Uitspraak
RECHTBANK OOST-BRABANT
Zittingsplaats 's-Hertogenbosch
Bestuursrecht
zaaknummer: SHE 20/3659
uitspraak van de meervoudige kamer van 28 juli 2021 in de zaak tussen
1. [eiseres]te [vestigingsplaats] , eiseres,
2. [eiser][woonplaats] , eiser,
tezamen aan te duiden als: eisers,
(gemachtigde: [naam 1] ),
en
het Centrum Indicatiestelling Zorg, verweerder
(gemachtigde: mr. S. Kersjes-van Bussel).
Procesverloop
Bij besluit van 16 april 2020 (het primaire besluit) heeft verweerder aan eiser medegedeeld dat hij met ingang van 1 januari 2021 aanspraak kan maken op zorg vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz). Eiser is met ingang van die datum op basis van de grondslag psychische stoornis geïndiceerd voor zorgprofiel GGZ Wonen ‘Beveiligd wonen vanwege extreme gedragsproblematiek met zeer intensieve begeleiding’ (GGZ 05). Eisers aanvraag om een indicatie voor zorgprofiel VG ‘(Besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering’ (VG 07) heeft verweerder bij het primaire besluit afgewezen omdat de grondslag Verstandelijke Handicap niet kan worden vastgesteld.
Eiser heeft tegen het primaire besluit bezwaar gemaakt.
Bij besluit van 19 november 2020 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser ongegrond verklaard.
Eisers hebben tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Bij besluit van 24 juni 2021 (het wijzigingsbesluit) heeft verweerder eiser met ingang van 1 januari 2021 op basis van de grondslag psychische stoornis, met toepassing van artikel 4:84 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb), geïndiceerd voor zorgprofiel VG ‘Wonen met intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering’ (VG 06).
Bij brief van 24 juni 2021 hebben eisers de rechtbank bericht dat het wijzigingsbesluit geen aanleiding geeft het beroep in te trekken en dat zij het beroep handhaven.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 1 juli 2021. Eisers hebben zich ter zitting laten vertegenwoordigen door hun gemachtigde, vergezeld van [naam 4] , eisers moeder tevens mentor, drs. W. Fokker-Mulder, GZ-psycholoog werkzaam bij Prisma, O. Vitovskaya, psychiater werkzaam bij Stichting Reinier van Arkel, M. Ehren, begeleider werkzaam bij Stichting Reinier van Arkel en [naam 3] , maatschappelijk werker werkzaam bij Maatschappelijk Werk Vught. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde.
Overwegingen
Inleiding
1. Eiser is geboren op [geboortedatum] , afkomstig uit Bulgarije en woont sinds zijn zevende jaar in Nederland. Eiser heeft een verleden in de jeugdzorg in verband met gedragsproblemen en is gediagnostiseerd met schizofrenie, Gilles de la Tourette en een stoornis is cannabisgebruik. Sinds 2015 is eiser bekend bij Stichting Reinier van Arkel (eiseres) in verband met psychotisch gedrag. In december 2017 is eiser tijdelijk vrijwillig opgenomen geweest in verband met psychotische decompensatie vermoedelijk door amfetaminegebruik. Vervolgens heeft eiser in augustus 2018 een bacteriële meningitis doorgemaakt gecompliceerd door onder meer epileptische insulten. De meningitis heeft bij eiser geleid tot een blijvende traag werkende schildklier, een visusverslechtering en problemen in het kortetermijngeheugen. Verder zijn bij eiser taalverwerkingsproblemen en problemen op diverse cognitieve gebieden vastgesteld, waaronder volgehouden aandacht, concentratie, tempo van informatieverwerking, verdelen van de aandacht, planning en organisatie en taalvaardigheid (licht). Eiser heeft veel herhaling nodig, ervaart een gebrekkige prikkelregistratie en functioneert op een laag sociaal emotioneel niveau.
2. Sinds 26 augustus 2015 verblijft eiser bij eiseres op grond van een rechterlijke machtiging. Deze machtiging betreft thans een zorgmachtiging voor verplicht verblijf vanuit de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (WVGGZ) (voorheen: Wet BOPZ).
