4.4Het oordeel van de rechtbank
De vraag die de rechtbank dient te beantwoorden is of kan worden bewezen dat de dood van [slachtoffer] aan de schuld van verdachte is te wijten. Volgens het openbaar ministerie is daarvan sprake omdat verdachte:
I. voorafgaand aan de werkzaamheden onvoldoende inlichtingen heeft ingewonnen over de te verrichten duikwerkzaamheden;
II. zich niet heeft vergewist of voorafgaand aan de duikwerkzaamheden een RI&E had plaatsgevonden;
III. er niet voor heeft gezorgd dat een volledige LMRA was opgemaakt, althans niet heeft nagegaan of het risico van zuiging door een lekkage aan de vizierschuif aanwezig was;
IV. er niet voor heeft gezorgd dat de duikwerkzaamheden in een manbak/duikkooi werden uitgevoerd.
Door de rechter-commissaris is – na daartoe aangedragen te zijn door het Nederlands Duikcentrum en de Stichting Werken Onder Overdruk (SWOD) – de heer [naam 3] , werkzaam bij de koninklijke Marine, aangedragen als deskundige op het gebied van duikarbeid. De rechtbank zal het rapportdat hij heeft uitgebracht als uitgangspunt nemen bij beantwoording van de vraag of verdachte aanmerkelijk nalatig, onvoorzichtig en/of onachtzaam heeft gehandeld.
Daarbij is ook van belang dat een duikploegleider een grote verantwoordelijkheid heeft voor de veiligheid van de duikploeg tijdens de duikwerkzaamheden. Naar het oordeel van de rechtbank kan dat als feit van algemene bekendheid worden aangemerkt, en verdachte heeft dat ook zelf verklaard (‘
ik weet dat ik als dpl verantwoordelijk ben voor het duikproces’) en bovendien kan dat op basis van het rapport deskundige [naam 3] worden vastgesteld.
Van het tweede gedachtestreepje zal de rechtbank verdachte vrijspreken. Verdachte wordt niet verweten dat hij niet heeft gehandeld conform een RI&E, voor zover daarvan overigens sprake zou zijn. De rechtbank dient op grondslag van de tenlastelegging te beslissen, en het verwijt dat verdachte wordt gemaakt is dat hij zich niet heeft vergewist of voorafgaand aan de duikwerkzaamheden een RI&E had plaatsgevonden, waardoor vervolgens [slachtoffer] is overleden. Omdat geen rechtstreeks verband kan bestaan tussen alleen het niet vergewissen of een RI&E heeft plaatsgevonden en het overlijden van [slachtoffer] , zal de rechtbank verdachte van dit onderdeel van de tenlastelegging vrijspreken.
Ook van het vierde gedachtestreepje zal de rechtbank verdachte vrijspreken, omdat niet is gebleken dat de duikwerkzaamheden bovenstrooms – in dit geval het inspecteren van de bodem op de aanwezigheid van grind – vanuit een manbak/duikkooi had plaats kunnen vinden. De rechtbank acht dit vanwege de gesloten onderzijde van een manbak/duikkooi niet aannemelijk, zoals ook door de verdediging is betoogd, en zowel het dossier als het rapport van deskundige [naam 3] biedt hiervoor geen aanknopingspunten. Voor zover de steller van de tenlastelegging aansluiting heeft willen zoeken bij de TRA van duikbedrijf [bedrijf 2] op pagina 1346, begrijpt de rechtbank de daarin genoemde beheersmaatregel zo dat als het niet mogelijk is om een object van de uitstroomzijde (benedenstrooms) te benaderen dat de inspectie naar de aanwezigheid van stroming dan (bovenstrooms) vanuit een manbak moet plaatsvinden (en niet de duikwerkzaamheden zelf).
