Uitspraak
RECHTBANK OOST-BRABANT
Zittingsplaats 's-Hertogenbosch
Bestuursrecht
zaaknummer: SHE 20/2029
uitspraak van de meervoudige kamer van 10 november 2021 in de zaak tussen
[eiser], te [woonplaats] , eiser, wettelijk vertegenwoordigd door [naam] (eisers moeder)
(gemachtigde: mr. J. Voorberg),
en
het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Eindhoven, verweerder
(gemachtigde: mr. P. Haex).
Procesverloop
Bij besluit van 10 februari 2020 (het primaire besluit) heeft verweerder eisers aanvraag voor (verlenging van) jeugdhulp in de vorm van reflexintegratie op grond van de Jeugdwet (Jw) afgewezen.
Bij besluit van 18 juni 2020 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser gedeeltelijk gegrond verklaard. Verweerder heeft eiser eenmalig voor een periode van vier maanden een vergoeding in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb) toegekend voor reflexintegratie. Het pgb bedraagt € 1.191,32 voor de periode van 19 februari 2020 tot 1 augustus 2020.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 15 juli 2021. Eiser heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn wettelijk vertegenwoordiger (zijn moeder) en zijn gemachtigde. Verweerder heeft via skype deelgenomen aan de zitting en heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde.
Overwegingen
De aanloop naar deze procedure
1. Eiser, geboren op [geboortedatum] , is hoogsensitief en heeft faalangst. Hij ontvangt sinds 1 oktober 2016 jeugdhulp van verschillende zorgaanbieders. Over de jaren 2016 tot en met 2019 heeft hij begeleiding ontvangen van de organisatie ‘Fijn Gevoelig Brein’. Omdat deze begeleiding niet meer bij eiser paste, heeft verweerder de toegekende voorziening bij besluit van 4 februari 2019 beëindigd, op verzoek van eisers moeder. De moeder van eiser heeft vervolgens samen met de generalist van WIJeindhoven onderzoek gedaan naar de mogelijkheid om een kernvisiecoach in te schakelen. Er heeft een oriënterend gesprek plaatsgevonden met een kernvisiecoach en die leek passende ondersteuning voor eiser te kunnen bieden. Vervolgens heeft verweerder bij besluit van 7 maart 2019 een voorziening toegekend in de vorm van een pgb voor een aantal coachingsmomenten bij zorgaanbieder Forta Fido (Zelfstandig Leven Jeugd – middelzwaar). Na enkele maanden bleek deze ondersteuning toch niet passend voor de beperkingen die eiser ondervindt. Daarom heeft eiser een aanvraag ingediend voor een voorziening op grond van de Jw en wel voor ondersteuning met reflexintegratie begeleiding. Die voorziening (Zelfstandig Leven Jeugd – individueel) heeft verweerder vervolgens toegekend bij besluit van 27 augustus 2019. De voorziening is verstrekt in de vorm van zorg in natura over de periode van 20 augustus 2019 tot en met 19 februari 2020, gedurende 1,5 uur per week.
2. Eiser heeft over deze periode van 20 augustus 2019 tot en met 19 februari 2020 elke week 1,5 uur ondersteuning ontvangen van zorgaanbieder GewoonUNIEK. De zorgverlener heeft tegen het einde van de indicatieperiode een evaluatieverslag toegestuurd aan verweerder dat hij op 23 januari 2020 heeft ontvangen. In deze ‘Evaluatie begeleiding [eiser] ’ heeft de zorgverlener opgeschreven dat de rustige aanpak van reflexintegratie eiser goed heeft gedaan. Eisers zelfvertrouwen is verbeterd, hij is meer taakgericht en hij heeft veel minder last van prikkels waardoor zijn concentratie omhoog is gegaan. De zorgverlener heeft in de evaluatie geconcludeerd dat eiser grote stappen heeft gemaakt, maar dat zijn fundament nog wankel is. Om die reden adviseert zij om de gespecialiseerde begeleiding met reflexintegratie te verlengen met een nieuwe periode van een half jaar voor 1,5 uur per week. Daarbij heeft de zorgverlener ook de gewenste doelen, te bereiken in augustus 2020, geformuleerd. Als hoofddoel heeft zij omschreven dat eiser nog meer zelfvertrouwen, concentratievermogen, taakgerichtheid en rust in zijn lijf ervaart. Daarbij heeft zij als subdoel omschreven dat de actieve reflexen (angst- en schrikreflex, rugreflexen, handvoetreflexen en de reflexen die van belang zijn voor de ontwikkeling van de executieve functies) minder actief zijn, dan wel geïntegreerd.
