4.4Het oordeel van de rechtbank
Op woensdag 26 april 2017 waren de medewerkers van de cascoploeg van verdachte op de eerste verdiepingsvloer van een in aanbouw zijnde grondgebonden woningencomplex op bouwplaats ‘De Velden’ aan de Piet Fransenlaan te Groningen bezig met het plaatsen van (prefab) betonwanden. Bij het plaatsen van de wanden werd gebruik gemaakt van een mobiele kraan. Op de verdiepingsvloer waren medewerkers [naam 2] en [naam 3] bezig met het plaatsen van een betonwand, terwijl hun collega [slachtoffer] daarachter bezig was met het neerleggen van specie op de vloer voor een volgende wand die geplaatst moest worden.
Omdat de wand die in de kraan hing niet paste tussen de reeds geplaatste wanden, waaronder ook de wand waarachter [slachtoffer] werkte, stopte de kraanmachinist met het laten zakken van de wand en probeerden [naam 2] en [naam 3] extra ruimte te creëren. Dit deden zij door de wand waarachter [slachtoffer] aan het werk was iets uit het lood te zetten (schuin te zetten), zodat de wand die in de kraan hing er tussen zou passen.
Het iets schuin zetten van de staande wand werd gedaan doordat [naam 3] een schoor, waarmee de wand gestabiliseerd was, iets uitdraaide terwijl zijn collega [naam 2] op dat moment met een stootijzer trachtte de wand iets om te zetten.
Op dat moment viel deze wand om en kwam terecht op [slachtoffer] die daarachter bezig was met het aanbrengen van specie.
De kraanmachinist merkte vervolgens op dat er een persoon ontbrak. [naam 2] zag dat zijn collega [slachtoffer] onder de omgevallen wand bekneld was geraakt en niet meer leefde.
De aan verdachte ten laste gelegde gedragingen zijn ondergebracht in acht verschillende bepalingen van de Arbeidsomstandighedenwet respectievelijk het Arbeidsomstandighedenbesluit. De verweten gedragingen worden daarbij steeds meer specifiek. Voor een goede leesbaarheid van het vonnis zal de rechtbank bij de beoordeling de ten laste gelegde onderdelen in omgekeerde volgorde behandelen.
Daarbij neemt de rechtbank in aanmerking dat de verdiepingsvloer waarop de wanden geplaatst werden op de maandag voorafgaand aan het ongeval was gestort en dat beton 28 dagen nodig heeft om de eindsterkte te bereiken.
Verdachte wordt verweten dat niet werd voldaan aan artikel 7.3 lid 2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit doordat kanaalplaatankers, in strijd met de opdruk op de verpakking, werden gebruikt in gestort beton.
Vast staat dat het beton waarop de betreffende woensdagochtend werd gewerkt op de maandag daarvoor was gestort. Daarnaast staat vast dat voor het bevestigen van de schoren aan de betonnen wanden gebruik werd gemaakt van kanaalplaatankers, zijnde arbeidsmiddelen, van het merk Fischer, type FH II 18/75 – M12 NL. Dit type kanaalplaatanker is, volgens de fabrikant, geschikt voor kanaalplaten met een betonkwaliteit van C40/50.
Op de opdruk van de verpakking van deze ankers is aangegeven dat zij uitsluitend gebruikt mogen worden op kanaalplaatvloeren. Kanaalplaatvloeren worden fabrieksmatig gemaakt en zijn, wanneer ze op de bouwplaats arriveren, al volledig uitgehard. Daarnaast hebben deze betonplaten op enkele centimeters diepte een holle ruimte waarin deze ankers zich bij aandraaien uitvouwen en zichzelf aldus vastzetten. Het anker is niet geschikt voor gebruik in in het werk gestorte betonvloeren, omdat het anker daar te kort voor is.
In het licht van het vorenstaande kan wettig en overtuigend worden bewezen dat de kanaalplaatankers in strijd met de opdruk op de verpakking werden gebruikt in gestort beton en niet zoals aangegeven in kanaalplaatvloeren. De kanaalplaatankers werden derhalve niet gebruikt voor het doel, op de wijze en de plaats waarvoor deze bestemd waren. Hierdoor werden gevaren voor de veiligheid en gezondheid van de werknemers die die ankers van verdachte ter beschikking hadden gesteld gekregen, niet voorkomen. Het onderzoek van verdachte’s constructeur d.d. 24 oktober 2019, naar de feitelijke trekkracht van de gebruikte kanaalplaatankers in “jong” gestort beton, maakt dit niet anders. Los van de vraag of de uitkomsten van dit simulatie-onderzoek bruikbaar en valide zijn, moet immers worden vastgesteld dat het kennis achteraf betreft, waarop verdachte ten tijde van het ongeval niet kon en mocht vertrouwen.
