Uitspraak
RECHTBANK OVERIJSSEL
Zittingsplaats Zwolle
Bestuursrecht
zaaknummer: AWB 15/2462
uitspraak van de meervoudige kamer in de zaak tussen
[eiseres], te Enschede, eiseres,
gemachtigde: mr. D.J.H. Habers,
en
Stichting Zorgkantoor Menzis, verweerder,
gemachtigde: mr. D.R. van Oppenraaij-Beijdorff.
Procesverloop
Bij besluit van 4 juni 2015 (primair besluit I) heeft verweerder de verantwoording van het persoonsgebonden budget (pgb) van eiseres vanaf 1 januari 2013 tot en met 16 maart 2014 niet geaccepteerd.
Bij besluit van 8 juni 2015 (primair besluit II) heeft verweerder het pgb van eiseres voor het jaar 2013 vastgesteld en een bedrag van € 39.000,61 van eiseres teruggevorderd.
Bij besluit van 8 juni 2015 (primair besluit III) heeft verweerder het pgb van eiseres voor het jaar 2014 vastgesteld en een bedrag van € 6.878,70 van eiseres teruggevorderd.
Bij besluit van 8 oktober 2015 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard.
Eiseres heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 12 juli 2016. Eiseres heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde. Verder zijn [naam] (curator) en D. Scheggetman en J. Rensink (All Care Twente) verschenen. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde.
Overwegingen
1. Bij besluit van 28 februari 2013 is op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) aan eiseres voor het jaar 2013 een pgb toegekend van in totaal netto € 39.000,59. Het pgb is toegekend voor de functies Begeleiding in uren (klasse 04), Persoonlijke verzorging (klasse 02) en Verpleging (klasse 03). Later is het toegekende bedrag nog gewijzigd naar € 39.000,61.
Op basis van de ingestuurde verantwoordingsformulieren heeft verweerder bij besluit van 12 februari 2014 het pgb van eiseres voor het jaar 2013 vastgesteld. Dit heeft geleid tot een terugvordering ten bedrage van € 2.235,60.
Bij besluit van 28 februari 2014 is aan eiseres voor het jaar 2014 een pgb toegekend van in totaal netto € 38.361,50. Het pgb is toegekend voor de functies Begeleiding in uren (klasse 04), Persoonlijke verzorging (klasse 02) en Verpleging (klasse 03).
Bij besluit van 21 maart 2014 is deze toekenning gewijzigd. Voor de periode van 15 maart 2014 tot en met 31 december 2014 zijn nu de indicaties Begeleiding in uren (klasse 05), Begeleiding in dagdelen zonder vervoer (klasse 04), Persoonlijke verzorging (klasse 03) en Verpleging (klasse 02) toegekend. Dit heeft geleid tot een totaal netto toegekend pgb van € 48.722,08.
Naar aanleiding van de melding dat eiseres opgenomen is geweest in een psychiatrische instelling heeft verweerder nader onderzoek verricht. Dit heeft geleid tot de besluitvorming, zoals vermeld onder ‘Procesverloop’.
2. Aan het bestreden besluit is ten grondslag gelegd dat eiseres tijdens de opname in een psychiatrische instelling (Mediant) zorg heeft ontvangen van All Care Twente, terwijl de opname, het verblijf en de daarmee samenhangende zorg volledig werden gefinancierd door middel van een door Mediant ontvangen bedrag. Het feit dat All Care Twente zorgtaken van Mediant heeft overgenomen of aanvullende taken heeft uitgevoerd en eiseres dit ten laste van het pgb heeft gebracht, maakt dat de overgenomen zorgtaken dubbel zijn gefinancierd. Verweerder heeft in dit kader gewezen op de Regeling Subsidies AWBZ (de Regeling), waarin is vermeld dat verweerder de plicht heeft de verleningsbeschikking te wijzigen of in te trekken indien de verzekerde langer dan twee maanden verblijft in een instelling als bedoeld in de AWBZ of de Zorgverzekeringswet (Zvw). Verweerder heeft zich verder op het standpunt gesteld dat de individuele belangen van eiseres dienen te wijken voor de belangen van verweerder. Niet is gebleken van redenen op grond waarvan van de terugvordering moet worden afgezien, aldus verweerder.
