4.4Het oordeel van de rechtbank
Verdachte wordt verweten de Arbeidsomstandighedenwet respectievelijk het Arbeidsomstandighedenbesluit te hebben overtreden. Vast staat dat het bedrijfsongeval plaatsvond in de productiehal van [medeverdachte] , een arbeidsplaats als bedoeld in de Arbeidsomstandighedenwet. [naam 1] en [naam 2] waren ten tijde van het ongeval in dienst bij verdachte.[naam 3] en [naam 4] waren in dienst bij [medeverdachte] en hielden zich voornamelijk bezig met ‘ [verdachte] -projecten’.
De rechtbank overweegt dat verdachte sinds 2015 bezig was met de ontwikkeling van een nieuwe pneumatische aandrijving voor een door haar, samen met [medeverdachte] , te produceren afsluiting. Deze aandrijving is in de ontwikkelfase als “S15 aandrijving” aangeduid. [medeverdachte] heeft verdachte met haar expertise geholpen bij de ontwikkeling van het prototype en zou de beoogde productie van deze aandrijving gaan verzorgen. Ook leverde [medeverdachte] de onderdelen van dit prototype en faciliteerde zij de testwerkzaamheden door middel van het beschikbaar stellen van werkruimte en werknemers.In het kader van de ontwikkeling van de nieuwe aandrijving S15 werd vaker bij [medeverdachte] getest.Het afgelopen jaar hadden al zeker vijftig testen plaatsgevonden (met de opstelling van) het nieuwe prototype aandrijving.De rechtbank stelt, gelet op het voorgaande, vast dat verdachte en [medeverdachte] een gezamenlijk belang bij de testwerkzaamheden hadden en met het oog daarop binnen de door hen gekozen vervlochten bedrijfsvoering uitvoering gaven aan gezamenlijk beleid gericht op het tot stand brengen van tests als de onderhavige door over en weer werknemers, werkruimte en materiaal ter beschikking te stellen. De rechtbank concludeert dat verdachte in het kader van dit feitelijke samenwerkingsverband - voor wat betreft de verantwoordelijkheden neergelegd in de arbeidsomstandighedenwet - als (gezamenlijke) werkgever voor alle betrokken werknemers moet worden aangemerkt.
De specifieke overtredingen die verdachte worden verweten zijn in vier gedachtestreepjes opgenomen in de tenlastelegging die hierna zullen worden besproken. Voor een goede leesbaarheid van het vonnis zal de rechtbank bij de beoordeling de ten laste gelegde onderdelen in een andere volgorde bespreken.
De rechtbank stelt voorop dat testwerkzaamheden in de regel risicovolle werkzaamheden zijn. De rechtbank merkt daarbij op dat het niet (alleen) gaat om welk onderdeel wordt getest, maar (ook) op de wijze waarop dit wordt gedaan. Het is daarbij evident dat het kijken in een open cilinder op een zuiger waaronder hoge druk wordt opgebouwd potentieel gevaar met zich meebrengt, een gevaar dat zich in dit geval ook heeft verwezenlijkt. Volgens veiligheidsdeskundige Van Eijk bestaat er bij een dergelijke test met overdruk een serieus risico dat er iets uit elkaar klapt of kapot knapt tijdens deze werkzaamheden, waardoor werknemers kunnen worden getroffen door uit elkaar vliegende delen.Juist om die reden dienen op grond van de arbeidsomstandighedenregelgeving de risico’s in kaart te worden gebracht. Het is de plicht van de werkgever om werknemers van op de arbeidsplaats aanwezige risico’s te vrijwaren. Die zorgplicht houdt mede in dat de werkgever zijn werknemers moet beschermen tegen eigen fouten of onvoorzichtigheden. De rechtbank gaat dan ook voorbij aan het verweer van de raadsman hieromtrent.
Artikel 5 en artikel 8 van de Arbeidsomstandighedenwet
Verdachte wordt verweten dat niet werd voldaan aan artikel 5, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet, omdat verdachte bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet heeft voldaan aan de verplichting schriftelijk in een inventarisatie en evaluatie de specifieke risico’s van de werkzaamheden vast te leggen.
Uit onderzoek is naar voren gekomen dat verdachte in 2017 in een risico-inventarisatie en
-evaluatie (hierna: RI&E) heeft laten vastleggen welke risico’s het testen van aandrijvingen/actuators voor werknemers met zich meebrengt. De rechtbank stelt echter vast dat in deze beoordeling enkel de bedrijfslocatie in Gouda is meegenomen.De rechtbank acht het – mede gezien de omstandigheid dat al vanaf 2015 regelmatig aandrijvingen bij [medeverdachte] werden getest en naar het oordeel van de rechtbank feitelijk sprake was van twee arbeidsplaatsen – onbegrijpelijk dat de RI&E enkel betrekking had op de locatie in Gouda. Verdachte heeft ter zitting erkend dat dit achteraf gezien wel had moeten gebeuren.Nu de specifieke risico’s niet schriftelijk in een inventarisatie en evaluatie zijn vastgelegd, kan dit onderdeel van de tenlastelegging wettig en overtuigend worden bewezen.