3. Omdat deze reflexintegratie volgens eiser goed bij hem past, heeft hij bij verweerder een aanvraag ingediend voor een verlenging van deze ondersteuning. Naar aanleiding van deze aanvraag hebben eisers moeder en een medewerker van het Servicebureau van verweerder op 5 februari 2020 telefonisch contact gehad. De medewerker heeft in dat telefonisch contact laten weten dat toekenning van jeugdhulp in de vorm van reflexintegratie niet (meer) mogelijk is vanuit de Jw. De medewerker heeft toegelicht dat binnen de gemeente Eindhoven een aantal therapieën mogelijk is, te weten dramatherapie, beeldende therapie, danstherapie, muziektherapie, speltherapie, psychomotorische kindertherapie en psychomotorische therapie en integratieve kinder- en jeugdtherapie. Daar valt reflexintegratie niet onder. Volgens de medewerker gaat het bovendien om een niet door het Nederlands Jeugdinstituut (NJI) erkende effectieve jeugdinterventie, zodat ook om deze reden reflexintegratie niet uit de Jw kan worden vergoed. De reden dat in 2019 wél ondersteuning in de vorm van reflexintegratie is toegekend, was omdat het bij verweerder niet bekend was dat deze therapie niet voor vergoeding in aanmerking kwam. Er heeft echter onderzoek plaatsgevonden naar de inzet van reflexintegratie, waarbij de conclusie is dat deze therapie niet vanuit de Jw kan worden vergoed.
De besluitvorming
4. Bij het primaire besluit heeft verweerder eisers aanvraag voor verlenging van de reflexintegratie afgewezen. Als toelichting op dit besluit heeft hij vermeld dat de inzet van deze therapie niet valt onder de Jw, maar onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) en dat de Zvw voorliggend is op de Jw. Verder heeft verweerder als motivering gegeven dat het gaat om een vorm van therapie die niet onder effectieve jeugdinterventies valt, zodat deze therapie ook om deze reden niet vanuit de Jw wordt toegekend.
5. Eiser heeft tegen het bestreden besluit bezwaar gemaakt. Hij heeft, kort gezegd, gesteld dat reflexintegratie bevorderlijk is voor zijn sociaal en psychisch functioneren. Omdat verweerder hem al eerder deze vorm van begeleiding heeft toegekend en zijn ondersteuningsvraag niet is gewijzigd, heeft verweerder onzorgvuldig onderzoek verricht en de aanvraag ten onrechte afgewezen. Dat onderzoek is ook onzorgvuldig omdat het niet is verricht door een medisch deskundige. Bovendien heeft verweerder ten onrechte gesteld dat de Zvw in deze situatie voorliggend is aan de Jw, aldus eiser.
6. Verweerder heeft eiser bij het bestreden besluit deels gelijk gegeven. Hij heeft besloten om nog één laatste keer en voor een periode van vier maanden de voorziening toe te kennen in de vorm van een pgb (Zelfstandig Leven Jeugd – individueel). Uitgangspunt is een uurtarief van € 45,82 en een omvang van 26 uren. Het totaalbudget bedraagt daarmee
€ 1.191,32. Het pgb is beschikbaar gesteld voor de periode van 19 februari 2020 tot 1 augustus 2020. Daarbij heeft verweerder ook rekening gehouden met een vergoeding van € 500,- vanuit de aanvullende verzekering.
€ 1.191,32. Het pgb is beschikbaar gesteld voor de periode van 19 februari 2020 tot 1 augustus 2020. Daarbij heeft verweerder ook rekening gehouden met een vergoeding van € 500,- vanuit de aanvullende verzekering.
7. Verweerder heeft in het bestreden besluit zijn standpunt dat de Zvw voorliggend is op de Jw gehandhaafd. Volgens verweerder komt deze therapie namelijk voor vergoeding in aanmerking op grond van de aanvullende verzekering en wel onder de noemer alternatieve zorg. De vergoeding bedraagt maximaal € 500,- per jaar, zij het onder de voorwaarde dat de therapeut is aangesloten bij een erkende beroepsvereniging. Daarbij heeft verweerder ook op artikel 2.6, zevende lid, van het Zorgbesluit gewezen. In die bepaling staat dat oefentherapie en fysiotherapie voor jongvolwassenen vormen van zorg zijn die op grond van de Zvw worden bekostigd. Verder is het volgens verweerder zo dat indien de jeugdige aanvullend is verzekerd en de therapie op grond daarvan wordt vergoed, de jeugdige of zijn ouders in staat zijn om de problemen op te lossen. Eiser heeft niet aannemelijk gemaakt dat de vergoeding vanuit de Zvw niet genoeg zou zijn, indien hij zou overstappen naar een therapeut die is aangesloten bij een erkende beroepsvereniging. Uit informatie van het NJI is verder gebleken dat reflexintegratie niet voorkomt in de Databank Effectieve Jeugdinterventies. Volgens verweerder heeft hij een fout gemaakt door de ondersteuning in de vorm van reflexintegratie eerder wel toe te kennen. Hij mag die fout herstellen, onder toekenning van een pgb voor een overgangstermijn. Eiser kon immers pas bij de verlengingsaanvraag weten dat de therapie niet zou worden vergoed en daarom kon hij niet op tijd maatregelen treffen. Ook had eiser geen reden om te twijfelen aan de voortzetting van de ondersteuning, omdat hem eerder was verteld dat een verlenging opnieuw beoordeeld zou worden, indien de therapie effectief zou blijken te zijn. Een overgangstermijn van vier maanden is redelijk, omdat die termijn in het verleden voldoende bleek te zijn om een andere zorgaanbieder te vinden, aldus verweerder.