3. Op 8 maart 2020 heeft eisers gemachtigde, tevens klinisch psycholoog en eisers behandelaar, namens eiser bij verweerder een aanvraag ingediend op grond van de Wlz. Eiser heeft verweerder daarbij verzocht hem, gezien zijn ernstige problematiek, in aanmerking te brengen voor zorgprofiel VG 07.
4. Verweerder heeft eisers aanvraag onderzocht. Daarbij heeft verweerder dossieronderzoek verricht naar de aangeleverde diagnostische gegevens waaronder een verslag van het neuropsychologisch onderzoek van eiser dat in januari 2020 heeft plaatsgevonden. Daarnaast heeft er telefonisch contact plaatsgevonden met eisers behandelaars, waaronder eisers gemachtigde, eisers psychiater, [naam 5] , eisers moeder tevens mentor, en eisers begeleider, [naam 3] . Tot slot heeft verweerder zijn medisch adviseur, L.F.G.M. Pluim-Hesselmans, arts indicatie en advies KNMG, geconsulteerd. Deze heeft op 26 maart 20020 een medisch advies uitgebracht.
De besluitvorming
Het primaire besluit
5. Bij het primaire besluit heeft verweerder eiser met ingang van 1 januari 2021 geïndiceerd voor zorgprofiel GGZ 05. Eisers verzoek hem in aanmerking te brengen voor zorgprofiel VG 07 heeft verweerder afgewezen. Hieraan heeft verweerder ten grondslag gelegd dat er bij eiser geen grondslag Verstandelijke Handicap (VG) kan worden vastgesteld. Verweerder stelt zich daarbij, onder verwijzing naar het door verweerder verrichte onderzoek, op het standpunt dat eiser functioneert op licht verstandelijk beperkt dan wel laag begaafd niveau, met een psychotische stoornis als gevolg van cannabisgebruik en een in 2018 doorgemaakte meningitis. Buiten het neuropsychologisch onderzoek dat in januari 2020 heeft plaatsgevonden, hebben er bij eiser in het verleden geen IQ-bepalingen plaatsgevonden. Wel is bekend dat eiser op zevenjarige leeftijd naar Nederland is gekomen en na een speciale school en regulier onderwijs is uitgestroomd naar de MAVO, waar het in het tweede jaar mis ging. In die periode ging eiser ook middelen gebruiken en later werd eiser ook psychotisch. Gezien het feit dat eiser, ondanks dat hij pas op zevenjarige leeftijd is gestart met het leren van de Nederlandse taal, toch regulier basisonderwijs heeft kunnen volgen en heeft kunnen starten op de MAVO, kan er volgens verweerder geen sprake zijn van een stoornis die is ontstaan in de ontwikkelingsleeftijd. Om die reden stelt verweerder dat bij eiser niet de Wlz-grondslag VG kan worden vastgesteld.
6. Bij eiser kan volgens verweerder wel de grondslag psychische stoornis worden vastgesteld. Er zijn bij eiser forse problemen in het adaptief functioneren met hierbij de noodzaak tot 24 uur zorg in de nabijheid. De aangegeven stoornissen en beperkingen zijn verklaarbaar vanuit de nog steeds actuele psychiatrische problematiek waarvan het de verwachting is dat deze blijvend van aard is. Verder merkt verweerder op dat er daarnaast bij eiser mogelijk ook sprake is van de grondslag Lichamelijke Handicap (LG) vanwege lichte beperkingen na een in 2018 doorgemaakte meningitis. Deze problematiek belemmert eiser echter niet in het dagelijks functioneren. Daarmee leidt de grondslag LG niet tot een noodzaak voor 24 uur zorg in de nabijheid.
7. Sinds 1 januari 2021 geeft de grondslag psychische stoornis toegang tot de Wlz. Om die reden heeft verweerder in het primaire besluit als ingangsdatum voor de indicatie 1 januari 2021 gehanteerd. Omdat eiser blijvend is aangewezen op langdurige intensieve zorg is de indicatie voor onbepaalde tijd geldig.
