbod werd door het bedrijf niet nageleefd, en op de naleving ervan werd niet toegezien.
Verdachte heeft bovendien voor een andere vacuümvormer (de 209) expliciet toestemming gegeven om gebruik te maken van dummy’s, omdat deze vacuümvormer – naar de rechtbank begrijpt – niet geschikt was om zonder overbrugging een bepaald product te kunnen produceren. Daarmee heeft werd het gegeven verbod feitelijk uitgehold.
Daarenboven dienden de overbruggingspennen volgens verdachte geen enkel nuttig doel. Van de bedrijfsleiding had daarom verwacht mogen worden dat de overbruggingspennen van het bedrijf verwijderd zouden zijn. Van een adequaat ingrijpen, bijvoorbeeld door er op toe te zien dat de overbruggingspennen van het bedrijf verwijderd werden, is niet gebleken hetgeen van verdachte gezien zijn functie als directeur en zijn daarmee samenhangende verantwoordelijkheden op het gebied van veilig werken wel mocht worden verwacht.
De rechtbank is gelet op het voorgaande van oordeel dat verdachte feitelijke leiding heeft gegeven aan het ten laste gelegde handelen.
Overwegingen ten aanzien van de verweren:
Ten aanzien van het eerste gedachtestreepje:
Uit artikel 7.5 van het Arbobesluit juncto 9 lid 1 van het Arbobesluit volgt dat de norm zich wel degelijk óók richt op de werkgever. De werknemer is niet alleen, dan wel primair, de normadressaat voor de verplichting.
Ten aanzien van het tweede gedachtestreepje:
De beveiliging van de vacuümvormer 208 was omzeild met behulp van een overbruggingspen. Het gebruik van dergelijke pennen valt naar oordeel van de rechtbank aan [medeverdacht bedrijf] en verdachte toe te rekenen nu het bedrijf en verdachte blijkens het dossier in het verleden – in 2015 en 2018 – al tweemaal waren gewaarschuwd ten aanzien van het gebruik ervan en de noodzaak om de pennen weg te halen; daarop is volstrekt onvoldoende geacteerd. Het bedrijf en verdachte waren op de hoogte waren van de aanwezigheid van de dummy’s op de werkvloer en hebben nagelaten om adequaat in te grijpen of toezicht te houden. Daarmee is minst genomen sprake geweest van voorwaardelijk opzet ten aanzien van het (in het kader van artikel 7.7 lid 4) ten laste gelegde handelen, in de zin van bewuste aanvaarding.
De rechtbank overweegt nog in het bijzonder dat het gegeven dat kennelijk ook bij de bedrijfsleiding en enkele werknemers sprake is geweest van wetenschap ten aanzien van het gebruik van dummy’s, het bedrijf en verdachte niet ontslaat van haar eigen verplichting om adequaat in te grijpen en toezicht te houden op de naleving van een verbod.
Een en ander geldt temeer waar het gaat om risicovol en gevaarzettend handelen; een werkgever kan in een zo’n situatie niet eenvoudigweg aannemen dat een mondeling gegeven verbod, dat kennelijk noodzakelijk was om te geven, wordt nageleefd. In dit geval had van de onderneming en [verdachte] gevergd mogen worden ervoor zorg te dragen dat de overbruggingspennen niet meer op het bedrijf aanwezig waren geweest, nu deze pennen volgens [verdachte] geen nuttig doel dienden.
Ten aanzien van het derde gedachtestreepje:
Anders dan de raadsman is de rechtbank van oordeel dat het feit dat verdachte een inspectie in juni 2018 mondeling heeft medegedeeld dat overbrugging van het veiligheidsmechanisme niet langer was toegestaan, niet betekent dat dat het geldende beleid was bij [medeverdacht bedrijf] was dat het gebruik van dummy’s was verboden en daar dus geen gebruik meer van werd gemaakt.
Uit de hiervoor weergegeven verklaringen van medewerkers, waaronder de bedrijfsleiding, blijkt dat op de werkvloer de veiligheid met grote regelmaat werd omzeild. De inhoud van een door de verdediging overgelegd verslag van een werkoverleg van 12 december 2019 maakt dit niet anders. Sterker nog, hieruit volgt dat anderhalf jaar na de inspectieronde van juni 2018 nog altijd overbruggingspennen in omloop waren en dat het wederom nodig bleek te communiceren dat deze pennen niet gebruikt mochten worden.
