Uitspraak
RECHTBANK OOST-BRABANT
[verdachte] ,
De tenlastelegging.
op of omstreeks 28 december 2016 te Geleen, gemeente Sittard-Geleen tezamen en in vereniging met [medeverdachte 1] , althans alleen opzettelijk en wederrechtelijk bij het uit bedrijf nemen van de [materiaal 1] in de [fabriek 1] een stof, te weten [materiaal 2] en/of [materiaal 3] , althans een mengsel daarvan, in elk geval brandbare en/of ontvlambare stoffen in de lucht heeft gebracht, terwijl daarvan gevaar voor de openbare gezondheid of levensgevaar voor [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] te duchten was en/of het feit de dood van [slachtoffer 1] ten gevolge had;
- de identificatie van de gevaren van en risico's bij die oven en/of de bijbehorende installatie, leidingen en/of appendages niet of niet volledig heeft uitgevoerd, met name de gevaren van en/of risico's bij het zich ophopen van brandbare en/of ontvlambare vloeistoffen en/of gassen in de leiding na de [materiaal 4] en/of het naar buiten komen van die vloeistoffen en/of gassen uit de [materiaal 6] en/of
- er niet voor gezorgd dat de [materiaal 4] en/of de [materiaal 5] volledig, in elk geval voldoende afslo(o)ten en niet lekten en/of geen maatregelen genomen om een zich voordoende lekkage bij die [materiaal 4] te detecteren en/of
- er niet voor heeft gezorgd dat de op het leidinggedeelte achter de [materiaal 5] naar de [materiaal 6] aangebrachte afvoerleiding niet verstopt was en/of
- in strijd met de werkinstructie/procedure "Uit bedrijf nemen van belasting [materiaal 7] en schakelen naar buiten [materiaal 8] " bij het ontwateren niet eerst de [materiaal 9] geopend en vervolgens de [materiaal 5] , maar eerst de [materiaal 5] geopend en/of
- die [materiaal 9] en/of die [materiaal 5] niet of onvoldoende herkenbaar gemaakt of op andere wijze verwisseling van die afsluiters voorkomen
waardoor aan haar schuld en/of de schuld van haar mededader te wijten was, dat wederrechtelijk een stof, te weten [materiaal 2] en/of [materiaal 3] , althans een mengsel daarvan, in elk geval brandbare en/of ontvlambare stof(fen) in de lucht werd gebracht, terwijl daarvan gevaar voor de openbare gezondheid of levensgevaar voor [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] te duchten was en/of het feit de dood van [slachtoffer 1] ten gevolge had;
- de identificatie van de gevaren van en risico's bij die [materiaal 1] en de bijbehorende installatie, leidingen en/of appendages niet of niet volledig had uitgevoerd, met name de gevaren van en/of risico's bij het zich ophopen van brandbare vloeistoffen en/of gassen in de leiding na de [materiaal 4] en/of het naar buiten komen van die vloeistoffen en/of gassen uit de [materiaal 6] en/of
- er niet voor gezorgd dat de [materiaal 4] en/of de [materiaal 5] volledig, in elk geval voldoende afslo(o)ten en niet lekten en/of geen maatregelen genomen om een zich voordoende lekkage bij die [materiaal 4] te detecteren en/of
- er niet voor heeft gezorgd dat de op het leidinggedeelte achter de [materiaal 5] naar de [materiaal 6] aangebrachte afvoerleiding niet verstopt was en/of
- in strijd met de werkinstructie/procedure "Uit bedrijf nemen van belasting [materiaal 7] en schakelen naar buiten [materiaal 8] " bij het ontwateren niet eerst de [materiaal 9] geopend en vervolgens de [materiaal 5] , maar eerst de [materiaal 5] geopend en/of
- die [materiaal 9] en/of die [materiaal 5] niet of onvoldoende aangeduid/herkenbaar gemaakt of op andere wijze verwisseling van die afsluiters voorkomen waardoor [materiaal 2] en/of [materiaal 3] , althans een mengsel daarvan, in elk geval brandbare en/of ontvlambare stof(fen) zijn vrijgekomen en zijn ontbrand,
waardoor aan haar schuld en/of de schuld van haar mededader te wijten was dat
- de aldaar werkzame werknemer [slachtoffer 1] zodanig letsel, te weten zeer ernstige verbandingen en/of diverse fracturen en/of een hematothorax heeft bekomen dat hij aan de gevolgen daarvan is overleden, in elk geval zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen en/of
- de aldaar werkzame werknemer [slachtoffer 2] , zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, te weten 2e graads brandwonden en inhalatietrauma, althans zodanig letsel dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van zijn ambts- of beroepsbezigheden ontstond;