3. Eiseres heeft naar voren gebracht dat zij niet gedurende de gehele periode van 1 januari 2013 tot en met 16 maart 2014 in een psychiatrische instelling was opgenomen en dat All Care Twente bovendien juist in de periode van opname zorg heeft moeten leveren aangezien de verpleging van Mediant weinig invloed op haar had. Eiseres heeft zich dan ook op het standpunt gesteld dat de verantwoording over de periode van 1 januari 2013 tot en met 16 maart 2014 ten onrechte is afgewezen en dat gezien haar bijzondere omstandigheden een terugvordering onredelijk bezwarend is.
4. De rechtbank overweegt als volgt.
4.1
Met ingang van 1 januari 2015 is de Wet langdurige zorg (Wlz) in werking getreden. Artikel 11.2.2, eerste lid, van de Wlz bepaalt dat ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen die bij of krachtens de AWBZ zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing blijft zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover ter zake bij of krachtens deze wet afwijkende regels zijn gesteld. Aangezien hier sprake is van verplichtingen die na 1 januari 2015 zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van de AWBZ is hier het recht van toepassing zoals dat gold voor 1 januari 2015.
4.2
De Regeling is een op artikel 44, eerste lid, van de AWBZ gebaseerde ministeriële regeling. In paragraaf 2.6. van de Regeling zijn bepalingen opgenomen over het pgb.
Op grond van artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder g, van de Regeling wordt bij de verlening van het netto pgb de verzekerde de verplichting opgelegd dat de verzekerde gedurende de subsidieperiode voor de vormen van zorg waarvoor het budget is verleend niet tevens een AWBZ-aanspraak op zorg tot gelding brengt.
Op grond van artikel 2.6.12, eerste lid, aanhef en onder b, van de Regeling wijzigt verweerder de verleningsbeschikking of trekt deze in met ingang van de dag waarop de verzekerde langer dan twee maanden verblijft in een instelling als bedoeld in de AWBZ of de Zvw.
In artikel 4:48, eerste lid, aanhef en onder d, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) is bepaald dat zolang de subsidie niet is vastgesteld het bestuursorgaan de subsidieverlening kan intrekken of ten nadele van de subsidie-ontvanger kan wijzigen, indien de subsidieverlening anderszins onjuist was en de subsidie-ontvanger dit wist of behoorde te weten.
In artikel 4:49, eerste lid, aanhef en onder a, van de Awb is bepaald dat het bestuursorgaan de subsidievaststelling kan intrekken of ten nadele van de ontvanger kan wijzigen op grond van feiten of omstandigheden waarvan het bij de subsidievaststelling redelijkerwijs niet op de hoogte kon zijn en op grond waarvan de subsidie lager dan overeenkomstig de subsidieverlening zou zijn vastgesteld.
4.3
Verweerder heeft zich ter zitting op het standpunt gesteld dat de terugvordering van de verleende pgb-gelden geen onderdeel uitmaakt van het geschil. De rechtbank volgt verweerder daarin niet. Mede nu het verslag van de hoorzitting en de overwegingen in het bestreden besluit erop duiden dat verweerder ook de terugvorderingen bij de heroverweging in bezwaar heeft betrokken, is de rechtbank van oordeel dat haar beoordeling zowel de vaststelling, de herziening van de verlening als de terugvordering van het pgb van eiseres over de jaren 2013 en 2014 omvat. Daarbij betrekt de rechtbank dat bij het bezwaarschrift (ook) de besluiten van 8 juni 2015 zijn gevoegd.
4.4
Namens eiseres is ter zitting erkend dat zij vanaf 14 januari 2013 in een instelling heeft verbleven. Voorts is verklaard dat eiseres gedurende haar verblijf in deze instelling nooit langer dan 30 dagen thuis is geweest.
4.5
De rechtbank stelt vast dat opname, verblijf in een psychiatrische instelling en de daarmee samenhangende zorg worden gefinancierd vanuit de Zvw dan wel de AWBZ. In verband hiermee bestaat er geen aanleiding om tijdens opname in een dergelijke instelling een pgb te verstrekken, hetgeen is geregeld in artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder g, van de Regeling. In verband hiermee is verder in hiervoor genoemd artikel 2.6.12, eerste lid, aanhef en onder b, van de Regeling opgenomen dat verweerder de verleningsbeschikking wijzigt of intrekt met ingang van de dag waarop de verzekerde langer dan twee maanden verblijft in een instelling als bedoeld in de AWBZ of de Zvw.