Verdachte wordt verweten dat niet werd voldaan aan artikel 3.31 lid 2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, omdat tijdelijke stutten / schoren niet de krachten konden dragen waaraan zij blootstonden.
Dit gedeelte van de tenlastelegging acht de rechtbank niet wettig en overtuigend bewezen, zodat verdachte daarvan zal worden vrijgesproken.
Niet is gebleken dat de schoren die werden gebruikt om de wand op zijn plaats te houden op zichzelf ondeugdelijk waren. Dat er ankers zijn gebruikt die niet geschikt waren en dat de gebruikte ankers niet op de juiste wijze zouden zijn aangedraaid maakt nog niet dat de schoren niet de krachten konden dragen waaraan zij blootstonden.
Toezicht van een speciaal daartoe aangewezen persoon
Verdachte wordt verweten dat niet werd voldaan aan artikel 3.31 lid 1 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, omdat verdachte heeft nagelaten ervoor te zorgen dat de betonnen wanden en schoren slechts werden gemonteerd onder toezicht van een speciaal daartoe aangewezen persoon.
Op de bouwplaats waren verschillende medewerkers belast met toezicht op de werkzaamheden. De hoofduitvoerder op de bouwplaats was [hoofduitvoerder] . Hij was op de bouwplaats verantwoordelijk voor de planning, de logistiek, de veiligheid en het toezicht op kwaliteit en veiligheid. Op het moment van het ongeval was [hoofduitvoerder] aan het werk in de bouwkeet en had geen zicht op de werkzaamheden.
[assistent-uitvoerder] was de assistent-uitvoerder. Hij was dagelijks op de bouwplaats aanwezig. Op het moment van het ongeval was [assistent-uitvoerder] echter niet op de bouwplaats aanwezig, omdat hij in Heerenveen was bij de leverancier van de betonwanden.
De vaste meewerkend voorman van de cascoploeg, [voorman] , was ten tijde van het ongeval op vakantie.
Van de vaste ploeg was alleen [naam 3] aanwezig. [assistent-uitvoerder] had [naam 2] gevraagd in te vallen in de cascoploeg en ook [slachtoffer] , leerling timmerman, was als invaller bij de cascoploeg aan het werk. Er was een onderlinge taakverdeling afgesproken.Binnen de cascoploeg was niet iemand aangewezen als toezichthouder. Onderling werd op elkaar gelet.
Uit het vorenstaande leidt de rechtbank af dat er op de bouwplaats niemand specifiek belast was met het toezicht op de montage van de betonnen wanden. Daarnaast was op het moment van het plaatsen en stellen van de wanden vlak voor het ongeval, van de personen die meer in het algemeen belast waren met het toezicht op de werkzaamheden, niemand aanwezig.
De rechtbank acht dan ook wettig en overtuigend bewezen dat de (prefab) wanden niet zijn gemonteerd onder toezicht van een speciaal daartoe aangewezen persoon.
Veilige arbeidsplaats en het gevaar getroffen te worden door een betonnen (prefab)wand
Verdachte wordt voorts verweten dat niet werd voldaan aan de artikelen 3.2 lid 1 en 3.17 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, omdat was nagelaten de arbeidsplaats zodanig te gebruiken dat het gevaar voor de veiligheid van de werknemers bij de werkzaamheden zoveel mogelijk werd voorkomen en het gevaar te worden getroffen of geraakt door een betonnen (prefab) wand werd voorkomen of zoveel mogelijk werd beperkt.
Zoals hiervoor overwogen is [slachtoffer] tijdens de werkzaamheden getroffen door een omvallende wand. [slachtoffer] was achter de betreffende wand aan het werk, hij bracht daar stelspecie aan. Deze werkzaamheden voerde [slachtoffer] uit tijdens het, door twee andere medewerkers, stellen van de schoren waarmee de betreffende wand was gestabiliseerd. Tijdens het iets schuin zetten van de wand viel deze om.