Het geschil in beroep
8. Eiser kan zich niet verenigen met het bestreden besluit. Volgens eiser heeft verweerder ten onrechte een eenmalige ondersteuning toegekend voor een periode van vier maanden in plaats van zes maanden. Bovendien is een herindicatie wellicht nodig. Het staat niet ter discussie dat eiser ondersteuning nodig heeft in de vorm van reflexintegratie. Dat volgt al uit het feit dat verweerder hem die ondersteuning eerder heeft toegekend. Verder stelt eiser dat verweerder zijn situatie niet goed heeft onderzocht, omdat hij het in de rechtspraak geformuleerde stappenplan bij de beoordeling van de aanvraag niet heeft toegepast. Uit de evaluatie van de zorgverlener over de periode van 20 augustus 2019 tot en met 19 februari 2020 volgt duidelijk dat eiser baat heeft bij de reflexintegratie. Zij heeft bovendien geadviseerd om de gespecialiseerde begeleiding met reflexintegratie met een half jaar te verlengen. Eiser vraagt om die verlenging en net als in het eerdere toekenningsbesluit kan daarvoor aansluiting worden gezocht bij jeugdhulp in de vorm van begeleiding. Verweerder heeft bovendien ten onrechte een eventuele toekomstige verlenging van de indicatie bij voorbaat uitgesloten. De Zvw is, anders dan verweerder stelt, niet voorliggend op de Jw. Daarbij is van belang dat de aanvullende verzekering geen wettelijk voorliggende voorziening is. Hij is weliswaar aanvullend verzekerd, maar vast staat dat hij niet voor een vergoeding op grond van die verzekering in aanmerking komt. Zijn zorgverlener is niet aangesloten bij een erkende beroepsvereniging, zodat de verzekeraar zijn aanvraag heeft afgewezen. Daar komt bovenop dat de vergoeding van de zorgverzekeraar € 45,- per behandeling is met een maximum van € 500,- per jaar. Dat is, zeker gezien het eerdere toekenningsbesluit, niet genoeg. Ook om die reden is geen sprake van een passende voorliggende voorziening. Het overstappen naar een zorgverlener die wél bij een erkende beroepsvereniging is aangesloten, is in zijn situatie niet mogelijk, omdat hij extreem gevoelig is en hij moeite heeft met nieuwe situaties en prikkels. Over het standpunt van verweerder dat reflexintegratie niet is opgenomen in de Databank Effectieve Jeugdinterventies, merkt eiser ten slotte op dat het volgens het NJI niet verplicht is om een effectieve vorm van jeugdhulp op te laten nemen in die databank. Daar komt bij dat verweerder verschillende alternatieven heeft aangeboden en ook die vormen van begeleiding zijn niet opgenomen in deze databank, aldus eiser.
9. De rechtbank heeft de relevante wet- en regelgeving opgenomen in een bijlage. Uit de hierboven weergegeven argumenten van eiser leidt de rechtbank een aantal beroepsgronden af. Als eerste wordt de grond behandeld tegen het meest verstrekkende argument van verweerder in het bestreden besluit. Dat is het argument dat de door eiser verzochte reflexintegratie niet op grond van de Jeugdwet, maar op grond van de Zvw voor vergoeding in aanmerking komt. Daarna volgt een bespreking van de beroepsgrond over de Databank Effectieve Jeugdinterventies. Vervolgens komen de onderwerpen over het door verweerder verrichte onderzoek en over de aanvullende verzekering van eiser aan bod. Aan het einde van de uitspraak heeft de rechtbank een korte samenvatting en een eindconclusie opgenomen.
i) De Jw versus de Zvw
10. Verweerder heeft met het standpunt dat de Zvw voorliggend is op de Jw en dat de voorziening in de vorm van reflexintegratie om die reden niet kan worden toegekend, toepassing gegeven aan artikel 1.2, eerste lid, aanhef en onder a, van de Jw. In die bepaling staat dat het college niet gehouden is een voorziening te treffen, indien er met betrekking tot de problematiek een recht op zorg bestaat op grond van een zorgverzekering als bedoeld in de Zvw.
