Uitspraak
RECHTBANK OOST-BRABANT
Zittingsplaats 's-Hertogenbosch
Bestuursrecht
zaaknummer: SHE 18/1832
uitspraak van de meervoudige kamer van 11 april 2019 in de zaak tussen
Stichting Synergos, in Eindhoven, eiseres
(gemachtigden: mr. H.M. den Herder en mr. M.E. Jannink),
en
de minister voor Medische Zorg(voorheen: de minister van Volksgezondheid), de minister
(gemachtigden: mr. S.L. Klein Breteler en mr. C.P.M. van der Pas).
Procesverloop
Bij besluiten van 20 december 2017 (de primaire besluiten) heeft de minister de door Synergos ingediende subsidieaanvragen voor “VIPP2 2017-2018 Patiënt en Informatie Module A1” en “VIPP2 2017-2019 Patiënt en Informatie Module A2” afgewezen.
Bij besluit van 21 juni 2018 (het bestreden besluit) heeft de minister de bezwaren van Synergos tegen de primaire besluiten ongegrond verklaard.
Synergos heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
De minister heeft een verweerschrift ingediend.
De zitting heeft plaatsgevonden op 17 januari 2019. Namens Synergos zijn drs. J.J. Keijzer en drs. K.C.A.M. Nabbe naar de zitting gekomen. Zij zijn bijgestaan door de gemachtigden van Synergos. De minister heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigden.
Overwegingen
Achtergrond van de zaak
1. Synergos is een diagnostisch centrum met meerdere vestigingen dat eerstelijns diagnostiek levert. Daarbij kan gedacht worden aan laboratoriumonderzoek, cardiale onderzoeken (hartfilmpjes), onderzoek naar longfuncties, oogheelkundige onderzoeken, gehoortesten en radiologische onderzoeken zoals röntgen, echo’s, MRI’s en botdichtheidsmetingen. Jaarlijks voert Synergos voor bijna 600.000 patiënten vier miljoen laboratoriumanalyses en 60.000 functieonderzoeken uit, en maakt zij 30.000 echo’s en 15.000 röntgenfoto’s. Dagelijks stuurt Synergos 50 tot 100 laboratoriumuitslagen per post aan patiënten. Bij echo’s geeft Synergos de beelden op USB mee. Radiologiebeelden worden op verzoek van de patiënt op CD-ROM meegegeven.
2. Geleverde zorg kan op twee manieren worden gedeclareerd: via diagnose behandel combinaties zorgproducten (DBC’s) of via overige zorgproducten (OZP’s). Tot en met 2015 declareerde Synergos hoofdzakelijk OZP’s. Voor bepaalde onderzoeken declareerde Synergos DBC’s. Vanaf 2016 declareert Synergos alleen nog OZP’s.
3. Synergos heeft voor de modules A1 en A2 van het Besluit vaststelling beleidsregels subsidiëring Versnellingsprogramma Informatie-uitwisseling Patiënt en Professional fase 2 (Stcrt. 24 juli 2017, nr. 41685, de Beleidsregels) een subsidie van in totaal € 289.800,– aangevraagd (€ 124.800,– en € 165.000,–). In de subsidieaanvraag heeft Synergos vermeld dat haar door de accountant goedgekeurde DBC‑omzet in 2016 € 28.843.553,– bedroeg. Op verzoek van de minister heeft Synergos dit nader toegelicht in een e-mail van 14 december 2017. Hierin is het volgende vermeld, voor zover van belang:
“(…)
Hierbij geven we zoals gevraagd graag meer toelichting en een correctie op het opgegeven omzet. Als instelling voor medisch specialistische zorg bestaat de dienstverlening van Stichting Synergos voornamelijk uit OVP-producten(de rechtbank leest: OZP-producten)
. Deze productie wordt door ons direct verleend en valt onder verzekerde zorg. De declaraties van deze zorg worden door ons rechtstreeks bij zorgverzekeraars ingediend. Met deze zorgverzekeraars hebben we contracten waarin volumes en prijzen zijn afgesproken. Daarnaast bestaat de categorie verzekerde zorg nog uit de opbrengsten zorgstraten, deze worden vanaf 2018 ook rechtstreeks met de zorgverzekeraars afgerekend. De omvang van deze verzekerde zorg bedroeg in 2016 respectievelijk € 18.404.573,– en € 2.126.882,–. De bedragen zijn als opbrengst eerstelijnsdiagnostiek en opbrengst zorgstraten terug te vinden in onze jaarrekening 2016, op pagina 23. Het bedrag aan onderhanden werk met betrekking tot deze verzekerde zorg bedroeg ultimo 2016 € 302.854,-. In totaal gaat het om een bedrag van € 20.834.309,- aan verzekerde zorg in het jaar 2016.(…)”