Het bestreden besluit
8. Bij het bestreden besluit heeft verweerder eisers bezwaar ongegrond verklaard en het primaire besluit gehandhaafd. Volgens verweerder heeft hij zich terecht op het standpunt gesteld dat bij eiser de grondslag VG niet kan worden vastgesteld. De door eiser in bezwaar overgelegde medische informatie heeft verweerder voorgelegd aan zijn medisch adviseur, P. Pel. Op 3 september 2020 heeft zij een nieuw medisch advies uitgebracht. Onder verwijzing naar dit advies stelt verweerder dat eiser is aangewezen op 24 uur zorg in de nabijheid. Gezien de vastgestelde diagnosen is er geen verbetering te verwachten. Op grond van de grondslagen psychische stoornis, lichamelijke handicap en somatische aandoening die bij eiser zijn vastgesteld, is onderzocht welk zorgprofiel het meest passend is. Gezien de beperkte ondersteuning die eiser nodig heeft op het gebied van algemeen dagelijks leven en mobiliteit, in combinatie met de grote begeleidingsvraag mede vanwege gedragsproblemen, zijn er in die sector geen passende zorgprofielen. Omdat het zorgprofiel GGZ 05 voldoet aan de zorg die eiser nodig heeft en aan zijn begeleidingsvraag acht verweerder dit bij het primaire besluit geïndiceerde zorgprofiel op dit moment het best passend. Verweerder stelt zich daarbij op het standpunt dat hij in de situatie van eiser geen aanleiding ziet om van zijn beleidsregels af te wijken.
Het wijzigingsbesluit
9. Bij het wijzigingsbesluit is verweerder teruggekomen op zijn eerder ingenomen standpunt dat het zorgprofiel GGZ 05 voor eiser het best passend is. Met toepassing van artikel 4:84 van Pro de Awb heeft verweerder afgeweken van zijn beleidsregels omdat er sprake is van bijzondere omstandigheden. Hoewel er bij eiser geen grondslag VG kan worden vastgesteld, ziet verweerder wel aanleiding om de zorgprofielen uit de VG-reeks bij zijn beoordeling te betrekken. Verweerder heeft zich daarbij op het standpunt gesteld dat het best passende zorgprofiel als bedoeld in artikel 3.1.1 van het Besluit langdurige zorg (Blz), zorgprofiel VG 06 is. In de medische en zorginhoudelijke informatie ontbreekt een onderbouwing om VG 07 als best passend aan te merken. De in dat profiel genoemde ‘sterk aanwezige gedragsstoornis’ wordt niet bevestigd in de beschikbaar gestelde (medische) informatie. Uit de proefopname bij Prisma is juist gebleken dat wanneer eiser wordt opgenomen in een andere prikkelarme omgeving met afzonderlijke functionele ruimtes waarin hij zich terug kan trekken, de (ernstige) gedagsproblemen grotendeels naar de achtergrond verdwijnen. Zorgprofiel VG 07 past eiser in zoverre niet.
Het beroep van eiseres
10. De rechtbank moet allereerst ambtshalve de vraag beantwoorden of het beroep van eiseres ontvankelijk is. In dat kader overweegt de rechtbank als volgt.
12. Eiseres heeft, zoals zij ook ter zitting van de rechtbank heeft bevestigd, niet op eigen titel bezwaar gemaakt tegen het primaire besluit, maar uitsluitend namens eiser. Gesteld noch gebleken is dat eiseres redelijkerwijs niet kan worden verweten dat zij geen bezwaar heeft gemaakt. Gelet hierop is het beroep van eiseres niet-ontvankelijk. Onder die omstandigheden komt de rechtbank niet toe aan een beoordeling van dat wat eiseres in beroep tegen het bestreden besluit en het wijzigingsbesluit heeft aangevoerd, waaronder het betoog dat de door verweerder bij het wijzigingsbesluit gehanteerde ingangsdatum voor eiseres tot onaanvaardbare financiële gevolgen leidt.
