ECLI:NL:RBOBR:2019:2829

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK OOST-BRABANT

Strafrecht

Parketnummer: 01/839654-13

Datum uitspraak: 20 mei 2019

Vonnis van de rechtbank Oost-Brabant, meervoudige kamer voor de behandeling van strafzaken, in de zaak tegen:

[stichting]

gevestigd te [plaats] , [adres 1] .

Dit vonnis is op tegenspraak gewezen naar aanleiding van het onderzoek ter terechtzitting van 21 februari 2019, 26 maart 2019, 28 maart 2019, 10 april 2019 en 6 mei 2019.

De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie en van hetgeen van de zijde van verdachte naar voren is gebracht.

De tenlastelegging.

De zaak is aanhangig gemaakt bij dagvaarding van 21 januari 2019.

Aan verdachte is ten laste gelegd dat:

1. zij, op een of meerdere tijdstippen in of omstreeks de periode van 25 april 2013 tot en met 25 mei 2013 te Eindhoven, in haar hoedanigheid van (gespecialiseerde) (zorg)instelling voor geestelijke gezondheidszorg,

waar een patiënte, genaamd [slachtoffer] (geboren op [1983] ), was opgenomen om te worden ingesteld op (risicovolle) medicatie, te weten Clozapine,

(telkens) grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig, althans met grove, althans aanmerkelijke verwaarlozing van de in deze te betrachten zorgvuldigheid en/of in strijd met de zorgvuldigheidseisen die redelijkerwijs aan haar gesteld mochten worden, heeft gehandeld en/of heeft nagelaten,

door op de afdeling [afdeling 2] , op welke afdeling die [slachtoffer] was opgenomen en op welke afdeling (vooral) patiënten met ernstige en gecompliceerde problematiek werden opgenomen, niet, althans onvoldoende te voorzien in de voorwaarden voor verantwoorde zorg, immers heeft zij:

- nagelaten zodanige maatregelen te treffen dat op de afdeling sprake was van een voldoende bezetting van (bekwame) artsen en/of verpleegkundigen voor de behandeling en/of zorg voor dit type patiënten, terwijl haar, verdachte, bekend was, althans had moeten zijn, dat die bezetting ontoereikend was en/of dat de somatische zorg mogelijk tekort schoot en/of dat de werkdruk te hoog was en/of

- nagelaten zodanige maatregelen te treffen dat de (waarneming van de) supervisie van de net in opleiding zijnde AIOS ( [persoon 1] ) (voldoende) gewaarborgd was, terwijl haar, verdachte, bekend was, althans had moeten zijn, dat er (aanzienlijke) twijfels waren omtrent het functioneren van die AIOS en/of

- nagelaten te toetsen of het medisch en verpleegkundig personeel (voldoende) bekwaam was om patiënten met Clozapine te behandelen en/of - nagelaten zodanige maatregelen te treffen en/of zich ervan te vergewissen dat die AIOS (voldoende) op de hoogte was van het bestaan en de inhoud van het binnen de instelling geldende Clozapineprotocol en/of

- nagelaten zorg te dragen voor continuïteit in de behandeling en/of goede samenwerking en/of communicatie tussen het medisch en verpleegkundig personeel en/of voor een (goede en/of duidelijke en/of kenbare) verantwoordelijkheids- en rolverdeling bij het verpleegkundig personeel en/of

- nagelaten zorg te dragen voor (duidelijke) (samenwerkings)afspraken met het aangrenzende ziekenhuis op medisch en psychiatrisch gebied,

ten gevolge waarvan de zorg aan die [slachtoffer] , die aan verdachtes zorg en verantwoordelijkheid was toevertrouwd, toen en daar (ernstig) tekort is geschoten, immers:

- is de behandeling van die [slachtoffer] te zeer overgelaten aan een net in opleiding zijnde AIOS die daartoe (nog) onvoldoende bekwaam was en/of is/zijn de hoofdbehandelaar en/of diens vervanger(s) te weinig bij de behandeling van die [slachtoffer] betrokken geweest en/of

- is de overdracht van die [slachtoffer] vanuit het FACT-team naar de afdeling [afdeling 2] onduidelijk en/of onvolledig geweest en/of niet schriftelijk vastgelegd en/of

- is de intake van die [slachtoffer] op de afdeling [afdeling 2] onvolledig en/of onzorgvuldig geweest, immers ontbrak een opnameverslag en/of behandelplan en/of verpleegplan en/of is bij opname geen lichamelijk onderzoek verricht en/of

- is bij de afbouw van risperidon en de opbouw van Clozapine bij die [slachtoffer] niet conform het afgesproken medicatieschema gehandeld en/of - is het medisch dossier van die [slachtoffer] door het medisch en verpleegkundig personeel niet goed en/of volledig gevuld en/of bijgehouden, waardoor onvoldoende en/of onvolledig is gerapporteerd hoe de gezondheidstoestand van die [slachtoffer] zich ontwikkelde en/of hoe het verloop van haar behandeling was en/of - werden somatische controles bij die [slachtoffer] niet, althans onvoldoende regelmatig en/of lege artis uitgevoerd en/of gerapporteerd, althans zijn de door de AIOS gegeven opdrachten daaromtrent door de verpleging niet (consequent) uitgevoerd en/of opgevolgd en/of gerapporteerd waardoor de lichamelijke toestand van die [slachtoffer] onvoldoende is gemonitord en/of

- zijn de bloedwaarden en/of medicijnspiegels bij die [slachtoffer] niet, althans onvoldoende bepaald en/of gemonitord, waardoor niet, althans onvoldoende is beoordeeld of aanpassing van het medicatieschema geïndiceerd en/of noodzakelijk was en/of

- is onvoldoende (adequaat) gereageerd op de resultaten van het bloedonderzoek van 17 mei 2013 bij die [slachtoffer] , te weten een verhoogde Clozapinespiegel en/of verhoogde eosinofielen en/of

- is onvoldoende (serieuze) aandacht besteed aan de somatische klachten van die [slachtoffer] , al dan niet nadrukkelijk aangegeven door diens familie, die pasten bij een myocarditis (hartspierontsteking), althans bij (ernstige) bijwerkingen van het gebruik van Clozapine, waardoor (ten onrechte) de diagnose myocarditis niet in de differentiaaldiagnose is overwogen en/of

- is nagelaten een specialist in consult te vragen ter beoordeling van de toestand en/of (hart)klachten van die [slachtoffer] en/of is nagelaten een elektrocardiogram (ECG) bij die [slachtoffer] te laten maken en/of

- zijn de klachten en/of signalen over de verzorging en/of de lichamelijke toestand van die [slachtoffer] die door haar familie werden geuit en/of doorgegeven niet, althans onvoldoende in de behandeling van die [slachtoffer] betrokken en/of serieus genomen,

waardoor het aan haar, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat de bij die [slachtoffer] ontstane Clozapine-geïnduceerde myocarditis niet is onderkend en/of onbehandeld is gebleven, ten gevolge waarvan zij is overleden;

art 307 lid 1 Wetboek van Strafrecht

De formele voorvragen.

Bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken dat de dagvaarding geldig is. De rechtbank is bevoegd van het ten laste gelegde kennis te nemen en de officier van justitie kan in de vervolging worden ontvangen. Voorts zijn er geen gronden gebleken voor schorsing van de vervolging.

Inleiding.

De verdachte is een rechtspersoon genaamd “ [stichting] ”, hierna te noemen “de Stichting” of “ [de instelling] ”.

De activiteiten van [de instelling] bestaan (onder andere) uit het verzorgen van klinische en poliklinische geestelijke gezondheidszorg.

[de instelling] heeft een groot aantal afdelingen. Eén daarvan is de afdeling [afdeling 2] (tegenwoordig “ [afdeling 1] ”), die zich bevindt in het gebouw aan de [adres 2] te Eindhoven, aangrenzend aan en op het terrein van het [ziekenhuis] .^[1]

[de instelling] wordt aangestuurd door een Raad van Bestuur, bestaande uit twee leden.

De Raad van Bestuur is verantwoordelijk voor het beleid en het bestuur van de Stichting.

Er zijn drie geneesheer-directeuren. Zij zijn verantwoordelijk voor de algemene gang van zaken op geneeskundig gebied binnen de verschillende afdelingen van [de instelling] .

Op 25 april 2013 is op de afdeling [afdeling 2] [slachtoffer] , een vrouw van 29 jaar, opgenomen.

[slachtoffer] had al lange tijd ernstige psychiatrische klachten. Zij leed aan schizofrenie en werd daarvoor sinds acht jaar behandeld, onder andere bij [de instelling] .

In het kader van haar behandeling is aan [slachtoffer] het antipsychoticum Risperdal (Risperidon) voorgeschreven. Omdat dit medicijn niet het gewenste effect sorteerde en [slachtoffer] steeds vaker psychotisch werd, is na consultering van een psychiater van het UMC Groningen besloten om [slachtoffer] over te laten gaan op een ander medicijn, te weten Clozapine.

Behandeling met Clozapine is geïndiceerd bij patiënten bij wie andere antipsychotica onvoldoende effectief zijn. Clozapine is vanwege het bijwerkingenprofiel niet het middel van eerste keuze, maar (min of meer) een laatste redmiddel om iemand die in ernstige mate psychisch lijdt te helpen. Bij het instellen op Clozapine moet de patiënt medisch goed worden gevolgd, mede omdat Clozapine ernstige lichamelijke bijeffecten kan veroorzaken.

Omdat het instellen op Clozapine dus met de grootste professionele zorg dient te gebeuren en [slachtoffer] in het verleden niet altijd medicijntrouw was gebleken, verbleef [slachtoffer] op vrijwillige basis intern op de eerdergenoemde afdeling [afdeling 2] van [de instelling] .

Daar overleed zij op 25 mei 2013.

Het standpunt van de officier van justitie.

Het Openbaar Ministerie houdt de Stichting verantwoordelijk voor het overlijden van [slachtoffer] en heeft de Stichting “dood door schuld” ten laste gelegd. De Stichting zou, in haar hoedanigheid van GGz-instelling, nalatig en in strijd met de zorgvuldigheidseisen hebben gehandeld door niet in de voorwaarden voor verantwoorde zorg te voorzien. Dit heeft er, aldus het Openbaar Ministerie, wezenlijk in bijgedragen dat de bij [slachtoffer] ontstane Clozapine-geïnduceerde myocarditis niet is onderkend en onbehandeld is gebleven, ten gevolge waarvan zij is komen te overlijden.

De officier van justitie heeft geëist dat aan de Stichting een geldboete ter hoogte van

€ 25.000,= wordt opgelegd.

Ten aanzien van de vordering van de benadeelde partijen refereert de officier van justitie zich aan het oordeel van de rechtbank.

Het standpunt van de verdediging.

De verdediging heeft tegen het standpunt van de officier van justitie uitgebreid verweer gevoerd, dat er - kort gezegd - op neer komt, dat de Stichting van al het aan haar tenlastegelegde vrijgesproken dient te worden.

Het oordeel van de rechtbank.

De vervolgingsbeslissing.

Door de verdediging is de beslissing van het Openbaar Ministerie om de Stichting zes jaren na het overlijden van de patiënte nog strafrechtelijk te vervolgen ter discussie gesteld.

De samenleving zal zich immers, aldus de verdediging, moeten realiseren dat we niet een te groot optimisme mogen koesteren als het gaat om de behandelbaarheid van gecompliceerde psychiatrische aandoeningen. De keuzes die daarbij op dat gebied worden gemaakt, ook qua medicatie, zijn niet altijd onomstreden onder vakgenoten en worden niet altijd door de samenleving begrepen. Door de Stichting toch te vervolgen wordt, aldus de verdediging, bevorderd dat we elkaar alsnog de maat gaan nemen in plaats van dat enige mildheid in het veroordelen van elkaar groeit.^[2]

De officier van justitie heeft zich op het standpunt gesteld dat de Stichting de strafrechtelijke grens heeft overschreden en dat zij zich hiervoor moet verantwoorden. Voorts wil de officier van justitie met de vervolging van de Stichting een signaal afgeven aan andere zorginstellingen dat zij, als rechtspersoon, een grote verantwoordelijkheid jegens hun patiënten hebben en die ook moeten nemen.

De rechtbank overweegt als volgt.

Op grond van het in artikel 167 van het Wetboek van Strafvordering beschreven opportuniteitsbeginsel heeft het Openbaar Ministerie de monopolistische bevoegdheid om keuzes te maken tot het al dan niet vervolgen van verdachten (natuurlijke personen dan wel rechtspersonen).