. Deze productie wordt door ons direct verleend en valt onder verzekerde zorg. De declaraties van deze zorg worden door ons rechtstreeks bij zorgverzekeraars ingediend. Met deze zorgverzekeraars hebben we contracten waarin volumes en prijzen zijn afgesproken. Daarnaast bestaat de categorie verzekerde zorg nog uit de opbrengsten zorgstraten, deze worden vanaf 2018 ook rechtstreeks met de zorgverzekeraars afgerekend. De omvang van deze verzekerde zorg bedroeg in 2016 respectievelijk € 18.404.573,– en € 2.126.882,–. De bedragen zijn als opbrengst eerstelijnsdiagnostiek en opbrengst zorgstraten terug te vinden in onze jaarrekening 2016, op pagina 23. Het bedrag aan onderhanden werk met betrekking tot deze verzekerde zorg bedroeg ultimo 2016 € 302.854,-. In totaal gaat het om een bedrag van € 20.834.309,- aan verzekerde zorg in het jaar 2016.(…)”
Het bestreden besluit
4. De minister vindt dat Synergos niet in aanmerking komt voor de verzochte subsidie, omdat Synergos niet voldoet aan de subsidievoorwaarden. Synergos heeft namelijk geen DBC-omzet behaald. Synergos heeft in 2016 weliswaar een miljoenenomzet behaald, maar dit is omzet uit OZP’s. De minister vindt dat hij de beleidsmatige keuze heeft mogen maken om alleen instellingen die een bepaalde DBC-omzet hebben in aanmerking te laten komen voor subsidie en dat die voorwaarde niet arbitrair is. De Beleidsregels zijn een beleidsinstrument om zorgverleners te stimuleren op gestandaardiseerde wijze informatie uit te wisselen met hun patiënten. OZP’s zijn, in tegenstelling tot DBC’s, ondersteunende zorgproducten. Daar zien de Beleidsregels niet op, aldus verweerder.
Het beroep van Synergos en de beoordeling daarvan
5. Synergos heeft allereerst aangevoerd dat de minister bij de afwijzing van de subsidieaanvraag ten onrechte heeft tegengeworpen dat zij geen DBC-omzet heeft. Synergos bestrijdt niet dat zij geen DBC-omzet heeft behaald, maar zij betoogt dat het hebben van een bepaalde DBC-omzet niet als subsidievoorwaarde is opgenomen in de Beleidsregels. Uit de passages van de Beleidsregels waar de minister naar heeft verwezen in het bestreden besluit blijkt niet dat uitsluitend instellingen met DBC-omzet in aanmerking komen voor subsidie en instellingen met OZP-omzet niet. Een harde subsidievoorwaarde moet duidelijk zijn vermeld in de Subsidieregeling en kan niet verstopt zijn in een voetnoot. De passages in de Beleidsregels waar het over DBC-omzet gaat, zien alleen op de hoogte van de omzet die moet worden behaald om te bepalen hoeveel subsidie er wordt toegekend, en niet op de daaraan voorafgaande vraag of een instelling überhaupt in aanmerking komt voor subsidie. Volgens Synergos is het verder gebruikelijk dat het ook over OZP’s gaat als men over DBC’s spreekt.
6. De rechtbank stelt vast dat de Beleidsregels geen duidelijke opsomming geven van de voorwaarden waaraan moet worden voldaan om voor subsidie in aanmerking te komen. Het is de verantwoordelijkheid van de minister om duidelijk te vermelden wat de subsidievoorwaarden zijn. De minister heeft op de zitting verklaard dat de Beleidsregels onder grote tijdsdruk tot stand zijn gekomen en dat dat de reden is dat er geen duidelijke opsomming van de subsidievoorwaarden is opgenomen in de Beleidsregels. De minister vindt dat in de Beleidsregels wel voldoende duidelijk staat dat een subsidievoorwaarde is dat er DBC-omzet moet zijn behaald. In de Beleidsregels wordt op verschillende plekken gesproken over DBC-omzet. Op pagina 4 is vermeld dat
“voor de precieze indeling in categorieën vervolgens is gekeken naar complexiteitscriteria (peildatum 1 januari 2017), zoals aantal locaties, aantal specialismen, aantal behandelingen/type patiënten, in hoeverre spoedzorg wordt geleverd, aantal patiënten, of er volwassenen en kinderen worden behandeld en de DBC-omzet in 2016 (in geld)”.In voetnoot 6 bij deze passage staat over de DBC-omzet:
“Het gaat om de DBC-omzet die is opgenomen in de met gebruikmaking van het model jaardocument opgestelde jaarrekening 2016, die is goedgekeurd door de accountant”.Hieruit blijkt dat de aanspraak op subsidie afhankelijk is gesteld van complexiteitscriteria, waaronder de DBC-omzet. Op pagina 9 van de Beleidsregels worden in paragraaf E “hoogte van de subsidie” de subsidiebedragen gekoppeld aan de hoogte van de behaalde DBC-omzet. Verder wordt op het aanvraagformulier in vraag 2 gevraagd naar de door de accountant goedgekeurde DBC-omzet 2016. Hoewel de Beleidsregels niet uitblinken in duidelijkheid en structuur, is de rechtbank van oordeel dat met de hiervoor genoemde passages van de Beleidsregels en het aanvraagformulier in onderlinge samenhang bezien, wel voldoende duidelijk is dat één van de subsidievoorwaarden is dat de aanvragende instelling DBC-omzet heeft behaald. Deze beroepsgrond slaagt daarom niet.