De rechtbank is van oordeel dat [medeverdacht bedrijf] en verdachte door na te laten voldoende toezicht te houden op de naleving van een (mondeling) verbod en deze overbruggingspennen op het bedrijf beschikbaar te houden, het gebruik van de overbruggingspennen hebben getolereerd en mogelijk hebben gemaakt.
Ten aanzien van het vierde gedachtestreepje:
[slachtoffer] had weliswaar een opleiding gevolgd voor het werken met de vacuümvormer en aan hem was een buddy was toegewezen, echter dit is onvoldoende om te concluderen dat [medeverdacht bedrijf] en verdachte aan de wettelijke verplichtingen op het gebied van voorlichting en het geven van instructies hadden voldaan. Op de werkvloer waren dummy’s ter overbrugging van het veiligheidsmechanisme aanwezig en zij werden ook daadwerkelijk gebruikt. Het bedrijf en haar leiding was van de aanwezigheid op de hoogte en kon en moest in redelijkheid ook op de hoogte zijn van het gebruik ervan. Dit, terwijl de aanwezigheid en het gebruik van dummy’s naar aanleiding van inspecties meermalen aan de orde was gesteld en verboden.
Door onvoldoende toe te zien op de verwijdering van de dummy’s en de naleving van het verbod en na te laten om het personeel hierover voldoende voorlichting en instructies te geven hebben [medeverdacht bedrijf] en verdachte de hier bedoelde verplichtingen niet nageleefd.
De rechtbank verwerpt gelet op het voorgaande de verweren.
4.5
De bewezenverklaring
De rechtbank acht op grond van de hiervoor weergegeven bewijsmiddelen waarin zijn vervat de redengevende feiten en omstandigheden waarop de bewezenverklaring steunt wettig en overtuigend bewezen dat verdachte het ten laste gelegde feit heeft begaan, met dien verstande dat:
[medeverdacht bedrijf] B.V. op 28 januari 2020 te Roden in de gemeente Noordenveld als werkgever in de zin van artikel 1 Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk, handelingen heeft verricht en heeft nagelaten in strijd met voormelde wet en de daarop berustende bepalingen,
immers heeft zij, verdachte, toen daar aan [adres 2] , zijnde een arbeidsplaats als bedoeld in artikel 1, derde lid onder g van genoemde wet, door [slachtoffer] , zijnde een werknemer van verdachte, arbeid laten verrichten, bestaande die arbeid uit – zakelijk weergegeven - het ombouwen van en/of het verrichten van andere werkzaamheden aan de machine “vacuümvormer 208”, terwijl niet was/werd voldaan aan:
artikel 7.5 lid 2 en 3 van het Arbeidsomstandighedenbesluit,
immers werden voormelde productie - en/of afstelwerkzaamheden aan die vacuümvormer 208, zijnde een arbeidsmiddel, uitgevoerd terwijl dat arbeidsmiddel niet was uitgeschakeld of drukloos gemaakt, terwijl, voor zover het uitschakelen of drukloos maken niet mogelijk was, er ook geen andere doeltreffende maatregelen genomen waren om die werkzaamheden veilig te kunnen uitvoeren (de beveiliging van voornoemd arbeidsmiddel was ten tijde van het ongeval door middel van een overbruggingspen/dummy overbrugd) en
artikel 7.7 lid 1 en lid 4 van het Arbeidsomstandighedenbesluit,
immers was de vacuümvormer 208, terwijl de bewegende delen van dit arbeidsmiddel gevaar kunnen opleveren, niet (afdoende) voorzien van een beveiligingsinrichting(en) dat dit gevaar zoveel mogelijk werd voorkomen en kon de beveiligingsinrichting eenvoudig worden genegeerd of buiten werking worden gesteld (de beveiliging van voornoemd arbeidsmiddel was ten tijde van het ongeval door middel van een overbruggingspen/dummy overbrugd), en
artikel 3 lid 1 onder Pro a en/of b Arbeidsomstandighedenwet,
immers heeft zij, verdachte, nagelaten ervoor te zorgen dat de arbeid zodanig was georganiseerd, dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en/of de gezondheid van de werknemers, en nagelaten ervoor te zorgen dat de gevaren en risico's voor de veiligheid en/of gezondheid van de werknemers van verdachte zoveel mogelijk in eerste aanleg bij de bron werd voorkomen en/of beperkt, aangezien de vacuümvormer 208 betreden kon worden (op de hierboven bij artikel 7.7, eerste en vierde lid geschetste manier) zonder dat de beveiliging aansloeg en de machine werd uitgeschakeld, en
immers heeft zij, verdachte, nagelaten ervoor te zorgen dat [slachtoffer] en andere werknemers doeltreffend werden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden, te weten het ombouwen van, en/of het verrichten van andere werkzaamheden aan, een vacuümvormer 208, en de daaraan verbonden risico’s, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn (waren) deze risico’s te voorkomen of te beperken, terwijl daardoor, naar verdachte wist, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van [slachtoffer] en andere werknemer(s), ontstond of te verwachten was,
zulks terwijl hij, verdachte feitelijke leiding heeft gegeven aan boven omschreven verboden gedragingen.