De vervolgingsbeslissing leent zich slechts in beperkte mate voor een inhoudelijke (ambtshalve) rechterlijke toetsing, in die zin dat in uitzonderlijke gevallen plaats is voor een niet-ontvankelijkverklaring van het Openbaar Ministerie in de vervolging, op de grond dat het instellen of voortzetten van de vervolging onverenigbaar is met beginselen van een goede procesorde.

De rechtbank is van oordeel dat een dergelijk uitzonderlijk geval zich hier niet voordoet. Nu het hier een zeer ernstig incident betreft waarbij een persoon het leven heeft gelaten, is er sprake van een maatschappelijk belang om de zaak ter beoordeling aan de rechter voor te leggen. De rechtbank acht de inzet van het strafrecht gerechtvaardigd. Het onderzoek ter terechtzitting leent zich immers bij uitstek voor toetsing van de ten laste gelegde (mate van) schuld van een verdachte. Daarom kan niet worden gezegd dat het Openbaar Ministerie de verdachte in redelijkheid niet had mogen vervolgen.

De rechtbank merkt hierbij evenwel, in lijn met hetgeen de verdediging hierover ter zitting heeft gesteld, het volgende op.

De door de officier van justitie bij requisitoir gedane uitspraak “Hoeveel fouten moeten er dan gemaakt worden en hoeveel patiënten moeten er overlijden?” acht de rechtbank te algemeen gesteld en tendentieus, en daardoor onnodig schadelijk voor de reputatie van de gehele geestelijke gezondheidszorg. Het gevolg van deze uitspraak zou kunnen zijn dat patiënten zich ten onrechte niet meer veilig voelen binnen de instellingen van de geestelijke gezondheidszorg en dat raakt de kerntaak van de geestelijke gezondheidszorg, te weten het helpen van mensen met geestelijke ziektes en problemen. De rechtbank hecht er aan op te merken dat zij er ten volste van overtuigd is dat goede hulp en zorg bieden de drijfveer is voor alle werkenden in de geestelijke gezondheidszorg. Met deze stelling doet het Openbaar Ministerie de werkenden én de patiënten in de geestelijke gezondheidszorg naar het oordeel van de rechtbank ernstig tekort. De rechtbank heeft strafrechtelijk te oordelen over hetgeen thans aan haar is voorgelegd en dat is de casus van [slachtoffer] .

Het tijdsverloop.

De verdediging heeft voorts aangevoerd dat de gehele procedure dermate lang heeft geduurd, dat de verjaringstermijn (van zes jaren) op dagen na benaderd wordt. Aan deze opmerking verbindt de verdediging evenwel geen procesrechtelijk gevolg.

De officier van justitie heeft bij requisitoir uiteen gezet waarom het proces zo lang heeft geduurd.

De rechtbank overweegt daarover als volgt.

De officier van justitie heeft uitgelegd dat het onderzoek naar het overlijden van [slachtoffer] complex is geweest. Pas in een latere fase heeft het onderzoek zich gericht op een mogelijke aansprakelijkheid van de Stichting en is ook een aantal leidinggevenden van de Stichting als verdachte gehoord. Daarnaast heeft overleg plaatsgevonden met onder meer het Expertisecentrum Medische Zaken van het Openbaar Ministerie, waarna de vervolgingsbeslissing is genomen op basis van de onderzoeksresultaten. Op grond hiervan acht de rechtbank de verstreken termijn niet dusdanig onredelijk dat dit (ambtshalve) zou moeten leiden tot de niet-ontvankelijkheid van de officier van justitie.

Bevindingen van de rechtbank.

Uit het dossier en wat ter terechtzitting is besproken^[3]is het volgende gebleken.

 [slachtoffer] , destijds 29 jaar oud, is op 25 april 2013 opgenomen op de afdeling [afdeling 2] van [de instelling] . [slachtoffer] leed reeds geruime tijd aan een psychiatrische aandoening. Van tijd tot tijd kon zij goed voor zichzelf zorgen, maar er waren ook perioden dat haar ouders en jongere zus voor haar zorgden omdat zij dat zelf niet kon. [slachtoffer] had haar ouders gemachtigd om namens haar medische beslissingen te nemen (Toestemmingsbrief p. 141).

 Op 25 april 2013 had [slachtoffer] voor de eerste maal contact met haar (nieuwe) ambulant behandelaar van het FACT-team van [de instelling] . [slachtoffer] gaf aan dat zij wilde worden ingesteld op het medicijn Clozapine omdat andere medicatie niet de gewenste werking had. In samenspraak met [slachtoffer] en haar moeder besloot de ambulant behandelaar dat dit klinisch zou moeten gebeuren. Dit is niet heel gebruikelijk, meestal gebeurt zoiets ambulant, echter in het geval van [slachtoffer] leek opname aangewezen en gekozen werd voor opname op de afdeling [afdeling 2] aan de [adres 2] . Deze afdeling is gelegen op het terrein van het [ziekenhuis] in Eindhoven en ligt naast de PAAZ-afdeling van dit ziekenhuis. De crisisdienst van [de instelling] is gevestigd op de eerste verdieping van dit gebouw. De keuze voor opname werd mogelijk ook ingegeven door het feit dat de ambulant behandelaar de patiënte niet goed kende (Dr. [behandelaar] , p. 183).

 Na de opname van [slachtoffer] op de afdeling [afdeling 2] heeft de overdracht van de casus van [slachtoffer] door de ambulant behandelaar naar de arts in opleiding tot specialist (AOIS) op die afdeling telefonisch plaatsgevonden. Van de overdracht is geen verslag gemaakt dan wel is dit verslag niet in (een van de) onderzoeken aan het strafdossier toegevoegd. De AIOS was op dat moment drie weken in opleiding tot psychiater en had geen ervaring met het instellen van een patiënt op het middel Clozapine.

 De IGZ kwalificeert deze overdracht als onzorgvuldig (Rapport IGZ, p. 471):
“De overdracht van deze patiënte door het FACT-team naar de afdeling [afdeling 2] was onzorgvuldig. De overdracht heeft alleen telefonisch plaatsgevonden tussen de verwijzende psychiater en de AIOS waarin het doel van de opname en de diagnose werden besproken. Informatie en afspraken over medicatiebeleid, bejegening en familiebetrokkenheid, die door de verwijzende psychiater gemaakt waren met patiënte en ouders, zijn niet aangekomen bij de AIOS en het verpleegkundig team. Er heeft geen schriftelijke verwijzing plaatsgevonden.”.