4.6
Hiermee is naar het oordeel van de rechtbank gegeven dat voor de door All Care Twente na de eerste twee maanden van de opname van eiseres geboden zorg geen pgb-gelden mochten worden ingezet. Dat eiseres niet gedurende de gehele periode van 1 januari 2013 tot en met 16 maart 2014 in een psychiatrische instelling was opgenomen, zoals is gesteld, brengt de rechtbank niet tot een ander oordeel. Krachtens artikel 13, derde lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ is pas sprake van een onderbreking van het verblijf in een instelling als deze langer dan dertig dagen heeft geduurd. Van een dergelijke onderbreking van meer dan dertig dagen is tijdens de opnameperiode van eiseres geen sprake geweest.
Met betrekking tot het jaar 2013
4.7
De rechtbank stelt vast dat op 12 februari 2014 reeds een vaststellingsbesluit door verweerder was genomen ten aanzien van het pgb voor het jaar 2013. Omdat een vaststellingsbesluit een definitieve aanspraak op financiële middelen vestigt, is het in beperkte mate intrekbaar. Ten tijde van de vaststelling kan immers al worden beoordeeld of de activiteiten hebben plaatsgevonden en de verplichtingen zijn nagekomen.
Verweerder heeft ter zitting toegelicht dat hij niet eerder van eiseres’ verblijf in de instelling op de hoogte kon zijn, aangezien verweerder niet eigener beweging kan en mag beschikken over niet door eiseres verstrekte gegevens die samenhangen met de opname in een psychiatrische instelling.
De rechtbank volgt verweerder hierin en stelt vast dat verweerder ten tijde van de vaststelling op 12 februari 2014 niet bekend kon zijn met het verblijf van eiseres in de instelling, nu eiseres dit niet heeft doorgegeven. Van verweerder, die hier een publiekrechtelijke taak uitvoert in het kader van de AWBZ, kan niet verwacht worden over gegevens te beschikken die voortvloeien uit een niet-publiekrechtelijke taak in het kader van de Zvw. Er is dan ook voldaan aan het vereiste van artikel 4:49, eerste lid, aanhef en onder a, van de Awb.
Het wijzigen van de vaststelling van het pgb is een discretionaire bevoegdheid, welke bevoegdheid verweerder moet uitoefenen met inachtneming van het geschreven en ongeschreven recht, waaronder de in artikel 3:4 van de Awb neergelegde verplichting tot een evenredige belangenafweging.
Verweerder heeft in dit kader gesteld dat eiseres weliswaar baat heeft gehad bij de door de zorgverleners gegeven zorg, maar dat verweerder op een verantwoorde en doelmatige wijze dient om te gaan met maatschappelijke middelen. In het geval van eiseres is de zorg, in strijd met de wet- en regelgeving, op twee verschillende manieren gefinancierd. Nu dubbele bekostiging van zorg voorkomen moet worden, dient het individuele belang van eiseres te wijken voor het belang van verweerder. Dit betekent naar de mening van verweerder dat het nodig is om de eerdere subsidievaststelling te wijzigen ten nadele van eiseres.
De rechtbank is van oordeel dat verweerder het belang van handhaving van de regels heeft kunnen laten prevaleren boven het belang van eiseres. Het verblijf van eiseres in de instelling is niet aan verweerder gemeld, terwijl uit de Regeling volgt dat een verleningsbeschikking wordt gewijzigd of ingetrokken met ingang van de dag waarop de verzekerde langer dan twee maanden in een instelling als bedoeld in de AWBZ of de Zvw verblijft. Hierdoor is niet aan de aan het pgb verbonden verplichtingen voldaan. De omstandigheid dat eiseres de zorg van All Care Twente nodig vond ten tijde van haar verblijf in de instelling, maakt niet dat tot dubbele financiering van zorg kan worden overgegaan. Verweerder heeft daarom redelijkerwijs tot wijziging van het vastgestelde pgb kunnen overgaan. Dat eiseres het pgb niet voor niets heeft en dat zij onder curatele staat, leidt niet tot een ander oordeel, nu eiseres – dan wel haar belangenbehartiger – heeft gekozen voor het pgb en de daarbij horende verplichtingen.
4.8
Ondanks het bepaalde in artikel 2.6.12, eerste lid, aanhef en onder b, van de Regeling heeft verweerder het pgb voor 2013 op nihil gesteld, ook voor de eerste twee maanden van het verblijf van eiseres in de instelling, te weten de periode van 14 januari 2013 tot en met 14 maart 2013. Dit betekent dat het bestreden besluit, voor wat betreft deze periode in 2013 waarover de vaststelling van het pgb is gewijzigd, onjuist is. De rechtbank zal hierna bezien wat de gevolgen hiervan zijn.