op of omstreeks 28 december 2016 te Geleen, gemeente Sittard-Geleen tezamen en in vereniging met een ander, althans alleen, als exploitant van een inrichting op de [verdachte] en/of als werkgever al dan niet opzettelijk niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken, immers heeft zij en/of haar mededader
- de identificatie van de gevaren van en risico's bij de [materiaal 1] in de [fabriek 1] en/of de bijbehorende de installatie en/of leidingen en/of appendages niet of niet volledig uitgevoerd, met name de gevaren van en/of risico's bij het zich ophopen van brandbare vloeistoffen en/of gassen in de leiding na de [materiaal 4] en/of het naar buiten komen van die vloeistoffen en/of gassen uit de [materiaal 6] en/of
- er niet voor gezorgd dat de [materiaal 4] en/of de [materiaal 5] volledig, in elk geval voldoende afslo(o)ten en niet lekten en/of geen maatregelen genomen om een zich voordoende lekkage bij die [materiaal 4] te detecteren en/of
- er niet voor heeft gezorgd dat de op het leidinggedeelte achter de [materiaal 5] naar de [materiaal 6] aangebrachte afvoerleiding niet verstopt was en/of
- in strijd met de werkinstructie/procedure "Uit bedrijf nemen van belasting [materiaal 7] en schakelen naar buiten [materiaal 8] " bij het ontwateren niet eerst de [materiaal 9] geopend en vervolgens de [materiaal 5] , maar eerst de [materiaal 5] geopend en/of
- die [materiaal 9] en/of die [materiaal 5] niet of onvoldoende aangeduid/herkenbaar gemaakt of op andere wijze verwisseling van die afsluiters voorkomen;
op of omstreeks 1 en/of 2 juli 2015 te Geleen gemeente Sittard-Geleen tezamen en in vereniging met een ander, althans alleen, als degene die een inrichting op de [verdachte] dreef, die tot een krachtens artikel 1.1, derde lid van de Wet milieubeheer aangewezen categorie behoorde, opzettelijk niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, immers heeft zij
- [materiaal 10] in werking gehad en/of gehouden terwijl die [materiaal 10] onrond was, in elk geval op één of meer plaatsen was vervormd en/of de risico’s dat het drijvend dak van die [materiaal 10] door die onrondheid en/of vervormingen niet of onvoldoende functioneerde niet of onvoldoende geïnventariseerd en/of beoordeeld en/of geen of onvoldoende maatregelen heeft genomen om de gevolgen daarvan zoveel mogelijk te beperken en/of
- [materiaal 10] in werking gehad en/of gehouden terwijl de seal van het drijvende dak voor de afdichting tussen de tankwand en het drijvend dak door beschadiging(en) en/of door onrondheid, althans vervorming van de [materiaal 10] , geen volledige, in elk geval onvoldoende afdichting tussen tankwand en drijvend dak vormde en/of
- met een smarthose of slimme slang op de windligger van die [materiaal 10] water in de lucht gebracht, terwijl zij het gevaar van en de risico`s op het terechtkomen van een (grote) hoeveelheid water op dat drijvende dak niet, in elk geval onvoldoende had geïnventariseerd en/of beoordeeld en/of onvoldoende maatregelen had genomen en/of uitgevoerd om de gevolgen hiervan zoveel mogelijk te beperken en/of
- nadat door het scheefzakken en/of zinken van dat dak emissie van [materiaal 2] was ontstaan één of meer werknemers zonder adembescherming de bovenkant van die [materiaal 10] heeft laten betreden;
in de periode 19 tot en met 22 februari 2016 te Geleen gemeente Sittard-Geleen als exploitant van een inrichting op de [verdachte] , tezamen en in vereniging met een ander, althans alleen, opzettelijk niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken, immers heeft zij
- er niet voor gezorgd dat de [materiaal 11] in de [fabriek 2] in goede staat verkeerde en/of
- er niet voor gezorgd dat lekkage en/of emissie van [materiaal 12] vanuit de [materiaal 11] naar de [materiaal 14] voldoende werd gedetecteerd en/of dat de aanwezigheid van [materiaal 12] in de [materiaal 14] en/of de emissie vanuit de [materiaal 14] voldoende en tijdig werd gedetecteerd en/of
- de identificatie van de gevaren en risico’s bij het buiten gebruik stellen van de [materiaal 13] meting in de retourleiding van het koelwater uit de [materiaal 11] naar de [materiaal 14] niet of onvoldoende heeft beoordeeld en geen of onvoldoende maatregelen genomen om een gelijkwaardige gasmeting ter vervanging van voornoemde [materiaal 13] meting te verrichten en/of
- toen een significant verlies van [materiaal 12] in de installatie werd waargenomen de installatie niet buiten bedrijf heeft genomen om (verdere) emissie te voorkomen;
in de periode 19 tot en met 22 februari 2016 te Geleen gemeente Sittard-Geleen als degene die een inrichting, als bedoeld in artikel 1.1 van de Wet milieubeheer, dreef op de [verdachte] , waarin zich een voorval, als bedoeld in artikel 17.1 van de Wet Milieubeheer had voorgedaan, te weten een lekkage van [materiaal 12] , tezamen en in vereniging met een ander, althans alleen, opzettelijk dat voorval niet zo spoedig mogelijk heeft gemeld aan het bestuursorgaan dat bevoegd was een omgevingsvergunning voor een inrichting te verlenen;
op of omstreeks 29 mei 2015 te Geleen gemeente Sittard-Geleen, tezamen en in vereniging met een ander, althans alleen als degene die een inrichting op de [verdachte] dreef, die tot een krachtens artikel 1.1, derde lid van de Wet milieubeheer aangewezen categorie behoorde en/of als werkgever, opzettelijk niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, immers heeft zij en/of haar mededader
- in strijd met haar procedure SMS SHE-SE-10 Werkvergunning geen Job Safety Analysis (JSA) opgesteld voor het openen van het [materiaal 15] bij de [materiaal 16] stoppunt [materiaal 17] en/of [materiaal 18] , zulks terwijl in de apparatuur/leiding stoffen aanwezig konden zijn, die gevaar konden opleveren tijdens het verrichten van werkzaamheden en/of
- de identificatie van de gevaren van en risico’s bij het openen van het [materiaal 15] niet of niet volledig uitgevoerd, met name de gevaren van en/of risico’s op de aanwezigheid van [gas 1] , in elk geval van gevaarlijke stoffen in het [materiaal 15] en/of de blootstelling aan [gas 1] , in elk geval van gevaarlijke stoffen van werknemers in de omgeving van de uitgevoerde/uit te voeren werkzaamheden aan het [materiaal 15] en/of
- er niet voor gezorgd dat voor de werknemers die blindschijven moesten plaatsen bij voormelde stoppunten voldoende duidelijk was, welke leiding/welke kant van de [materiaal 16] zij na het openen van voormeld [materiaal 15] moesten afblinden en/of
- onvoldoende toezicht gehouden op voormelde werkzaamheden en/of
- het [materiaal 15] heeft geopend of laten openen terwijl in die leiding [gas 1] , in elk geval gevaarlijke stoffen aanwezig was/waren en/of terwijl in elders in de plant aanwezige werknemers met die stof/stoffen in aanraking konden komen en/of
- is in strijd met haar werkinstructie APV-02-09-02 bij detectie van een [gas 2] waarde van meer dan 30 ppm geen sirenealarm gegeven;
op of omstreeks 5 november 2015 te Geleen gemeente Sittard-Geleen, tezamen en in vereniging met een ander, althans alleen, als exploitant van een inrichting op de [verdachte] en/of als werkgever opzettelijk niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken, immers heeft zij en/of haar mededader
- isolatiewerkzaamheden in de [fabriek 3] aan het [materiaal 19] verricht of laten verrichten, terwijl de fabriek in opstart en/of in gebruik was en/of terwijl die werkzaamheden werden verricht in de nabijheid van het hete oppervlak van [materiaal 19] en/of terwijl de thermokoppels die hotspots aan die [materiaal 19] moesten detecteren niet functioneerden of niet waren aangesloten en/of
- een isolatiedeken, in elk geval isolatiemateriaal op het oppervlak van die [materiaal 19] aangebracht of laten aanbrengen en/of
- de gevaren en risico’s van het afdekken van dat hete oppervlak van [materiaal 19] met een isolatiedeken, in elk geval isolatiemateriaal niet of onvoldoende heeft geïdentificeerd en/of beoordeeld en/of
- de temperaturen onder die isolatiedeken, in elk geval isolatiemateriaal niet op andere wijze heeft gemeten of gedetecteerd;
op of omstreeks 24 augustus 2017 te Geleen, gemeente Sittard-Geleen, tezamen en in vereniging met een ander, althans alleen als degene die een inrichting, als bedoeld in artikel 1.1 van de Wet milieubeheer, op de [verdachte] dreef, waarin zich een voorval, als bedoeld in artikel 17.1 van voornoemde wet voordeed of had voorgedaan, te weten een lekkage van een [materiaal 20] / [materiaal 21] mengsel en een daaruit ontstane brand al dan niet opzettelijk, dat voorval niet zo spoedig mogelijk aan het bestuursorgaan dat bevoegd was een vergunning krachtens artikel 8.1 van voornoemde wet voor een inrichting te verlenen, heeft gemeld.