 Door de Stichting is ter zitting onweersproken gesteld dat de gevolgde werkwijze bij de overdracht binnen de instelling en onder collega’s gebruikelijk en verantwoord is, te meer omdat het tijdens de opname uitsluitend ging om de omzetting van de medicatie en [slachtoffer] geen verdere psychiatrische behandeling zou ondergaan.

 Vóór 1 april 2013 waren op de afdeling [afdeling 2] twee artsen in opleiding tot psychiater ingedeeld, onder supervisie van de verantwoordelijk afdelingspsychiater. Wat de reden is geweest om één van hen van die afdeling weg te halen, is in deze procedure onduidelijk gebleven. Duidelijk is wel dat dit bij de op de afdeling [afdeling 2] in opleiding zijnde AIOS én de verantwoordelijke afdelingspsychiater heeft bijgedragen tot een gevoel van hoge werkdruk en bij de AIOS ook tot een gevoelde te hoge verantwoordelijkheid.

 De opname van [slachtoffer] op de afdeling [afdeling 2] op 25 april 2013 viel samen met het begin van de meivakantie. Uit het dossier blijkt dat vele betrokkenen - onder wie de verantwoordelijk afdelingspsychiater - in die periode daardoor maar enkele dagen op de afdeling werkzaam waren en dat van continuïteit in de zorg geen sprake was (Intern rapport, p. 288, 290).

 Door vele betrokkenen, onder wie later als getuigen gehoorde verpleegkundigen, is aangegeven dat de bezetting als onvoldoende werd ervaren en dat men de werkdruk te hoog vond. Ook door de afdelingspsychiater werd al eerder een hoge werkdruk ervaren en hij heeft tegenover onder andere de geneesheer-directeur zijn zorgen over het ontbreken van voldoende somatische kennis bij het personeel op de afdeling geuit (Verhoor afdelingspsychiater, p. 682).

 De bezetting van de afdeling is echter in de hele periode conform de NZA-normen geweest, zoals door de Stichting ter zitting onweersproken is gesteld. Daarbij is door de geneesheer-directeur uitgelegd dat de somatische kennis en kunde bij artsen en ondersteunend personeel op de afdeling voldoen aan het gemiddelde vereiste niveau binnen de geestelijke gezondheidszorg. Alle psychiaters zijn tot medicus opgeleid en worden geacht voldoende somatische zorg te kunnen verlenen. De werkdruk is door de geneesheer-directeur geduid als zorgelijk, maar niet onverantwoord.

 De supervisie over de AIOS lag bij de afdelingspsychiater, en bij diens afwezigheid bij één van de dienstdoende psychiaters van de crisisdienst, die zoals gezegd, eveneens gevestigd was in het gebouw van [de instelling] aan de [adres 2] . Deze supervisie geschiedde over het algemeen telefonisch. De verantwoordelijk afdelingspsychiater zag [slachtoffer] sporadisch, diens vervangers hebben nimmer direct contact met haar gehad.

 De deskundige [deskundige] (rapport p. 527 en 528) rapporteert dat daarmee veel verantwoordelijkheid gelegd werd bij de AIOS, en, nu deze geen enkele ervaring had met het instellen van een patiënt op Clozapine, te veel verantwoordelijkheid. De waarnemend supervisors hadden zich ervan moeten vergewissen of de AIOS op de hoogte was van de inhoud van de richtlijnen voor het gebruik van Clozapine. Ze zijn nooit zelf bij de patiënte gaan kijken, terwijl zulks in ieder geval bij de opname binnen 24 uur aan de professional/specialist is voorgeschreven. De controle op de AIOS en de patiënte door de supervisors lijkt te zijn tekort geschoten:
“Wat betreft het niet onderkennen van de clozapine-gerelateerde myocarditis met als dramatisch gevolg het overlijden van patiënte neig ik daarom de verantwoordelijkheid daarvoor vooral te leggen bij de gekwalificeerde psychiater-supervisoren (-) en in mindere mate bij de aios (-), temeer omdat de aios pas 3 weken in dienst en opleiding was en dus niet geacht kon worden op de hoogte te zijn van alle risico’s van clozapine, de interne [de instelling] clozapine richtlijn te kennen, en alle interne procedures te kennen. Een meer proactieve opstelling van de psychiater-supervisoren ter “bescherming” van deze onervaren aios zou op zijn plaats zijn geweest”en
“Ik onderschrijf de kritische conclusies van de Inspectie over de wijze waarop door de aios (-) en door de psychiater-supervisoren (-) invulling is gegeven aan de werkbegeleiding/supervisie. Alle betrokkenen zijn tekortgeschoten.”

 Op de afdeling bestonden verschillende vormen van overleg (MDO) en overdracht. Het is de rechtbank uit het dossier niet helemaal duidelijk geworden wie van het team bij welk overleg was betrokken en wat met de uitkomsten van de overleggen werd gedaan.

 Er werd een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) bij gehouden. Door deskundigen en de IGZ is vastgesteld dat dit EPD tijdens de opname van [slachtoffer] onvoldoende adequaat is bijgehouden. Het EPD bevatte geen mogelijkheid om automatisch metingen (o.a. bloeduitslagen) te registeren. Dit werd apart gedaan in een schriftje en niet (handmatig) in het EPD ingevoerd. Dit schriftje is tijdens het onderzoek niet terug gevonden. De medicatierapportage is als onvoldoende beoordeeld. [behandelaar] (p. 178) rapporteert:
“De somatische controles werden niet leges artis uitgevoerd en gerapporteerd en er ontbrak lichamelijk onderzoek bij opname als mede een behandel- en verpleegplan. Schriftelijke rapportages waren fragmentarisch aanwezig en de overdrachten waren niet systematisch en toegespitst.”en (p. 179)
“De medicatielijst betreft slechts de risperidone en clozapine. Of er andere medicatie werd gebruik is niet vermeld op de lijst. Dat is wonderlijk als er wel voedingssupplementen, vitamines en onverzadigde vetzuren werden gebruikt. Als er nog meer medicaties werden gebruikt, kan ik interacties op somatisch en psychiatrisch domein niet uitsluiten. De wijze van medicatierapportage vind ik onvoldoende.”