11. In de memorie van toelichting op de Jw staat dat deze bepaling ziet op de reikwijdte ervan. Volgens de wetgever beslaat het wetsvoorstel het terrein van de jeugdhulp zoals in artikel 1.1 is omschreven. De opdracht aan de gemeente is zo geformuleerd dat de gemeente in beginsel een grote vrijheid heeft om lokaal invulling aan deze opdracht te geven. Er zijn echter terreinen waar de overheid ervoor kiest of heeft gekozen om specifieke wettelijke maatregelen te treffen. In die situaties gaan, aldus de wetgever, die specifieke wettelijke maatregelen voor. De Jw geldt niet indien aan die andere wetten rechten kunnen worden ontleend, aldus de memorie van toelichting. Andere wetten waar in dit geval specifiek naar wordt verwezen, zijn de AWBZ, de Beginselenwet Justitiële Jeugdinrichtingen en de Zvw (Kamerstukken II 2012/13, 33 684, nr. 3, blz. 126).
12. De allereerste vraag die de rechtbank dus moet beantwoorden is of verweerder zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat voor reflexintegratie een beroep kan worden gedaan op de Zvw en dat de verzochte voorziening daarom niet onder de Jw valt.
13. In artikel 1.2, eerste lid, aanhef en onder a, van de Jw staat dat het moet gaan om recht op zorg op grond van een zorgverzekering als bedoeld in de Zvw. Wat onder een zorgverzekering wordt verstaan, staat in artikel 1, aanhef en onder d, van de Zvw. Een zorgverzekering is een tussen een zorgverzekeraar en een verzekeringnemer ten behoeve van een verzekeringsplichtige gesloten schadeverzekering, die voldoet aan hetgeen daarover bij of krachtens deze wet is geregeld, en waarvan de verzekerde prestaties het bij of krachtens deze wet geregelde niet te boven gaan. De zorgverzekering in de zin van de Zvw is dus alleen de verzekering die het basispakket dekt. Een aanvullende verzekering is niet een zorgverzekering als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder d, van de Zvw. Dat volgt ook uit de memorie van toelichting bij dit artikel waarin staat dat het mogelijk is dat een verzekeraar een overeenkomst aanbiedt die meer verzekert dan op grond van de Zvw verzekerd moet worden. De clausule ‘en waarvan de verzekerde prestaties het bij of krachtens deze wet geregelde niet te boven gaan’ in de definitie van ‘zorgverzekering’ leidt ertoe dat zo’n (aanvullende) verzekering geen zorgverzekering in de zin van de Zvw is (Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, blz. 78).
14. Gelet op deze toelichting moet dus worden beoordeeld of reflexintegratie onder de in artikel 11 van Pro de Zvw genoemde verplicht te verzekeren prestaties valt. Deze te verzekeren prestaties zijn nader uitgewerkt in het Besluit Zorgverzekering. Verweerder heeft voor zijn standpunt dat reflexintegratie onder de Zvw wordt vergoed, ongemotiveerd gewezen op artikel 2.6, zevende lid, van dit Besluit. In dit artikellid staat dat voor verzekerden jonger dan achttien jaar oefentherapie in andere gevallen dan het tweede lid uit ten hoogste negen behandelingen bestaat van dezelfde aandoening per kalenderjaar, bij ontoereikend resultaat te verlengen met ten hoogste negen behandelingen. Naar de rechtbank begrijpt, schaart verweerder reflexintegratie onder de noemer oefentherapie, waarbij één van de in bijlage 1 bij het Besluit Zorgverzekering aangegeven aandoeningen wordt behandeld. Daarbij heeft hij echter niet gemotiveerd waarom reflexintegratie onder oefentherapie valt en welke van de in bijlage 1 gegeven aandoeningen daarmee wordt behandeld. Eiser heeft in dit kader bovendien gesteld dat het niet gaat om een therapie, maar om een vorm van begeleiding door middel van reflexintegratie, die onder één van de vormen van jeugdhulp valt. De rechtbank wijst er verder op dat, zoals uit overweging 3 hiervoor volgt, verweerder wél voorzieningen op grond van de Jw toekent in de vorm van dramatherapie, beeldende therapie, danstherapie, muziektherapie, speltherapie, psychomotorische kindertherapie en psychomotorische therapie en integratieve kinder- en jeugdtherapie. Deze vormen van therapie schaart verweerder kennelijk niet onder de noemer oefentherapie. Verweerder heeft niet inzichtelijk gemaakt waarom die therapieën wel onder de Jw vallen, maar reflexintegratie niet. Hier komt bij dat reflexintegratie in de situatie van eiser onder zijn aanvullende verzekering valt. Volgens de zorgverzekeraar valt reflexintegratie dus niet onder de verplicht te verzekeren prestaties. En de zorgverzekeraar van eiser is niet de enige zorgverzekeraar die reflexintegratie onder de aanvullende verzekering vergoedt. De rechtbank zal er gelet hierop vanuit gaan dat reflexintegratie niet onder de verplicht te verzekeren prestaties (het basispakket) valt. Dit betekent ook dat reflexintegratie niet onder de zorgverzekering als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder d, van de Zvw valt.