Het beroep van eiser
Het beroep gericht tegen het bestreden besluit
13. De rechtbank merkt het wijzigingsbesluit aan als een besluit als bedoeld in artikel 6:19, eerste lid, van de Awb. Reden daarvoor is dat dit besluit een wijziging inhoudt van het bestreden besluit, voor zover daarbij aan eiser het zorgprofiel VG 06 is toegekend en het bestreden besluit voor het overige is gehandhaafd. Met deze wijziging is verweerder niet geheel aan eiser tegemoet gekomen, omdat eiser in zijn aanvraag om toekenning van zorgprofiel VG 07 heeft verzocht. Dit betekent dat het beroep tegen het bestreden besluit, gelet op het bepaalde in artikel 6:19 van Pro de Awb, mede betrekking heeft op het wijzigingsbesluit.
14. De rechtbank is verder niet gebleken dat eiser nog enig belang heeft bij een beoordeling door de rechtbank van het bestreden besluit, aangezien dat wat eiser in beroep tegen het bestreden besluit heeft aangevoerd, zal worden beoordeeld in het kader van het beroep tegen het wijzigingsbesluit. Evenmin is gesteld of gebleken dat eiser als gevolg van het bestreden besluit (financiële) schade heeft geleden. De rechtbank zal het beroep tegen het bestreden besluit daarom niet-ontvankelijk verklaren.
15. Er bestaat geen aanleiding verweerder te veroordelen in eisers proceskosten nu bij eiser niet is gebleken van proceskosten die op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor vergoeding in aanmerking komen. Verweerder hoeft evenmin aan eiser griffierecht te vergoeden, nu eiser geen griffierecht heeft betaald. Uit navraag bij het Landelijk Dienstencentrum is de rechtbank gebleken dat het in rekening gebrachte griffierecht door eiseres is voldaan, zodat eiser in zoverre niet hoeft te worden gecompenseerd.
Het beroep gericht tegen het wijzigingsbesluit
16. In artikel 3.1.1, eerste lid, van het Besluit langdurige zorg is bepaald dat de verzekerde die is aangewezen op zorg, recht heeft op samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel. In artikel 2.1 van de Regeling langdurige zorg (Rlz) is bepaald dat deze zorgprofielen zijn opgenomen in bijlage A bij de Rlz.
17. Het geschil spitst zich toe op de vraag of zorgprofiel VG 06 het best aansluit bij de zorgbehoefte van eiser of dat zorgprofiel VG 07, vanwege zijn specifieke zware gedragsproblemen, het voor hem best passende zorgprofiel is.
18. Naar het oordeel van de rechtbank heeft het CIZ zich bij het wijzigingsbesluit terecht op het standpunt gesteld dat zorgprofiel VG 06 het best passende zorgprofiel voor eiser is. Daartoe overweegt de rechtbank als volgt.
19. Volgens de omschrijving in bijlage A bij de Rlz is zorgprofiel VG 06 gericht op cliënten die sociaal (zeer) beperkt zelfstandig functioneren en intensief begeleidingsbehoeftig zijn, vanwege een verstandelijke handicap (functiestoornis) gecombineerd met gedragsproblematiek en/of psychiatrische problematiek. De begeleiding is vaak individueel en structuurbiedend, gericht op het reguleren van de gedragsproblematiek en op veiligheid. Er is bij deze cliënten sprake van structurele, vaak cumulatieve gedragsproblematiek, waardoor zij vaak of continu behoefte hebben aan hulp, toezicht of sturing. De cliënten vragen van hun omgeving continu grote alertheid vanwege manipulatief, dwangmatig, ontremd en reactief gedrag. Ook komt er regelmatig psychiatrische problematiek voor bij deze cliënten. Dit kan zowel actief als passief of wisselend van aard zijn.