[slachtoffer] was derhalve tijdens het stellen van de schoren binnen het valbereik van de betonnen wand aan het werk. Het gevaar dat hiermee gepaard ging heeft zich, door het omvallen van de wand, daadwerkelijk verwezenlijkt. Dit gevaar had kunnen worden voorkomen doordat verdachte als werkgever de instructie had kunnen geven aan de medewerkers om niet binnen het valbereik van de wand te werken op het moment dat deze iets schuin werd gezet.
Niet is gebleken dat een dergelijke instructie is gegeven. De taakverdeling binnen de cascoploeg was zo dat [naam 2] en [naam 3] de schoren aan de wanden bevestigden en dat [slachtoffer] stelspecie maakte en de zogenoemde kim voorbereidde. [naam 2] heeft verklaard dat hij ervan uit ging dat [slachtoffer] bezig was met het neerleggen van specie voor het plaatsen van een volgende wand, terwijl hij en [naam 3] nog bezig waren met de derde wand. Omdat de vierde wand, die nog in de kraan hing, er net niet tussen paste, moest de derde wand iets omgesteld worden. [naam 2] heeft verklaard dat hij niet wist dat [slachtoffer] achter die derde wand stond, maar ook dat de wand in zijn beleving geschoord was en daardoor in principe niet om zou kunnen vallen.
[naam 3] heeft verklaard dat de cascoploeg werkte als een soort treintje. [slachtoffer] maakte de stelspecie en hij legde de specie klaar op de verdiepingsvloer, precies op de plaats waar een wand geplaatst moest worden. [naam 3] en [naam 2] zorgden ervoor dat de wanden goed kwamen te staan en monteerden de schoren. Voor het plaatsen van de vierde wand moest de derde wand een beetje, enkele centimeters, uit het lood gezet worden. Dat is volgens [naam 3] een gebruikelijke werkwijze. Het was ook gebruikelijk dat [slachtoffer] alvast vooruit werkte. Dat zou op zich ook geen probleem moeten zijn, omdat de derde wand middels schoren was vastgezet. [naam 3] wist niet dat [slachtoffer] zich direct achter de derde wand bevond, maar dat had, volgens zijn verklaring, ook hemzelf kunnen overkomen.
[naam 3] was op dat moment de enige vaste medewerker van de cascoploeg. Uit zijn verklaring en de verklaring van [naam 2] leidt de rechtbank af dat de wijze waarop gewerkt werd, waarbij dus binnen het valbereik van de wand werkzaamheden werden verricht, de gebruikelijke werkwijze was. [naam 3] en [naam 2] wisten niet dat [slachtoffer] zich binnen het valbereik bevond, maar het was ook niet gebruikelijk dat te controleren voordat de geplaatste wand werd gesteld.
De projectleider nieuwbouw, [projectleider] , heeft verklaard dat er geen stelruimte was opgenomen in de constructie. Dat betekende dat alles precies moest passen, er waren geen toleranties ingebouwd. Daardoor moest door de cascoploeg regelmatig voor het plaatsen van de wanden tijdens de bouw stelruimte gecreëerd worden. [projectleider] heeft verklaard dat in de voorbereidingsfase van het werk niet voldoende is nagedacht over welke specifieke risico's en gevaren dit met zich meebracht.
Verdachte heeft derhalve niet de instructie gegeven om bij het stellen van de schoren voldoende afstand van de betreffende wand te houden, zodat er geen gevaar bestond te worden getroffen door een, door welke oorzaak ook, omvallende wand. Hiermee is nagelaten de arbeidsplaats zodanig te gebruiken dat gevaar voor de veiligheid en de gezondheid van [slachtoffer] bij de werkzaamheden zoveel mogelijk werd voorkomen. Dat kan dan ook wettig en overtuigend worden bewezen, alsmede dat verdachte heeft nagelaten de gevaarzetting door een omvallende wand te voorkomen of zoveel mogelijk te beperken.