 Bij opname diende een behandelplan en een verpleegplan te worden gemaakt. Dit is niet gebeurd. Door de deskundigen [behandelaar] p. 178 en [deskundige] p. 518, 527) wordt dit gezien als een omissie. Zowel een behandelplan als een verpleegplan bij opname is voorgeschreven en het is aan de professionals om aan dit voorschrift te voldoen.

 Met betrekking tot de opbouw van Clozapine bestaan richtlijnen en protocollen (p. 207-271). Deze richtlijnen en protocollen waren binnen de afdeling beschikbaar.
Ten aanzien van de afbouw van het middel Risperdal is door de supervisor van de AIOS besloten dit versneld te doen; deze werkwijze is omstreden, maar wordt niet strijdig met de richtlijnen geacht ( [deskundige] , p. 524).Mogelijk heeft deze versnelde afbouw van Risperdal er wel voor gezorgd dat [slachtoffer] tijdens haar opname (meer) psychotisch is geworden (p. 524).

 In die protocollen en richtlijnen wordt gewaarschuwd voor het optreden van bijwerkingen, waaronder in uitzonderlijke gevallen het ontstaan van myocarditis (protocol Clozapine p. 217).
Duidelijk is dat er bij aanvang van en tijdens de behandeling goed lichamelijk onderzoek moet worden gedaan, en dat regelmatig bloedonderzoek moet plaatsvinden. Ook is gedurende de medicatieopbouw op enig moment een ECG voorgeschreven. Op de afdeling [afdeling 2] was het maken van een ECG niet mogelijk. ECG’s werden door externen gemaakt. Ook de bloedafname en bloedanalyse werden extern gedaan, terwijl de diagnostiek naar aanleiding van de uitslagen door de ziekenhuisapotheker van het [ziekenhuis] werd gedaan.

 Bij de opname en tijdens het verblijf van [slachtoffer] op de afdeling [afdeling 2] is somatisch onderzoek niet of onvoldoende conform de richtlijnen gedaan, mede omdat [slachtoffer] dat niet altijd toestond.
Zij is tijdens de periode van de opname tweemaal lichamelijk onderzocht. Het eerste onderzoek op 14 mei 2013 (EPD p. 107, [behandelaar] , p. 180, [deskundige] p. 527) is gedaan door een co-assistent (student) en deze is bij dit onderzoek niet begeleid, gecontroleerd of opgevolgd, en diens diagnose “buikgriep” is als vaststaand door alle betrokkenen op de afdeling overgenomen (Intern onderzoek, p. 289). Het tweede onderzoek was op 24 mei 2013 en is verricht door de AIOS. Hierover is eerst post mortem verslag gelegd (EPD, p. 95-96).

 [slachtoffer] verbleef van 25 april 2013 tot en met 25 mei 2013 op de afdeling [afdeling 2] .
Tijdens de opname heeft de verpleging steeds een beroep gedaan op de eigen verantwoordelijkheid en zelfverzorging van [slachtoffer] . Uit het interne onderzoek van [de instelling] komt naar voren dat de verpleging ervan uitging dat [slachtoffer] leed aan een persoonlijkheidsstoornis en daarom moest worden geactiveerd (Intern onderzoek p. 290), terwijl zij juist psychotisch was en niet voor zichzelf kon zorgen.
Zelfs toen dit bij [slachtoffer] ontaardde in lichamelijke vervuiling en verwaarlozing en vervuiling van haar kamer heeft dat aanvankelijk niet geleid tot een daadwerkelijke wijziging van dit beleid. Ook het steeds dringender beroep van de familie op ingrijpen heeft niet geleid tot een andere aanpak. Toen haar kamer zodanig vervuild was dat die ontsmet moest worden, is [slachtoffer] door de verpleging verhuisd naar een kamer in de rode zone, dichter bij het kantoor van de verpleging. Ter zitting heeft [de instelling] aangegeven dat inderdaad in principe wordt uit gegaan van eigen verantwoordelijkheid van de patiënt, maar dat dit binnen de instelling nooit mag leiden tot vervuiling en verwaarlozing. Dit had niet mogen gebeuren.

 Vanaf 4 mei 2013 gaf [slachtoffer] aan dat zij zich niet goed voelde. Haar zusje maakte melding van braken en diarree op 14 mei 2013. De coassistent deed vervolgens lichamelijk onderzoek. Op 16 mei 2013 was er sprake van diarree, braken en vermoeidheid. Op 17 mei 2013 leek [slachtoffer] op te knappen, maar was er sprake van een hoge Clozapine spiegel. Op 18 mei 2013 gaf [slachtoffer] aan dat zij zich niet goed voelde. Op 23 mei 2013 was er sprake van afwijkende hoge bloedspiegels. Op 24 mei 2013 deed de AIOS lichamelijk onderzoek en constateerde een zekere kortademigheid. Ook door de familie van [slachtoffer] werd kortademigheid gemeld. [slachtoffer] zelf zou tegen hen hebben gezegd dat zij dacht een hartaanval te hebben. Die avond liep ze moeizaam, zigzaggend en gedesoriënteerd naar haar kamer. Geestelijk leek zij het juist beter te doen (EPD).

 Volgens de deskundige [deskundige] (rapport p. 517) ging het hier om signalen die de behandelaren attent hadden kunnen maken op het mogelijk ontstaan van hartfalen, van myocarditis. Er had niet alleen naar bloeduitslagen gekeken moeten worden, maar er had een differentiaal diagnose moeten worden gesteld en na het lichamelijk onderzoek had er actie moeten worden ondernomen. Het was ook niet duidelijk of alle afzonderlijke klachten en signalen bij alle artsen en verpleegkundigen bekend waren. Hoe dan ook, de verpleging heeft volgens deze deskundige de somatische conditie van [slachtoffer] niet (voldoende) gemonitord, ondanks de instructie van de AIOS.

 Arts en patholoog [persoon 2] van het NFI (p. 308) beschrijft dat het overlijden van [slachtoffer] zonder meer verklaard kan worden door een hartspierontsteking op basis van een overgevoeligheid, namelijk een zogenaamde Clozapine geïnduceerde myocarditis.