20. Volgens voornoemde bijlage A is zorgprofiel VG 07 gericht op cliënten die sterk gedragsgestoord en licht of ernstig verstandelijk gehandicapt zijn. Beide cliëntgroepen functioneren sociaal beperkt of nauwelijks zelfstandig en zijn intensief begeleidingsbehoeftig, vanwege een verstandelijke handicap (functiestoornis) gecombineerd met gedrags- en/of psychiatrische problematiek. De cliënten hebben permanent structuur, veiligheid en bescherming nodig. De begeleiding is vaak individueel en structuurbiedend, waarbij de nadruk ligt op voorspelbaarheid van de invulling van de dag en vaste leefregels. Er is bij deze cliënten sprake van risicovol gedrag, maatschappelijk probleemgedrag en cliënten zijn vaak zelf niet gemotiveerd voor behandeling. In verband met veiligheidsrisico’s zijn doorgaans meerdere begeleiders tegelijkertijd aanwezig.
21. In het door eiser overgelegde rapport ‘Beschrijving zorgprofiel VG7, Actualisatie op inhoud en kosten’ van Bureau HHM van 18 juni 2019 (pagina 19) worden de verschillen tussen de zorgprofielen VG 06 en VG 07 als volgt beschreven:
“Het essentiële verschil tussen de twee groepen cliënten komt met name naar voren in de mate van onvoorspelbaarheid en oncontroleerbaarheid. Bij cliënten met VG6 is de situatie stabiel onrustig, waarbij vaak van tevoren zichtbaar is dat het spannend wordt. Ze zijn beter ‘te lezen’ in vergelijking tot cliënten van het zorgprofiel VG7. Bij VG 07 is sprake van een grote mate van onvoorspelbaarheid en oncontroleerbaarheid. In vergelijking tot VG7 staan cliënten met VG6 meer open voor contact in de relatie en laten ze zich beter begeleiden. Bij beide groepen cliënten is sprake van veiligheidsrisico’s en heftige uitingen, maar de frequentie waarin deze zich voordoen verschilt. Bij VG6 is de frequentie lager.”Verweerder heeft ter zitting eveneens gewezen op de grote mate van onvoorspelbaarheid die bij cliënten met zorgprofiel VG 07 op de voorgrond treedt.
22. In mei 2020 heeft eiser zes weken een proefplaatsing bij Prisma, locatie Hindeloop 2, ondergaan. Het observatierapport van drs. W. Fokker-Mulder, H. van Turnhout en J. van Rijsewijk, allen werkzaam bij Prisma, van 9 juni 2020 dat betrekking heeft op deze proefplaatsing, vermeldt onder meer het volgende:
“Bij binnenkomst zien we een vriendelijke jonge man. De eerste dagen lijkt de informatie van zijn omgeving hem wat te overspoelen. Hij heeft moeite met dit ordenen in eerste instantie en lijkt erg vergeetachtig. Gedurende de opname zien we dit sterk verminderen. [naam 5] is zeer vriendelijk en direct in samenwerking met begeleiding. (…) Hij volgt het dagprogramma samen met begeleiding en vertoont hier tegen geen enkel verzet. Met momenten kan hij heel druk/ bijna hyper aanwezig zijn, op andere moment rustig. Hij neemt veel deel aan de gezamenlijke moment. Het varieert in duur van deelname van wat hij aan kan. Hij stapt uit wanneer het hem teveel wordt. Hier krijgt hij ook de ruimte voor van zijn begeleiders. Wanneer begeleiders zien dat hij behoefte heeft uit een sociale situatie te stappen, geven zijn begeleiders aan dat het prima is. Gezien wordt dat hij wanneer hij ervaart zich voldoende herstelt te hebben, hij het contact weer opzoekt. (…)”