Inlichtingen over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s
Verdachte wordt tevens verweten dat niet werd voldaan aan artikel 8 lid 1 en in het verlengde daarvan artikel 8 lid 4 van de Arbeidsomstandighedenwet, omdat verdachte heeft nagelaten de werknemers doeltreffend in te lichten over de te verrichten werkzaamheden en de daarbij te gebruiken arbeidsmiddelen, alsmede de daaraan verbonden risico’s en aldus deze risico’s niet heeft voorkomen of zoveel mogelijk beperkt.
Uit hetgeen hiervoor is overwogen kan op basis van de daar genoemde bewijsmiddelen worden vastgesteld dat verdachte heeft nagelaten de werknemers doeltreffend in te lichten over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s.
De bij de werkzaamheden gebruikte ankers werden in strijd met de opdruk op de verpakking gebruikt in gestort beton en niet zoals aangegeven op kanaalplaatvloeren. Hiermee heeft verdachte aan de werknemers een verkeerde instructie gegeven en nagelaten erop toe te zien dat die ankers op de juiste wijze werden gebruikt.
Daar komt nog bij dat er specifieke eisen worden gesteld aan het aanbrengen van
de gebruikte kanaalplaatankers. Er moet sprake zijn van, zoals ook vermeld is op de verpakking van de ankers, een boordiameter van 18 mm, een boordiepte van minimaal de lengte van het anker en een aandraaimoment van 65 Nm. Het boren mag gebeuren met een gewone betonboor en er mag gehamerd worden. Voor het controleren van het aandraaimoment moet altijd gebruik gemaakt worden van een momentsleutel. Het aandraaien van het kanaalplaatanker met een slagmoersleutel is niet toegestaan, omdat daarmee niet het aandraaimoment kan worden gecontroleerd en evenmin kan alsdan de werking van het anker worden gegarandeerd.
Voor het aandraaien van het anker werd volgens de verklaring van [naam 2] echter geen gebruik gemaakt van een momentsleutel, maar van een zogenoemde (accu)slagmoersleutel of accuratel. Ondanks dat er een momentsleutel aanwezig was op de bouwplaats werd deze nooit gebruikt bij het plaatsen van de wanden.
Deze accuratel was, zo heeft [naam 3] verklaard, door de werkgever ter beschikking gesteld. Hij heeft verklaard dat het vastzetten op gevoel ging. Hij heeft naar zijn weten nooit een
specifieke instructie ontvangen voor het gebruik van de ankers.
Ook [assistent-uitvoerder] heeft verklaard dat het de gebruikelijke werkwijze was dat het anker werd vastgedraaid met een accuslagmoersleutel.Op de plaats van het ongeval is ook een accuslagmoersleutel aangetroffen.
Wettig en overtuigend kan dan ook worden bewezen dat verdachte heeft nagelaten doeltreffende inlichtingen te geven en er op toe te zien dat de gebruikte arbeidsmiddelen, zoals de ankers en slagmoersleutel, op de juiste wijze werden gebruikt en de werknemers in te lichten over de risico’s van het gebruik van deze arbeidsmiddelen bij het plaatsen, stellen en schoren van de betonnen wanden.
Verdachte wordt verweten dat niet werd voldaan aan artikel 5 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet, omdat verdachte bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet heeft voldaan aan de verplichting schriftelijk in een inventarisatie en evaluatie de specifieke risico’s van de werkzaamheden vast te leggen.
Uit de hiervoor bewezenverklaarde onderdelen van de tenlastelegging kan worden afgeleid dat ten tijde van het ongeval bij het plaatsen van de wanden gewerkt werd met ankers die niet geschikt waren, dat de ankers die gebruikt werden, in strijd met de voorschriften, niet aangedraaid werden met een momentsleutel, dat er, tijdens het stellen van de betonnen wand, gewerkt werd in de valruimte van de wand en dat er onvoldoende feitelijk toezicht aanwezig was op de bouwplaats.
Op bouwplaats ‘De Velden’ werd aardbevingsbestendig gebouwd. Daardoor werden de wanden zo geplaatst dat er weinig tot geen stelruimte was.
Ten aanzien van de risico’s is in het Rapport Risico-Inventarisatie en Evaluatie enkel omschreven dat er gevaar is voor het omvallen van (gebouwde) constructies.
In de Algemene Bedrijfs Risico-Inventarisatie en Evaluatie projecten (ABRIE), die is uitgevoerd voor het project ‘De Velden’, is in de kolom ‘Risico / oorzaak’ bij het onderwerp ‘omvallen’ als maatregel omschreven: ‘prefab betonwanden / kolommen schoren met minimaal 2 trek / drukschoren.’