Op grond van artikel 8 van de Arbeidsomstandighedenwet dienen werknemers tevoren te worden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's en over te nemen maatregelen die deze risico's voorkomen of beperken.
De rechtbank stelt vast dat verdachte heeft nagelaten haar werknemers in te lichten over de uit te voeren testwerkzaamheden bij [medeverdachte] en de daaraan verbonden risico’s. Dit volgt uit de verklaring van [naam 4] en is namens verdachte niet weersproken.Voorts is niet gebleken dat [naam 1] en [naam 2] , beiden ten tijde van het ongeval werkzaam op de afdeling Research & Development (hierna: R&D), voorlichting en instructies hebben gekregen over de specifieke risico’s van het testen van aandrijvingen/actuators met perslucht.Gelet op het voorgaande kan ook dit onderdeel van de tenlastelegging wettig en overtuigend worden bewezen.
Artikel 3 Arbeidsomstandighedenwet en artikel 3.17 Arbeidsomstandighedenbesluit.
Verdachte wordt verder verweten dat niet werd voldaan aan artikel 3, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet, omdat verdachte niet heeft gezorgd voor de veiligheid en gezondheid van de werknemers inzake alle met de arbeid verbonden aspecten en daartoe geen beleid heeft gevoerd dat is gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden.
Uit het onderzoek komt het beeld naar voren dat het projectteam van de S15 aandrijving, met [naam 1] aan het hoofd, door verdachte de vrije hand werd gelaten. Uit het dossier blijkt dat door [naam 1] een testprotocol van prototype 1 is opgesteld, maar dat hierin enkel staat beschreven wat er getest moet worden en hoe de onderdelen moeten worden samengesteld en opgebouwd.Nog daargelaten dat dit protocol een ‘concept-status’ had en deze aldus niet door iemand anders dan de opsteller is gecontroleerd en goedgekeurd (terwijl dat volgens dit formulier wel had gemoeten), bestond er daarnaast geen protocol met veiligheidsmaatregelen waar de werknemers zich bij dergelijke testen aan moeten houden.Uit de verklaring van [naam 5] , namens [medeverdachte] , blijkt bovendien dat er bij de test geen toezicht was, dat [naam 1] en [naam 2] toezicht hielden op hun eigen werkzaamheden, en dat gedurende het testen er geen gezagsrelatie was.Voorts is gebleken dat het hoofd R&D onvoldoende op de hoogte was van de feitelijke testactiviteiten. Uit de verklaring van [naam 6] volgt immers dat niet met hem is besproken hoe het testen van de seals werd uitgevoerd.Daarbij speelt een rol dat op prototype 1 aanpassingen waren gedaan die niet in het oorspronkelijke ontwerp stonden en ook niet in het concept-protocol van de testopstelling waren opgenomen. Voorts zijn daarbij bij een eerdere test onderdelen van het prototype 1 bij 8 bar kromgetrokken. De aanpassingen ten opzichte van het ontwerp, door het aanbrengen van twee aluminium staafjes die als slagbegrenzer hadden te dienen, hebben ertoe geleid dat er een puntbelasting heeft kunnen ontstaan waartegen de koppelschijf niet bestand is geweest. Er bestond bij verdachte geen beleid om deze aanpassingen pas door te voeren na goedkeuring van een leidinggevende. Ook hier liet verdachte haar werknemers de vrije hand. De rechtbank acht het juist voor een R&D afdeling – waar men doorgaans wil experimenteren met nieuwe onderdelen en in ontwikkeling zijnde producten – noodzakelijk om duidelijke veiligheidsregels te stellen en deze vervolgens ook te handhaven. Door het ontbreken van een beleid en toezicht hierop, is een grote vrijheid ontstaan, waardoor het mogelijk was om af te wijken van de testopstelling, met alle gevolgen van dien.
Verdachte wordt voorts verweten dat niet werd voldaan aan artikel 3.17 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, omdat was nagelaten de arbeidsplaats zodanig te gebruiken dat het gevaar voor de veiligheid van de werknemers bij de werkzaamheden zoveel mogelijk werd voorkomen en het gevaar te worden getroffen of geraakt door voorwerpen, producten of onderdelen daarvan, wordt voorkomen of zoveel mogelijk werd beperkt.
