ECLI:NL:RBOBR:2019:5372

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK OOST-BRABANT

Zittingsplaats 's-Hertogenbosch

Team strafrecht

Parketnummer: 01/995085-17

Datum uitspraak: 20 september 2019

Vonnis van de rechtbank Oost-Brabant, meervoudige economische kamer voor de behandeling van strafzaken, in de zaak tegen:

[verdachte]

gevestigd te [postcode] , [straatnaam] ,

hierna ook aan te duiden als [verdachte] .

Dit vonnis is op tegenspraak

gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzittingen van 19 november 2018, 27 augustus 2019, 30 augustus 2019 en 6 september 2019. De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie en van hetgeen van de zijde van verdachte naar voren is gebracht.

De tenlastelegging.

De zaak is aanhangig gemaakt bij dagvaarding van 10 oktober 2018. Aan verdachte is ten laste gelegd dat:

1.
zij op of omstreeks 20 november 2015 te Borssele, gemeente Borsele, in elk geval in Nederland tezamen en in vereniging met een ander, althans alleen als werkgever al dan niet opzettelijk handelingen heeft verricht of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en/of de daarop berustende bepalingen, terwijl daardoor, naar zij wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemer [slachtoffer] ontstond of te verwachten was, immers

heeft zij en/of haar mededader in strijd met artikel 7.3 lid 2 van het Arbeidsomstandig-hedenbesluit - om te voorkomen dat het gebruik van een arbeidsmiddel, te weten een transportband met trechter voor het bijdoseren van reststoffen, gevaren voor de veiligheid en gezondheid van de werknemer(s) opleverde - dat arbeidsmiddel, dat op de arbeidsplaats ter beschikking was gesteld van de voormelde werknemer niet uitsluitend gebruikt voor het doel en/of op de wijze waarop het was ingericht en bestemd, immers heeft die werknemer zich in die trechter begeven en/of
heeft zij en/of haar mededader in strijd met artikel 7.5 lid 2 van het Arbeidsomstandig-hedenbesluit onderhouds- en/of reinigingswerkzaamheden uitgevoerd aan voormeld arbeidsmiddel, terwijl dat arbeidsmiddel niet uitgeschakeld en/of drukloos of spanningsloos was gemaakt en/of
heeft zij en/of haar mededader in strijd met artikel 5 lid 2 van de Arbeidsomstandigheden-wet bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet in een inventarisatie en evaluatie schriftelijk vastgelegd welke risico's de arbeid met voormelde transportband met trechter voor de werknemers met zich bracht en/of
heeft zij in strijd met artikel 5 lid 5 van de Arbeidsomstandighedenwet, terwijl zij arbeid deed verrichten door voormelde werknemer, die haar ter beschikking werd gesteld, niet tijdig voor de aanvang van de werkzaamheden aan degene, die de werknemer ter beschikking stelt, de beschrijving uit de risico-inventarisatie en -evaluatie van de gevaren en risicobeperkende maatregelen en van de risico's voor de werknemer op de in te nemen arbeidsplaats verstrekt, opdat diegene deze beschrijving verstrekte aan de betrokken werknemer en/of
heeft zij en/of haar mededader in strijd met artikel 3 lid 1 van de Arbeidsomstandigheden-wet niet gezorgd voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers inzake alle met de arbeid verbonden aspecten en daartoe niet een beleid gevoerd dat was gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden, en daarbij niet, gelet op de stand van de wetenschap en professionele dienstverlening, de gevaren en risico's voor de veiligheid of de gezondheid van de werknemer met name door het ontstaan van verstoppingen bij voormelde werkzaamheden, zoveel mogelijk in eerste aanleg bij de bron daarvan voorkomen of beperkt en/of
heeft zij en/of haar mededader in strijd met artikel 8 lid 4 van de Arbeidsomstandigheden-wet niet toegezien op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de aan te verrichten arbeid verbonden risico's;

2.
zij op of omstreeks 24 juli 2015 te Borssele, gemeente Borsele als werkgever al dan niet opzettelijk handelingen heeft verricht of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en/of de daarop berustende bepalingen, terwijl daardoor, naar zij wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemer [werknemer 1] en/of een of meer andere werknemers ontstond of te verwachten was, immers

heeft zij in strijd met artikel 4.4 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, terwijl uit de resultaten van de beoordeling, bedoeld in artikel 4.2 van dat besluit bleek dat er gevaar voor de veiligheid of de gezondheid van de werknemers bestond bij de eco-vliegasver-zending, in elk geval in de vliegasinstallatie, geen doeltreffende technische maatregelen genomen om te voorkomen dat de werknemers bij hun arbeid, met name bij het openen van het luik van het rooster tussen de vliegasleiding en het eco-zendvat en/of het verrichten van arbeid aan en/of bij dat rooster konden worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen, te weten heet vliegas, in zodanige mate, dat hun veiligheid in gevaar kon worden gebracht of dat schade kon worden toegebracht aan hun gezondheid en/of
heeft zij in strijd met artikel 4.6 eerste lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit, terwijl werknemers bij de eco-vliegasverzending in elk geval in de vliegasinstallatie werden of konden worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen, te weten heet vliegas, niet zodanige maatregelen getroffen dat het gevaar, dat zich met betrekking tot die stoffen of met betrekking tot de arbeid met die stoffen een ongewilde gebeurtenis voordeed bij het open van het luik van het rooster tussen de vliegasleiding en het eco-zendvat en/of het verrichten van arbeid aan en/of bij dat rooster zoveel mogelijk was vermeden en/of
heeft zij in strijd met artikel 7.3 tweede lid van voormeld besluit - om te voorkomen dat het gebruik van arbeidsmiddelen gevaren voor de veiligheid en gezondheid van de werknemers opleverde - de eco-vliegasverzending, in elk geval de vliegasinstallatie die op de arbeidsplaats ter beschikking van de werknemers werd gesteld, niet uitsluitend gebruikt op de wijze waarvoor zij was ingericht en bestemd, immers was of werd het luik van het rooster tussen de vliegasleiding en het eco-zendvat geopend terwijl de afsluiter van de vliegasleiding niet gesloten was en/of
heeft zij in strijd met artikel 7.5 tweede lid van voormelde besluit onderhouds-, reparatie- en/of reinigingswerkzaamheden aan de eco-vliegasverzending, in elk geval aan de vliegasinstallatie uitgevoerd terwijl dat arbeidsmiddel niet was uitgeschakeld en drukloos of spanningsloos gemaakt en/of
heeft zij in strijd met artikel 8 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet er niet voor gezorgd dat de werknemers doeltreffend werden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden aan de eco-vliegasverzending, in elk geval aan de vliegasinstallatie en de daaraan verbonden risico's, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico's te voorkomen of te beperken en/of niet toegezien op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van die risico's alsmede op het juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen daarbij;

3.
zij op of omstreeks 23 september 2015 te Borssele, gemeente Borsele als werkgever al dan niet opzettelijk handelingen heeft verricht of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en/of de daarop rustende bepalingen, terwijl daardoor, naar zij wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemers [werknemer 2] en/of [werknemer 3] en/of [werknemer 4] en/of [werknemer 5] , in elk geval één of meer werknemers ontstond of te verwachten was, immers

heeft zij in strijd met artikel 3.5 lid 1 van het Arbeidsomstandighedenbesluit de gevaren in verband met explosieve atmosferen en de bijzondere risico's die daaruit kunnen voortvloeien, in het kader van de risico-inventarisatie en -evaluatie, bedoeld in artikel 5 van de wet, bij de ontmanteling van een explosie-onderdrukkingssysteem, zijnde een belangrijke wijziging, uitbreiding of verbouwing van de arbeidsplaats, de arbeidsmiddelen of het arbeidsproces, niet in hun geheel beoordeeld en schriftelijk vastgelegd in een explosieveiligheidsdocument en/of
heeft zij in strijd met artikel 3.5d lid 1 van het Arbeidsomstandighedenbesluit geen doeltreffende maatregelen genomen om het ontstaan van een explosieve atmosfeer op de arbeidsplaats bij de ontmanteling van voormeld systeem te voorkomen en/of
heeft zij in strijd met artikel 3.5 e onder i bij de ontmanteling van een explosieonderdrukkingssysteem, zijnde een belangrijke wijziging, uitbreiding of verbouwing van de arbeidsplaats, arbeidsmiddelen of het arbeidsproces waarbij explosieve atmosferen kunnen voorkomen, de explosieveiligheid van de gehele installatie niet gecontroleerd door een ter zake deskundig persoon en/of
heeft zij in strijd met artikel 4.6 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, terwijl werknemers werden of konden worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen, te weten een (explosief) mengsel van houtstof en zuurstof, niet zodanige maatregelen getroffen dat het gevaar, dat zich met betrekking tot die stoffen of met betrekking tot de arbeid met die stoffen een ongewilde gebeurtenis voordeed, zoveel mogelijk was vermeden, met name maatregelen om de schadelijke gevolgen voor de gezondheid en de veiligheid van de werknemers als gevolg van brand en explosies ten gevolge van het ontbranden van ontvlambare stoffen, of ernstige fysieke gevolgen ten gevolge van ongelukken veroorzaakt door chemisch onstabiele stoffen of mengsels van stoffen te verminderen en/of
heeft zij in strijd met artikel 7.3 tweede lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit, om te voorkomen dat het gebruik van het arbeidsmiddel, te weten het explosieonderdrukkings-systeem, gevaren voor de veiligheid en gezondheid van de werknemers opleverde, dat arbeidsmiddel dat op de arbeidsplaats ter beschikking van de werknemers werd gesteld, niet uitsluitend gebruikt voor het doel, op de wijze en op de plaats waarvoor zij was ingericht en bestemd en/of
heeft zij in strijd met artikel 7.5 vijfde lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit de demontage van een arbeidsmiddel, te weten het explosieonderdrukkingssysteem, niet op veilige wijze plaats en/of niet met inachtneming van de eventuele aanwijzingen van de fabrikant en/of
bezaten, in strijd met artikel 7.6 tweede lid, werknemers die belast waren met het ombouwen, onderhouden, repareren of reinigen van voormeld explosieonderdrukkings-systeem, zijnde een arbeidsmiddelen, waarvan het gebruik een specifiek gevaar voor de veiligheid van werknemers kon opleveren, daartoe geen specifieke deskundigheid en ervaring.

De formele voorvragen.


De geldigheid van de dagvaarding.

In punt 303 van de pleitnota heeft de verdediging gesteld dat de dagvaarding ten aanzien van het laatste gedachtestreepje van het onder 2 ten laste gelegde feit, voor zover dat ziet op het houden van onvoldoende toezicht, nietig moet worden verklaard omdat overtreding van artikel 8, vierde lid van de Arbeidsomstandighedenwet, niet ten laste is gelegd.

De rechtbank overweegt het volgende. Onder het laatste gedachtestreepje van het onder 2 ten laste gelegde feit is onder meer aan verdachte ten laste gelegde “en/of niet toegezien op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van die risico's alsmede op het juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen daarbij.” Deze passage komt overeen met de tekst van artikel 8, vierde lid van de Arbeidsomstandighedenwet.

Volgens vaste jurisprudentie levert het enkele niet vermelden van de wettelijke bepaling waarop de verweten gedraging ziet, geen zodanige onduidelijkheid op dat dit tot nietigheid van de dagvaarding moet leiden. Bovendien is de rechtbank uit het onderzoek ter terechtzitting gebleken dat het de verdachte en de verdediging ook bij de redactie van het laatste gedachtestreepje van het onder twee ten laste gelegde feit zoals dat in de dagvaarding is opgenomen, duidelijk was waartegen verdachte zich moest verweren. Dat het wellicht duidelijker zou zijn geweest om na de passage “te voorkomen of te beperken en/of” de woorden “in strijd met artikel 8 lid 4 van de Arbeidsomstandighedenwet” toe te voegen, doet daaraan niet af.

De rechtbank verwerpt het door de verdediging gedane beroep op nietigheid van de dagvaarding ten aanzien van het laatste gedachtestreepje van het onder 2 ten laste gelegde feit.

Bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken dat de dagvaarding geldig is en dat de dagvaarding voldoet aan alle wettelijke eisen.


De bevoegdheid van de rechtbank.

Krachtens de wettelijke bepalingen is de rechtbank bevoegd van het tenlastegelegde kennis te nemen.


De ontvankelijkheid van de officier van justitie.

Bij het onderzoek ter terechtzitting zijn voor het overige geen omstandigheden gebleken, die aan de ontvankelijkheid van de officier van justitie in de weg staan. De officier van justitie kan in de vervolging van verdachte worden ontvangen.


Schorsing der vervolging.

Bij het onderzoek ter terechtzitting zijn geen gronden voor schorsing der vervolging gebleken.

De beoordeling van de ten laste gelegde feiten.

Opmerking rechtbank:

In het hierna volgende zal verdachte worden aangeduid als “ [verdachte] ”.

Medeverdachte [medeverdachte] zal in het hierna volgende worden aangeduid met “ [medeverdachte] ”.

TEN AANZIEN VAN HET ONDER 1 TEN LASTE GELEGDE FEIT

[het ongeval met de trechter en transportband op 20 november 2015].


de toedracht van het ongeval.

Op 20 november 2015 was de heer [slachtoffer] belast met het bijdoseren van reststoffen (kolen) aan de invoer van kolen in de kolencentrale van [verdachte] . Daartoe stortte [slachtoffer] de reststoffen met een shovel in een trechter. Onder de trechter stond een transportband. Via een opening in de trechter kwamen de reststoffen op de transportband terecht en vervolgens op de hoofdtransportband richting de verbrandingsoven. Toen [slachtoffer] niet reageerde op oproepen via de portofoon is de heer [betrokkene] , field operator en een werknemer van [verdachte] , naar de locatie gegaan waar [slachtoffer] werkzaam was. Daar trof hij [slachtoffer] aan met zijn benen op de transportband en zijn bovenlichaam in de trechter, bedolven onder de kolen. Een van de handen van [slachtoffer] stak uit boven de kolen in de trechter. Nadat [slachtoffer] uit de trechter was gegraven, is vastgesteld dat hij was overleden. Hoe [slachtoffer] in de trechter terecht is gekomen en wat de precieze oorzaak van zijn overlijden is geweest, kan niet onomstotelijk worden vastgesteld.

Op basis van de inhoud van het procesdossier en het verhandelde ter terechtzitting gaat de rechtbank uit van de navolgende toedracht van het ongeval. [slachtoffer] voerde zijn werkzaamheden op 20 november 2015 alleen uit. Hij had geen zicht op andere medewerkers, andere medewerkers hadden geen zicht op hem. Hij had via portofoon contact met de field operator [betrokkene] , medewerker van [verdachte] , belast met de aan- en invoer van kolen in de verbrandingsoven. Het laatste contact met [betrokkene] via de portofoon was om 21.00 uur. Uit het onderzoek is gebleken dat de shovel waarmee [slachtoffer] de werkzaamheden verrichtte, naast de trechter was geplaatst met de laadbak op de grond. Tevens is gebleken dat het mogelijk was, staande op de laadbak van die shovel, in de trechter te kijken. Op het moment dat [betrokkene] ter plaatse kwam, stond de shovel met draaiende motor naast de trechter en draaide de transportband nog. Dat de transportband ook tijdens het ongeval in werking is geweest, acht de rechtbank aannemelijk, omdat op de transportband geen reststoffen zijn aangetroffen, waaruit de rechtbank concludeert dat deze kennelijk door het draaien van de transportband zijn afgevoerd. Niet is gebleken van feiten of omstandigheden waaruit aannemelijk zou kunnen worden dat de transportband door [slachtoffer] of door een ander persoon stop is gezet en daarna – al dan niet spontaan – weer is gaan draaien.

Gelet op de wijze waarop [betrokkene] de situatie heeft aangetroffen, te weten: de shovel met draaiende motor geplaatst bij de trechter, en [slachtoffer] met zijn benen op de transportband en zijn romp in de trechter, moet worden aangenomen dat [slachtoffer] de shovel heeft geparkeerd, is uitgestapt en door eigen toedoen, zonder inmenging van derden of enig andere van buiten komende oorzaak in de trechter terecht is gekomen, dat hij vervolgens door de kolen in de trechter is gezakt en daarna door de in de trechter aanwezige kolen is bedolven. De rechtbank gaat er daarbij van uit dat de trechter vol of nagenoeg vol was op het moment dat [slachtoffer] in die trechter terecht is gekomen, omdat de laadbak van de shovel niet helemaal geleegd was.


de werkgever van [slachtoffer].

Voor de beoordeling van de onder feit 1 aan verdachte gemaakte verwijten, is van belang of [verdachte] moet worden aangemerkt als werkgever in de zin van de Arbeidsomstandighedenwet.

Op grond van artikel 1 a. onder 1, van de Arbeidsomstandighedenwet wordt onder werkgever verstaan: “
degene jegens wie een ander krachtens arbeidsovereenkomst of publiekrechtelijke aanstelling gehouden is tot het verrichten van arbeid, behalve indien die ander aan een derde ter beschikking wordt gesteld voor het verrichten van arbeid, welke die derde gewoonlijk doet verrichten.” Indien de uitzondering in deze bepaling van toepassing is, dan is als werkgever aan te merken degene aan wie een ander ter beschikking wordt gesteld voor het verrichten van arbeid als bedoeld onder het hiervoor genoemde artikel.

Vast staat dat [slachtoffer] in loondienst werkzaam was bij [medeverdachte] . [medeverdachte] was daarmee zijn werkgever in arbeidsrechtelijke zin. De rechtbank is echter van oordeel dat [slachtoffer] door [medeverdachte] ter beschikking is gesteld aan [verdachte] in de hiervoor genoemde zin en dat [verdachte] als werkgever in het kader van de Arbeidsomstandighedenwet te gelden had. De rechtbank overweegt daarvoor als volgt. Onderdeel van het bedrijfsproces van [verdachte] was het verbranden van kolen in de kolencentrale. Deze werkzaamheden werden door medewerkers van [verdachte] uitgevoerd. Bij dat proces kwamen reststoffen vrij, te weten kolen die van de hoofdtransportband vielen of anderszins niet in de verbrandingsoven terecht kwamen. Deze reststoffen werden door middel van bijdoseren weer aan het reguliere bedrijfsproces toegevoegd. [verdachte] had de keuze gemaakt om de reststoffen op die manier weer in het proces te brengen. Daarmee werd het bijdoseren een onderdeel van het bedrijfsproces van [verdachte] zoals zij deze gewoonlijk doet verrichten en die op het bedrijfsterrein van [verdachte] werd uitgevoerd. Dat [verdachte] deze bijdoseringswerkzaamheden contractueel aan [medeverdachte] had uitbesteed maakt dit niet anders, omdat het bijdoseren naar het oordeel van de rechtbank gezien moet worden als een onderdeel van het reguliere bedrijfsproces. Dat het opwekken van elektriciteit niet afhankelijk was van het bijdoseren brengt de rechtbank niet tot een ander oordeel. Namens [medeverdachte] werden die werkzaamheden onder andere door [slachtoffer] uitgevoerd. [verdachte] bepaalde en gaf [slachtoffer] instructies waar, wanneer, hoe lang en de wijze waarop hij conform de voorschriften van [verdachte] de bijdoseringswerkzaamheden moest uitvoeren.

Gelet op de hiervoor genoemde feiten en omstandigheden is de rechtbank van oordeel dat [verdachte] als werkgever van [slachtoffer] – in de zin van artikel 1 van de Arbeidsomstandighedenwet – moet worden aangemerkt.

Ten aanzien van de rol van [medeverdachte] in het bijdoseringsproces overweegt de rechtbank het volgende.

[medeverdachte] verzamelde het hele jaar door reststoffen op het bedrijfsterrein van [verdachte] en bracht die stoffen drie of vier keer per jaar via het bijdoseren terug in het bedrijfsproces van [verdachte] . Voor het verrichten van die werkzaamheden was een contract tussen [medeverdachte] en [verdachte] afgesloten. Zowel [medeverdachte] als [verdachte] hielden toezicht op het uitvoeren deze werkzaamheden. Op 20 november 2015 was [slachtoffer] belast met de bijdoseringswerkzaamheden. Hij verrichtte zijn werkzaamheden in loondienst van [medeverdachte] , met een arbeidsmiddel – de trechter en de transportband – dat speciaal voor het bijdoseren was gemaakt. Dit arbeidsmiddel was eigendom van [medeverdachte] . De kosten van een later aangebrachte aanpassing zijn door [verdachte] betaald. [slachtoffer] had zijn opleiding om de werkzaamheden bij [verdachte] uit te kunnen voeren, via [medeverdachte] genoten. [verdachte] bepaalde wanneer, hoe lang en hoeveel er werd bijgedoseerd.

Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, is de rechtbank van oordeel dat er bij het doen uitvoeren van de bijdoseringswerkzaamheden sprake was van een nauwe en bewuste samenwerking tussen [verdachte] en [medeverdachte] .

De nauwe en bewuste samenwerking tussen [medeverdachte] en [verdachte] speelt ook een rol bij een aantal hierna te behandelen ten laste gelegde verwijten. Op grond van het contract en de feitelijke uitvoering hiervan, hebben partijen gebruik gemaakt van elkaars kennis en ervaring, waaronder de toolboxmeetings en risico-inventarisatie en evaluatie.


de ten laste gelegde verwijten.

1e – [overtreding van artikel 7.3 tweede lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit]

Verdachte wordt verweten dat zij en/of haar mededader het arbeidsmiddel – de trechter met de transportband – niet hebben gebruikt voor het doel en/of op de wijze waarvoor dat arbeidsmiddel was ingericht en bestemd, omdat een werknemer zich in de trechter heeft begeven.

De rechtbank is van oordeel dat het arbeidsmiddel werd gebruikt voor het doel en op de wijze waarvoor het arbeidsmiddel was ingericht en bestemd, namelijk voor het bijdoseren van reststoffen. Naar het oordeel van de rechtbank is niet komen vast te staan op welke wijze [slachtoffer] daarbij in de trechter terecht is gekomen en welke rol het arbeidsmiddel en de wijze waarop dat was ingericht daarbij exact heeft gespeeld. De rechtbank acht dit onderdeel van de tenlastelegging niet wettig en overtuigend bewezen.

2e – [overtreding van artikel 7.5 tweede lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit]

Verdachte wordt verweten dat zij en/of haar mededader onderhouds- of reinigingswerkzaamheden aan het arbeidsmiddel hebben uitgevoerd terwijl dat arbeidsmiddel niet was uitgeschakeld of drukloos of spanningsloos was gemaakt.

Zoals hiervoor al is overwogen, acht de rechtbank het aannemelijk dat de transportband in werking was op het moment dat [slachtoffer] in de trechter terecht is gekomen. Op grond van de inhoud van het procesdossier en het verhandelde ter terechtzitting acht de rechtbank niet aannemelijk geworden dat [slachtoffer] met het arbeidsmiddel andere werkzaamheden dan het bijdoseren heeft uitgevoerd. Het bijdoseren is naar het oordeel van de rechtbank geen onderhouds- of reinigingswerkzaamheid, terwijl overigens niet is komen vast te staan dat ten tijde van het ongeval andere - als onderhouds-of reiningswerkzaamheden te duiden - handelingen aan het arbeidsmiddel werden verricht. De rechtbank acht dit onderdeel van de tenlastelegging niet wettig en overtuigend bewezen.

3e en 4e – [overtreding van artikel 5.1 eerste en vijfde lid van de Arbeidsomstandighedenwet]

Verdachte wordt verweten dat zij en/of haar mededader niet in een schriftelijke risico-inventarisatie en evaluatie (hierna: RI&E) hebben vastgelegd welke risico’s er waren verbonden aan het werken met de trechter en de transportband en dat deze RI&E niet ter beschikking is gesteld aan de degenen die met de trechter en de transportband werkten.

Naar het oordeel van de rechtbank vormen de trechter en de transportband één arbeidsmiddel. Voor het werken met dit arbeidsmiddel is een uitgebreide gebruikershandleiding en beschrijving [D-9, pag. 1209 e.v.] opgemaakt door de firma [firmanaam] , de producent van dit arbeidsmiddel. In die gebruikershandleiding zijn gedetailleerde beschrijvingen opgenomen van de risico’s die aan het werken met dit arbeidsmiddel zijn verbonden en de wijze waarop het arbeidsmiddel moet worden bediend om daarmee veilig te kunnen werken. Ook bevat de gebruikershandleiding een beschrijving van mogelijke storingen, de oorzaken daarvan en de oplossingen daarvoor. Daarnaast heeft [medeverdachte] een algemene RI&E [D-18, pag. 1580 ev] vastgesteld, waarin in algemene termen is vastgelegd welke risico’s er zijn verbonden aan het werken met de diverse soorten arbeidsmiddelen. De RI&E van [medeverdachte] was aan haar werknemers kenbaar gemaakt.

Voornoemde documenten vormen naar het oordeel van de rechtbank, in onderling verband en samenhang bezien, een afdoende beschrijving van de risico’s die aan het werken met de trechter en de transportband waren verbonden. Ook de maatregelen die moesten worden genomen om veilig met het arbeidsmiddel te kunnen werken en de wijze waarop het arbeidsmiddel moest worden bediend om de risico’s voor de werknemer zoveel mogelijk te beperken, staan afdoende in deze documenten beschreven. Daarnaast acht de rechtbank aannemelijk dat de werknemers van [medeverdachte] via toolboxmeetings regelmatig zijn gewezen op het bestaan van de veiligheidsvoorschriften en de noodzaak op de naleving daarvan. De rechtbank acht deze onderdelen van de tenlastelegging niet wettig en overtuigend bewezen.

5e – [overtreding van artikel 3 eerste lid van de Arbeidsomstandighedenwet]

Verdachte wordt verweten dat zij en/of haar mededader niet hebben gezorgd voor een beleid inzake de veiligheid en de gezondheid van de werknemers bij alle met de arbeid verbonden aspecten en dat de gevaren en risico’s bij de arbeid, met name door het ontstaan van verstoppingen bij de werkzaamheden, zoveel mogelijk in eerste aanleg bij de bron zijn voorkomen of beperkt.

Uit het dossier komt naar voren dat zich bij het bijdoseren verstoppingen voordeden in de trechter, ook aangeduid als ‘brugvorming’, waarbij de doorloop van de reststoffen naar de transportband stopte. Als zich een verstopping voordeed, werd deze op verschillende manieren opgelost door de degene die de werkzaamheden uitvoerde. Uit het dossier is niet gebleken onder welke omstandigheden verstoppingen zich voordeden en in welke mate de samenstelling of structuur van de bij te doseren reststoffen hierop van invloed waren. Naar het oordeel van de rechtbank kan niet onomstotelijk worden vastgesteld dat voorafgaande aan het ongeval dat [slachtoffer] is overkomen, sprake is geweest van een verstopping in de trechter. Als er al sprake van een verstopping is geweest, dan acht de rechtbank niet bewezen dat die verstopping zou zijn veroorzaakt door de samenstelling van de bij te doseren reststoffen of van enig andere omstandigheid die maakte dat de bij te doseren reststoffen niet konden worden verwerkt zonder verstoppingen aan de bron te veroorzaken.

De rechtbank kan dan ook niet vaststellen dat verdachte en/of de mededader tekort is geschoten in het voeren van een beleid om deze problemen aan de bron te voorkomen of te beperken.

De rechtbank acht dit onderdeel van de tenlastelegging niet wettig en overtuigend bewezen.

6e – [overtreding van artikel 8, vierde lid van de Arbeidsomstandighedenwet]

Verdachte wordt verweten dat zij en/of haar mededader niet hebben toegezien op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de aan de te verrichten arbeid verbonden risico’s.

Uit de inhoud van het procesdossier en het verhandelde ter terechtzitting is de rechtbank gebleken dat [slachtoffer] een ervaren medewerker was die erg goed bekend was met het werken met een shovel in het algemeen en met de trechter en de transportband en de daarbij behorende risico’s in het bijzonder. Deze werkzaamheden had [slachtoffer] in het verleden ook al herhaaldelijk verricht. De doseerwerkzaamheden werden verricht op een afgelegen terrein, zonder de directe nabijheid van andere medewerkers, waar [slachtoffer] dan wel zijn collega’s met een grote mate van zelfstandigheid hun werkzaamheden verrichtten. Aan die werkzaamheden waren op zich weinig risico’s verbonden. Ook voor het oplossen van eventuele verstoppingen waren voldoende veilige oplossingen voorhanden. Dat die bij [slachtoffer] bekend waren, blijkt uit het feit dat hij in het verleden vaker verstoppingen in de trechter had opgelost, zelfs nog op de dag van het fatale ongeval, zonder daarbij in de problemen te komen.

Tegen deze achtergrond is de rechtbank van oordeel dat door de weliswaar niet continue, maar wel regelmatige aanwezigheid op de werkplek van een toezichthouder in dienst van [medeverdachte] , alsmede het contact op afstand via de portofoon met de fieldoperator in dienst van [verdachte] , met wie [slachtoffer] desgewenst op elk moment contact kon leggen, op afdoende wijze invulling is gegeven aan de op verdachte en haar mededader rustende toezichtplicht als bedoeld in artikel 8, vierde lid van de Arbeidsomstandighedenwet. De rechtbank acht dit onderdeel van de tenlastelegging niet wettig en overtuigend bewezen.


de conclusie

Nu de rechtbank geen van de aan [verdachte] gemaakte verwijten, zoals die zijn verwoord onder de zes gedachtestreepjes van het onder 1 ten laste gelegde feit, wettig en overtuigend bewezen acht, zal de rechtbank [verdachte] van het onder 1 ten laste gelegde feit vrijspreken.

=====================================

TEN AANZIEN VAN HET ONDER 2 TEN LASTE GELEGDE FEIT

[het vliegasincident op 24 juli 2015].


Inleiding.

Op 24 juli 2015 was (het latere slachtoffer) [werknemer 1] als werknemer van [verdachte] werkzaam in het ketelhuis van de kolencentrale op het terrein van [verdachte] . In de installatie werden kolen en biomassa verbrand bij een temperatuur ver boven 1300o Celcius. Na verbranding in de ketel hield men reststoffen over, waaronder rookgas. Het rookgas bestond uit lichte as aangeduid als vliegas en zware as aangeduid als bodemas. Het vliegas verliet met het rookgas de vuurhaard en werd met speciale filters afgevangen. Een deel van het vliegas kwam in een verzamelleiding (vliegasleiding) terecht. In de centrale afvoerleiding was voor het eco-zendvat een rooster geplaatst. Dit rooster had tot doel de grotere stukken vliegas af te scheiden. Het resterende vliegas werd vervolgens weer naar de verbrandingsoven geleid. Dit proces is de zogenaamde eco-verzending.

Tijdens een controleronde op 24 juli 2015 heeft [werknemer 1] geconstateerd dat er een verstopping was ontstaan doordat er brokken vliegas op het rooster lagen. Om deze brokstukken te verwijderen heeft [werknemer 1] omstreeks 19.40 uur het luik boven het rooster geopend. Daarbij heeft [werknemer 1] verzuimd de schuifafsluiter in de toevoerleiding (vliegasleiding) boven het rooster dicht te draaien. Na het openen van het luik vulde de bak met het rooster zich met vrijkomend, achtergebleven en opgehoopt vliegas van zeer hoge temperatuur. Het vliegas verspreidde zich via het geopende luik in de ruimte van het ketelhuis waar [werknemer 1] op dat moment aanwezig was. Vervolgens kreeg [werknemer 1] het hete vliegas over zich heen. Ten tijde van het ongeval droeg [werknemer 1] niet alle voorgeschreven beschermende bedrijfskleding. Als gevolg van het contact met het hete vliegas heeft [werknemer 1] tweede en derdegraads brandwonden opgelopen in zijn gezicht en aan zijn armen en benen. [werknemer 1] was in dienst bij [verdachte] .


Het standpunt van de officier van justitie.

Op de in het schriftelijk requisitoir genoemde gronden heeft de officier van justitie geconcludeerd dat [verdachte] onvoldoende doeltreffende veiligheidsmaatregelen heeft getroffen om een ongeval zoals hiervoor is omschreven te voorkomen. De officier van justitie acht wettig en overtuigend bewezen dat [verdachte] het onder 2 ten laste gelegde feit opzettelijk heeft begaan.


Het standpunt van de verdediging.

Op de in de pleitnota genoemde gronden heeft de verdediging geconcludeerd dat [verdachte] met de kennis van toen alle noodzakelijke maatregelen had getroffen die in redelijkheid van [verdachte] konden worden gevergd, dat niet is gebleken van feiten of omstandigheden waaruit kan volgen dat de inspanningen van [verdachte] om een dergelijke ongeval te voorkomen, ontoereikend zijn geweest of dat [verdachte] een reële oplossing voor het veiligheidsprobleem onbenut heeft gelaten. De verdediging is van oordeel dat verdachte van dit feit moet worden vrijgesproken.


Het oordeel van de rechtbank.

-
De bewijsmiddelen.

Omwille van de leesbaarheid van het vonnis wordt voor wat betreft de door de rechtbank gebezigde bewijsmiddelen verwezen naar de uitwerking daarvan in de bij dit vonnis gevoegde bewijsbijlage. De inhoud van die bijlage dient als hier herhaald en ingelast te worden beschouwd.

Op grond van de inhoud van de bewijsmiddelen acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen dat op 24 juli 2015 een ongeval heeft plaatsgevonden bij het oplossen van een verstopping in het ketelhuis van de kolencentrale van [verdachte] waarvan [werknemer 1] het slachtoffer is geworden. De vragen die de rechtbank in dat licht dient te beantwoorden zijn of dit ongeval aan [verdachte] kan worden toegerekend en zo ja, of [verdachte] daardoor, al dan niet opzettelijk, heeft gehandeld in strijd met het bepaalde in artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet.

-
Is het ten laste gelegde ongeval toe te rekenen aan verdachte?

Uit de inhoud van de bewijsmiddelen en uit hetgeen uit het onderzoek ter terechtzitting is gebleken, volgt dat bij [verdachte] bekend was dat er regelmatig verstoppingen in de eco-verzending plaatsvonden. Door [verdachte] is onderzoek verricht naar mogelijkheden om die verstoppingen te voorkomen dan wel drastisch te beperken. Dit onderzoek heeft, behoudens het plaatsen van voormeld rooster, niet tot aanpassingen aan de procedure voor de eco-verzending geleid. Bij [verdachte] was bekend was dat de verstoppingen in de eco-verzending door werknemers werden opgelost in strijd met de daarvoor geldende procedure. Zij openden immers het luik van het eco-zendvat zonder eerst de zich daarboven bevindende schuifafsluiter dicht te draaien. Aldus was ook bekend dat deze werknemers zich daardoor aan het gevaar blootstelden met heet vliegas in aanraking te komen. Deze wetenschap heeft evenmin tot het treffen van zodanige maatregelen geleid dat het risico werd uitgesloten dat werknemers zich al dan niet bewust aan het risico van contact met heet vliegas blootstelden bij het verhelpen van verstoppingen in de eco-verzending. Ook een afdoende toezicht, anders dan wekelijkse controlerondes, ontbrak.

Het is de zorg en daarmee ook de plicht van de werkgever om werknemers zo veel als onder de gegeven omstandigheden mogelijk is te vrijwaren van op de arbeidsplaats aanwezige veiligheidsrisico’s, zoals in dit geval het gevaar dat [werknemer 1] bij het verhelpen van verstoppingen in de eco-verzending in aanraking met heet vliegas zou kunnen komen. Die zorgplicht houdt mede in dat de werkgever zijn werknemers moet beschermen tegen eigen fouten of onvoorzichtigheden. De rechtbank is van oordeel dat het in het kader van die zorgplicht op de weg van [verdachte] had gelegen om zodanige maatregelen te treffen dat bij het oplossen van dergelijke verstoppingen het gesloten systeem van de eco-verzending in tact zou blijven, bijvoorbeeld door het treffen van een technische voorziening die er in voorzag dat het luik bij het rooster eerst kon worden geopend als de afsluiter in de leiding boven het rooster was gesloten. Door een dergelijke voorziening zou worden uitgesloten dat de werknemer die verstoppingen in de eco-verzending wilde verhelpen met heet vliegas in aanraking kon komen. De rechtbank stelt vast dat verdachte weliswaar een aantal maatregelen heeft overwogen, zoals het plaatsen van een zogenaamde ‘breker’ of een hydraulische aandrijving op de schuifafsluiter, maar van het treffen van deze maatregelen heeft afgezien. De verdediging heeft er de rechtbank daarbij niet van kunnen overtuigen dat een technische voorziening ter voorkoming van het gelijktijdig openstaan van de schuifafsluiter en het luik niet of slechts tegen extreem hoge kosten te realiseren was.

De door [werknemer 1] uitgevoerde handelingen, zoals hiervoor zijn omschreven, vonden plaats in de sfeer van [verdachte] . Het handelen van [werknemer 1] paste in de normale bedrijfsvoering van [verdachte] en is dienstig geweest aan het door [verdachte] uitgeoefende bedrijf. [verdachte] heeft dit handelen van [werknemer 1] aanvaard door bewust, na weging van voors en tegens, uiteindelijk geen maatregelen te treffen om in voldoende mate de mogelijkheid te beperken dat [werknemer 1] zijn werkzaamheden op onveilige wijze zou kunnen verrichten. Daarmee heeft [verdachte] ook de mogelijke gevolgen van het handelen van [werknemer 1] aanvaard. De rechtbank is dan ook van oordeel dat het ontstaan van het ongeval en de gevolgen daarvan voor [werknemer 1] aan [verdachte] kunnen worden toegerekend.

[werknemer 1] heeft op 24 juli 2015 bij het verhelpen van de verstopping in de eco-verzending niet de voorgeschreven procedure gevolgd. Ook heeft hij niet de voorgeschreven beschermende kleding gedragen. Deze omstandigheden doen niet af aan de verantwoordelijkheid van [verdachte] voor het handelen van [werknemer 1] . In het licht van de Arbeidsomstandighedenwet is het naar het oordeel van de rechtbank niet toelaatbaar dat de verantwoordelijkheid voor het veilig uitvoeren van de werkzaamheden volledig afhankelijk is gemaakt van de oplettendheid, de voorzichtigheid of de wil van [werknemer 1] , of anders gezegd dat het handelen of nalaten van [werknemer 1] de enige barrière is geweest tussen het wel of niet veilig werken. Het handelen van [werknemer 1] , hoe zeer ook in strijd met de geldende procedure, heft de toerekenbaarheid aan en de verantwoordelijkheid van [verdachte] voor het voorkomen van het ongeval op 24 juli 2015 en de gevolgen daarvan voor [werknemer 1] niet op.

-
Heeft verdachte opzettelijk gehandeld?

Het begrip “weten of redelijkerwijs moeten weten” in artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet impliceert opzet. Onder het begrip opzet vallen verschillende gradaties van wetenschap variërend van “weten en willen” (oogmerk) tot het zogenaamde “voorwaardelijk opzet”.

Uit de inhoud van de bewijsmiddelen en uit de behandeling ter terechtzitting is gebleken dat [verdachte] er van op de hoogte was dat er geregeld verstoppingen bij de eco-verzending plaatsvonden, dat werknemers bij het verhelpen van verstoppingen regelmatig de daarvoor vastgestelde procedure en geldende veiligheidsvoorschriften schonden en dat [verdachte] heeft afgezien van het treffen van technische maatregelen om de veiligheid van de werknemers te garanderen bij het oplossen van verstoppingen in de eco-verzending. Nu bij [verdachte] bekend was dat de vastgestelde procedure en de geldende veiligheidsvoorschriften bij het oplossen van verstoppingen in de eco-verzending stelselmatig niet in acht werden genomen en [verdachte] daar, hoewel daartoe in staat zijnde, niet tegen is opgetreden, heeft [verdachte] bewust de aanmerkelijke kans aanvaard dat er voor haar werknemers in het algemeen en voor [werknemer 1] op 24 juli 2015 in het bijzonder, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid te verwachten was bij het verhelpen van verstoppingen bij de eco-verzending.

-
De conclusie

Op grond van de inhoud van de inhoud van de bewijsmiddelen en hetgeen hiervoor is overwogen, acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen dat [verdachte] het onder 2 ten laste gelegde feit opzettelijk heeft gepleegd zoals die hierna onder “De bewezenverklaring” nader zal worden beschreven.

=====================================

TEN AANZIEN VAN HET ONDER 3 TEN LASTE GELEGDE FEIT

[de stofexplosie op 23 september 2015].


Inleiding.

Op 23 september 2015 omstreeks 09.30 uur heeft op het terrein van [verdachte] een ongeval plaatsgevonden bij de ontmanteling van de kolencentrale tijdens het deactiveren van het explosieonderdrukkingssysteem, de zogenaamde StuvEx-installatie, in de biomassa ontvangst- en opslaginstallatie van de kolencentrale. In deze installatie bestond tijdens normaal bedrijf het risico op een stofexplosie. Om een beginnende explosie te onderdrukken was de StuvEx-installatie aangebracht. Met de voorgenomen sluiting van de kolencentrale diende ook de biomassa ontvangst- en opslaginstallatie te worden ontmanteld. Als voorbereiding hierop zou eerst de StuvEx-installatie worden gedeactiveerd. Ter voorbereiding op en ter uitvoering van de ontmanteling van de kolencentrale heeft [verdachte] een amoveringsteam samengesteld. Door het amoveringsteam is besloten de StuvEx-installatie te deactiveren door de gasgeneratoren van de StuvEx-installatie te ontsteken. Voordat de gasgeneratoren waren ontstoken, was het bluspoeder dat normaal gesproken in de StuvEx-installatie aanwezig is om explosies te onderdrukken, verwijderd om het inwendige van de installatie niet te vervuilen met poeder. Door het amoveringsteam werd aangenomen dat zich in de gasgeneratoren een inert gas onder druk bevond. In werkelijkheid bevatte de gasgeneratoren een pyrotechnisch mengsel (kruit).

Op 23 september 2015 werden vijf gasgeneratoren gelijktijdig in werking gesteld. In plaats van het veronderstelde laten ontsnappen van een inert gas, werd aldus een pyrotechnisch mengsel ontstoken, dat werkte als ontstekingsbron voor het brandbaar (hout)stof dat zich nog in de installatie bevond. Een stofexplosie was het gevolg. Deze explosie werd door het ontbreken van het bluspoeder niet onderdrukt. Daardoor kon de explosie zich uitbreiden tot buiten de installatie. De werkzaamheden voor de deactivering van de StuvEx-installatie op 23 september 2015 werden uitgevoerd door de heren [werknemer 2] , [werknemer 3] , [werknemer 5] en [werknemer 4] . [werknemer 2] , [werknemer 5] en [werknemer 4] waren in dienst van [verdachte] . [werknemer 3] was voor de werkzaamheden ingeleend. Door de stofexplosie hebben [werknemer 2] en [werknemer 3] zware brandwonden opgelopen. [werknemer 5] is licht gewond geraakt. [werknemer 4] is niet gewond geraakt.


Het standpunt van de officier van justitie.

Op de in het schriftelijk requisitoir genoemde gronden heeft de officier van justitie geconcludeerd dat [verdachte] als werkgever in de zin van de Arbeidsomstandighedenwet van de personen die de deactivatie van de StuvEx-installatie hebben uitgevoerd, moet worden aangemerkt. [verdachte] heeft deze deactivatie niet op veilige wijze laten plaatsvinden omdat [verdachte] geen volledige risico- inventarisatie voor die deactivatie heeft opgemaakt, onvoldoende maatregelen heeft getroffen om de stofexplosie te voorkomen, de werkzaamheden niet door een deskundig persoon heef laten controleren en onjuiste arbeidsmiddelen heeft gebruikt. De officier van justitie acht het onder 3 aan [verdachte] ten laste gelegde feit wettig en overtuigend bewezen.


Het standpunt van de verdediging.

Op de in de pleitnota genoemde gronden heeft de verdediging geconcludeerd dat [verdachte] voorafgaande aan de start van de ontmantelingswerkzaamheden alle in dat kader relevante procedures heeft gevolgd, dat alle bij die werkzaamheden betrokken medewerkers steeds naar beste eer en geweten hebben gehandeld, dat geen van de betrokkenen bedacht is geweest op de aanwezigheid van een pyrotechnisch mengsel in de installatie en de betrokkenen daarop ook niet bedacht hadden hoeven te zijn. De verdediging is van oordeel dat verdachte van dit feit moet worden vrijgesproken.


Het oordeel van de rechtbank.

-
De bewijsmiddelen.

Op grond van de inhoud van de bewijsmiddelen acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen dat op 23 september 2015 een ongeval heeft plaatsgevonden op het terrein van [verdachte] bij de ontmanteling van de kolencentrale tijdens het deactiveren van de StuvEx-installatie. De vragen die de rechtbank in dat licht dient te beantwoorden zijn of dit ongeval aan [verdachte] kan worden toegerekend en zo ja of [verdachte] daardoor opzettelijk heeft gehandeld in strijd met het bepaalde in artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet.

-
Is verdachte aansprakelijk voor het ten laste gelegde ongeval?

Uit de inhoud van de bewijsmiddelen blijkt dat [verdachte] als werkgever opdracht heeft gegeven de StuvEx-installatie te deactiveren. Daartoe heeft [verdachte] een amoveringsteam geformeerd dat bestond uit deskundigen die goed bekend waren met de technische aspecten van de kolencentrale, waaronder de werking van de StuvEx-installatie. Van het amoveringsteam maakten onder andere deel uit de heren [werknemer 2] , [werknemer 3] , [werknemer 5] en [werknemer 4] . Zij waren ten tijde van het ongeval op 23 september 2015 belast met de werkzaamheden voor de deactivering van de StuvEx-installatie. De door de leden van het amoveringsteam in het algemeen en de vier hiervoor genoemde personen in het bijzonder uitgevoerde werkzaamheden die strekten tot deactivering van de StuvEx-installatie vonden plaats in de sfeer van [verdachte] . Deze werkzaamheden zijn dienstig aan [verdachte] geweest en pasten in de normale bedrijfsvoering van [verdachte] behorende bij de ontmanteling van de kolencentrale. [verdachte] heeft het handelen van het amoveringsteam aanvaard nu [verdachte] deze personen heeft opgedragen de StuvEx-installatie te ontmantelen. Het handelen van [werknemer 2] , [werknemer 3] , [werknemer 5] en [werknemer 4] in het bijzonder en van het amoveringsteam in het algemeen kan dan ook redelijkerwijs aan [verdachte] worden toegerekend.

-
Heeft verdachte opzettelijk gehandeld?

Het amoveringsteam heeft diverse scenario’s voor de deactivering van de StuvEx-installatie overwogen. Uiteindelijk is er door het amoveringsteam voor gekozen de deactivering in eigen beheer uit te voeren en niet om de deactivering door StuvEx, de leverancier van de installatie, te laten verzorgen. Het amoveringsteam heeft zich gerealiseerd dat aan het in eigen beheer deactiveren van de StuvEx-installatie risico’s verbonden waren. Om die reden is door het amoveringsteam voorafgaande aan de deactivering van de StuvEx-installatie een Taak Risico Analyse (hierna: TRA) opgesteld, een werkvergunning aangevraagd en de Checklist StuvEx opgesteld.

Uit de bewijsmiddelen blijkt dat het amoveringsteam voorafgaande aan het opstellen van de TRA kennis heeft genomen van de handleiding van de StuvEx-installatie. Die handleiding vermeldt [pag. 1868]: “Elke beoogde verandering aan de beveiligde installatie, aan de constructie, van de procesparameters, of elke andere verandering die het explosiegevaar kan beïnvloeden, dient eerst met de ontwerper van het explosie-onderdrukkingssysteem besproken te worden. Het is van levensbelang dat de veiligheidsvoorschriften, beschreven in elk hoofdstuk, goed gelezen, begrepen en gevolgd worden.” Desondanks is de TRA opgesteld zonder dat het amoveringsteam bij StuvEx heeft geïnformeerd naar de gevaren die aan het deactiveren van de installatie waren verbonden of is de door het amoveringsteam gekozen werkwijze ter beoordeling aan StuvEx voorgelegd.

In de handleiding van de StuvEx-installatie [pag. 1884A] staat voorts vermeld dat “de gasgenerator zorgt voor de nodige druk in een blusmiddelhouder op het moment dat een alarmsituatie gedetecteerd wordt. Een elektrische stroom activeert een ontsteker, in de gasgenerator, die op zijn beurt een pyrotechnisch mengsel ontsteekt, wat een enorme gasproductie tot gevolg heeft. Hierdoor stijgt de druk in de gasgenerator, wat uiteindelijk een breekplaat doet breken. Er worden nu grote hoeveelheden gas naar de blusmiddelhouder gestuwd, waardoor het poeder in het productieproces wordt geblazen.”

Door het amoveringsteam is ten onrechte aangenomen dat de inhoud van de gasgeneratoren bestond uit een inert gas dat onder druk stond. Niet is gebleken dat dit daadwerkelijk is onderzocht. Onderzoek daarnaar was naar het oordeel van de rechtbank op eenvoudige wijze mogelijk geweest, bijvoorbeeld door het raadplegen van de website van StuvEx of het inwinnen van informatie bij StuvEx. Bekendheid met de inhoud van de gasgeneratoren was evenwel essentieel om de gevaren die zouden kunnen ontstaan bij de deactivering van de StuvEx-installatie goed te kunnen inschatten. De inhoud van de gasgeneratoren was bovendien bepalend voor de wijze waarop de deactivering van de StuvEx-installatie op veilige en verantwoorde wijze zou kunnen plaatsvinden. In de door het amoveringsteam geraadpleegde installatiehandeling van de StuvEx-installatie is niets vermeld over de wijze waarop de installatie moest worden gedeactiveerd. Uit het dossier komt naar voren dat het amoveringsteam weliswaar met StuvEx in contact is geweest, maar enkel over het eventueel willen terugnemen van onderdelen van de installatie.

In de TRA is geen aandacht besteed aan het risico van een stofexplosie. Kennelijk heeft het amoveringsteam door haar gebrekkige informatie over en/of kennis van de installatie, die mogelijkheid niet onderkend. Naar het oordeel van de rechtbank is het amoveringsteam bij het vaststellen van de TRA te lichtvaardig te werk gegaan door geen nader onderzoek te doen naar de inhoud van de gasgeneratoren en geen overleg te voeren met StuvEx over een veilige werkwijze voor de deactivering van de StuvEx-installatie.

Op basis van de ontoereikende TRA werd op 21 september 2015 gestart met de deactivering van de StuvEx-installatie. Onder andere de toenmalige hoofdtechnicus bij [verdachte] , de heer [werknemer 4] [pag. 786 en 787] die deel uitmaakte van het amoveringsteam, heeft verklaard dat na het deactiveren van de eerste gasgeneratoren op 21 september 2015 een doffe knal is gehoord, dat er in de biomassa opslag- en ontvangstinstallatie opdwarrelend stof is waargenomen in combinatie met een specifieke niet thuis te brengen geur, dat is waargenomen dat er in de StuvEx-installatie enkele deksels in de richting van de transportbrug van het transportsysteem waren verbogen en dat die dag bij het uitvoeren van de werkzaamheden aan de StuvEx-installatie een brandalarm is afgegaan.

De hiervoor genoemde feiten en omstandigheden die zich op 21 september 2015 hebben geopenbaard, meteen nadat met het deactiveren van de StuvEx-installatie was begonnen, hebben niet tot stopzetting van de werkzaamheden geleid, om nader onderzoek naar die feiten en omstandigheden in te stellen. Naar het oordeel van de rechtbank hadden de waarnemingen en bevindingen die op 21 september 2015 bij de deactivering van de StuvEx-installatie waren gedaan, tot het staken van de werkzaamheden moeten leiden, in afwachting van de uitkomsten van een nader onderzoek naar de oorzaak van de die dag gehoorde knal, geroken geuren en verbogen deksels. Dat is nagelaten. Dat er ook in de ogen van het amoveringsteam wellicht iets niet in de haak was, wordt bevestigd door het feit dat na de voorvallen op 21 september 2015 de werkzaamheden aan de StuvEx-installatie niet langer door twee personen maar door vier personen werden uitgevoerd.

Het lichtvaardig handelen van het amoveringsteam bij het opstellen van de TRA, in combinatie met het uitblijven van nader onderzoek naar de hiervoor genoemde voorvallen die zich op 21 september 2015 meteen na aanvang van de deactivering van de StuvEx-installatie openbaarden, betekent naar het oordeel van de rechtbank dat [verdachte] willens en wetens de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat er op 23 september 2015 een stofexplosie zou kunnen plaatsvinden bij de deactivering van de StuvEx-installatie waarbij voor de personen die met die werkzaamheden waren belast levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid zou kunnen ontstaan. Uiteindelijk heeft die kans zich geconcretiseerd in de stofexplosie van 23 september 2015.

-
De conclusie.

Op grond van de inhoud van de inhoud van de bewijsmiddelen en hetgeen hiervoor is overwogen, acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen dat [verdachte] het onder 3 ten laste gelegde feit opzettelijk heeft gepleegd zoals die hierna onder “De bewezenverklaring” nader zal worden beschreven.

De bewezenverklaring.

Op grond van de feiten en omstandigheden die zijn vervat in de hierboven uitgewerkte bewijsmiddelen komt de rechtbank tot het oordeel dat wettig en overtuigend bewezen is dat verdachte


ten aanzien van het onder 2 ten laste gelegde feit.

op 24 juli 2015 te Borssele, gemeente Borsele als werkgever opzettelijk handelingen heeft verricht of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en de daarop berustende bepalingen, terwijl daardoor, naar zij redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemer [werknemer 1] en/of een of meer andere werknemers ontstond of te verwachten was, immers

heeft zij in strijd met artikel 4.4 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, terwijl uit de resultaten van de beoordeling, bedoeld in artikel 4.2 van dat besluit bleek dat er gevaar voor de veiligheid of de gezondheid van de werknemers bestond bij de eco-vliegas-verzending, geen doeltreffende technische maatregelen genomen om te voorkomen dat de werknemers bij hun arbeid, met name bij het openen van het luik van het rooster tussen de vliegasleiding en het eco-zendvat en het verrichten van arbeid aan en bij dat rooster konden worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen, te weten heet vliegas, in zodanige mate, dat hun veiligheid in gevaar kon worden gebracht of dat schade kon worden toegebracht aan hun gezondheid en
heeft zij in strijd met artikel 4.6 eerste lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit, terwijl werknemers bij de eco-vliegasverzending werden of konden worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen, te weten heet vliegas, niet zodanige maatregelen getroffen dat het gevaar, dat zich met betrekking tot die stoffen of met betrekking tot de arbeid met die stoffen een ongewilde gebeurtenis voordeed bij het openen van het luik van het rooster tussen de vliegasleiding en het eco-zendvat en het verrichten van arbeid aan en bij dat rooster zoveel mogelijk was vermeden en
heeft zij in strijd met artikel 7.3 tweede lid van voormeld besluit - om te voorkomen dat het gebruik van arbeidsmiddelen gevaren voor de veiligheid en gezondheid van de werknemers opleverde - de eco-vliegasverzending, die op de arbeidsplaats ter beschikking van de werknemers werd gesteld, niet uitsluitend gebruikt op de wijze waarvoor zij was ingericht en bestemd, immers was of werd het luik van het rooster tussen de vliegasleiding en het eco-zendvat geopend terwijl de afsluiter van de vliegasleiding niet gesloten was en
heeft zij in strijd met artikel 7.5 tweede lid van voormelde besluit reinigingswerkzaamheden aan de eco-vliegasverzending uitgevoerd terwijl dat arbeidsmiddel niet was uitgeschakeld en drukloos of spanningsloos gemaakt en
heeft zij in strijd met artikel 8 lid 4 van de Arbeidsomstandighedenwet niet toegezien op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van die risico's alsmede op het juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen daarbij;


ten aanzien van het onder 3 ten laste gelegde feit.

op 23 september 2015 te Borssele, gemeente Borsele als werkgever opzettelijk handelingen heeft verricht of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en de daarop rustende bepalingen, terwijl daardoor, naar zij redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemers [werknemer 2] en [werknemer 3] en [werknemer 4] en [werknemer 5] ontstond of te verwachten was, immers

heeft zij in strijd met artikel 3.5 lid 1 van het Arbeidsomstandighedenbesluit de gevaren in verband met explosieve atmosferen en de bijzondere risico's die daaruit kunnen voortvloeien, in het kader van de risico-inventarisatie en -evaluatie, bedoeld in artikel 5 van de wet, bij de ontmanteling van een explosie-onderdrukkingssysteem, zijnde een belangrijke wijziging, uitbreiding of verbouwing van de arbeidsplaats, de arbeidsmiddelen en/of het arbeidsproces, niet in hun geheel beoordeeld en schriftelijk vastgelegd in een explosieveiligheidsdocument en
heeft zij in strijd met artikel 3.5d lid 1 van het Arbeidsomstandighedenbesluit geen doeltreffende maatregelen genomen om het ontstaan van een explosieve atmosfeer op de arbeidsplaats bij de ontmanteling van voormeld systeem te voorkomen en
heeft zij in strijd met artikel 3.5 e onder i bij de ontmanteling van een explosieonderdrukkings-systeem, zijnde een belangrijke wijziging, uitbreiding of verbouwing van de arbeidsplaats, arbeidsmiddelen en/of het arbeidsproces waarbij explosieve atmosferen kunnen voorkomen, de explosieveiligheid van de gehele installatie niet gecontroleerd door een ter zake deskundig persoon en
heeft zij in strijd met artikel 4.6 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, terwijl werknemers werden of konden worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen, te weten een (explosief) mengsel van houtstof en zuurstof, niet zodanige maatregelen getroffen dat het gevaar, dat zich met betrekking tot die stoffen of met betrekking tot de arbeid met die stoffen een ongewilde gebeurtenis voordeed, zoveel mogelijk was vermeden, met name maatregelen om de schadelijke gevolgen voor de gezondheid en de veiligheid van de werknemers als gevolg van brand en explosies ten gevolge van het ontbranden van ontvlambare stoffen, of ernstige fysieke gevolgen ten gevolge van ongelukken veroorzaakt door chemisch onstabiele stoffen of mengsels van stoffen te verminderen en
heeft zij in strijd met artikel 7.5 vijfde lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit de demontage van een arbeidsmiddel, te weten het explosieonderdrukkingssysteem, niet op veilige wijze en niet met inachtneming van de eventuele aanwijzingen van de fabrikant laten plaatsvinden en
bezaten, in strijd met artikel 7.6 tweede lid, werknemers die belast waren met het ombouwen, onderhouden, repareren of reinigen van voormeld explosieonderdrukkingssysteem, zijnde een arbeidsmiddel, waarvan het gebruik een specifiek gevaar voor de veiligheid van werknemers kon opleveren, daartoe geen specifieke deskundigheid en ervaring.

Voor zover in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten en/of omissies voorkomen, zijn deze in de bewezenverklaring verbeterd. Blijkens het verhandelde ter terechtzitting is verdachte daardoor niet in de verdediging geschaad.

De bewijsmiddelen worden slechts gebezigd met betrekking tot het feit waarop zij in het bijzonder betrekking hebben. Hetgeen meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven bewezen is verklaard, is naar het oordeel van de rechtbank niet bewezen. Verdachte zal hiervan worden vrijgesproken.

De strafbaarheid van het feit.

Het bewezen verklaarde levert op het in de uitspraak vermelde strafbare feit. Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het feit uitsluiten.

De strafbaarheid van verdachte.

Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluiten. Verdachte is daarom strafbaar voor hetgeen bewezen is verklaard.

De oplegging van straf.

De eis van de officier van justitie.

De officier van justitie heeft gevorderd dat verdachte zal worden veroordeeld tot een geldboete van € 225.000,--. De officier van justitie heeft deze eis als volgt toegelicht. Voor het onder 1 ten laste gelegde feit eist zij een geldboete van € 125.000,-- en voor de onder 2 en 3 ten laste gelegde feiten telkens een geldboete van € 50.000,--.

Het standpunt van de verdediging.

De verdediging heeft op grond van de in de pleitnota nader omschreven omstandigheden bepleit te volstaan met de oplegging van een passende geldboete die aansluit bij het strafvorderingsbeleid zoals dat in 2015 gold.

Het oordeel van de rechtbank.


Algemeen

Bij de beslissing over de straf die aan verdachte dient te worden opgelegd, heeft de rechtbank gelet op de aard en de ernst van het bewezen verklaarde en de omstandigheden waaronder dit is begaan. Bij de beoordeling van de ernst van de door verdachte gepleegde strafbare feiten betrekt de rechtbank het wettelijke strafmaximum en de straffen die voor soortgelijke feiten worden opgelegd.

Daarnaast houdt de rechtbank bij de strafbepaling rekening met de aard van het door verdachte uitgeoefende bedrijf en de financiële omstandigheden van verdachte.


Strafverzwarende omstandigheden

Ten laste van [verdachte] is bewezen verklaard dat zij handelingen heeft verricht of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en de daarop berustende bepalingen. Als gevolg daarvan zijn bij twee incidenten in totaal vier werknemers van [verdachte] gewond geraakt tijdens het uitoefenen van hun werkzaamheden. [verdachte] droeg als werkgever de verantwoordelijkheid voor de veiligheid en het welzijn van haar werknemers op de werkplaats en was uit dien hoofde verplicht om passende en adequate maatregelen te treffen tegen de op de arbeidslocatie aanwezige gevaren. Dit heeft [verdachte] nagelaten. [verdachte] heeft zich onvoldoende rekenschap gegeven van de veiligheidsrisico’s die aan het verrichten van de werkzaamheden door die werknemers waren verbonden.

[verdachte] heeft werknemers werkzaamheden laten werken op werkplekken die veiligheidsrisico’s in zich droegen. De verantwoordelijkheid voor het veilig uitvoeren van die werkzaamheden heeft zij weloverwogen en moedwillig – te weten; na het afwijzen van mogelijke te treffen maatregelen of technische voorzieningen - geheel voor risico van die werknemers gelaten. Daardoor heeft [verdachte] de op haar rustende verplichting om zorg te dragen voor een zo veilig mogelijke werkomgeving ernstig geschonden. Deze situatie heeft [verdachte] langere tijd laten voortduren en dat heeft geresulteerd in de hiervoor bewezen verklaarde ongevallen.


Strafmatigende omstandigheden

[verdachte] is niet eerder veroordeeld. [verdachte] heeft er voorts ten volle blijk van gegeven dat zij de ernst van de gevolgen van de bewezen verklaarde feiten inziet. Nadat de hiervoor bewezen verklaarde arbeidsongevallen hadden plaatsgevonden, heeft [verdachte] bedrijfsbreed het veiligheidsbeleid aangescherpt. Voorts weegt de rechtbank mee dat [verdachte] zich betrokken heeft getoond bij de gewond geraakte werknemers en dat [verdachte] haar verantwoordelijkheid voor de gevolgen die de gewond geraakte werknemers hebben ervaren, heeft aanvaard. Tenslotte weegt de rechtbank ook mee dat het letsel bij de heer [werknemer 1] voor een groot deel mede het gevolg van zijn eigen onzorgvuldigheid is geweest.


De strafmodaliteit

De officier van justitie heeft gevorderd [verdachte] voor de bewezen verklaarde feiten te veroordelen tot een geldboete van € 100.000,--. De rechtbank zal een zwaardere straf opleggen dan de door de officier van justitie gevorderde straf, omdat de rechtbank van oordeel is dat de gevorderde straf de ernst van het bewezen verklaarde onvoldoende tot uitdrukking brengt.


Conclusie

Alle feiten en omstandigheden tegen elkaar afwegend, is de rechtbank van oordeel dat passend en geboden is verdachte te veroordelen tot een geldboete van € 125.000,--

De vordering van de benadeelde partij [familielid slachtoffer] .

De rechtbank zal de benadeelde partij niet-ontvankelijk verklaren in de vordering. Nu verdachte is vrijgesproken van het feit waarop de vordering is gebaseerd, is er naar het oordeel van de rechtbank geen sprake van rechtstreeks door de bewezen verklaarde feiten toegebrachte schade. De rechtbank zal de benadeelde partij veroordelen in de kosten van verdachte tot op heden begroot op nihil.

De vordering van de benadeelde partij [werknemer 5] .

Nu verdachte de vordering van de benadeelde partij niet heeft betwist en heeft aangegeven zich niet te zullen verzetten tegen de vordering, acht de rechtbank de vordering geheel toewijsbaar. De rechtbank verdachte tevens veroordelen in de kosten van de benadeelde partij tot op heden begroot op nihil en in de ten behoeve van de tenuitvoerlegging nog te maken kosten.

Schadevergoedingsmaatregel.

De rechtbank zal voor het toegewezen bedrag tevens de schadevergoedingsmaatregel opleggen, nu de rechtbank het wenselijk acht dat de Staat schadevergoeding aan het slachtoffer bevordert.

Aangezien aan verdachte meer verplichtingen tot vergoeding van dezelfde schade worden opgelegd, zal de rechtbank bepalen dat als verdachte heeft voldaan aan haar verplichting tot betaling aan de Staat daarmee haar verplichting tot betaling aan de benadeelde partij komt te vervallen en andersom, indien verdachte heeft voldaan aan haar verplichting tot betaling aan de benadeelde partij, daarmee haar verplichting tot betaling aan de Staat komt te vervallen.

Toepasselijke wetsartikelen.

De beslissing is gegrond op de artikelen:

23, 24c, 36f, 51 en 57 van het Wetboek van Strafrecht,

1, 2 en 6 van de Wet op de economische delicten en

32 van de Arbeidsomstandighedenwet.

DE UITSPRAAK

De rechtbank:

verklaart het onder 1 ten laste gelegde feit niet wettig en overtuigend bewezen en spreekt verdachte daarvan vrij.

verklaart de onder 2 en 3 ten laste gelegde feiten bewezen zoals hiervoor is omschreven.

verklaart niet bewezen hetgeen verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hiervoor bewezen is verklaard en spreekt haar daarvan vrij.

verklaart dat het bewezen verklaarde oplevert de misdrijven:

ten aanzien van het onder 2 bewezen verklaarde feit:


overtreding van een voorschrift gesteld bij of krachtens artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon.

ten aanzien van het onder 3 bewezen verklaarde feit:


overtreding van een voorschrift gesteld bij of krachtens artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon.

verklaart verdachte hiervoor strafbaar.

legt op de volgende straf en maatregel.


ten aanzien van de onder 2 en 3 bewezen verklaarde feiten:

een
geldboetevan
€ 125.000,-- (honderdvijfentwintigduizend euro).


ten aanzien van het onder 3 bewezen verklaarde feit tevens:

de
maatregel van schadevergoeding van € 750,--.

legt aan verdachte op de verplichting tot betaling aan de Staat ten behoeve van het slachtoffer [werknemer 5] van een bedrag van € 750,-- (zevenhonderd vijftig euro).

Beslissing op de vordering van de benadeelde partij [werknemer 5] :

wijstde vordering van de benadeelde partij
toeen veroordeelt verdachte mitsdien tot betaling aan de benadeelde partij [werknemer 5] , van een bedrag van
€ 750,--(zevenhonderd vijftig euro), bestaande uit immateriële schadevergoeding.

veroordeelt verdachte tevens in de kosten van de benadeelde partij tot op heden begroot op nihil. veroordeelt verdachte verder in de ten behoeve van de tenuitvoerlegging nog te maken kosten.

Indien de verdachte heeft voldaan aan haar verplichting tot betaling aan de Staat komt daarmee haar verplichting tot betaling aan de benadeelde partij te vervallen en andersom, indien verdachte heeft voldaan aan haar verplichting tot betaling aan de benadeelde partij, komt daarmee haar verplichting tot betaling aan de Staat te vervallen.


ten aanzien van het onder 1 ten laste gelegde feit tevens.

Beslissing op de vordering van benadeelde partij [familielid slachtoffer] .

verklaart de benadeelde partij [familielid slachtoffer] niet ontvankelijk in de vordering.

Veroordeelt de benadeelde partij in de kosten van de verdachte, tot op heden begroot op nihil.

Dit vonnis is gewezen door:

mr. A.H.J.J. van de Wetering, voorzitter,

mr. E.M. Vermeulen en mr. D.D.M. Xanthopoulos, leden,

in tegenwoordigheid van H.A. van Neerven, griffier,

en is uitgesproken op 20 september 2019.

De griffier is buiten staat dit vonnis mede te ondertekenen.