15. Dit alles leidt tot de conclusie dat de rechtbank niet meegaat met het standpunt van verweerder dat in de situatie van eiser de Zvw voorliggend is op de Jw. Deze afwijzingsreden heeft verweerder dan ook ten onrechte aan zijn besluit ten grondslag gelegd. Het is dus mogelijk om op grond van de Jw een voorziening toe te kennen in de vorm van reflexintegratie.
ii) De Databank Effectieve Jeugdinterventies
16. Verweerder heeft verder gesteld dat uit informatie van het NJI is gebleken dat de therapievorm reflexintegratie niet voorkomt in de Databank Effectieve Jeugdinterventies en dat de aanvraag voor deze voorziening ook om die reden moet worden afgewezen. De rechtbank begrijpt hieruit dat verweerder twijfels heeft over de effectiviteit van reflexintegratie.
17. Het NJI heeft op zijn website een uitleg opgenomen over deze databank. De databank bevat beschrijvingen van programma’s voor hulp bij opgroeien en opvoeden. Uitvoerders of ontwikkelaars kunnen ervoor kiezen om een erkenningstraject te starten voor hun interventies. De interventies worden vervolgens door een onafhankelijke erkenningscommissie beoordeeld en na het traject in de databank opgenomen. De rechtbank begrijpt hieruit dat opname in de databank, zoals ook eiser betoogt, vrijwillig is. Verder staat op de website over deze databank dat het overgrote deel van de interventies in Nederland niet in de databank staat. Soms is opname in de databank niet haalbaar, bijvoorbeeld omdat de interventie maar op kleine schaal wordt uitgevoerd en opname in de databank in verhouding te veel tijd en middelen vraagt van een ontwikkelaar. Vervolgens geeft de website een checklist die behulpzaam kan zijn bij de beoordeling of een interventie effectief is. Dat reflexintegratie niet is opgenomen in de databank, betekent dus niet automatisch, zoals verweerder lijkt te veronderstellen, dat reflexintegratie niet effectief is. Verweerder heeft ook verder niet gemotiveerd waarom reflexintegratie niet effectief zou zijn. Ook deze afwijzingsreden heeft verweerder dan ook ten onrechte aan zijn besluitvorming ten grondslag gelegd.
Tussenconclusie
18. Gelet op de rechtsoverwegingen 10 tot en met 17 hiervoor, is het beroep van eiser gegrond en ziet de rechtbank aanleiding het bestreden besluit te vernietigen, met uitzondering van de beslissing over de vergoeding van de kosten in bezwaar. Zij ziet ook aanleiding om zelf in de zaak te voorzien, als bedoeld in artikel 8:72, derde lid, aanhef en onder b, van de Algemene wet bestuursrecht. Dat betekent in de situatie van eiser dat de rechtbank zelf de jeugdhulpvoorziening zal toekennen en daarbij ook de hoogte van het pgb zal vaststellen. Hierna motiveert de rechtbank waarom zij reden ziet om de jeugdhulpvoorziening zelf toe te kennen. Hierbij besteedt zij aandacht aan het onderzoek en de rol die de aanvullende verzekering daarin speelt. Daarnaast komt eiser, naar het oordeel van de rechtbank, een geslaagd beroep op het vertrouwensbeginsel toe. Ook dat punt komt hieronder aan de orde.
iii) Het onderzoek en de aanvullende verzekering
19. Zoals eiser terecht onder verwijzing naar de uitspraak van 1 mei 2017 van de Centrale Raad van Beroep (hierna: CRvB; ECLI:NL:CRVB:2017:1477) betoogt, moet voldoende kennis worden vergaard over de voor het nemen van een besluit over jeugdhulp van belang zijnde feiten en af te wegen belangen. Dit brengt met zich dat wanneer een jeugdige of een ouder zich meldt met een vraag voor jeugdhulp allereerst moet worden vastgesteld wat de hulpvraag van de jeugdige of zijn ouder is. Vervolgens zal moeten worden vastgesteld of sprake is van opgroei- en opvoedingsproblemen, psychische problemen en stoornissen en zo ja, welke problemen en stoornissen dat zijn. Eerst wanneer de problemen en stoornissen zijn vastgesteld, kan worden bepaald welke hulp naar aard en omvang nodig is voor de jeugdige om, rekening houdend met zijn leeftijd en ontwikkelingsniveau, gezond en veilig op te groeien, te groeien naar zelfstandigheid en voldoende zelfredzaam te zijn en maatschappelijk te participeren. Nadat de noodzakelijke hulp in kaart is gebracht, moet worden onderzocht of en in hoeverre de eigen mogelijkheden en het probleemoplossend vermogen van de ouder(s) en van het sociale netwerk toereikend zijn om zelf de nodige hulp en ondersteuning te kunnen bieden. Slechts voor zover die mogelijkheden ontoereikend zijn dient het college een voorziening van jeugdhulp te verlenen. Voor zover het onderzoek naar de nodige hulp, dan wel jeugdhulp specifieke deskundigheid vereist zal een specifiek deskundig oordeel en advies niet mogen ontbreken.
20. De rechtbank ziet geen aanleiding voor nader onderzoek naar de problemen en belemmeringen van eiser. Verweerder heeft al eerder voorzieningen, waaronder een voorziening in de vorm van reflexintegratie, op grond van de Jw aan eiser toegekend. De rechtbank leidt uit deze eerdere toekenning van een voorziening in de vorm van reflexintegratie af dat deze voorziening noodzakelijk, effectief en passend is voor eiser.
21. Gelet op het hiervoor in rechtsoverweging 19 weergegeven onderzoekskader, moet de rechtbank bij haar beoordeling ook betrekken of en in hoeverre de eigen mogelijkheden en het probleemoplossend vermogen van de ouder(s) en van het sociale netwerk toereikend zijn om zelf de nodige hulp en ondersteuning te kunnen bieden. Bij deze beoordeling is relevant dat eisers ouders een beroep kunnen doen op de aanvullende verzekering. Het deel dat op grond van de aanvullende verzekering wordt vergoed, valt naar het oordeel van de rechtbank onder het probleemoplossend vermogen als bedoeld in artikel 2.3 van de Jw. Daarbij dient ook te worden beoordeeld in hoeverre een maximumvergoeding op grond van de aanvullende verzekering toereikend is om de nodige hulp te kunnen bieden. Is die maximumvergoeding niet toereikend, dan moet voor het resterende deel een voorziening op grond van de Jw worden toegekend.
22. In de situatie van eiser wordt, volgens informatie die verweerder van zorgverzekeraar IAK heeft ontvangen, reflexintegratie vergoed onder de noemer alternatieve zorg en bedraagt deze vergoeding maximaal € 500,-. Daarbij stelt de zorgverzekeraar als voorwaarde dat de zorgverlener aangesloten dient te zijn bij een door het IAK erkende beroepsvereniging. Dat eisers zorgverlener niet bij een erkende beroepsvereniging is aangesloten, leidt echter niet tot het oordeel dat geen rekening wordt gehouden met de maximumvergoeding op grond van de aanvullende verzekering. Hierbij is van belang dat deze door de zorgverzekeraar gestelde voorwaarde niet onredelijk is en dat eiser niet aannemelijk heeft gemaakt dat het voor hem onoverkomelijk is om te wisselen naar een wél erkende zorgverlener.
23. Uit de hiervoor opgenomen overwegingen volgt dus dat bij de toekenning van de jeugdhulpvoorziening in de vorm van reflexintegratie normaal gesproken rekening wordt gehouden met de maximumvergoeding op grond van de aanvullende verzekering. De rechtbank ziet in de bijzondere situatie van eiser echter aanleiding om zijn aanvraag voor verlenging van de jeugdhulpvoorziening in de vorm van reflexintegratie voor deze keer in te willigen, zonder rekening te houden met deze maximumvergoeding. Eiser komt namelijk een geslaagd beroep op het vertrouwensbeginsel toe. Daarover overweegt de rechtbank als volgt.
iv) Geslaagd beroep op het vertrouwensbeginsel en inwilliging van de aanvraag
24. Op de datum van indiening van de aanvraag bestonden er voor eiser geen redenen om te twijfelen aan de ongewijzigde voortzetting van de voorziening in de vorm van reflexintegratie. Eiser kon niet weten dat de aanvullende verzekering een rol zou spelen bij de beoordeling van het probleemoplossend vermogen van zijn ouders. Eerder heeft verweerder aan eisers moeder laten weten dat, indien uit de evaluatie zou blijken dat de reflexintegratie effectief is, een verlenging opnieuw zou worden beoordeeld. Dat de eerder toegekende voorziening effectief is, volgt uit het hiervoor in overweging 2 omschreven evaluatieverslag van de zorgverlener. Uit dat evaluatieverslag volgt dat de zorgverlener adviseert om de gespecialiseerde begeleiding met reflexintegratie te verlengen met een nieuwe periode van een half jaar voor 1,5 uur per week. Eiser kon en mocht er vanuit gaan dat zijn aanvraag ongewijzigd zou worden verlengd. Gelet op de uitlatingen van verweerder en de inhoud van het evaluatieverslag van de zorgverlener, heeft eiser dus het gerechtvaardigde vertrouwen mogen hebben dat de jeugdhulpvoorziening in de vorm van reflexintegratie ongewijzigd zou worden verlengd voor 6 maanden en voor 1,5 uur per week. Eiser kan daarom een geslaagd beroep op het vertrouwensbeginsel doen.
25. Daarom ligt het naar het oordeel van de rechtbank in de rede om de aanvraag van eiser voor een jeugdhulpvoorziening in de vorm van reflexintegratie in te willigen, zonder dat daarbij rekening wordt gehouden met het probleemoplossend vermogen in de vorm van de aanvullende verzekering. De rechtbank zal de aanvraag van eiser, zelf in de zaak voorziend, daarom inwilligen. Dat betekent dat zij het bezwaar van eiser gegrond zal verklaren en het primaire besluit, waarbij de aanvraag van eiser is afgewezen, zal herroepen. Zij zal jeugdhulp toekennen in de vorm van reflexintegratie voor 6 maanden en 1,5 uur per week. Het pgb over de periode 19 februari 2020 tot 19 augustus 2020 wordt vastgesteld op een bedrag van € 1.793,12. Dat bedrag is als volgt berekend: 1,5 uur per week x € 45,82 (uurtarief) x 26,0893 (weken).
26. De rechtbank merkt nog op dat het bij een eventuele volgende aanvraag wél zo is dat bij de beoordeling ervan rekening kan worden gehouden met het probleemoplossend vermogen in de vorm van de maximumvergoeding op grond van de aanvullende verzekering.
Korte samenvatting en eindconclusie
27. In deze zaak gaat het over de vraag of voor reflexintegratie, een vorm van hulp waar eiser bij gebaat is, een voorziening kan worden getroffen op grond van de Jw. Volgens verweerder valt reflexintegratie niet onder de Jw, maar onder de Zvw. De rechtbank ziet dat anders. Omdat reflexintegratie niet onder de verplicht te verzekeren prestaties, oftewel het basispakket, valt, maar onder de aanvullende verzekering, is de Zvw niet voorliggend op de Jw. Ook heeft verweerder het argument dat reflexintegratie niet in de Databank Effectieve Jeugdinterventies is opgenomen, niet als argument voor de afwijzing van de aanvraag mogen gebruiken. Dat reflexintegratie niet in deze databank is opgenomen, zegt niets over de effectiviteit van reflexintegratie. Om deze redenen heeft de rechtbank het beroep van eiser gegrond verklaard en het bestreden besluit van verweerder vernietigd. De rechtbank heeft vervolgens aanleiding gezien om de aanvraag van eiser, zelf in de zaak voorziend, in te willigen. In dat kader heeft de rechtbank overwogen dat bij de beoordeling in hoeverre de voorziening moet worden toegekend, de aanvullende verzekering normaal gesproken mag worden betrokken. Indien de aanvullende verzekering een vergoeding voor reflexintegratie biedt, kan daarmee het probleem namelijk in ieder geval deels worden opgelost. Dat de zorgverzekeraar als voorwaarde stelt dat de zorgverlener bij een erkende beroepsinstantie is aangesloten, staat daar niet aan in de weg. Maar omdat eiser een geslaagd beroep op het vertrouwensbeginsel kan doen, vindt de rechtbank het redelijk om de aanvraag van eiser voor deze keer in te willigen, zonder dat rekening wordt gehouden met de maximumvergoeding op grond van de aanvullende verzekering. Eiser was namelijk in de veronderstelling dat de voorziening ongewijzigd zou worden verlengd als deze effectief zou blijken te zijn. Uit de verslaglegging van de zorgverlener blijkt dat de reflexintegratie inderdaad effectief is en dat zij adviseert om de gespecialiseerde begeleiding met reflexintegratie te verlengen met een nieuwe periode van 6 maanden en voor 1,5 uur per week. Daarom kent de rechtbank de jeugdhulpvoorziening toe voor 6 maanden en voor 1,5 uur per week. Bij de beoordeling van een eventuele nieuwe aanvraag is het wél zo dat rekening kan worden gehouden met het probleemoplossend vermogen in de vorm van een aanvullende verzekering.
28. De eindconclusie is dat het beroep gegrond is en dat het bestreden besluit moet worden vernietigd met uitzondering van de beslissing over de vergoeding van de kosten in bezwaar.. De rechtbank zal het bezwaar gegrond verklaren en het primaire besluit herroepen. Zij zal de jeugdhulpvoorziening in de vorm van reflexintegratie toekennen voor 6 maanden en 1,5 uur per week. De hoogte van het pgb stelt zij vast op € 1.793,12. De rechtbank zal verder bepalen dat haar uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde besluit.
29. Omdat het beroep gegrond zal worden verklaard bestaat er aanleiding om verweerder te veroordelen in de door eiser in beroep gemaakte proceskosten. Deze kosten worden op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vastgesteld op € 1.496,- (1 punt voor het beroepschrift en 1 punt voor het verschijnen ter zitting, met een waarde per punt van € 748,- en met een wegingsfactor 1). Daarnaast dient verweerder het door eiser betaalde griffierecht ter hoogte van € 48,- te vergoeden.
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit, met uitzondering van de beslissing over de vergoeding van de kosten in bezwaar.;
- verklaart het bezwaar gegrond en herroept het primaire besluit;
- draagt verweerder op aan eiser voor de periode van 19 februari 2020 tot 19 augustus 2020 een pgb te verstrekken ter hoogte van € 1.793,12;
- bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde gedeelte van het bestreden besluit;
- veroordeelt verweerder tot vergoeding van bij eiser in verband met de behandeling van het beroep opgekomen proceskosten tot een bedrag van € 1.496,-, geheel toe te rekenen aan door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand;
- bepaalt dat verweerder het door eiser betaalde griffierecht ten bedrage van € 48,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door mr. C.T.C. Wijsman, voorzitter, en mr. S.A.J. de Jong-Nibourg en mr. R. Grimbergen, leden, in aanwezigheid van drs. M.T. Petersen, griffier. De uitspraak is in het openbaar geschied op 10 november 2021.
griffier voorzitter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening of om het opheffen of wijzigen van een bij deze uitspraak getroffen voorlopige voorziening.
BIJLAGE
Jeugdwet
Artikel 1.1
In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:
[…];
jeugdhulp:
1°. ondersteuning van en hulp en zorg, niet zijnde preventie, aan jeugdigen en hun ouders bij het verminderen, stabiliseren, behandelen en opheffen van of omgaan met de gevolgen van psychische problemen en stoornissen, psychosociale problemen, gedragsproblemen of een verstandelijke beperking van de jeugdige, opvoedingsproblemen van de ouders of adoptiegerelateerde problemen;
2°. het bevorderen van de deelname aan het maatschappelijk verkeer en van het zelfstandig functioneren van jeugdigen met een somatische, verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke beperking, een chronisch psychisch probleem of een psychosociaal probleem en die de leeftijd van achttien jaar nog niet hebben bereikt, en
3°. het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van de persoonlijke verzorging gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid bij jeugdigen met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke beperking of een somatische of psychiatrische aandoening of beperking, die de leeftijd van achttien jaar nog niet hebben bereikt,
met dien verstande dat de leeftijdgrens van achttien jaar niet geldt voor jeugdhulp in het kader van jeugdstrafrecht;
[…].
Artikel 1.2
1. Het college is niet gehouden een voorziening op grond van deze wet te treffen:
a. indien er met betrekking tot de problematiek een recht bestaat op zorg als bedoeld bij of krachtens de Wet langdurige zorg, de Beginselenwet justitiële jeugdinrichtingen of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet;
[…].
Artikel 2.3
1. Indien naar het oordeel van het college een jeugdige of een ouder jeugdhulp nodig heeft in verband met opgroei- en opvoedingsproblemen, psychische problemen en stoornissen en voor zover de eigen mogelijkheden en het probleemoplossend vermogen ontoereikend zijn, treft het college ten behoeve van de jeugdige die zijn woonplaats heeft binnen zijn gemeente, voorzieningen op het gebied van jeugdhulp en waarborgt het college een deskundige toeleiding naar, advisering over, bepaling van en het inzetten van de aangewezen voorziening, waardoor de jeugdige in staat wordt gesteld:
a. gezond en veilig op te groeien;
b. te groeien naar zelfstandigheid, en
c. voldoende zelfredzaam te zijn en maatschappelijk te participeren,
rekening houdend met zijn leeftijd en ontwikkelingsniveau.
[…].
Zorgverzekeringswet
Artikel 1
In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:
[…]
d. zorgverzekering: een tussen een zorgverzekeraar en een verzekeringnemer ten behoeve van een verzekeringsplichtige gesloten schadeverzekering, die voldoet aan hetgeen daarover bij of krachtens deze wet is geregeld, en waarvan de verzekerde prestaties het bij of krachtens deze wet geregelde niet te boven gaan;
[…].
Artikel 11
1. De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:
a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of
b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.
[…].
3. Bij algemene maatregel van bestuur worden de inhoud en omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties nader geregeld en kan voor bij die maatregel aan te wijzen vormen van zorg of overige diensten worden bepaald dat een deel van de kosten voor rekening van de verzekerde komt.
Besluit Zorgverzekering
Artikel 2.6
1. Paramedische zorg omvat fysiotherapie, logopedie, ergotherapie en diëtiek.
2. Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor de verzekerden van achttien jaar en ouder niet de eerste twintig behandelingen.
[…].
7. Voor verzekerden jonger dan achttien jaar bestaat fysiotherapie en oefentherapie in andere gevallen dan het tweede lid tevens uit ten hoogste negen behandelingen van dezelfde aandoening per kalenderjaar, bij ontoereikend resultaat te verlengen met ten hoogste negen behandelingen.