 Op 25 mei 2013 is [slachtoffer] overleden aan - kort gezegd - hartfalen. Op die dag had om ongeveer 09.00 uur een leerling-verpleegkundige temperatuur bij [slachtoffer] opgenomen, echter er was geen bloeddruk gemeten. Daarna is geen van de dienstdoende verpleegkundigen of artsen meer bij [slachtoffer] gaan kijken, zij was de hele dag alleen op haar kamer. Pas om 15.45 uur werd ontdekt dat zij was overleden. Voorschrift binnen de instelling is dat er minimaal zeven contactmomenten per dag met de patiënt moeten worden ingebouwd. Duidelijk is dat dit op 25 mei 2013 niet is gebeurd. Het feit dat [slachtoffer] alleen was toen zij overleed, heeft bij de familie heel veel pijn, verdriet en zelfverwijt opgeleverd.

 De verhouding tussen AIOS en verpleging, tussen verpleging en [slachtoffer] en tussen AIOS, verpleging en familie van [slachtoffer] is gedurende de opname steeds verder verstoord geraakt. Bij de familie was er sprake van wantrouwen, bezorgdheid en machteloosheid. Namens [de instelling] is tijdens de zitting erkend dat de communicatie met de ouders/familie veel beter had gemoeten.

 Er is tijdens de opname van [slachtoffer] heel veel niet goed gegaan. Er is door een aantal mensen op meerdere momenten niet goed gehandeld, aldus de bestuurders van [de instelling] ter terechtzitting.

 De rechtbank heeft tevens vastgesteld dat binnen de instelling regelmatig kwaliteitsaudits worden gedaan, er vinden visitaties plaats en er is de mogelijkheid tot het volgen van (aanvullende) opleidingen en cursussen. De instelling is een erkend opleidingsinstituut, ook voor artsen in opleiding tot specialist. Deze opleiding is recent gevisiteerd en weer voor vijf jaar erkend. De instelling is in het bezit van een internationaal kwaliteitscertificaat. Op de afdeling [afdeling 2] is - na het onderhavige incident - een verbeterprogramma gestart en uitgevoerd. Er was ook een Raad voor kwaliteit en veiligheid en een Protocollencommissie (verhoor voorzitter Raad van Bestuur, p. 869, p. 874 en verhoor geneesheer-directeur p. 849).

Nadere overwegingen over de doodsoorzaak

In het eerder genoemde NFI-rapport ‘Pathologie onderzoek naar aanleiding van een mogelijk niet natuurlijke dood’ d.d. 7 november 2013 van dr. [persoon 2] (p. 301-327) wordt beschreven dat de hartspier bij sectie (ook bij macroscopische enzymreactie, de LDH-kleuring) een ietwat vlekkig aspect had. Bij microscopie toonde de hartspier ontsteking (namelijk een beeld van eosinofiele myocarditis), zoals passend bij een Clozapine-geïnduceerde hartspierontsteking.

Bij toxicologisch onderzoek werd Clozapine aangetoond in het lichaamsmateriaal. Het is bekend dat gebruik van Clozapine kan leiden tot een hartspierontsteking. Derhalve betreft het hier een Clozapine-geïnduceerde myocarditis.

Behalve dat Clozapine (via een overgevoeligheidsreactie) aanleiding gegeven heeft tot een (fataal verlopende) hartspierontsteking, zal de toxicologische werking van Clozapine ook mogelijk hebben bijgedragen aan het overlijdensproces (door toxicologische effecten op de hartfunctie).

De conclusie luidt dat bij sectie op het lichaam van [slachtoffer] , geboren op [1983] , het intreden van de dood zonder meer verklaard kan worden door een hartspierontsteking op basis van een overgevoeligheid, namelijk een zogenaamde Clozapine geïnduceerde myocarditis. Mogelijk hebben ook de toxicologische effecten van Clozapine een bijdrage geleverd aan het overlijdensproces (NFI-rapport dr. [persoon 2] , p. 308).

Door de verdediging is het uitdrukkelijk onderbouwde standpunt ingenomen dat het rapport van het NFI geen overtuigend bewijs levert van de ten laste gelegde Clozapine-geïnduceerde myocarditis als doodsoorzaak. Samengevat heeft de verdediging aangevoerd dat het NFI te snel (op basis van verkregen voorinformatie) en op basis van onvoldoende onderzoek de conclusie heeft getrokken dat de myocarditis voortkwam uit het gebruik van Clozapine, in plaats van bijvoorbeeld de meest voorkomende oorzaak van myocarditis, namelijk een virus dat geen enkele relatie heeft met Clozapine. Daarom is het rapport voor de onderbouwing van dat onderdeel van de tenlastelegging onbruikbaar.

De officier van justitie betwist dit verweer en is van mening dat de sectiebevindingen van [persoon 2] van het NFI helder zijn.

De rechtbank oordeelt met betrekking tot de doodsoorzaak als volgt.

Door de verdediging is eerst ter zitting de conclusie van de forensisch patholoog in twijfel getrokken aan de hand van door de verdediging geraadpleegde openbare bronnen.

De rechtbank overweegt dat de verdediging niet de mogelijkheid van een tegenonderzoek als bedoeld in artikel 150a lid 3 of uitbreiding van het onderzoek als bedoeld in artikel 150b lid 2 van het Wetboek van Strafvordering heeft aangewend, hetgeen bij twijfel aan de conclusie van de deskundige van het NFI wel voor de hand had gelegen.

Hetgeen de verdediging naar voren heeft gebracht is voor de rechtbank geen reden voor twijfel aan de conclusies van het rapport van de deskundige van het NFI en zijn daarop ten overstaan van de rechter-commissaris gegeven aanvulling.

Alsnog (ambtshalve) een contra-onderzoek gelasten is naar het oordeel van de rechtbank niet aan de orde.

De rechtbank verwerpt het verweer.

Daarbij merkt de rechtbank - ten overvloede - het volgende op. Onweersproken staat vast, dat [slachtoffer] is overleden ten gevolge van (acuut) hartfalen. In de periode voor haar overlijden is er sprake geweest van (vele) signalen die aanwijzingen vormden voor het ontstaan van hartfalen door welke oorzaak dan ook, en die door het medisch personeel niet als zodanig zijn onderkend maar wel hadden moeten worden onderkend. Immers, [slachtoffer] was lichamelijk ziek, klaagde over steken in het hart, er was sprake van toenemende kortademigheid en extreme vermoeidheid en er waren afwijkende bloeduitslagen (wijzend op het bestaan van een ontsteking). Zelfs al zou er sprake zijn van een andere oorzaak van het hartfalen dan de door de deskundige aangewezen en door de rechtbank aangenomen Clozapine-geïnduceerde myocarditis - zoals door de verdediging bepleit -, dan vraagt de rechtbank zich af of dit hartfalen door de professionals tijdig zou zijn onderkend.