Onvoldoende inlichtingen ingewonnen over te verrichte duikwerkzaamheden
Op pagina 8 zijn rapport geeft [naam 3] , als reactie op de vraag ‘
Waar staat de taakinhoud van een duikploegleider beschreven’, te kennen: ‘
Taken duikploegleider gefilterd uit SWOD 02-04-2014 ARBOCATALOGUS WERKEN ONDER OVERDRUK’ en:
Bekendheid Werkzaamheden
Onvoldoende bekend met de overdrukwerkzaamheden en hun daarbij behorende taken en verantwoordelijkheden
Deugdelijke instructie (bv
startwerkvergadering/kickoff) en
formeel vastleggen van taken en
verantwoordelijkheden
Op verdachte als duikploegleider rustte dus de taak om duikers deugdelijk in te lichten over de te verrichte duikwerkzaamheden. Daarvoor is noodzakelijk dat een duikploegleider zichzelf voldoende laat instrueren over de te verrichten duikwerkzaamheden en zo nodig zelf onderzoek doet naar de locatie waar en de omstandigheden waaronder die werkzaamheden moeten worden uitgevoerd. Gelet op hetgeen in redelijkheid mag worden verwacht van een deskundig duikploegleider die als zelfstandig ondernemer (ZZP-er) zijn diensten aanbiedt, geldt dit laatste ook en juist in een geval waar degene die die duikploegleider heeft ingehuurd uit zichzelf geen of onvoldoende (gedetailleerde) informatie verstrekt over de werklocatie om een objectief gezien adequate inschatting te kunnen maken van de gevaren die aan uitvoering van de duikopdracht op die locatie kleven en daarmee voor de duikploegleider de mogelijkheid te scheppen om vanwege die gevaren van de uitvoering van de opgedragen werkzaamheden af te zien..
In zijn verhoor bij de Inspectie SZW heeft verdachte op de vraag ‘
welke voorlichting en/of instructies heeft u ontvangen voor het werk op deze locatie’ geantwoord: ‘
geen echte instructie gehad’.Verder heeft verdachte verklaard: ‘
de dag van het ongeval zou ik invallen voor [medeverdachte 1] die verhinderd was (..) [medeverdachte 1] zei dat er in de ochtend van mijn klus eerst een werkbespreking over de voortgang van de werkzaamheden zou zijn. Maar die werkbespreking vond niet plaats’.Ook uit de verklaring van [naam 1] blijkt dat er die dag geen inhoudelijke werkbespreking heeft plaatsgevonden.
Over de veiligheid ten aanzien van de te verrichten duikwerkzaamheden heeft verdachte verklaard:
- ‘ ‘
als je de opdracht krijgt om te duiken ga je er vanuit dat de werklocatie in ieder geval veilig is’;
- ‘ ‘
u vraagt mij of ik weet of [medeverdacht bedrijf] de risico’s had geïnventariseerd van de werkzaamheden. Ze waren daar al een week bezig onder leiding van de operationeel directeur van [medeverdacht bedrijf] , [medeverdachte 1] . Als ik een dag kom invallen dan mag ik aannemen dat [medeverdachte 1] van [medeverdacht bedrijf] heeft onderzocht of de werkomgeving veilig was’;
- ‘ ‘
maar als je wordt gevraagd om een dagje in te vallen in een langlopend groot projectwaar partijen als [bedrijf 3] en Rijkswaterstaat zijn betrokken en de operationeel directeur van het Duikbedrijf zelf leiding geeft mag je er vanuit gaan dat de werklocatie als zodanig veilig is verklaard’;
- ‘ ‘
wij gingen er vanuit dat de duiklocatie veilig was’.
Uit het voorgaande blijkt dat verdachte zijn taakvervulling als duikploegleider veel heeft gebaseerd op aannames. Hoewel er vanuit de opdrachtgever ( [medeverdacht bedrijf] ) geen sprake is geweest van een deugdelijke instructie over de te verrichten werkzaamheden, de locatie waar en de omstandigheden waaronder deze moesten worden uitgevoerd, had verdachte vanwege de grote verantwoordelijkheid voor de veiligheid van de duikploeg die op hem als duikploegleider rustte zich beter moeten laten instrueren over de te verrichten werkzaamheden en zijn aannames over de veiligheid van de arbeidsplaats moeten verifiëren. Het had op zijn minst op de weg van verdachte gelegen om telefonisch contact op te nemen met [medeverdachte 1] toen er geen inhoudelijk werkoverleg bleek te zijn.
De rechtbank stelt vast dat verdachte voorafgaand de werkzaamheden onvoldoende inlichtingen heeft ingewonnen over de te verrichten duikwerkzaamheden.