“voor de precieze indeling in categorieën vervolgens is gekeken naar complexiteitscriteria (peildatum 1 januari 2017), zoals aantal locaties, aantal specialismen, aantal behandelingen/type patiënten, in hoeverre spoedzorg wordt geleverd, aantal patiënten, of er volwassenen en kinderen worden behandeld en de DBC-omzet in 2016 (in geld)”.In voetnoot 6 bij deze passage staat over de DBC-omzet:
“Het gaat om de DBC-omzet die is opgenomen in de met gebruikmaking van het model jaardocument opgestelde jaarrekening 2016, die is goedgekeurd door de accountant”.Hieruit blijkt dat de aanspraak op subsidie afhankelijk is gesteld van complexiteitscriteria, waaronder de DBC-omzet. Op pagina 9 van de Beleidsregels worden in paragraaf E “hoogte van de subsidie” de subsidiebedragen gekoppeld aan de hoogte van de behaalde DBC-omzet. Verder wordt op het aanvraagformulier in vraag 2 gevraagd naar de door de accountant goedgekeurde DBC-omzet 2016. Hoewel de Beleidsregels niet uitblinken in duidelijkheid en structuur, is de rechtbank van oordeel dat met de hiervoor genoemde passages van de Beleidsregels en het aanvraagformulier in onderlinge samenhang bezien, wel voldoende duidelijk is dat één van de subsidievoorwaarden is dat de aanvragende instelling DBC-omzet heeft behaald. Deze beroepsgrond slaagt daarom niet.
7. Voor zover de voorwaarde van DBC-omzet wél uit de Beleidsregels volgt, vindt Synergos dat de minister die voorwaarde niet in redelijkheid heeft kunnen stellen. Het stellen van die voorwaarde is willekeurig en toepassing daarvan leidt tot strijd met het gelijkheidsbeginsel. Synergos ontkent niet dat er een verschil is tussen DBC’s en OZP’s. Synergos stelt dat dit geen zorginhoudelijk verschil is, maar alleen een technisch verschil dat relevant is voor de manier waarop de zorg wordt gedeclareerd. Materieel gezien is er geen verschil tussen DBC’s en OZP’s. Het is daarom arbitrair om alleen op basis van verschillen in declaratiemethode te besluiten of een zorginstelling wel of geen aanspraak op subsidie kan maken.
8. Op grond van artikel 3, tweede lid, aanhef en onder c, van de Kaderwet VWS-subsidies kan de minister regels stellen over de voorwaarden waaronder subsidie kan worden verleend. Op grond van artikel 1.3 van de Kaderregeling subsidies OCW, SZW en VWS kan de minister in een beleidsregel die voorwaarden nader bepalen. De minister heeft hierbij dus beleidsruimte. In het bestreden besluit heeft de minister uiteengezet waarom hij ervoor heeft gekozen om alleen instellingen met DBC-omzet aanspraak te laten maken op subsidie. Volgens de minister is het doel van de Beleidsregels om gestandaardiseerde elektronische gegevensuitwisseling tussen patiënt en zorgaanbieder voor 2020 te stimuleren. Op de zitting heeft de minister verder toegelicht dat ervoor is gekozen om in verschillende fases subsidie te verlenen om dit doel te verwezenlijken. Met VIPP fase 1 is begonnen bij de grote instellingen die de grootste ‘veranderopgave’ hebben bij de gestandaardiseerde elektronische gegevensuitwisseling en vervolgens wordt stapsgewijs afgezakt naar kleinere instellingen met een minder grote veranderopgave (VIPP fase 2 en inmiddels ook VIPP GGZ). Het is logisch om daarbij de omzet van die instellingen te betrekken. DBC’s hebben betrekking op de relatie tussen patiënt en behandeling, waarbij het vaak zal gaan om meervoudige producten. Daarbij zullen de meeste veranderingen moeten worden doorgevoerd. OZP’s zijn vaak enkelvoudige producten, waarvoor minder hoeft te worden aangepast. Dat er materieel gezien geen verschil bestaat tussen DBC’s en OZP’s, volgt de rechtbank daarom niet. De rechtbank vindt dat de minister hiermee genoegzaam heeft uitgelegd waarom hij de keuze heeft gemaakt om bepaalde instellingen met DBC‑omzet te subsidiëren. Van die keuze kan niet gezegd worden dat die de grenzen van een redelijke beleidsbepaling te buiten gaat. Ook deze beroepsgrond slaagt niet.