In het werkplan ‘Montageboek maatwerkwoning 1.0’ wordt uitgegaan van gebruik van het type kanaalplaatanker FHY-M10. Het gebruikte, niet geschikte, kanaalplaatanker wordt in dit werkplan niet vermeld. Ten aanzien van het in het werkplan genoemde type anker is niet vermeld dat deze dient te worden aangedraaid met een momentsleutel. Ten aanzien van het gebruikte anker is dat derhalve evenmin vermeld.
Naast genoemde ABRIE was er een Veiligheids- en Gezondheidsplan van het bouwwerk beschikbaar. Deze documenten zijn, voor wat betreft het plaatsen van wanden waarbij weinig tot geen stelruimte is, onvoldoende concreet. De wijziging van ‘niet aardbevingsbestendig’ naar ‘aardbevingsbestendig’ heeft er niet, volgens eigen beleid van verdachte, toe geleid dat vooraf de risico’s van de arbeidsomstandigheden opnieuw werden geïnventariseerd.
[projectleider] heeft daaromtrent ook verklaard dat in de voorbereidingsfase van het werk niet voldoende is nagedacht over welke specifieke risico's en gevaren het op deze wijze bouwen met zich meebracht.Evenmin zijn de risico’s in kaart gebracht van het verankeren van wanden op jong (nog niet volledig uitgehard) beton. Volgens [projectleider] zijn de risico’s onderschat.
In het Rapport Incident- / ongevalsonderzoek van Aboma is daaromtrent ook vermeld dat de risico’s van de gevolgde werkwijze met de toegepaste producten en de gebruikte arbeidsmiddelen zwaar zijn onderschat. Het risico van het zich achter een eenzijdig geschoorde wand begeven is volgens dit rapport schromelijk onderschat.
Nu de specifieke risico’s niet schriftelijk in een inventarisatie en evaluatie zijn vastgelegd, kan ook dit onderdeel van de tenlastelegging wettig en overtuigend worden bewezen.
Opzet en weten dat sprake was van levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid
De rechtbank is van oordeel dat niet kan worden bewezen dat de overtredingen van de genoemde bepalingen uit de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit opzettelijk zijn begaan.
Opzettelijk handelen is willens en wetens handelen. Er dient daarvoor in ieder geval sprake te zijn van het bewust aanvaarden van de aanmerkelijke kans dat een bepaald gevolg door het handelen zal intreden.
De wetenschap van de aanmerkelijke kans dat het gevolg zou intreden, kan niet uit de bewijsmiddelen worden afgeleid. De risico’s die verbonden waren aan de gebruikte werkwijze zijn onvoldoende onderkend en (voor zover al onderkend) onderschat. In het verlengde daarvan is verdachte te kort geschoten in de risico-inventarisatie en de instructie van medewerkers over de te hanteren werkwijze, te gebruiken arbeidsmiddelen en te nemen veiligheidsmaatregelen.
Dat maakt evenwel nog niet dat verdachte zich voordien bewust was van de risico’s, noch dat verdachte de kans dat die risico’s zich zouden verwezenlijken bewust heeft aanvaard. Er is met andere woorden geen bewijs voor het opzettelijk, dat wil zeggen willens en wetens, handelen of nalaten van verdachte. Wel had verdachte, indien zij meer aandacht had gehad voor de veiligheid- en gezondheidsrisico’s voor werknemers, de gevaren voorafgaand aan het ongeval kunnen en moeten onderkennen en daarop passende maatregelen moeten nemen. Dat zij daarin tekort is geschoten, valt haar als werkgever te verwijten. In zoverre heeft verdachte ook schuld aan hetgeen haar in strafrechtelijke zin verweten wordt.
Dat het veel beter kan, is na het ongeval gebleken. Verdachte heeft voor wat betreft werkwijze, te gebruiken arbeidsmiddelen, alsmede werkinstructie en toezicht meerdere, naar het zich laat aanzien adequate, maatregelen getroffen om een soortgelijk ongeval in de toekomst te voorkomen.
De rechtbank acht, op basis van de genoemde bewijsmiddelen, de primair ten laste gelegde overtreding wettig en overtuigend bewezen.