ECLI:NL:RBOVE:2017:309

• Datum uitspraak: 26 januari 2017
• Publicatiedatum: 26 januari 2017
• Zaaknummer: 08.760108-14 (P)
• Instantie: Rechtbank Overijssel
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Strafrecht
• Procedures: Eerste aanleg - meervoudig
• Rechters: G.H. Meijer; S. Taalman; M. van Bruggen
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Verantwoordelijkheid en nalatigheid bij installatie van een geiser leidend tot koolmonoxidevergiftiging

Op 26 januari 2017 heeft de Rechtbank Overijssel uitspraak gedaan in een strafzaak tegen een 45-jarige man uit Raalte, die werd beschuldigd van het nalaten van zorgvuldigheid bij de installatie van een geiser in een woning te Deventer. De verdachte, een ervaren onderhoudsmonteur, installeerde een tweedehands Vaillant MAG 275 geiser zonder de installatiehandleiding te raadplegen en zonder te controleren of de thermische terugslagbeveiliging in werking was. Dit leidde op 15 februari 2014 tot een dodelijke koolmonoxidevergiftiging van een bewoner, [slachtoffer 1], en letsel bij een andere bewoner, [slachtoffer 2]. De rechtbank oordeelde dat de verdachte aanmerkelijk onvoorzichtig en nalatig had gehandeld, wat resulteerde in de dood van [slachtoffer 1]. De rechtbank sprak de verdachte vrij van de beschuldiging van het veroorzaken van letsel bij [slachtoffer 2], omdat niet kon worden aangetoond dat er sprake was van tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van zijn ambts- of beroepsbezigheden. De rechtbank legde de verdachte een taakstraf op van 140 uur en een schadevergoeding aan de benadeelde partij [benadeelde] van € 1.188,61, te vermeerderen met wettelijke rente. De zaak benadrukt de verantwoordelijkheden van installateurs bij het werken met gasinstallaties en de noodzaak om de geldende richtlijnen en voorschriften te volgen.

Uitspraak

Rechtbank Overijssel

Afdeling Strafrecht

Zittingsplaats Zwolle

Parketnummer: 08.760108-14 (P)

Datum vonnis: 26 januari 2017

Vonnis (promis) op tegenspraak van de rechtbank Overijssel, meervoudige kamer voor strafzaken, rechtdoende in de zaak van de officier van justitie tegen:

[verdachte] ,

geboren op [geboortedag] 1971 te [geboorteplaats] ,

wonende te [woonplaats] , [adres 1] .

1. Het onderzoek op de terechtzitting

Dit vonnis is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de openbare terechtzitting van 29 september 2016 en 12 januari 2017. De rechtbank heeft kennis genomen van de vordering van de officier van justitie mr. A.E. Postma en van wat door verdachte en zijn raadsman mr. H.J. Voors, advocaat te Zwolle, naar voren is gebracht.

2. De tenlastelegging

De verdenking komt er, kort en feitelijk weergegeven, op neer dat verdachte al dan niet in de uitoefening van zijn beroep als ketelinstallateur verwijtbaar en toerekenbaar tekort is geschoten in zijn plicht zorg te dragen voor een veilige installatie van een geiser, waardoor het aan zijn schuld te wijten is dat een persoon is overleden en bij een ander persoon tijdelijke ziekte is ontstaan.

Voluit luidt de tenlastelegging aan de verdachte, na wijziging tenlastelegging, dat:

1.

hij in of omstreeks de periode van 1 januari 2009 tot en met 15 februari 2014 te Deventer grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig in een gebouw, te weten een woonpand (perceel [adres 2] ) een tweedehands geiser te weten een Vaillant MAG 275, zijnde een geiser met afvoer en zonder ventilator, van ongeveer 15 jaar oud, heeft geïnstalleerd en daarbij

- de installatievoorschriften/handleiding van de genoemde geiser niet heeft geraadpleegd en/of gevolgd en/of

- de thermische terugslagbeveiliging van die geiser buiten werking heeft gesteld en/of verwijderd en/of

- zich er niet van heeft vergewist of de thermische terugslagbeveiliging van die geiser in werking was en/of

- de thermische terugslagbeveiliging van die geiser niet in werking heeft gesteld en/of deze niet heeft hersteld en/of

- de zogenaamde schil van het genoemde gebouw niet (opnieuw) heeft beoordeeld

en/of

- de rookgasafvoer niet (opnieuw) heeft beoordeeld en/of zich er niet van heeft vergewist of deze voldeed aan de Nederlandse Praktijk Richtlijn(en) gasinstallaties (NPR 3378-45) en/of

- de uitmonding van het rookgasafvoersysteem niet (opnieuw) heeft beoordeeld en/of zich er niet van heeft vergewist of deze voldeed aan de Nederlandse Praktijk Richtlijn(en) gasinstallaties (NPR 3378-45),

althans die geiser heeft geïnstalleerd zonder inachtneming van de Nederlandse Praktijk Richtlijn(en)(NPR)

als gevolg waarvan (op 15 februari 2014) een grote hoeveelheid koolmonoxide in (kamer 4 van) dat woonpand is vrijgekomen, waardoor het aan zijn, verdachtes, schuld te wijten is dat [slachtoffer 1] een koolmonoxide intoxicatie heeft bekomen als gevolg waarvan die [slachtoffer 1] is overleden, terwijl dit misdrijf werd gepleegd in de uitoefening van zijn ambt en/of beroep, te weten als loodgieter en/of (ketel)installateur/-monteur;

2.

hij in of omstreeks de periode van 1 januari 2009 tot en met 15 februari 2014 te Deventer grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig in een gebouw, te weten een woonpand (perceel [adres 2] ) een tweedehands geiser te weten een Vaillant MAG 275, zijnde een geiser met afvoer en zonder ventilator, van ongeveer 15 jaar oud, heeft geïnstalleerd en daarbij

- de installatievoorschriften/handleiding van de genoemde geiser niet heeft geraadpleegd en/of gevolgd en/of

- de thermische terugslagbeveiliging van die geiser buiten werking heeft gesteld en/of verwijderd en/of

- zich er niet van heeft vergewist of de thermische terugslagbeveiliging van die geiser in werking was en/of

- de thermische terugslagbeveiliging van die geiser niet in werking heeft gesteld en/of deze niet heeft hersteld en/of

- de zogenaamde schil van het genoemde gebouw niet (opnieuw) heeft beoordeeld en/of

- de rookgasafvoer niet (opnieuw) heeft beoordeeld en/of zich er niet van heeft vergewist of deze voldeed aan de Nederlandse Praktijk Richtlijn(en) gasinstallaties (NPR 3378-45) en/of

- de uitmonding van het rookgasafvoersysteem niet (opnieuw) heeft beoordeeld en/of zich er niet van heeft vergewist of deze voldeed aan de Nederlandse Praktijk Richtlijn(en) gasinstallaties (NPR 3378-45),

althans die geiser heeft geïnstalleerd zonder inachtneming van de Nederlandse Praktijk Richtlijn(en)(NPR)

als gevolg waarvan (op 15 februari 2014) een grote hoeveelheid koolmonoxide in (kamer 4 van) dat woonpand is vrijgekomen, waardoor het aan zijn, verdachtes, schuld te wijten is dat [slachtoffer 2] zodanig lichamelijk letsel (te weten een koolmonoxide intoxicatie) heeft bekomen dat daaruit tijdelijke ziekte en/of verhindering in de uitoefening van de ambts- of beroepsbezigheden van deze was ontstaan, terwijl dit misdrijf werd gepleegd in de uitoefening van zijn ambt en/of beroep, te weten als loodgieter en/of (ketel)installateur/-monteur.

3. De vordering van de officier van justitie

De officier van justitie heeft gevorderd dat verdachte voor het onder 1 en 2 ten laste gelegde wordt veroordeeld tot een werkstraf voor de duur van 180 uren, subsidiair 90 dagen hechtenis.

Daarnaast heeft de officier van justitie toewijzing van de vordering van de benadeelde partij [benadeelde] gevorderd met de oplegging van de schadevergoedingsmaatregel.

Verder heeft de officier van justitie toewijzing van de vordering van de benadeelde partij
[slachtoffer 2] gevorderd, tot een bedrag van € 6.861,22 (bestaande uit de posten reiskosten bijwonen begrafenis en ontruimen woning (€ 360,64), kosten ziekenhuis (€ 5.607,18), kosten asielopvang hond (€ 143,40) en immateriële schade (€ 750,00) te vermeerderen met wettelijke rente en de oplegging van de schadevergoedingsmaatregel.

4. De voorvragen

De rechtbank heeft vastgesteld dat de dagvaarding geldig is, dat zij bevoegd is tot kennisneming van deze zaak, dat de officier van justitie ontvankelijk is in de vervolging en dat er geen redenen zijn voor schorsing van de vervolging.

5. De beoordeling

5.1.

Inleiding ^[1]

Op 15 februari 2014 om 16:25 uur kwam bij de politie een melding binnen dat in een woning aan de Koningin Julianastraat 53 te Deventer twee personen onwel waren geworden, dat deze personen nog in de woning lagen en dat er mogelijk sprake was van koolmonoxidevergiftiging. Ter plaatse trof de brandweer in een kamer (verder te noemen: kamer 4) van deze woning twee personen aan, te weten [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] . [slachtoffer 1] werd aangetroffen op het bed. [slachtoffer 2] werd gevonden in de douche. ^[2]

Uit onderzoek door de brandweer bleek in de woning een dosis koolmonoxide aanwezig te zijn met een waarde van 160 parts per million, (verder te noemen: ppm) terwijl de maximaal aanvaardbare concentratie 25 ppm is. ^[3] De slachtoffers zijn naar buiten gebracht. Daar werd [slachtoffer 1] gereanimeerd en is [slachtoffer 2] van zuurstof voorzien. Vervolgens zijn beide slachtoffers naar het ziekenhuis in Deventer gebracht. [slachtoffer 1] is op 17 februari om 11:35 uur in het ziekenhuis overleden. ^[4] [slachtoffer 2] is op 16 februari 2014 in goede lichamelijke toestand uit het ziekenhuis ontslagen ^[5] .

Uit onderzoek door het Nederlands Forensisch Instituut (hierna: NFI) is gebleken dat het percentage carboxyhemoglobine (koolmonoxide) in het bloed van [slachtoffer 1] 47% was ^[6] . In het bloed van [slachtoffer 2] was een percentage van 20 procent aanwezig ^[7] .

Deskundigen hebben onderzoek naar de oorzaak van het ongeval ingesteld. De bron van het ontstaan van een dodelijke concentratie koolmonoxide bleek gelegen te zijn in de geiser en de daarbij behorende gasafvoerleiding en uitmonding daarvan. Verdachte heeft verklaard dat hij de betreffende geiser in opdracht van de heer [medeverdachte] als vriendendienst heeft geïnstalleerd. ^[8] Laatstgenoemde heeft kamer 4 als woonruimte aan [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] verhuurd. ^[9]

5.2

De standpunten van de officier van justitie en de verdediging

De officier van justitie stelt zich - samengevat - op het standpunt dat verdachte, door het niet raadplegen van de installatiehandleiding, het niet controleren of

de thermische terugslagbeveiliging in werking was en het niet controleren of de rookgasafvoer en de uitmonding daarvan juist waren aangebracht, aanmerkelijk onachtzaam en aanmerkelijk nalatig is geweest en zijn handelen als culpoos handelen in de zin van de artikelen 307 en 308 van het Wetboek van Strafrecht (Sr) moet worden gekwalificeerd.

De verdediging is - samengevat - van mening dat de rechtbank niet tot een bewezenverklaring kan komen. De raadsman van verdachte heeft daartoe gesteld dat verdachte in 2009 als een soort vriendendienst voor de verhuurder van de woning ter vervanging van een kapotte geiser een identieke (tweedehands) geiser heeft geplaatst. Weliswaar kan worden vastgesteld dat verdachte de installatiehandleiding niet heeft geraadpleegd en niet heeft gecontroleerd of de thermische terugslagbeveiliging in werking was alsmede de rookgasafvoerleiding niet heeft gecontroleerd, maar dit leidt niet tot culpoos handelen. Voor het raadplegen van de handleiding bestond namelijk geen noodzaak omdat verdachte een identieke geiser installeerde en deze handleiding ook geen bijzondere, niet door verdachte uitgevoerde voorschriften en instructies bevatte. Het niet controleren van de thermische terugslagbeveiliging kan verdachte niet worden verweten omdat hij überhaupt niet wist dat een dergelijke beveiliging in de geiser aanwezig was.

Verder ontbreekt het causaal verband tussen het handelen van verdachte en het overlijden van [slachtoffer 1] en het letsel van [slachtoffer 2] . Hiertoe heeft de verdediging aangevoerd dat niet vast staat dat het voorval zou zijn voorkomen als de thermische terugslagbeveiliging in werking zou zijn geweest en verdachte de rookgasafvoer had gecontroleerd.

In dit kader heeft de verdediging gesteld dat verhuurder [medeverdachte] een rooster (op de uitmonding van de afvoerbuis) heeft geplaatst en dat dit een belangrijke rol heeft gespeeld bij het voorval. Als dit rooster niet zou zijn aangebracht, dan valt niet uit te sluiten dat er géén ongeluk zou zijn gebeurd. Bovendien zijn na het plaatsen van de geiser veranderingen aan de schil van de woning doorgevoerd waardoor de kierdichtheid van het pand is veranderd en de ventilatie mogelijk niet langer voldoende was.

Volgens de verdediging is het daarom niet redelijk om de dood en het letsel aan verdachte toe te rekenen. Hierbij heeft de verdediging verder nog gewezen op de volgende omstandigheden:

-verdachte heeft de verhuurder geadviseerd om voor de geiser een inspectie- en onderhoudsabonnement af te sluiten;

-de gemeentelijke toezichthouder heeft niet gevraagd naar een gasattest;

-de gemeente Deventer heeft meegedeeld dat de woning aan de daarvoor gestelde wettelijke eisen voldeed;

-er is sprake van een bijzondere samenloop van omstandigheden, te weten veel wind, buitensporig lang gebruik van de douche en het niet ventileren van de woonruimte.

Voorgaande omstandigheden waren niet te voorzien.

5.3

De overwegingen van de rechtbank

Ten aanzien van het onder 1 ten laste gelegde:

Doodsoorzaak:

Op grond van de bevindingen en conclusies van patholoog dr. V. Soerdjbalie-Maikoe d.d.
25 maart 2014 ^[10] en van apotheker-toxicoloog dr. B.E. Smink d.d. 14 maart 2014 ^[11] en
16 december 2016 ^[12] , beiden gerechtelijk deskundige van het NFI, stelt de rechtbank vast dat [slachtoffer 1] , geboren op [geboortedag] 1985, op 17 februari 2014 is overleden als gevolg van een koolmonoxidevergiftiging.

Dr. Soerdjbalie-Maikoe schrijft in het rapport d.d. 25 maart 2014:

“(…) Er zijn bij toxicologisch onderzoek meerdere stoffen aangetoond, waaronder een

verhoogde concentratie koolmonoxide (47%, sub C). (…) Het aangetoonde percentage COHb in het bloed van [slachtoffer 1] kan hebben geleid tot ernstige klinische verschijnselen, waaronder versnelde hartslag, versnelde ademhaling en bewustzijnsverlies en kan aanleiding zijn geweest voor het overlijden en bij uitsluiting van andere doodsoorzaken het overlijden verklaren. Volgens de toxicoloog zal bij reanimatie van iemand met een koolmonoxidevergiftiging (hetgeen in de onderhavige casus het geval was) het percentage carboxyhemoglobine (koolmonoxide) lager zijn dan voor de reanimatie.

Dus waarschijnlijk is het koolmonoxidegehalte initieel hoger geweest dan de

aangetoonde 47%.

Koolmonoxide leidt tot afname van zuurstofopname en zuurstofaanbod in het bloed, waardoor er tekort aan zuurstof in vitale organen kan ontstaan. Hierdoor is er zuurstoftekort in de hersenen en longen ontstaan met als gevolg daarvan respectievelijk vochtophoping en inklemming in/van de hersenen en ontsteking in beide longen, de milt (teken van bloedvergiftiging) en de buitenste laag van het hart (epicarditis), waarmee het overlijden wordt verklaard door functieverlies van deze belangrijke organen (…). ^[13]

Oorzaak van de koolmonoxidevergiftiging:

Uit onderzoek door de brandweer is gebleken dat bij binnentreding van de woning een dosis koolmonoxide met een waarde van 160 ppm aanwezig was. De brandweer merkt daarbij op dat de maximaal aanvaardbare concentratie 25 ppm is. ^[14]

Op 17 en 19 februari 2014 hebben [onderzoeker 1] en [onderzoeker 2] , beiden werkzaam bij Kiwa technologie B.V., en [verbalisant] , als forensisch onderzoeker werkzaam bij de politie, ter plaatse een onderzoek ingesteld naar de oorzaak van de koolmonoxidevergiftiging.

In de hal van kamer 4 was naast de toegangsdeur een badgeiser van het merk Vaillant, type MAG 275/9W met afvoer en zonder ventilator gemonteerd, waarvan de rookgasafvoer uitmondde op de gevel, achter een klein ventilatierooster. Deze wijze van uitmonden van een rookgasafvoerleiding voor deze geiser is niet conform de geldende voorschriften. ^[15]

In het rapport van 24 februari 2014 concluderen de onderzoekers van het Kiwa: “
Door het langdurig in bedrijf zijn van de geiser en vermoedelijk nagenoeg volledige terugstroming van verbrandingsgas ten gevolge van windaanval op de uitmondingsconstructie in de ruimte waar het toestel was gemonteerd, is het zeer aannemelijk dat ten gevolge van recirculatie van verbrandingsgassen koolmonoxide is gevormd. Deze recirculatie terugstroming werd mede veroorzaakt door een onjuiste montage van de rookgasafvoerleiding. Omdat de thermische terugslagbeveiliging buten werking was gesteld kon er langdurig verbrandingsgas terugstromen in de ruimte en schakelde het toestel niet uit. “. ^[16]

Op 24 maart 2015 heeft [onderzoeker 3] , werkzaam bij Kiwa technologie B.V. in het laboratorium aanvullende metingen aan de geiser gedaan en geconcludeerd: “
Als gevolg van het aanzuigen van rookgassen door de geiser (recirculatie) produceert de geiser (…) na enige tijd een dodelijke concentratie koolmonoxide. Binnen 10 minuten na de vorming van een dodelijke concentratie koolmonoxide door de geiser is deze concentratie (…) ook in de ruimte aanwezig”. ^[17]

Op grond van de inhoud van voorgaande deskundigenrapporten en de door de [onderzoeker 3] daarop bij de politie ^[18] en de rechter-commissaris ^[19] als getuige daarop gegeven toelichting stelt de rechtbank vast dat het koolmonoxideongeval is veroorzaakt door de volgende gebreken aan de geiser en de rookgasafvoerleiding en uitmonding daarvan:

1. de plaats van de uitmonding van de rookgasafvoerleiding was onjuist. Bij een geiser met afvoer zonder ventilator moet die uitmonding bovendaks zijn. ^[20]

2. Het geplaatste rooster is geen juist rooster bij dit type geiser. Er had een speciale kap op moeten zitten. ^[21]

3. Gelet op de wijze van uitmonden, namelijk in de gevel direct naast het toestel, was sprake van een te beperkte trekhoogte in verhouding met de totale lengte van het rookafvoersysteem. ^{[22] [23]}

4. De thermische terugslagbeveiliging was buiten werking gesteld. ^[24]

Wie heeft de geiser geïnstalleerd:

Verdachte heeft bij de politie en ter terechtzitting verklaard dat hij de betreffende geiser heeft geïnstalleerd ^[25] .

Juridisch kader:

Aan verdachte is overtreding van artikel 307 Sr ten laste gelegd, te weten het culpoos veroorzaken van de dood van een ander. Hierbij gaat het om meer dan eenvoudige schuld, de zogeheten culpa lata.

Voor het aannemen van schuld als delictsbestanddeel in dit artikel moet het gaan om een
verwijtbare aanmerkelijke onvoorzichtigheid . Dat betekent dat de persoon in kwestie niet alleen anders moest handelen (vermijdbaarheid) maar ook anders kon handelen (verwijtbaarheid). Een en ander wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd en is verder afhankelijk van het geheel van de gedragingen van verdachte, de aard en ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval.

Als maatstaf voor de vraag of er sprake is van culpoze aansprakelijkheid en daarmee van een “aanmerkelijke” normoverschrijding geldt de “mens in het algemeen”. Van bepaalde mensen met een kwaliteit (beroep) mag met het oog op bepaalde risico’s een grotere mate van oplettendheid worden verwacht, de zogeheten “Garantenstellung.

Tot slot moet komen vast te staan of tussen de gemaakte fout en de dood voldoende oorzakelijk verband (causaliteit) bestaat, terwijl voor culpoze strafbaarheid de voorzienbaarheid als voorwaarde geldt.

Nu, zoals gezegd, de vraag of sprake is van een min of meer grove dan wel aanmerkelijke schuld in de zin van artikel 307 Sr, mede wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd, zal de rechtbank in de eerste plaats moeten vaststellen of de verdachte ten laste gelegde gedragingen bewezen kunnen worden verklaard.

De gedragingen van verdachte:

Niet raadplegen installatievoorschriften/handleiding:

De rechtbank acht bewezen dat verdachte de handleiding behorend bij de betreffende geiser niet heeft geraadpleegd. Dit heeft hij zowel bij de politie ^[26] als tijdens het onderzoek ter terechtzitting ^[27] verklaard.

De thermische terugslagbeveiliging buiten werking stellen:

Het is niet wettig en overtuigend bewezen dat verdachte de thermische terugslagbeveiliging buiten werking heeft gesteld.

De thermische terugslagbeveiliging niet controleren:

Bij de politie ^[28] en ter terechtzitting heeft verdachte verklaard dat hij ten tijde van het vervangen van de geiser niet wist dat zich daarin een thermische terugslagbeveiliging (verder te noemen: TBB) bevond. Hij heeft verklaard daar dus ook niet op te hebben gelet. De rechtbank acht aldus bewezen dat verdachte niet heeft gecontroleerd of de TBB in werking was en - in het verlengde daarvan - dat hij de buitenwerkingstelling niet heeft hersteld.

De schil, rookgasafvoer en uitmonding niet beoordelen:

De rechtbank acht ook bewezen dat verdachte bij het vervangen van de geiser niet de schil van het gebouw, de rookgasafvoer en de uitmonding opnieuw heeft beoordeeld. Verdachte heeft bij de politie ^[29] en ter terechtzitting verklaard dat hij bij het vervangen van de geiser niet het gehele rookgasafvoersysteem en ook niet de uitmonding daarvan heeft beoordeeld en gecontroleerd. ^[30]

Verwijtbare aanmerkelijk onvoorzichtigheid?

Vervolgens moet de vraag worden beantwoord of verdachte met de bewezen verklaarde gedragingen een zorgvuldigheidsnorm heeft overtreden. De rechtbank beantwoordt deze vraag bevestigend. Verdachte heeft door zijn handelwijze in strijd met Nederlandse Praktijkrichtlijnen (verder te noemen: NPR) gehandeld. Onder meer in strijd met de NPR 3378-45, waarin in artikel 8.1. staat vermeld dat het vervangen van een verbrandingstoestel altijd met zich meebrengt dat de schil van het gebouw, de rookgasafvoer en de uitmonding opnieuw moet worden beoordeeld. ^[31] Verdachte heeft deze beoordeling in ieder geval niet overeenkomstig deze Praktijkrichtlijnen uitgevoerd ^[32] .

Ook heeft verdachte door het niet raadplegen van de installatiehandleiding, waarin onder meer staat vermeld dat de thermische terugslagbeveiliging in geen geval uit bedrijf mag worden genomen, een zorgvuldigheidsnorm overtreden.

In zijn verklaring bij de politie heeft verdachte verklaard dat hij een all round installatie opleiding heeft genoten en daar later ook nog elektra bij is gaan doen. ^[33]

Hij verklaart verder over diploma’s te beschikken op het gebied van de installatietechniek en dat hij ook scholing heeft gehad om ketels schoon te maken en te onderhouden.

Elke keer als er een nieuwe ketel uitkomt, dan wordt een cursus aangeboden die verdachte volgens zijn verklaring ook steeds heeft gevolgd. ^[34]

Verdachte is al 22 jaren, met enige onderbrekingen, werkzaam als allround onderhoudsmonteur bij verschillende werkgevers. Laatstelijk bij het installatiebedrijf [werkgever verdachte] uit [plaats] . ^[35]

Tijdens het onderzoek ter terechtzitting heeft verdachte verklaard dat hij meerdere badgeisers, zoals in casu heeft geplaatst. ^[36]

Gelet op vorenstaande feitelijke vaststelling van specifieke kennis en vaardigheden (die wijzen op een bijzondere kwaliteit) is de rechtbank van oordeel dat op verdachte een grotere verantwoordelijkheid rust.

Op basis hiervan wordt verdachte geacht op de hoogte te zijn van regelgeving en daarop gebaseerde normgeving, zoals neergelegd in de NPR. De zorgvuldigheid waarmee een installateur van geisers moet werken brengt met zich dat hij volgens die NPR moet werken. Verdachte had (dus) niet mogen volstaan met het enkele vervangen van de geiser en had niet mogen volstaan met ervan uit te gaan dat het wel goed zat met het rookgasafvoerkanaal.

Verdachte had dus redelijkerwijze anders kunnen en moeten handelen. Bovendien had verdachte in zijn hoedanigheid kunnen en moeten voorzien dat bij het niet naleven van de voorschriften koolmonoxide kan vrijkomen.

De rechtbank acht gelet op het voorgaande wettig en overtuigend bewezen dat het handelen en nalaten van verdachte als aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en nalatig moet worden aangemerkt, zijnde schuld in de zin van artikel 307 Sr.

Causaliteit:

Tot slot moet worden vastgesteld dat het overlijden is veroorzaakt door gedragingen van verdachte.

Er moet dus sprake zijn van een causaal verband tussen het schenden van de zorgvuldigheidsnorm (zoals hiervoor gezegd: het niet controleren van de thermische terugslagbeveiliging, het niet beoordelen van de schil, de rookgasafvoerleiding en de uitmonding) en de dood van [slachtoffer 1] .

Causaliteit tussen gedraging en gevolg wordt naar vaste rechtspraak bepaald aan de hand van de “redelijke toerekening”. Als een gedraging naar haar aard geschikt was om het uiteindelijke resultaat teweeg te brengen, doorbreken tussenkomende factoren de causaliteitsketen niet. Dit wordt niet anders als nadien opgekomen omstandigheden in belangrijke mate tot het intreden van het gevolg hebben bijgedragen, of zelfs moeten worden aangemerkt als de rechtstreekse oorzaak van dat gevolg.

De rechtbank stelt vast dat de gedragingen van de verdachte een onmisbare schakel hebben gevormd in de gebeurtenissen die tot het gevolg, te weten de dood van [slachtoffer 1] , hebben geleid.

Ook kan worden vastgesteld dat de gedragingen van de verdachte naar hun aard, de omstandigheden waaronder zij werden verricht, geschikt zijn om de dood teweeg te brengen en naar algemene ervaringsregels van dien aard zijn dat zij het vermoeden wettigen dat deze hebben geleid tot het intreden van de dood. Het is een feit van algemene bekendheid dat als een verbrandingstoestel en de daarbij behorende rookgasafvoer en uitmonding niet volgens de voorschriften worden aangelegd, koolmonoxide kan vrijkomen.

Met in achtneming van de conclusies van deskundigen [onderzoeker 1] , [onderzoeker 2] en [onderzoeker 3] , kan met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid de dood van [slachtoffer 1] worden toegeschreven aan de handelwijze van verdachte. De rechtbank ziet diens overlijden daarom als het gevolg van het niet controleren van de rookgasafvoerleiding en uitmonding en de thermische terugslagbeveiliging.

De omstandigheid dat verhuurder [medeverdachte] op enig moment een rooster over de rookgasafvoer in de zijmuur heeft geplaatst, dit niet conform de geldende voorschriften heeft gedaan en dat niet kan worden uitgesloten dat het plaatsen van dit rooster mede heeft geleid tot het gevolg, staat het aannemen van causaal verband niet in de weg. Zoals gezegd: tussenkomende factoren doorbreken de causaliteitsketen niet.

Gelet op het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat het redelijk is de gevolgen (dood) toe te rekenen aan het vermijdbare en verwijtbare nalaten van verdachte waarbij de rechtbank de bijzondere zorgplicht van verdachte in aanmerking heeft genomen. De door de raadsman aangevoerde omstandigheden leiden niet tot een ander oordeel.

Dat betekent dat het onder 1 ten laste gelegde bewezen kan worden verklaard.

In de uitoefening van zijn ambt en/of beroep

Aan verdachte is ten laste gelegd dat hij de betreffende gedragingen heeft gepleegd in de uitoefening van zijn ambt en/of beroep. De rechtbank acht dit onderdeel van de tenlastelegging niet bewezen en zal verdachte hiervan vrijspreken.

Ten aanzien van het onder 2 ten laste gelegde:

De tenlastelegging is wat betreft feit 2 toegesneden op artikel 308 Sr, te weten het culpoos veroorzaken van letsel bij een ander, in dit geval [slachtoffer 2] .

De rechtbank overweegt dat uit de door de forensisch arts S.J.Th. van Kuijk opgestelde letselverklaring d.d. 22 april 2014 volgt dat [slachtoffer 2] geen fysiek letsel heeft opgelopen en dat naar verwachting volledig fysiek herstel na enkele dagen zou optreden ^[37] .

Ook blijkt uit de dossierstukken dat [slachtoffer 2] op 16 februari 2015 in goede lichamelijk toestand uit het ziekenhuis is ontslagen ^[38] .

Ten aanzien van de duur van de verhindering, overweegt de rechtbank dat het openbaar ministerie bij het definiëren van de termijn van tijdelijke ziekte of verhindering een termijn van zes weken lijkt aan te houden, maar dat in de rechtspraak kortere termijnen kunnen worden aangetroffen. Zo bedroeg de verhindering beroepsbezigheden uit te oefenen in HR 22 mei 1922, NJ 1923, p. 1079 “een dag of veertien”.

Nu uit de bewijsmiddelen niet kan worden afgeleid dat sprake is geweest van tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van de ambts- of beroepsbezigheden” als bedoeld in artikel 308 Sr kan het onder 2 ten laste gelegde niet bewezen worden verklaard. De rechtbank zal verdachte dan ook vrijspreken van dit feit.

5.4

De conclusie

De rechtbank acht niet bewezen wat aan de verdachte onder 2 is tenlastegelegd, zodat zij hem daarvan zal vrijspreken.

De rechtbank is door de inhoud van de wettige bewijsmiddelen tot de overtuiging gekomen, dat de verdachte het onder 1 tenlastegelegde heeft begaan, met dien verstande dat:

1.

hij in de periode van 1 januari 2009 tot en met 15 februari 2014 te Deventer aanmerkelijk onvoorzichtig en onachtzaam en nalatig in een gebouw, te weten een woonpand (perceel [adres 2] ) een tweedehands geiser te weten een Vaillant MAG 275, zijnde een geiser met afvoer en zonder ventilator, heeft geïnstalleerd en daarbij

- de installatievoorschriften/handleiding van de genoemde geiser niet heeft geraadpleegd en gevolgd en

- zich er niet van heeft vergewist of de thermische terugslagbeveiliging van die geiser in werking was en

- de thermische terugslagbeveiliging van die geiser niet in werking heeft gesteld en deze niet heeft hersteld en

- de zogenaamde schil van het genoemde gebouw niet (opnieuw) heeft beoordeeld

en

- de rookgasafvoer niet (opnieuw) heeft beoordeeld en zich er niet van heeft vergewist of deze voldeed aan de Nederlandse Praktijk Richtlijn(en) gasinstallaties (NPR 3378-45) en

- de uitmonding van het rookgasafvoersysteem niet (opnieuw) heeft beoordeeld en/of zich er niet van heeft vergewist of deze voldeed aan de Nederlandse Praktijk Richtlijn(en) gasinstallaties (NPR 3378-45),

als gevolg waarvan (op 15 februari 2014) een grote hoeveelheid koolmonoxide in (kamer 4 van) dat woonpand is vrijgekomen, waardoor het aan zijn, verdachtes, schuld te wijten is dat [slachtoffer 1] een koolmonoxide intoxicatie heeft bekomen als gevolg waarvan die [slachtoffer 1] is overleden.

De rechtbank acht niet bewezen wat aan de verdachte onder 1 meer of anders is tenlastegelegd, zodat zij hem daarvan zal vrijspreken.

6. De strafbaarheid van het bewezenverklaarde

Het bewezenverklaarde is strafbaar gesteld bij artikel 307 Sr. Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het feit uitsluiten. Het bewezenverklaarde levert op:

feit 1

het misdrijf: aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn.

7. De strafbaarheid van de verdachte

Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluiten. De rechtbank oordeelt daarom dat verdachte strafbaar is voor het bewezenverklaarde feit.

8. De op te leggen straf of maatregel

8.1

De gronden voor een straf of maatregel

Bij de strafoplegging houdt de rechtbank rekening met de aard en de ernst van het gepleegde feit, de omstandigheden waaronder dit is begaan en de persoon van de verdachte zoals die uit het dossier en tijdens de behandeling ter terechtzitting naar voren zijn gekomen. Ook neemt de rechtbank de volgende factoren in aanmerking.

Verdachte is aanmerkelijk onvoorzichtig geweest bij de installatie van een tweedehands geiser. Als gevolg hiervan is een jonge man, [slachtoffer 1] , overleden.

Het spreekt voor zich dat het overlijden van het slachtoffer onherstelbaar leed en verdriet (heeft) veroorzaakt bij de nabestaanden. Voor de nabestaanden moet het bijzonder moeilijk zijn een dergelijk zwaar verlies te dragen. Dit geldt in het bijzonder voor de moeder, broer en vriendin van [slachtoffer 1] die op de zitting op een indrukwekkende wijze hun spreekrecht hebben uitgeoefend. Zoals ook naar voren is gebracht tijdens het onderzoek ter terechtzitting kent de onderhavige strafzaak alleen maar verliezers en heeft de moeder van [slachtoffer 1] – terecht - gezegd dat deze zaak wellicht ongevallen als deze in de toekomst zou kunnen voorkomen. Een zaak als deze, waarbij door een ongelukkige loop van omstandigheden een dodelijk slachtoffer valt te betreuren, zal een op te leggen straf nooit tot volledige genoegdoening voor de nabestaanden leiden.

Daarvoor is het verlies te groot. Voor het bepalen van de strafmaat heeft de rechtbank gekeken naar soortgelijke zaken en wat in die zaken doorgaans als straf wordt opgelegd. Veelal wordt een werkstraf opgelegd. De overweging die daarbij een grote rol speelt is dat verdachten ook verder zullen moeten leven met de wetenschap dat door hun toedoen een persoon is overleden.

In dit geval komt uit het reclasseringsadvies d.d. 10 januari 2017, opgemaakt door M. Tupamahu, naar voren dat de wetenschap, dat door zijn handelwijze een persoon is overleden, verdachte zwaar valt en dat hij ten gevolge daarvan met psychische en lichamelijke problemen kampt.

De officier van justitie heeft een werkstraf voor de duur van 180 uren gevorderd. Het verdient daarbij opmerking dat de officier van justitie, anders dan de rechtbank ook het tweede ten laste gelegde feit bewezen acht.

Ook in deze zaak acht de rechtbank een werkstraf een passende straf. Verdachte heeft het overlijden van het slachtoffer niet gewild. De zaak kent wat dit betreft enkel verliezers.

De rechtbank houdt bij de hoogte van de straf rekening met tijdsverloop dat sinds het ongeluk is verstreken. Ook houdt de rechtbank rekening met de omstandigheid dat binnen de kaders van de geschonden norm, sprake is van de lichtste vorm van schuld. Dit komt tot uitdrukking in de strafmaat.

Al met al acht de rechtbank een werkstraf van 140 uren passend.

9. De schade van benadeelden

9.1

De vordering van de benadeelde partijen

Ten aanzien van de benadeelde [benadeelde] :

Nabestaande [benadeelde] , wonende te [woonplaats] , heeft zich voorafgaand aan het onderzoek op de zitting, op de wettelijk voorgeschreven wijze als benadeelde partij gevoegd in dit strafproces. De benadeelde partij vordert veroordeling van de verdachte tot betaling van in totaal € 1.188,61 (duizend honderdachtentachtig euro en éénenzestig eurocent), te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf het moment waarop het strafbare feit is gepleegd.

Deze schade bestaat uit de volgende posten:

• Kosten huurauto van € 133,65;
• Benzinekosten huurauto van € 48,65;
• Treinkosten van € 123,00;
• Kosten rouwbloemstuk van € 125,21;
• Kosten grafverzorging van € 233,40;
• Kosten herdenkingsaltaar van € 74,70;
• Kosten tatoeage van € 450,00.

Daarnaast heeft de benadeelde partij om vergoeding van proceskosten ten bedrage van
€ 168,00 verzocht.

Ook heeft de benadeelde partij gevraagd een schadevergoedingsmaatregel op te leggen.

De rechtbank stelt vast dat de opgevoerde schadeposten niet zijn betwist. Naar het oordeel van de rechtbank is de gevraagde vergoeding van materiële schade redelijk. Deze materiële schade komt op grond van artikel 51f van het Wetboek van Strafvordering (Sv) juncto artikel 6:108, lid 2, van het Burgerlijk Wetboek (BW) voor vergoeding in aanmerking.

De rechtbank zal het gevorderde daarom toewijzen, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de datum waarop het strafbare feit is gepleegd.

Daarnaast zal de rechtbank verdachte veroordelen tot betaling van de kosten die de benadeelde partij heeft gemaakt of zal maken voor rechtsbijstand en de executie van dit vonnis.

Ten aanzien van de benadeelde [slachtoffer 2] :

[slachtoffer 2] , wonende te [woonplaats] , heeft zich voorafgaand aan het onderzoek op de zitting, op de wettelijk voorgeschreven wijze als benadeelde partij gevoegd in dit strafproces. De benadeelde partij vordert veroordeling van de verdachte tot betaling van in totaal € 7.886,22 (zevenduizend achthonderdzesentachtig euro en tweeëntwintig eurocent), te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf het moment waarop het strafbare feit is gepleegd. Deze schade bestaat uit de volgende posten:

• Reiskosten bijwonen begrafenis en ontruimen woning € 360,64;
• Kosten ziekenhuis € 5.607,18;
• Kosten asielopvang hond € 143,40;
• Kosten huisraad € 200,00;
• Kosten ten onrechte betaalde huur € 275,00;
• Kosten niet terugbetaalde borgsom € 550,00;
• Immateriële schade € 750,00;

Ook heeft de benadeelde partij gevraagd een schadevergoedingsmaatregel op te leggen.

Omdat verdachte van het feit ten gevolge waarvan de benadeelde partij [slachtoffer 2] rechtstreeks schade heeft geleden zal worden vrijgesproken is de vordering niet-ontvankelijk wat

betreft de kosten die uit het feit voortvloeien.

Ingevolge artikel 51f, lid 2, Sv kunnen personen genoemd in artikel 6:108, leden 1 en 2, BW zich ook als benadeelde voegen in het strafproces indien het slachtoffer als gevolg van het strafbare feit is overleden. Het gaat dan enkel om kosten van levensonderhoud en lijkbezorging. De gevorderde kosten kunnen niet worden aangemerkt als kosten van levensonderhoud en verzorging en komen in deze procedure daarom niet voor vergoeding in aanmerking.

Gelet op het voorgaande wordt de benadeelde partij [slachtoffer 2] niet ontvankelijk verklaard in haar vordering.

9.2

De schadevergoedingsmaatregel

De rechtbank zal de maatregel als bedoeld in artikel 36f Sr opleggen, aangezien de verdachte jegens de benadeelde [benadeelde] naar burgerlijk recht aansprakelijk is voor de schade die door feit 1 is toegebracht.

10. De toegepaste wettelijke voorschriften

De hierna te nemen beslissing berust op de hiervoor genoemde wetsartikelen. Daarnaast berust deze beslissing op de artikelen 14a, 14b en 14c, 22c en 22d Sr.

11. De beslissing

De rechtbank:

vrijspraak/bewezenverklaring

• verklaart niet bewezen dat verdachte het onder 2 tenlastegelegde heeft begaan en spreekt hem daarvan vrij;
• verklaart bewezen, dat verdachte het onder 1 tenlastegelegde heeft begaan, zoals hierboven omschreven;
• verklaart niet bewezen wat aan verdachte onder 1 meer of anders is tenlastegelegd en spreekt hem daarvan vrij;

strafbaarheid

• verklaart het bewezenverklaarde strafbaar;
• verklaart dat het bewezenverklaarde de volgende strafbare feiten oplevert:
• verklaart verdachte strafbaar voor het onder 1 bewezenverklaarde;

straf

• veroordeelt verdachte tot een
• beveelt, voor het geval dat de veroordeelde de taakstraf niet naar behoren verricht, dat

Schadevergoeding

Ten aanzien van de benadeelde [benadeelde] :

• veroordeelt de verdachte tot betaling aan de benadeelde partij [benadeelde] van een bedrag van
• veroordeelt de verdachte daarnaast in de kosten van het geding door de benadeelde partij gemaakt, tot op heden begroot op € 168,00, alsook in de kosten van betekening van dit vonnis, de in verband met de tenuitvoerlegging van dit vonnis nog te maken kosten en de kosten vallende op de invordering;
• legt de
• bepaalt dat als veroordeelde heeft voldaan aan zijn verplichting tot betaling aan de Staat der Nederlanden van bedoeld bedrag daarmee de verplichting van verdachte om aan de benadeelde partij het bedrag te betalen, komt te vervallen, en andersom, als veroordeelde aan de benadeelde partij het verschuldigde bedrag heeft betaald, dat daarmee de verplichting tot betaling aan de Staat der Nederlanden van dat bedrag komt te vervallen;

Ten aanzien van de benadeelde [slachtoffer 2] :

- bepaalt dat de benadeelde partij: [slachtoffer 2] , wonende te [woonplaats] , in het geheel niet-ontvankelijk is in haar vordering, en dat de benadeelde partij de vordering slechts bij de burgerlijke rechter kan aanbrengen.

Dit vonnis is gewezen door mr. G.H. Meijer, voorzitter, mr. S. Taalman en
mr. M. van Bruggen, rechters, in tegenwoordigheid van mr. H.R. Lageveen als griffier, en is in het openbaar uitgesproken op 26 januari 2017.

Mr. S. Taalman voornoemd was buiten staat dit vonnis mede te ondertekenen.

Voetnoten

1. Wanneer hierna wordt verwezen naar met paginanummering aangeduide processen-verbaal en andere stukken, betreft dit op ambtseed/ambtsbelofte opgemaakte processen-verbaal dan wel andere bescheiden, die behoren tot het opsporingsonderzoek van de politie Oost Nederland, team IJsselland Zuid, dossiernummer 04YSZ14004.

2. Dossierpagina 109.

3. Dossierpagina 109.

4. Dossierpagina 199.

5. Bijlage 5 bij de vordering benadeelde partij [slachtoffer 2] .

6. Dossierpagina 229.

7. Bijlage 5 bij de vordering benadeelde partij [slachtoffer 2] .

8. Dossierpagina 62.

9. Dossierpagina’s 32 en 79.

10. Dossierpagina’s 211 t/m 223.

11. Dossierpagina’s 224 t/m 232.

12. Aanvullend NFI rapport d.d. 16 december 2016 met als kop: “Verzoek om informatie naar aanleiding van het toxicologisch onderzoek in lichaamsmateriaal van [slachtoffer 1] ”.

13. Dossierpagina 215.

14. Dossierpagina 109.

15. Dossierpagina 187.

16. Dossierpagina 189.

17. Dossierpagina’s 21 en 22 van het 1e aanvullend dossier.

18. Dossierpagina’s 32 t/m 37 van het 1e aanvullend dossier.

19. Het door de rechter-commissaris strafzaken in de rechtbank Overijssel in de wettelijke vorm opgemaakte proces-verbaal van verhoor getuige d.d. 19 december 2016, RC-nr 16/1394 en 16/1395, voor zover inhoudende de door [onderzoeker 3] afgelegde verklaring:

20. Dossierpagina’s 194 en 195 en dossierpagina’s 33 en 35 van het 1e aanvullend dossier.

21. Dossierpagina’s 111, 113, 171 alsmede dossierpagina 37 van het 1e aanvullend dossier en pagina 2 van het door de rechter-commissaris strafzaken in de rechtbank Overijssel in de wettelijke vorm opgemaakte proces-verbaal van verhoor getuige d.d. 19 december 2016, RC-nr 16/1394 en 16/1395, voor zover inhoudende de door [onderzoeker 3] afgelegde verklaring.

22. Dossierpagina 37 van het 1e aanvullend dossier.

23. Het door de rechter-commissaris strafzaken in de rechtbank Overijssel in de wettelijke vorm opgemaakte proces-verbaal van verhoor getuige d.d. 19 december 2016, RC-nr 16/1394 en 16/1395, voor zover inhoudende de door [onderzoeker 3] afgelegde verklaring, pagina 2.

24. Dossierpagina’s 168, 174 t/m 177 en 189.

25. Dossierpagina 62.

26. Dossierpagina 63

27. Het proces-verbaal ter terechtzitting d.d. 12 januari 2017, inhoudende de verklaring van verdachte, zakelijk weergegeven: Ik heb de handleiding er bij deze geiser niet bij gehad. Je kijkt er niet in om een geiser aan te sluiten. Meestal wijst het zich vanzelf.

28. Dossierpagina 68

29. Dossierpagina’s 64 en 65

30. Het proces-verbaal ter terechtzitting d.d. 12 januari 2017, inhoudende de verklaring van verdachte, zakelijk weergegeven: Ik heb niet meer gekeken naar de rookgasafvoer. Ik heb gekeken in de pijp en heb naar de pijp zelf gekeken. De rest was echter afgedekt. Ik dacht: die andere geiser heeft er gezeten, dan zal het wel goed zijn. Ik verwachtte niet dat het fout zou wezen.

31. Dossierpagina 50 en 53 van het 1e aanvullend dossier.

32. Dossierpagina’s 56 en 57 waarin ook verwezen wordt naar de NPR 3378-60 en 3378-61 (pagina’s 62 t/m 94.

33. Dossierpagina 59.

34. Dossierpagina 60.

35. Dossierpagina 57.

36. Het proces-verbaal ter terechtzitting d.d. 12 januari 2017, inhoudende de verklaring van verdachte, zakelijk weergegeven: Ik heb ongeveer 5 à 6 geisers geplaatst waarvan 2 of 3 van het merk Vaillant.

37. Dossierpagina 239

38. Bijlage 5 bij de vordering benadeelde partij [slachtoffer 2]