9. Voor zover de voorwaarde van DBC-omzet wél uit de Beleidsregels blijkt én geoordeeld wordt dat die voorwaarde niet willekeurig is en dus door de minister als subsidievoorwaarde gesteld mag worden, vindt Synergos dat zij daaraan voldoet en recht op subsidie heeft. De ratio achter de voorwaarde van DBC-omzet is de veronderstelling dat instellingen met OZP-omzet, anders dan instellingen met DBC-omzet, géén eigen patiënten hebben. Die veronderstelling klopt niet, in ieder geval niet voor Synergos. Zij levert directe patiëntenzorg en heeft veelvuldig rechtstreeks contact met patiënten. De omzet van Synergos in 2016 bestond slechts voor 35 % uit onderlinge dienstverlening, waarbij Synergos zorg levert als uitvoerende zorgverlener en de zorgverlener die de patiënt in behandeling heeft, declareert. Bij de andere 65 % van de omzet is Synergos de “eigen zorgverlener” en declareert zij zelf. Uit de Regeling medisch specialistische zorg blijkt dat alleen de instelling waar een patiënt als eigen patiënt onder behandeling is, een DBC-zorgproduct of OZP kan declareren. De minister kan Synergos dus geen subsidie onthouden op de grond dat zij geen eigen patiënten heeft.
10. De rechtbank volgt Synergos ook niet in dit betoog. Hiervoor is al overwogen dat het hebben van DBC-omzet een subsidievoorwaarde is. Synergos heeft geen DBC-omzet. Uit wat hiervoor al is overwogen onder punt 6 en 8, volgt dat de voorwaarde van DBC-omzet wordt gesteld vanwege de complexiteit van de handelingen die binnen een DBC worden verricht en dat daar de grootste veranderopgave bij de gestandaardiseerde elektronische gegevensuitwisseling ligt en daarmee de noodzaak voor subsidie het grootst is. Het al dan niet hebben van eigen patiënten, leidt niet tot de conclusie dat Synergos wél aan de voorwaarde van DBC-omzet voldoet.
11. Het betoog van Synergos dat de minister in strijd met de Beleidsregel handelt door te eisen dat een zorgverlener alle bouwstenen van de Basisgegevensset zorg moet ontsluiten, laat de rechtbank onbesproken, omdat hiervoor al is geconcludeerd dat Synergos niet voldoet aan de subsidievoorwaarde dat er DBC-omzet moet zijn behaald.
12. Ten slotte heeft Synergos nog aangevoerd dat andere instellingen die zich ook voornamelijk met diagnostisch onderzoek bezighouden, zoals Stichting DCA en Echografiepraktijk Twente, ook niet voor honderd procent eigen patiënten hebben en dat zij wel subsidie hebben gekregen. Dit is in strijd met het gelijkheidsbeginsel.
13. De minister heeft in het bestreden besluit gemotiveerd waarom het beroep van Synergos op het gelijkheidsbeginsel, met verwijzing naar twee wél gesubsidieerde instellingen, niet slaagt. De ene instelling, DCA, heeft namelijk wel DBC-omzet. De andere instelling, Echopraktijk Twente, heeft ten onrechte subsidie ontvangen. De minister heeft zich terecht op het standpunt gesteld dat het gelijkheidsbeginsel niet zo ver strekt dat een gemaakte fout herhaald moet worden (zie bijvoorbeeld de uitspraak van de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State van 22 augustus 2018, ECLI:NL:RVS:2018:2792). Ook deze beroepsgrond slaagt niet.
14. Het beroep is ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. M.H. Dworakowski-Kelders, voorzitter, en mr. J. Lie en mr. L.J.M. Timmermans, leden, in aanwezigheid van mr. J.R. Leegsma, griffier. De uitspraak is in het openbaar geschied op 11 april 2019.
griffier voorzitter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening.