ECLI:NL:RBOBR:2020:6663 - Rechtbank Oost-Brabant - Afwijzing uitkering arbeidsongeschiktheidsverzekering weg...

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK OOST-BRABANT

Civiel Recht

Zittingsplaats 's-Hertogenbosch

zaaknummer / rolnummer: C/01/352524 / HA ZA 19-734

Vonnis van 30 december 2020

in de zaak van

[eiser],

wonende te [woonplaats] ,

eiser,

advocaat mr. B. Leemhuis te Weert,

tegen

de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid

[gedaagde],

gevestigd te [vestigingsplaats] ,

gedaagde,

advocaat mr. L. van den Ham-Leerkes te Apeldoorn.

Partijen zullen hierna [eiser] en [gedaagde] genoemd worden.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

het tussenvonnis van 25 maart 2020
het proces-verbaal van mondelinge behandeling van 19 november 2020.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2.De feiten

2.1.

Op 12 april 2006 heeft [eiser] (geboren op 17 juli 1957) een aanvraag gedaan voor een BLG Woonborg verzekering (hierna: de verzekering) bij een rechtsvoorganger van [gedaagde] .

2.2.

Onderdeel van de aanvraag is een medische verklaring. Daarin is onder meer het volgende opgenomen:

“(…) verklaar hierbij dat ik:

- naar beste weten in een goede gezondheid verkeer, niet aan een

chronische ziekte lijd en geen problemen ondervindt bij het verrichten van

mijn werk.

- niet onder behandeling of controle sta van de huisarts, specialist,

psychiater of psycholoog.

[...]

Deze verzekering geeft geen dekking tegen ziektes of aandoeningen die

reeds bestaan of zich hebben geopenbaard in de 12 maanden voorafgaand

aan de ingangsdatum van de verzekering.”

2.3.

[eiser] heeft verklaard dat hij (a.) niet aan een ziekte lijdt en (b.) niet onder behandeling of controle staat.

2.4.

De verzekering is afgesloten. De ingangsdatum van de verzekering is 1 mei 2006.

Op de verzekering zijn de Algemene Voorwaarden behorend bij de BLG Woonborg verzekering (WBAV 10.2005) van toepassing.

2.5.

Op 15 juni 2017 is [eiser] (toen 59 jaar) een arbeidsongeval overkomen.

[eiser] was toen werkzaam als productiemedewerker afbouw/installaties. Tijdens werkzaamheden is een boom omgevallen. Deze is op het been van [eiser] terechtgekomen. Daarbij is het kuitbeen gebroken.

2.6.

Sinds het ongeval is [eiser] arbeidsongeschikt. In de eerste periode heeft [eiser] een ZW-uitkering ontvangen. Per 13 juni 2019 ontvangt [eiser] een WIA-uitkering.

2.7.

De verzekering geeft aanspraak op:

- een uitkering ter vergoeding van woonlasten van € 250,00 per maand in geval van arbeidsongeschiktheid, voor de duur van maximaal 60 maanden (rubriek A) en

- een eenmalige uitkering van € 12.500,00 in geval van arbeidsongeschiktheid ten gevolge van een ongeval (rubriek B).

2.8.

[eiser] heeft een beroep op de verzekering gedaan door middel van een schadeaangifteformulier van 4 juli 2018. [eiser] maakt aanspraak op beide uitkeringen (rubrieken A en B).

2.9.

[gedaagde] heeft uitkering geweigerd. Op grond van medische gegevens is gebleken dat [eiser] al voor de ingangsdatum van de verzekering bekend was met het syndroom van Marfan. Hiervan is geen melding gedaan bij de aanvraag van de verzekering.

3.Het geschil

3.1.

[eiser] vordert dat de rechtbank bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, voor recht verklaart:

dat [eiser] aanspraak heeft op een uitkering uit hoofde van de verzekering;

dat [gedaagde] gehouden is tot het doen van uitkeringen aan [eiser] van € 275,00 per maand vanaf 15 juni 2017, zolang de (huidige) arbeidsongeschiktheid van [eiser] duurt, met een maximum van 60 maandtermijnen;

en [gedaagde] veroordeelt:

3. tot het betalen aan [eiser] van € 12.500,00 te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 15 juni 2018, althans een door de rechtbank te bepalen datum, tot aan de dag van voldoening;

4. tot het betalen aan [eiser] van € 275,00 per maand vanaf 15 juni 2017, zolang de arbeidsongeschiktheid van [eiser] duurt, met een maximum van 60 maanden;

5. in de kosten van de procedure.

3.2.

[eiser] betwist
primairdat hij bij de aanvraag had moeten vermelden dat hij het syndroom van Marfan heeft.
Subsidiairstelt [eiser] dat hij, ook in het geval hij het syndroom wel had behoren te melden, toch aanspraak kan maken op een uitkering.

3.3.

[gedaagde] voert verweer.

3.4.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4.De beoordeling

Schending mededelingsplicht?

4.1.

Op grond van artikel 7:928 van Pro het Burgerlijk Wetboek (BW) is de verzekering-nemer verplicht vóór het sluiten van de overeenkomst aan de verzekeraar alle feiten mede te delen die hij kent of behoort te kennen, en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar of, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten, afhangt of kan afhangen.

4.2.

Volgens [eiser] heeft hij terecht verklaard dat hij niet aan een ziekte lijdt en dat hij niet onder controle staat. Het aanvraagformulier maakt onderscheid tussen een aandoening en een ziekte. Het onderscheid wordt echter niet toegelicht. Ook wordt geen omschrijving van de begrippen gegeven. Het syndroom van Marfan is een aandoening, maar geen ziekte, aldus [eiser] .

4.3.

[gedaagde] betwist dit. Volgens de medisch adviseur is Marfan een chronische ziekte, zodat er geen sprake was van een goede gezondheid op het moment van het invullen van de aanvraag. [eiser] had moeten begrijpen dat (de voorgangster van) [gedaagde] op de hoogte wenste te worden gesteld van zijn medische toestand. In het algemeen wordt er geen onderscheid gemaakt tussen een ziekte en een aandoening. Het Marfan syndroom wordt (ook) aangemerkt als een ziekte, bijvoorbeeld op de website
www.erfelijkheid.nl.

4.4.

Naar het oordeel van de rechtbank is er sprake van het schenden van de mededelingsplicht door [eiser] .

4.5.

De rechtbank stelt voorop dat een aspirant-verzekerde bij het aanvragen van een verzekering alle feiten moet mededelen waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar of hij de verzekering zal willen sluiten en zo ja op welke voorwaarden, afhangt of kan afhangen. Als de verzekeraar gebruikt maakt van een vragenlijst dan moet de aspirant-verzekerde in elk geval begrijpen dat de feiten waarnaar wordt gevraagd in de vragenlijst voor de verzekeraar van belang zijn. Daarbij dient tot uitgangspunt te worden genomen dat een verzekeringnemer een hem door de verzekeraar voorgelegde vraag mag opvatten naar de zin die hij daaraan onder de gegeven omstandigheden redelijkerwijs mag toekennen.

4.6.

In het onderhavige geval is sprake van een verzekering van het risico op arbeidsongeschiktheid. De vragen waarover het hier gaat worden gesteld in het kader van een gezondheidsverklaring. [eiser] moest redelijkerwijs begrijpen dat de gestelde vragen tot doel hadden om (de voorganger van) [gedaagde] in staat te stellen zich een oordeel te vormen over het arbeidsongeschiktheidsrisico, en dat zij zich daarom - kort gezegd - een beeld wilde verschaffen van de gezondheidstoestand van [eiser] . Het is in die context dat [eiser] de aan hem gestelde vragen diende te begrijpen.

4.7.

De rechtbank overweegt dat in het formulier de termen “ziekte” en “aandoening” door elkaar staan. [eiser] stelt dat Marfan daar niet onder valt, omdat dit een syndroom is. Los van de betekenis van deze drie termen en de uitleg die daaraan kan worden gegeven, gaat het er dus om wat [eiser] bij het invullen van het formulier diende te begrijpen.

Zoals hiervoor is overwogen ging het om het inschatten van het risico van arbeids-ongeschiktheid, waarbij [gedaagde] als verzekeraar wilde inschatten of er sprake zou zijn van een verhoogd risico bij het afsluiten van de verzekering. In dat verband had [eiser] moeten begrijpen dat het van belang was het syndroom van Marfan te vermelden. [eiser] heeft verklaard dat hij geen last heeft van het syndroom en dat dit hem ook nooit heeft belemmerd bij het uitvoeren van zijn werkzaamheden. Dit neemt niet weg dat er bij het Marfan-syndroom ernstige verschijnselen en complicaties kunnen optreden. Het syndroom heeft als gevolg dat het bindweefsel minder sterk is. Bindweefsel geeft steun aan allerlei organen in het lichaam, zodat het syndroom gevolgen kan hebben voor het skelet, de ogen, het hart en de bloedvaten, waaronder de aorta. [eiser] was hiervan op de hoogte en had ook moeten begrijpen dat dit voor [gedaagde] van belang was.

4.8.

Dat er bij het syndroom van Marfan mogelijk ernstige verschijnselen en complicaties kunnen optreden blijkt ook uit het feit dat personen met dit syndroom onder controle staan bij specialisten. [eiser] heeft hierover tijdens de mondelinge behandeling verklaard dat hij jaarlijks door de cardioloog en de oogarts wordt gezien. Ten tijde van de aanvraag kwam [eiser] alleen bij de internist. Deze liet eenmaal per jaar allerlei onderzoeken uitvoeren, zoals bloedonderzoek en een MRI van de aorta. De uitslag van deze onderzoeken was altijd goed. In de visie van [eiser] gaat het om preventieve controles, vergelijkbaar met bezoeken aan de tandarts. [eiser] stelt dat er daarom geen sprake is van onder controle staan, zoals vermeld is in het aanvraagformulier. [eiser] verwijst in dit verband naar een uitspraak van de Toetsingscommissie van het Kifid van 14 november 2017 waarin “onder controle staan” wordt verstaan als “
het meermaals consulteren van een arts wegens bepaalde (terugkerende of blijvende) klachten waartegen de arts (nog) geen (succesvolle) therapie heeft bepaald.” De rechtbank volgt de stelling van [eiser] niet. Jaarlijks terugkerende afspraken bij een medisch specialist kunnen in het normale spraakgebruik worden beschouwd als “onder controle staan”. In dat verband wijst de rechtbank ook op de door [gedaagde] genoemde uitspraak van het Gerechtshof Amsterdam van 17 december 2013 (productie 4) waaruit volgt dat daarvan ook sprake kan zijn zonder een intensieve medische behandeling plaatsvindt.

4.9.

De rechtbank komt tot de conclusie dat [eiser] (ook) had moeten aangeven dat hij onder behandeling/controle staat. Ook op dit punt is er dus sprake van schending van de mededelingsplicht door [eiser] .

4.10.

[eiser] heeft ten slotte een beroep gedaan op artikel 6:238 lid 2 BW Pro (contra proferentem). In het geval de rechtbank tot het oordeel komt dat de bepalingen in de aanvraag voor verschillende uitleg vatbaar zijn, dient de voor de consument (in dit geval [eiser] ) meest gunstige uitleg te prevaleren.

4.11.

Uit het voorgaande blijkt al dat er naar het oordeel van de rechtbank geen sprake is van onduidelijke bepalingen in de zin van artikel 6:238 lid 1 BW Pro, zodat dit artikel niet kan worden toegepast.

Schending mededelingsplicht, toch uitkering?

4.12.

Hoewel in de polisvoorwaarden artikel 251 Wetboek Pro van Koophandel (WvK) is vermeld, zijn partijen het over eens dat deze zaak op grond van artikel 7:930 Burgerlijk Pro Wetboek (BW) moet worden beoordeeld.

4.13.

In dit kader moet de vraag worden beantwoord of een redelijk handelend verzekeraar de aanvraag van [eiser] in 2006 zou hebben geweigerd, indien hij op de hoogte was geweest van het syndroom van Marfan.

4.14.

In zijn arrest van 5 oktober 2018 (ECLI:NL:HR:2018:1841) heeft de Hoge Raad het volgende overwogen over de beantwoording van de vraag of een redelijk handelend verzekeraar een bepaalde verzekering wel of niet zou hebben geweigerd:

“3.4.6

Voor de toepassing van art. 7:930 lid 4 BW Pro betekent een en ander het volgende. Een beroep van de verzekeraar op art. 7:930 lid 4 BW Pro zal in beginsel alleen kunnen slagen indien de verzekeraar aantoont dat een redelijk handelend verzekeraar bij bekendheid met de ware stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten. De verzekeraar die een acceptatiebeleid voert dat afwijkt van dat van een redelijk handelend verzekeraar, kan zich daarop alleen ten nadele van de verzekeringnemer beroepen als hij aantoont dat de verzekeringnemer bij het aangaan van de verzekering wist of behoorde te begrijpen welk acceptatiebeleid de verzekeraar hanteerde.

(…)

Opmerking verdient dat bij het beantwoorden van de vraag wat een redelijk handelend verzekeraar bij kennis van de ware stand van zaken zou hebben gedaan, groot gewicht kan toekomen aan het acceptatiebeleid van andere verzekeraars. Niet uitgesloten is evenwel dat het beleid van een of meer andere verzekeraars op inhoudelijke gronden de toets aan de maatstaf van een redelijk handelend verzekeraar niet kan doorstaan, zodat daarop geen beroep kan worden gedaan. Evenmin is uitgesloten dat het acceptatiebeleid van de betrokken verzekeraar op inhoudelijke gronden blijkt te voldoen aan de maatstaf van de redelijk handelend verzekeraar, ook al voeren andere verzekeraars een ander (of geen) beleid ten aanzien van de betrokken feiten en omstandigheden.

Het beredeneerde betoog van een verzekeraar dat een redelijk handelend verzekeraar, bij kennis van de ware stand van zaken, de verzekering niet zou hebben gesloten, kan – afhankelijk van de door de verzekeraar daartoe aangevoerde argumenten en de omstandigheden van het geval – tot het oordeel leiden dat een redelijk handelend verzekeraar de verzekering in dat geval niet zou zijn aangegaan. Voor dat oordeel is niet steeds noodzakelijk dat het acceptatiebeleid van andere verzekeraars wordt onderzocht. Het zal van het verweer van de verzekeringnemer afhangen of het acceptatiebeleid van andere verzekeraars in de beoordeling moet worden betrokken.”

4.15.

De stelplicht en bewijslast rusten op de verzekeraar, in dit geval dus [gedaagde] . Naar het oordeel van de rechtbank moet het gaan om het acceptatiebeleid van de maatman-verzekeraar (“de redelijk handelende verzekeraar”), of het daarvan afwijkende acceptatiebeleid van de individuele verzekeraar indien dat aan de verzekeringnemer kenbaar is gemaakt.

4.16.

Volgens [eiser] heeft [gedaagde] dit onvoldoende toegelicht en onderbouwd, namelijk alleen aan de hand van adviezen van haar eigen medisch adviseur.

4.17.

[gedaagde] heeft ter onderbouwing van haar standpunt onder meer verwezen naar het rapport van haar medisch adviseur [naam 1] (hierna: [naam 1] ) van 6 maart 2019 (productie 8 van [gedaagde] ). Dit rapport houdt onder meer het volgende in:

‘Ieder zorgvuldig handelende geneeskundig adviseur zal de verzekeraar adviseren gezien dit beeld een aanvraag voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering af te wijzen. Dit geldt zowel voor verzekeringen voor beroepsarbeidsongeschiktheid als bijvoorbeeld passende en gangbare arbeid en bij een korte of lange wachttijd. Het risico is namelijk niet te normaliseren middels uitsluitingsclausules. Daarvoor is het ziektebeeld te breed en kunnen klachten en beperkingen op diverse terreinen optreden waarbij ook discussie kan ontstaan over de relatie tussen de klachten en ziekte van Marfan. Dit geldt feitelijk voor alle ziektebeelden en syndromen die gepaard gaan met een weids scala aan klachten en beperkingen met tevens een aspecifiek karakter. Denk daarbij aan pijn- en vermoeidheidssyndromen.

Los van het gegeven dat dit dus een gangbare advisering is binnen de groep van geneeskundig adviseurs in Nederland wordt dit adviesbeleid ook ruimschoots ondersteund door de herverzekeraars. Raadplegen van de MIRA van MunichRe, GUM van RGA en de LifeGuide van de SwissRe geven voor elke vorm van de ziekte van Marfan het advies af te wijzen voor arbeidsongeschiktheidsdekkingen.’

Als producties 9, 10 en 11 bij conclusie van antwoord heeft [gedaagde] delen van de MIRA van MunichRE, GUM van RGA en de LifeGuide van SwissRe, hierna te noemen: de manuals, overgelegd.

Inhoudelijk heeft [eiser] het advies van [naam 1] niet althans niet voldoende gemotiveerd weersproken. Op het door [naam 1] benoemde risico is [eiser] niet ingegaan.

Uit de manuals blijkt dat bij arbeidsongeschiktheid (IP, Disability Income of AO) steeds het advies wordt gegeven een aanvraag af te wijzen (D, DEC of decline). [gedaagde] heeft deze manuals tijdens de mondelinge behandeling nader toelicht. Daarbij heeft zij verklaard dat de manuals als leidraad worden gehanteerd om aanvragen wel of niet te accepteren en dat ook andere verzekeraars zich op deze richtlijnen baseren. [eiser] stelt hier niets tegenover of geeft geen onderbouwing van zijn standpunt, zoals een advies van een eigen medisch adviseur of afwijkende richtlijnen van andere verzekeraars. Bij gelegenheid van de mondelinge behandeling is zijdens [eiser] verklaard dat namens hem advies is ingewonnen bij zijn medisch adviseur, [naam 2] (hierna: [naam 2] ), die niet kon bevestigen dat in geval van Marfan een algehele afwijzing zou moeten volgen en daaraan toevoegde dat zij niet goed genoeg bekend is met het beleid van verzekeraars omtrent de acceptatie van verzekeringsaanvragen. Die verklaring van [naam 2] is geen weerlegging van de stellingen van [gedaagde] . Een nadere onderbouwing, bijvoorbeeld van een (medisch) adviseur die wel bekend is met het acceptatiebeleid van verzekeraars, heeft [eiser] niet gegeven.

[eiser] heeft tegen het advies van [naam 1] nog ingebracht dat dit geen verwijzing naar de handleiding van de GAV (Nederlandse Vereniging van Geneeskundig Adviseurs in particuliere Verzekeringszaken) bevat, maar [eiser] heeft zelf evenmin, al dan niet via haar medisch adviseur naar die handleiding verwezen of onderbouwd dat daaruit volgt dat een redelijk handelend verzekeraar met hem een verzekering zou hebben afgesloten. .

4.18.

De conclusie van de rechtbank is dat [gedaagde] voldoende heeft toegelicht en onderbouwd dat zij de aanvraag van [eiser] zou hebben afgewezen en dat de betwisting van [eiser] hier tegenover onvoldoende is. De rechtbank acht door [gedaagde] aangetoond dat een redelijkheid handelend verzekeraar, en daarmee [gedaagde] , de arbeidsongeschiktheids-verzekering met [eiser] niet zou hebben afgesloten als zij zou hebben geweten dat [eiser] het syndroom van Marfan had. Voor de benoeming van een deskundige , zoals door [eiser] is voorgesteld, ziet de rechtbank daarom geen aanleiding

Conclusie

4.19.

De conclusie is dat de vorderingen van [eiser] moeten worden afgewezen.

4.20.

[eiser] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [gedaagde] worden begroot op:

- griffierecht € 1.992,00

- salaris advocaat €
1.390,00(2,0 punten × tarief € 695,00)

Totaal € 3.382,00

5.De beslissing

De rechtbank

5.1.

wijst de vorderingen af,

5.2.

veroordeelt [eiser] in de proceskosten, aan de zijde van [gedaagde] tot op heden begroot op € 3.382,00,

5.3.

verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. E.J.C. Adang en in het openbaar uitgesproken op 30 december 2020.