De rechtbank acht niet bewezen wat aan verdachte meer of anders is ten laste gelegd, zodat zij hem daarvan zal vrijspreken.
De in de tenlastelegging voorkomende taal- en/of schrijffouten zijn verbeterd in de bewezenverklaring. De verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging.
5.De strafbaarheid van het bewezenverklaarde
Het bewezenverklaarde is strafbaar gesteld in artikel 32 van Pro de Arbeidsomstandighedenwet, gelezen in samenhang met de artikelen 7.5 lid 2 en 3 en 7.7 lid 1 en 4 van het Arbeidsomstandighedenbesluit en 3 lid 1 en 8 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet, en de artikelen 1, 2 en 6 van de Wet op de Economische delicten.
Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het feit uitsluiten. Het bewezenverklaarde levert op:
het misdrijf:
Overtreding van voorschriften gesteld bij en krachtens artikel 32 van Pro de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon, waaraan de schuldige feitelijke leiding heeft gegeven.
6.De strafbaarheid van verdachte
Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluiten. De rechtbank oordeelt daarom dat verdachte strafbaar is voor het bewezenverklaarde feit.
7.De op te leggen straf of maatregel
7.1
De vordering van de officier van justitie
De officier van justitie heeft gevorderd dat verdachte ter zake van het ten laste gelegde handelen wordt veroordeeld tot het verrichten van een werkstraf ter hoogte van 120 uren, te vervangen door 60 dagen hechtenis.
7.2
Het standpunt van de verdediging
De raadsman heeft ten aanzien van de strafoplegging allereerst verzocht om rekening te houden met het feit dat verdachte (en [medeverdacht bedrijf] ) niet eerder is (zijn) veroordeeld ter zake van strafbare feiten.
De raadsman verzocht voorts om rekening te houden met het volgende.
Verdachte heeft vanuit het bedrijf in de periode na het ongeval intensief contact onderhouden met de nabestaanden van [slachtoffer] . Naast blijken van medeleven is (door [medeverdacht bedrijf] ) een financiële vergoeding uitgekeerd. De veiligheid is bovendien wel degelijk altijd een aandachtspunt bij het bedrijf geweest. Er vinden met regelmaat en voldoende inspecties plaats en het bedrijf geeft voldoende invulling aan het toezicht, aldus de raadsman.
De raadsman heeft verder verzocht om bij de strafoplegging rekening te houden met het feit dat een werknemersverplichting niet is nageleefd en dat - gelet op duur van het strafproces in eerste aanleg - sprake is van een schending van de redelijke termijn in de zin van artikel 6 EVRM Pro.
7.3
De gronden voor een straf of maatregel
Bij de strafoplegging houdt de rechtbank rekening met de aard en de ernst van het gepleegde feit, de omstandigheden waaronder het feit is begaan en de persoon van verdachte zoals die uit het dossier en tijdens de behandeling ter terechtzitting naar voren zijn gekomen.
De rechtbank acht daarbij in het bijzonder het volgende van belang.