Schending van de zorgplicht door de artsen en verpleging

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft zich gebogen over de vraag of de kwaliteit van de zorg voor [slachtoffer] voldeed aan eisen van verantwoorde zorg conform de relevante wet- en regelgeving en de vigerende veldnormen en richtlijnen. De Inspectie constateert tekortkomingen in de zorg zowel waar het het handelen van het medisch als het verplegend personeel betreft. De rechtbank slaat in dit kader ook acht op de uitspraken van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven waar het betreft het handelen van de AIOS en de supervisor.
Het college stelt voorop dat patiënte, gedurende haar opname, niet de behandeling heeft gehad die zij en haar familie hadden mogen verwachten. Zij heeft, aldus het college, bijna bij voortduring onvoldoende aandacht gehad, is onvoldoende deskundig behandeld en begeleid; zij is het slachtoffer geworden van de slechte communicatie tussen de betrokken hulpverleners en, ten slotte, ook van de kwantitatieve en deels ook kwalitatieve onderbezetting van de afdeling. De hoofdbehandelaar is tekort geschoten. De AIOS was in feite niet bekwaam om grotendeels zelfstandig aan deze patiënte adequate hulp te verlenen.

De gedragingen van de AIOS en haar supervisor leveren een schending van hun professionele zorgplicht op.

Naar het oordeel van de rechtbank, leveren de gedragingen van het verplegend personeel en de overige betrokken medici eenzelfde schending op.

Uit het Intern Onderzoek [de instelling] , de rapportage van IGZ en de uitspraken van het Regionaal Tuchtcollege volgt dat alle betrokken artsen én het verplegend personeel niet goed zijn omgegaan met (de klachten van) [slachtoffer] en (die van) haar familie. Zij is niet op adequate wijze gediagnosticeerd, gevolgd, behandeld en verzorgd en nagelaten is haar tijdig bijvoorbeeld naar een specialist te verwijzen. De rechtbank concludeert dat de betrokken artsen en het verplegend personeel daardoor niet hebben gehandeld zoals van redelijk handelende en bekwame medische professionals mocht worden verwacht.

Causaliteit en schuld

Op basis van het hierboven vastgestelde heeft de rechtbank zonder meer aanwijzingen dat [slachtoffer] is overleden als gevolg van het nalaten van zowel betrokken artsen als verpleegkundig personeel. De rechtbank wijst daarbij op hetgeen is overwogen over de telefonische overdracht door de ambulant behandelaar en het ontbreken van een opname verslag en behandelplan, de louter telefonische supervisie over de op dat moment pas 3 weken in opleiding zijnde AIOS op de afdeling [afdeling 2] , de hoge werkdruk op de afdeling, het ontbreken van controle op de kennis van de AIOS over het instellen op Clozapine en de bijwerkingen en risico’s van Clozapine, de communicatie tussen het medisch en verpleegkundig personeel in het MDO waarvan niet duidelijk is wie daaraan deelnamen, onduidelijkheden bij de (verpleegkundige) overdracht en de onvoldoende verslaglegging in het EPD, waarin bijvoorbeeld niet de bloeduitslagen werden vastgelegd en het niet naleven van het aantal in het protocol voorgeschreven contactmomenten. Alles bij elkaar staat voor de rechtbank vast dat [slachtoffer] door een opeenstapeling van tekortkomingen in de zorg is overleden en dat zij meer kans had gehad om te overleven als haar somatische klachten tijdig waren onderkend en zij was doorverwezen voor nader lichamelijk specialistisch onderzoek, zoals een ECG. Ook hierin is de zorgplicht tekortgeschoten.

In deze zaak worden echter niet de artsen en/of het verpleegkundig personeel strafrechtelijk vervolgd, maar de Stichting. Gelet op het bepaalde in artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht moet er tussen het handelen of nalaten van de
verdachteen het intreden van de dood van het slachtoffer een causaal verband bestaan.

Dit brengt mee dat de rechtbank de vraag moet beantwoorden of tussen de gedragingen of het nalaten van [de instelling] en het overlijden van [slachtoffer] een direct verband bestaat. De gedragingen of het nalaten moeten een onmisbare schakel hebben gevormd in de gebeurtenissen die tot het gevolg hebben geleid en het moet aannemelijk zijn dat het gevolg met een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid door de gedraging of het nalaten is veroorzaakt. Kort gezegd, het overlijden moet het logisch gevolg zijn geweest van het handelen of nalaten van verdachte.

Daarnaast moet worden vastgesteld dat [de instelling] moest kunnen voorzien dat het (niet of onzorgvuldig) handelen van het medisch personeel tot de dood van het slachtoffer zou kunnen leiden.

Pas indien dat het geval is kan toegekomen worden aan de vraag of het gevolg redelijkerwijze aan de verdachte -
derhalve aan [de instelling]- kan worden toegerekend en in welke mate dat het geval is.

Schuld en causa van de rechtspersoon

Een rechtspersoon kan strafbare feiten begaan, zo bepaalt in art. 51 lid 1 van het Wetboek van Strafrecht.

Met culpa, schuld, wordt gedrag bedoeld dat niet is gewild maar voortvloeit uit aanmerkelijke onachtzaamheid, onvoorzichtigheid of onoplettendheid. In dit geval houdt het verwijt aan [de instelling] in, dat de dood van [slachtoffer] het gevolg is van de schuld van [de instelling] en dat het redelijk is om dit aan [de instelling] toe te rekenen (causa).

Belangrijk daarbij is dat het moet gaan om een “eigen” verwijt dat aan de rechtspersoon wordt gemaakt. De feiten en omstandigheden in deze zaak moeten dus ook in dit licht worden beoordeeld.

De Stichting [de instelling] is, net als een ziekenhuis, een professionele organisatie. De afdeling [afdeling 2] maakt hiervan onderdeel uit. De inhoud van het werken wordt in belangrijke mate van patiënt tot patiënt bepaald door de professional, hetzij een arts, hetzij een verpleegkundige of een (paramedisch) geschoolde medewerker, die voor deze inhoud

- gelet ook op de Wet BIG - persoonlijke verantwoordelijkheid draagt.