Met betrekking tot het jaar 2014
4.9
Voorafgaand aan de besluitvorming, zoals vermeld onder ‘Procesverloop’, had verweerder het pgb voor 2014 nog niet vastgesteld. Zolang het pgb niet is vastgesteld, kan het bestuursorgaan op grond van artikel 4:48 van de Awb de subsidieverlening intrekken of ten nadele van de subsidieontvanger wijzigen. In artikel 2.6.12, eerste en tweede lid, van de Regeling is bepaald in welke gevallen verweerder de verleningsbeschikking intrekt of wijzigt. Zoals uit het voorgaande volgt, is in het geval van eiseres sprake geweest van een situatie als bedoeld in artikel 2.6.12, eerste lid, aanhef en onder b, van de Regeling. Eiseres heeft niet gemeld dat zij was opgenomen in een instelling. Verder is niet betwist dat eiseres ook in de periode van 1 januari 2014 tot en met 17 maart 2014 zonder relevante onderbreking opgenomen is geweest bij Mediant. Gelet hierop heeft verweerder het pgb van eiseres voor deze periode van 2014 kunnen herzien, zoals in het bestreden besluit is neergelegd.
De terugvordering over de jaren 2013 en 2014
4.1
Gelet op de rechtsoverwegingen 4.8 en 4.9 was verweerder ook bevoegd over te gaan tot terugvordering van hetgeen ten onrechte is verleend over de periode vanaf 14 maart 2013. Dat gezien haar bijzondere omstandigheden een terugvordering onredelijk bezwarend is voor eiseres, volgt de rechtbank niet. De ter zitting namens eiseres naar voren gebrachte omstandigheden, te weten dat eiseres onder curatele staat en niet voor niets een pgb heeft, zijn niet zodanig dat de terugvordering onredelijk bezwarend moet worden geacht. Voor zover de gemachtigde van eiseres heeft gesteld dat zij vanwege de hoogte van haar inkomen niet in staat zal zijn aan de terugbetalingsverplichting te voldoen, merkt de rechtbank op dat dit aspect in het kader van de invordering van het ten onrechte verleende bedrag kan worden meegenomen.
5. Gelet op hetgeen onder rechtsoverweging 4.8 is geoordeeld met betrekking tot de eerste twee maanden van de opname van eiseres bij Mediant, is het beroep gegrond en komt de beslissing op bezwaar voor vernietiging in aanmerking, voor zover het ziet op de gewijzigde vaststelling voor deze twee maanden en de (hoogte) van het teruggevorderde bedrag. Verweerder dient de over die periode verantwoorde bedragen alsnog te accepteren en de eindafrekening en terugbetaling over 2013 dienovereenkomstig aan te passen in een nieuwe beslissing op bezwaar. Daarbij dient verweerder ook te beslissen op de bezwaarkosten.
Nu dit slechts een administratieve handeling betreft, ziet de rechtbank geen aanleiding de bestuurlijke lus toe te passen.
6. Omdat de rechtbank het beroep gegrond verklaart, bepaalt de rechtbank dat verweerder aan eiseres het door haar betaalde griffierecht vergoedt.
7. De rechtbank veroordeelt verweerder in de door eiseres gemaakte proceskosten. Deze kosten stelt de rechtbank op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 992,-- (1 punt voor het indienen van het beroepschrift, 1 punt voor het verschijnen ter zitting, waarde per punt € 496,-- en een wegingsfactor 1).
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit voor zover daarbij is gehandhaafd dat de verantwoording
over de periode van 1 januari 2013 tot 14 maart 2013 niet is geaccepteerd, het
vastgestelde pgb van eiseres over die periode is gewijzigd en het pgb over die periode is
teruggevorderd;
- draagt verweerder op een nieuwe beslissing te nemen op het bezwaar met
inachtneming van deze uitspraak;
- draagt verweerder op het betaalde griffierecht van € 45,-- aan eiseres te vergoeden;
- veroordeelt verweerder in de proceskosten van eiseres tot een bedrag van € 992,--.
Deze uitspraak is gedaan door mr. S.H. Peper, voorzitter, en mr. W.P.M. Elderman en mr. D. Hardonk-Prins, leden, in aanwezigheid van mr. drs. H. Richart, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op
griffier voorzitter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de datum van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening of om het opheffen of wijzigen van een bij deze uitspraak getroffen voorlopige voorziening.