Geen volledige LMRA opmaken, althans het risico van zuiging niet nagaan
De rechtbank overweegt dat de steller van de tenlastelegging met het gebruik van de term ‘althans’ heeft gekozen voor een alternatief feitencomplex. Hoewel stroming onderdeel is van de LMRA (dat blijkt onder meer uit pagina 1051 van het proces-verbaal en uit pagina 3 van de verklaring van verdachte bij de rechter-commissaris), dwingt de wijze van ten laste leggen de rechtbank te kiezen tussen het verwijt dat verdachte óf geen volledige LMRA heeft opgemaakt óf dat hij het risico op zuiging niet is nagegaan.
Ten aanzien van de LMRA overweegt de rechtbank dat nergens uit blijkt dat de LMRA schriftelijk moet worden opgemaakt – behalve volgens de RI&E van [medeverdacht bedrijf] , waarvan echter is gebleken dat deze in de praktijk niet nauwkeurig werd nageleefd. Daarbij komt dat het uitvoeren van een LMRA volgens [naam 3] op pagina 8 van zijn rapport een verantwoordelijkheid is van alle leden van de duikploeg, en niet alleen van de duikploegleider. Van dit deel van de tenlastelegging zal de rechtbank verdachte – mede vanwege de alternatieve wijze van ten laste leggen – daarom vrijspreken.
[naam 3] schrijft in zijn rapport als reactie op de vraag ‘
wat zijn de veiligheidsrisico’s betreft het uitvoeren van duikwerkzaamheden bij een sluis-stuwcomplex’, bij het risico ‘
lekkages in deuren/stuwen omloopriolen’: ‘
niet aan hoge water zijde van de deur/stuw duiken. Tenzij duidelijk is dat er geen lekkage is’.En op de vraag: ‘
impliceert dit (..) dat de duikploegleider op de duiklocatie waar het ongeval heeft plaatsgevonden, een stuw met een hoogte verschil van 2.41 meter tussen boven en onderstroom, een ronde had moeten maken om de werklocatie visueel te kunnen waarnemen en te beoordelen op aanwezige veiligheidsrisico’s’, geeft [naam 3] te kennen: ‘
om alle risico’s in kaart te brengen bij een stuw of een sluis dien je zeker bij hoogte verschil een grondige inspectie uit te voeren’.
Uit de verklaring van [verdachte] blijkt dat voor de werkzaamheden in de zuidboog op 8 september 2017 niet eerst benedenstrooms een inspectie heeft plaatsgevonden.Tijdens de zitting heeft verdachte hierover verklaard: ‘
als er reden is om aan te nemen dat het niet veilig is, kun je een inspectie doen’ en bij de rechter-commissaris: ‘
er was geen enkele reden om zo’n duik te maken. Wij gingen er vanuit dat de duiklocatie veilig was. Wij hadden ook geen
signaal opgevangen dat er iets mis zou zijn’.
Anders dan verdachte heeft gedaan blijkt uit het rapport van [naam 3] dat niet bovenstrooms gedoken moet worden tenzij vast is komen te staan dat er geen lekkage is. Dat moet dus actief worden vastgesteld, en niet passief in de zin dat pas een inspectie wordt gedaan als er een vermoeden is van een lekkage. Over de wijze waarop op de aanwezigheid van een lekkage kan worden gecontroleerd geeft [naam 3] te kennen: ‘
gebruik “zwaar” voorwerp aan een touw dat je aan lage zijde van de stuw op verschillende dieptes sleept. Indien deze door een stroming “gepakt” wordt, is er ergens een lekkage.’ Dat sprake is van een lekkage kan dus eenvoudig worden vastgesteld.
De rechtbank stelt vast dat verdachte voorafgaand aan de werkzaamheden niet heeft nagegaan of het risico van zuiging door een lekkage van een vizierschuif aanwezig was.
Schuld
De vraag die de rechtbank vervolgens dient te beantwoorden is of kan worden bewezen dat de dood van [slachtoffer] aan de schuld van verdachte is te wijten. Onder schuld als delictsbestanddeel wordt een min of meer grove of aanmerkelijke schuld verstaan; er moet sprake zijn van meer dan alleen onvoorzichtigheid.
Uit de geluidsopnames van de duikerradio blijkt onder meer van de volgende communicatie tussen verdachte (duikerradio) en [slachtoffer] (duiker) tijdens de duikwerkzaamheden waarbij [slachtoffer] beklemd is geraakt.