De Stichting, vertegenwoordigd door de Raad van Bestuur, dient de voorwaarden te scheppen voor kwalitatief goede zorg voor haar patiënten en haar organisatie zodanig in te richten dat de professional zijn taak naar behoren kan uitoefenen. Dat is bij uitstek haar taak. Als zij zich van die taak naar behoren heeft gekweten kan haar geen verwijt (in de zin van geen schuld) worden gemaakt en zijn het nalaten en het schenden van de zorgplicht door de betrokken artsen en verpleegkundig personeel niet aan haar toe te rekenen.

De vraag die dus voorligt is of de Stichting in de periode dat [slachtoffer] was opgenomen op de afdeling [afdeling 2] haar taak naar behoren heeft uitgeoefend.

De rechtbank komt tot de conclusie dat de Stichting in dit geval haar taak naar behoren heeft uitgevoerd en dat niet kan worden gesteld dat de Stichting in de periode van 25 april 2013 tot en met 25 mei 2013, in haar hoedanigheid van gespecialiseerde zorginstelling voor geestelijke gezondheidszorg, grovelijk, althans aanmerkelijke verwaarlozing van de in deze te betrachten zorgvuldigheid en/of in strijd met de zorgvuldigheidseisen die redelijkerwijs aan haar gesteld mochten worden, heeft gehandeld dan wel heeft nagelaten te handelen.

De rechtbank overweegt hierbij het volgende.

[slachtoffer] was ten tijde van haar opname op de afdeling [afdeling 2] gemotiveerd voor de omzetting van de medicatie op Clozapine. Een klinische opname van een patiënte als [slachtoffer] was niet heel gebruikelijk, maar met de opname van [slachtoffer] heeft de Stichting voldaan aan haar kerntaak.

In april en mei 2013 voldeed de Stichting wat betreft de bezettingsgraad aan de NZA-norm voor psychiaters en verpleegkundigen. De bezetting op de afdeling was derhalve, ook in de meivakantie, op orde.

Daarbij merkt de rechtbank wel het volgende op. De Stichting baseert zich op de NZA-norm, een norm die van bovenaf aan de instelling wordt opgelegd, ingegeven door kostenbeperking en wellicht ook het grote tekort aan gekwalificeerd personeel en psychiaters. Door betrokkenen en deskundigen wordt in het dossier getwijfeld of de bezetting van de afdeling kwalitatief en kwantitatief wel voldoende was. Dit lijkt de werkelijkheid van de werkvloer te zijn. Daartegen afgezet lijkt de Stichting zich te baseren op een bestuurlijke, papieren werkelijkheid. De rechtbank ziet een spanningsveld daar waar bestuurlijke werkelijkheid en de werkelijkheid van de werkvloer te zeer uit elkaar gaan lopen. Dit kan leiden tot overbelasting en/of gebrek aan motivatie bij de werkenden, en daarmee samenhangende verschillen in zorgvisie en uiteindelijk in het maken van (onbedoelde) fouten. Dat is ook het geval geweest in de periode voorafgaand aan het overlijden van [slachtoffer] ; op de werkvloer ging bijvoorbeeld het gerucht rond dat de afdeling werd bedreigd met sluiting. Vast is komen te staan dat na het overlijden van [slachtoffer] de bezetting op de afdeling is verhoogd en een verbeterprogramma is doorgevoerd.

De (waarneming van de) supervisie van de nog maar kort in opleiding zijnde AIOS was volgens het geldende (opleidings)protocol voldoende geborgd; de AIOS kon te allen tijde bij haar collega specialisten terecht indien zij vragen had. Bovendien had de AIOS alle basisbevoegdheden die artsen hebben en had zij enige ervaring als huisarts.

Daarnaast mocht de Stichting erop vertrouwen en er vanuit gaan dat de kwaliteit van de betrokken artsen en verpleegkundigen aan de maat was; allen waren BIG-geregistreerd. De kwaliteit van de medewerkers, en daarmee van het naar behoren functioneren van de afdeling, was dan ook gewaarborgd. Er waren mogelijkheden voor opleiding en bijscholing. [de instelling] is een erkend opleidingsinstituut voor medisch specialisten en internationaal gecertificeerd.

Voorts heeft de rechtbank geconstateerd dat de Stichting voldoende zorg heeft gedragen voor het instrueren van haar werknemers met betrekking tot het geneesmiddel “Clozapine”. Zij heeft haar personeel op de hoogte gebracht van het voor dit middel geldende (nieuwste) protocol, dat op de interne website van [de instelling] te raadplegen was, en daarmee gewaarborgd dat de betrokken medewerkers op de hoogte waren. Dat er bij de geleidelijke opbouw van de Clozapine volgens het protocol gehandeld werd, valt af te leiden uit diverse zich in het dossier bevindende medische gegevens.

Uit met een aantal medewerkers gehouden functioneringsgesprekken bleek weliswaar dat de werkdruk hoog was, maar deze werd door de directie niet als onverantwoord en

gevaar zettend beschouwd en de bezetting was bovendien in overeenstemming met de eerder genoemde NZA-normen. Daarnaast beschikte de Stichting over een Raad voor kwaliteit en veiligheid, waarin de geneesheer-directeur, de directie en het management plaatshadden en waarbinnen noodmeldingen vanaf de werkvloer werden besproken en zo nodig verbeterprogramma’s werden opgesteld.

Vrijspraak.

De rechtbank acht niet wettig en overtuigend bewezen hetgeen aan [de instelling] is ten laste gelegd, zodat zij daarvan behoort te worden vrijgesproken.

De vordering van de benadeelde partijen.

Nu verdachte van het haar ten laste gelegde feit zal worden vrijgesproken, dienen de benadeelde partijen in de vordering niet ontvankelijk te worden verklaard.

De benadeelde partijen zullen worden verwezen in de kosten door [de instelling] in deze strafzaak gemaakt als na te melden.

DE UITSPRAAK

De rechtbank:

Verklaart niet bewezen, dat [de instelling] het ten laste gelegde heeft begaan en spreekt haar daarvan vrij.

Verklaart de benadeelde partijen [nabestaande 1] , [nabestaande 2] en [nabestaande 3] niet-ontvankelijk in hun vorderingen.

Veroordeelt de benadeelde partijen in de kosten van [de instelling] tot op heden begroot op nihil.Dit vonnis is gewezen door:

mr. M.M. Klinkenbijl, voorzitter,

mr. R.M.L. Heemskerk-Pleging en mr. M.A. Waals leden,

in tegenwoordigheid van mr. C.A.M. Wentholt, griffier,

en is uitgesproken op 20 mei 2019.