De rechtbank is van oordeel dat verdachte heeft nagelaten om collectieve maatregelen te treffen. Uit het deskundigenrapport blijkt dat – indien er sprake is van druktesten of lektesten met hoge drukken en/of het risico op grote vrijkomende krachten – het noodzakelijk is om veiligheidsmaatregelen te nemen.Het direct kijken op de zuiger is daarbij niet wenselijk. In plaats daarvan kan gebruik worden gemaakt van cameramonitoring, waarbij de werknemers beschermd zijn door veiligheidsschermen. Deze testen worden volgens de deskundigen in een ideaal geval uitgevoerd in een bunker voor hogedruktesten. Verdachte beschikt intern over een dergelijke testfaciliteit.Met de wetenschap dat verdachte een R&D afdeling heeft, die zich onder meer bezighoudt met het testen van grote apparaten onder hoge druk, had verdachte collectieve maatregelen moeten nemen waarbij werknemers fysiek zijn gescheiden van de risicovolle werkzaamheden en niet kunnen worden geraakt door voorwerpen, producten of onderdelen daarvan. Verdachte heeft het daarentegen laten gebeuren dat dergelijke risicovolle testwerkzaamheden konden plaatsvinden in de productiehal bij [medeverdachte] , een open ruimte, zonder specifieke afschermingsmaatregelen, die voor alle werknemers op die locatie vrijelijk toegankelijk was.
De rechtbank gaat niet mee in het verweer van de raadsman, inhoudende dat de deksel in combinatie met (de tegenkracht van de) veren, zoals voorgeschreven in het (concept) testprotocol, als een afschermingsmaatregel diende. De deksel inclusief veren waren immers onderdeel van het ontwerp en dienden daarbij niet als veiligheidsmaatregel.
Op grond van het voorgaande kunnen ook deze onderdelen van de tenlastelegging wettig en overtuigend worden bewezen.
Toerekening aan verdachte en medeplegen
De rechtbank heeft reeds vastgesteld dat verdachte en [medeverdachte] in het kader van het feitelijke samenwerkingsverband als gezamenlijke werkgever voor alle betrokken werknemers moeten worden aangemerkt en dat binnen dit samenwerkingsverband gedragingen hebben plaatsgevonden die passen in de normale bedrijfsvoering van de rechtspersoon en dienstig zijn voor het uitgeoefende bedrijf. Verdachte heeft het handelen van de werknemers aanvaard en heeft onvoldoende maatregelen getroffen en onvoldoende aan haar zorgplicht voldaan, terwijl het in haar macht lag om dit wel te doen. De rechtbank is dan ook van oordeel dat het ontstaan van het ongeval en de gevolgen daarvan aan verdachte kunnen worden toegerekend.
Omdat uit de voorhanden zijnde bewijsmiddelen niet kan worden geconcludeerd dat de samenwerking van verdachte en [medeverdachte] mede gericht was op de verwezenlijking van het grondfeit, zal zij verdachte van het onderdeel medeplegen vrijspreken. Met andere woorden, beide verdachten werkten wel samen, maar niet met de bedoeling samen de ten laste gelegde strafbare feiten te plegen. Uiteraard doet dat niet af aan de (strafrechtelijke) verantwoordelijkheid van de verdachten ieder voor zich.
In het economisch strafrecht dient de term opzet te worden uitgelegd als kleurloos opzet. Dit betekent dat het opzet alleen gericht moet zijn op de verweten gedraging, in dit geval telkens een nalaten, en niet op de wederrechtelijkheid daarvan. Voor een bewezenverklaring van opzettelijk handelen door verdachte is dan ook niet vereist dat verdachte wist dat haar werknemers de Arbeidsomstandighedenwet en de daarop gebaseerde regelgeving overtraden.
Uit het bovenstaande volgt dat verdachte heeft nagelaten de genoemde zorgplichten na te leven. Gelet op hetgeen bij de individuele zorgplichten is overwogen en de omstandigheid dat de testwerkzaamheden in een R&D fase in de vervlochten bedrijfsvoering zoals hiervoor weergegeven plaatsvonden, heeft verdachte naar het oordeel van de rechtbank bewust de aanmerkelijke kans aanvaard dat haar medewerkers, waarop bij de feitelijke uitvoering van hun testwerkzaamheden op geen enkele wijze ook maar enige vorm van toezicht werd gehouden, de lektest volgens een door hun gekozen, achteraf onveilig gebleken, methode zouden uitvoeren. Dit leidt tot de conclusie dat de verdachte opzettelijk (in de zin van willens en wetens) heeft gehandeld/nagelaten.
Levensgevaar / ernstige gezondheidsschade van haar werknemers
Verdachte had redelijkerwijs moeten weten dat als gevolg van het nalaten de betreffende zorgplichten na te leven, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemers ontstond of te verwachten was. De zorgplichten waren in dit geval gericht op de veiligheid van de werkzaamheden van prototypes van aandrijvingen/actuators voor grote afsluiters, waarbij onder hoge druk lektesten werden uitgevoerd, terwijl het afwijken van ontwerp en testprotocol zonder enige (aanvullende) berekening of toestemming kon plaatsvinden. Het risico op levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid is evident als een onderdeel in een testprocedure bezwijkt, waardoor werknemers worden getroffen door uit elkaar vliegende delen.