Duikerradio: [slachtoffer] ?
Duiker: Ja.
Duikerradio: Kijk je wel een beetje uit bij die schuif, want niemand weet waar dat ding
eigenlijk lekt.
Hoewel dit impliceert dat verdachte op de hoogte is geweest van een ‘
kleine ‘lekkage” die eind augustus door een ander duikbedrijf was gemeld heeft hij hierover tijdens de zitting verklaard: ‘
daarmee doel ik op de rubberen afdichting. Daar kunnen altijd kieren zitten’en bij de Inspectie SWZ ‘
Ik vertel hier dat je altijd alert moet zijn en oppassen bij een sluis of stuw omdat je nooit zeker weet of deze lekt’.Hoewel een dergelijk lek tot op dat moment volgens verdachte slechts als gevolg had dat slangen van de duikuitrusting werden aangezogen wat door de duiker zelf eenvoudig kon worden gecorrigeerd, heeft verdachte gezien het gevaarzettende karakter van duikwerkzaamheden een groot risico genomen door met de wetenschap dat er een lek kan zitten in de rubberen afdichting, te laten duiken zonder eerst voldoende (aanvullende) inlichtingen in te winnen over de te verrichten duikwerkzaamheden en onderzoek te doen of sprake was van zuiging en zo ja, de omvang daarvan.
Vanwege het gevaarzettende karakter van duikwerkzaamheden mag van duikploegleiders een hoge mate van zorgvuldigheid worden verwacht wanneer zij een duikploeg aansturen, zeker bij duikwerkzaamheden in een stuwcomplex. In het kader van deze verhoogde zorgplicht en daaraan gekoppelde aansprakelijkheid, ook wel ‘Garantenstellung’ genoemd, wordt van duikploegleiders verwacht dat zij zich gedragen en van hun taak kwijten zoals van een redelijk handelende en bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht. Gelet op de verklaring van deskundige [naam 3] is de rechtbank van oordeel dat verdachte tekort is geschoten in die zorgplicht.
Uit de in de inleiding genoemde bewijsmiddelen, waaronder het schouwverslag van de forensisch arts, en uit het proces-verbaal van bevindingen van verbalisant [verbalisant]blijkt dat [slachtoffer] tijdens duikwerkzaamheden bovenstrooms in de zuigboog als gevolg van de lekkage in de vizierschuif met kracht tegen de stuwwand is gedrukt en vervolgend bekneld is geraakt, waardoor hij is overleden.
Het ongeval zou niet hebben plaatsgevonden wanneer verdachte meer inlichtingen zou hebben ingewonnen over de te verrichten duikwerkzaamheden en zou hebben nagegaan of en zo ja in welke mate het risico van zuiging door lekkage van een vizierschuif in de zuidboog aanwezig was. In dat geval had op adequate wijze op de situatie kunnen worden geanticipeerd en had het ongeval dat [slachtoffer] noodlottig is geworden, kunnen worden vermeden, bijvoorbeeld doordat verdachte als verantwoordelijk duikploegleider de duikinspectie in de zuidboog had afgeblazen omdat de zuiging een te groot risico voor de duiker meebrengt. Het overlijden van [slachtoffer] staat daarmee in rechtstreeks verband met het handelen van verdachte.
Mede in aanmerking genomen de voorzienbare en verstrekkende gevolgen die zuiging in een stuwcomplex voor duikers heeft terwijl verdachte heeft verzuimd te doen wat van hem werd verlangd, kan het ingetreden gevolg redelijkerwijs aan hem worden toegerekend. De rechtbank merkt het handelen van verdachte, gelet op al het voren overwogene aan als aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en nalatig. Het is aan verdachtes schuld te wijten dat [slachtoffer] bekneld is geraakt en is overleden. Het ten laste gelegde kan daarom worden bewezen
Medeplegen
Het dossier bevat geen aanknopingspunten dat sprake zou zijn van medeplegen. Hoewel wellicht meerdere personen onzorgvuldig hebben gehandeld, zijn deze onzorgvuldigheden van onvoldoende gewicht voor een nauwe en bewuste samenwerking ten aanzien van die onzorgvuldigheden. Van dit deel van de tenlastelegging zal de rechtbank verdachte daarom vrijspreken.