23. Gelet op de beschikbare medische informatie, waaronder het rapport met betrekking tot de proefplaatsing bij Prisma, heeft verweerder zich bij het wijzigingsbesluit naar het oordeel van de rechtbank terecht op het standpunt gesteld dat de bij eiser sterk aanwezige gedragsstoornis niet volledig wordt bevestigd vanuit de beschikbare medische gegevens. Weliswaar zijn deze gedragsproblemen waargenomen tijdens zijn verblijf bij eiseres, en derhalve tijdens zijn verblijf in een GGZ-setting, maar verweerder stelt terecht dat uit de proefopname bij Prisma is gebleken dat wanneer eiser wordt opgenomen in een andere, prikkelarme, omgeving met ruimtes waarin hij zich kan terugtrekken wanneer hij dat wil, de (ernstige) gedragsproblemen naar de achtergrond verdwijnen. Ook de onvoorspelbaarheid en oncontroleerbaarheid neemt dan af. Verweerder stelt zich om die reden terecht op het standpunt dat zorgprofiel VG 06 onder die omstandigheden voor eiser het best passend is. Het standpunt van eiser dat zorgprofiel VG 07 het meest passend voor hem zou zijn slaagt niet, omdat hij daarbij ten onrechte uitgaat van de gedragsproblemen zoals deze zich manifesteren wanneer hij in een voor hem niet passende setting verblijft. Tussen partijen is niet in geschil dat eiser op dit moment verblijft in een setting die niet goed bij hem past, te weten een GGZ-setting, waardoor er nu sprake is van zeer ernstige gedragsproblemen. Maar niet is gezegd dat hij deze problemen óók in de bij hem passende setting met zorgprofiel VG 06 ervaart. In zoverre heeft eiser zijn standpunt onvoldoende onderbouwd dat in zijn geval specifieke begeleiding noodzakelijk is als beschreven bij het zorgprofiel VG 07. De rechtbank betrekt hierbij dat ook eiser zich in beroep op het standpunt heeft gesteld dat het voorstelbaar is dat eiser in de juiste sector qua zorgbehoefte waarschijnlijk zal voldoen aan zorgprofiel VG 06.
24. De rechtbank ziet tot slot geen reden het onderzoek te heropenen om eiser in de gelegenheid te stellen nadere medische informatie te overleggen, zoals eiser ter zitting heeft verzocht. Verweerder heeft daarover ter zitting terecht opgemerkt dat het dossier voldoende inzicht biedt in eisers problematiek en dat daarover in zoverre tussen partijen geen verschil van inzicht bestaat. Partijen zijn verdeeld over de vraag of bij de beoordeling van het best passende zorgprofiel voor eiser, uitsluitend gekeken moet worden naar de huidige problematiek van eiser zoals deze zich manifesteert in de GGZ-setting, of dat ook mag worden meegenomen dat eisers problematiek in een andere, beter passende setting, naar verwachting andere vormen aanneemt. Zoals hiervoor is overwogen is de rechtbank van oordeel dat verweerder ook een dergelijke verwachting, mits reëel en ook met objectieve medische informatie onderbouwd, bij zijn beoordeling mag betrekken.
Conclusie
25. Gelet op het voorgaande kan dat wat eiser in beroep heeft aangevoerd tegen het wijzigingsbesluit niet leiden tot vernietiging van dat besluit. Er bestaan onvoldoende aanknopingspunten voor het oordeel dat verweerder bij dit besluit ten onrechte het zorgprofiel VG 06 voor eiser heeft geïndiceerd.
26. Het beroep van eiser, voor zover dat is gericht tegen het wijzigingsbesluit, is daarom ongegrond. Onder die omstandigheden bestaat er geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep van eiseres niet-ontvankelijk;
- verklaart het beroep van eiser, voor zover gericht tegen het bestreden besluit,
- verklaart het beroep van eiser, voor zover gericht tegen het wijzigingsbesluit, ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. S.A.J. de Jong-Nibourg, voorzitter, en mr. J.L.M. Dohmen en mr. R. Grimbergen, leden, in aanwezigheid van J.H. van Wordragen-van Kampen, griffier. De uitspraak is in het openbaar geschied op 28 juli 2021.
De griffier is verhinderd deze
uitspraak mede te ondertekenen.
uitspraak mede te ondertekenen.
griffier voorzitter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening of om het opheffen of wijzigen van een bij deze uitspraak getroffen voorlopige voorziening.