De formele voorvragen.
De geldigheid van de dagvaarding.
De bevoegdheid van de rechtbank.
De ontvankelijkheid van de officier van justitie.
Schorsing der vervolging.
De beoordeling van de ten laste gelegde feiten.
Samenhang met de zaken van medeverdachten
Beperkte informatie over het handelen en nalaten van verdachte
Ten aanzien van feit 1 primair.
Ten aanzien van feit 1 subsidiair en meer subsidiair en feit 2, feit 3 primair, feit 4 primair, feit 6 en feit 7.
Ten aanzien van feit 5 en 8.
[materiaal 22]was vrijgekomen. Aan het bevoegd gezag is in het geheel niet gemeld dat er ook een brand was ontstaan. Nadat de meldkamer erachter kwam dat de verkeerde stofnaam in de melding was genoemd, heeft de meldkamer die fout niet hersteld en geen nieuwe melding bij het bevoegd gezag gedaan met de juiste stofnaam.
Ten aanzien van feit 3 subsidiair en feit 4 subsidiair
6. De [verdachte] als één inrichting in de zin van de Wet milieubeheer
- wettelijke verplichtingen;
- sitegenerieke (algemene) vergunningvoorschriften;
- plantspecifieke vergunningvoorschriften (specifieke voorschriften die per deelinrichting zijn opgesteld);
- verplichtingen voortvloeiend uit het Besluit Bedrijfsbrandweren (t.a.v. de zorg voor preventie en repressie [pag. 616].
1. Besluit
tenzij daarvan op basis van de aan het wijzigingsbesluit verbonden voorschriften mag of moet worden afgeweken. Dit handboek houdt onder meer in: [3]
1. Algemeen: Uitgangspunten en doelstellingen Handboek
wettelijke verplichtingen in relatie tot de doelstelling van [verdachte] , geldend voor de [verdachte] als geheel;
sitegenerieke milieuvergunningsvoorschriften, ook door de onderscheiden primaire site bewoners.
plantspecifieke milieuvergunningsvoorschriften door de onderscheiden primaire sitebewoners.
verplichtingen voortvloeiend uit het Besluit Bedrijfsbrandweren t.a.v. de zorg voor preventie en repressie
De directie [verdachte] heeft binnen de [verdachte] ten aanzien van haar toezichthoudende milieutaken de volgende rol:
- de besluiten tot het verlenen van een revisievergunning in 2005 en een wijziging hiervan in 2014 zijn aangevraagd door en verleend aan [verdachte] en anderen;
- dat de [verdachte] als één inrichting wordt beschouwd;
- dat de installaties op de [verdachte] worden bedreven en dat de activiteiten worden uitgevoerd door diverse site-users en de sitebeheerder, te weten [verdachte] ;
- dat [verdachte] op de [verdachte] voor wat betreft Veiligheids-, Gezondheids- en Milieuaspecten (VGMaspecten) de taak heeft om te zorgen voor de naleving van zowel de sitegenerieke (algemene) vergunningvoorschriften als de plantspecifieke vergunningvoorschriften (specifieke voorschriften die per deelinrichting zijn opgesteld);
- dat [verdachte] bevoegd en door de site-users gerechtigd is om zonder voorafgaande toestemming onmiddellijk maatregelen te (doen) treffen teneinde de naleving van de vergunning(svoorschriften) en wet- en regelgeving te waarborgen, waarbij onder meer gedacht kan worden aan het stilleggen van installaties;
- dat de algemene vergunningsvoorschriften uit besluiten van Gedeputeerde Staten van Limburg gelden voor alle activiteiten en installaties op de site;
- dat de algemene vergunningsvoorschriften onder meer inhouden dat de inrichting in goede staat van onderhoud moet verkeren (A2) en dat (proces)installaties zodanig moeten zijn ontworpen en geconstrueerd alsmede worden bediend en onderhouden, dat het optimaal functioneren van alle onderdelen gewaarborgd is (A3);
- dat het handboek deel uitmaakt van de vergunning, tenzij daarvan op basis van op basis van de aan het besluit van 20 oktober 2014 verbonden voorschriften mag of moet worden afgeweken:
- dat in het handboek wordt benoemd dat het milieudeel van de vergunning een gedeelde verantwoordelijkheid is van de primaire site bewoner en [verdachte] ;
- dat ook in het handboek staat dat [verdachte] toezicht houdt op de naleving van plantspecifieke milieuvergunningsvoorschriften door de onderscheiden primaire sitebewoners;
- dat in het handboek wordt geregeld dat [verdachte] controles mag uitvoeren en dat zij geïnformeerd wordt over de resultaten van VGM-audits van de site-users.