Verdachte heeft gehandeld in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet door het personeel te laten werken met een machine (een ‘vacuümvormer 208’) terwijl er geen, dan wel onvoldoende maatregelen waren genomen om die werkzaamheden veilig te kunnen uitvoeren en om te voorkomen dat de beveiligingsinrichting van de machine eenvoudig buiten werking kon worden gesteld.
Daarnaast is verdachte nalatig geweest bij het leiding geven aan de verplichting van de onderneming om voldoende zorg te dragen voor de veiligheid van de te verrichten arbeid en de zorg dat werknemers voldoende adequate voorlichting en instructies krijgen over door hen te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s en gevaren.
Doordat onveilig werken met een vacuümvormer mogelijk werd gemaakt - door overbrugging van de veiligheidsinrichting van de machine - heeft een bedrijfsongeval plaatsgevonden waarbij een werknemer om het leven is gekomen.
Leidinggevenden waren op de hoogte, of hadden dat behoren te zijn, van de aanwezigheid van overbruggingspennen op de werkvloer en het feit dat deze met enige regelmaat werden gebruikt. Het een en ander geldt temeer nu het bedrijf in het verleden al vaker was gewaarschuwd ten aanzien van het onverantwoorde, risicovolle, handelen op de werkvloer, waarbij het beveiligingsmechanisme van de vacuümvormer 208 werd overbrugd. De leiding van het bedrijf heeft naar aanleiding daarvan niet adequaat ingegrepen en onvoldoende maatregelen getroffen om te voorkomen dat de veiligheid en gezondheid van haar personeel kon worden geschaad.
Verdachte heeft aan het strafbare handelen, in zijn toenmalige functie als directeur van het bedrijf, feitelijke leiding gegeven.
De rechtbank acht het handelen van verdachte zeer ernstig. De zaak kent al met al louter verliezers; tijdens het bedrijfsongeval is een werknemer om het leven gekomen.
Bij de strafoplegging houdt de rechtbank rekening met het feit dat verdachte niet eerder is veroordeeld ter zake van strafbare feiten.
De rechtbank houdt daarnaast rekening met een geringe overschrijding van de redelijke termijn in de zin van artikel 6 EVRM Pro en wel in die zin dat de taakstraf met 20 uren is verminderd.
Gezien de ernst van het feit, in samenhang met het voorgaande, komt de rechtbank tot oplegging van een taakstraf van 120 uren met een proeftijd van 2 jaren.
8.De toegepaste wettelijke voorschriften
De hierna te nemen beslissing berust op het hiervoor genoemde wetsartikelen. Daarnaast berust deze beslissing op de artikelen 22c, 22d en 51 van het Wetboek van Strafrecht.
9.De beslissing
De rechtbank:
bewezenverklaring
- verklaart bewezen dat verdachte het ten laste gelegde heeft begaan, zoals hierboven omschreven;
- verklaart niet bewezen wat aan verdachte meer of anders is ten laste gelegd en spreekt hem daarvan vrij;
strafbaarheid feit
- verklaart het bewezen verklaarde strafbaar;
- verklaart dat het bewezen verklaarde het volgende strafbare feit oplevert:
Overtreding van voorschriften gesteld bij en krachtens artikel 32 van Pro de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon, waaraan de schuldige feitelijke leiding heeft gegeven.
strafbaarheid verdachte
- verklaart verdachte strafbaar voor het bewezen verklaarde;
straf
- veroordeelt de verdachte tot een
taakstraf, bestaande uit het verrichten van onbetaalde arbeid voor de duur van
120 (honderdtwintig) uren;
taakstraf, bestaande uit het verrichten van onbetaalde arbeid voor de duur van
120 (honderdtwintig) uren;
- beveelt, voor het geval dat de verdachte de taakstraf niet naar behoren verricht, dat
vervangende hechteniszal worden toegepast voor de duur van
60 (zestig) dagen;
vervangende hechteniszal worden toegepast voor de duur van
60 (zestig) dagen;
Dit vonnis is gewezen door mr. M.B. Werkhoven, voorzitter, mr. M.S. de Waard en
mr. C.H. de Haan, rechters, in tegenwoordigheid van mr. J.M. van Westerlaak, griffier,
en is in het openbaar uitgesproken op 10 oktober 2022.