Proces-verbaal van verhoor [getuige 3] d.d. 3 juli 2017, p. 358 t/m 364, voor zover inhoudende:
(…)
Ik was werkzaam als procesoperator. Ik was B operator. Ik was redelijk ervaren. (…)
V: Hoe waren de werkinstructies en procedures voor u beschikbaar?
A: Deze waren via het intranet voor mij beschikbaar.
(…) Bij het incident in 2016 waren we met twee man. Dat waren [getuige 2] en ik. Ik heb het vooraf doorgenomen met de paneloperator en zodoende ben ik aan het handelen geweest. Voor de waterstofplant was er wel een werkinstructie maar nog geen checklist.
(…)
De werkinstructie is redelijk gedetailleerd en best lastig voor mij om te lezen.
(…)
Ik zie een procedure als een harde lijn die je stap voor stap moet volgen. In principe moet je in een specifiek geval wat zelden voorkomt de procedure volgen en in dit geval, tijdens het incident in 2016, had ik de werkinstructie erbij moeten pakken.
(…)
Bij de dagelijkse instructie kreeg ik van de teamcoach de opdracht om de A compressor weer online te zetten. Vervolgens heb ik de verschillende stappen met de paneloperator [naam] besproken.
(…)
Daarna vroeg ik er een operator bij en kreeg ik [getuige 2] bij mij. Samen heb ik de werkzaamheden die ik reeds gedaan had met hem besproken. We zouden de compressor op druk zetten en daarna moest hij in lijn genomen worden. Ik stond aan de westkant van de compressor bij de persafsluiters. [getuige 2] stond tussen de A en B compressor aan de zuigzijde van A compressor. Ik heb de afsluiter voorzichtig geopend met de handafsluiter en daarbij telkens gekeken naar de druk op de manometer. We zouden stap voor stap de compressor weer op druk brengen. Ik heb gezien dat de compressor A op 4 bar en op 6 bar zat. Dat zag ik op een digitale manometer die in het systeem zit op de A compressor zelf. Het specifieke nummer weet ik niet. Het was in ieder geval niet de manometer van de blok en bleed. Toen kwam in een keer die klap boven mijn hoofd. Ik ben zelf 1.80 meter lang en de klap zat op ongeveer 2.10 meter. Ik dacht dat er een leiding was gescheurd. Van de schrik renden we weg van de vlam die ontstond. Vervolgens heb ik mijn brandweerspullen gepakt en ben ik gaan blussen. (…) Na het blussen bleek de bleedleiding nog een stukje open te staan. Dat was geconstateerd door de assistent teamcoach. Hij kon de afsluiter namelijk nog een stukje dichter zetten. Het pijpje van de bleed zat vrij dicht bij de constructie en de bekabeling. Er was sprake van een vlammenwerper die maar bleef blazen en daarbij de tegen de constructie aankwam en de bekabeling aantastte. Met hulp van de regionale brandweer hadden we de brand na twee, twee en een halfuur onder controle. Daarbij moest het systeem van 290 bar normale bedrijfsdruk naar een veilige druk. Het is in mijn beleving een gegeven dat waterstof, indien het in contact komt met de buitenlucht, explodeert. Tijdens het spoelen met stikstof had ik geen lekkage waargenomen. Als dat zo geweest zou zijn had ik dat volgens mij moeten merken.
(…)
De procedure die van toepassing was, was de LOTO procedure. Tussen de recommissioning en de Bedrijfsvoering is de Wl4300 van toepassing. Daarin staat de bedieningsinstructie voor het in- en uit bedrijf nemen van de compressor en het standby zetten van de compressor. De werkzaamheden die ik moest uitvoeren was het stand-by zetten van de A compressor.
V: Was u toen op de hoogte van de inhoud van de W14300?
A: Ja ik was ervan op de hoogte maar heb toch gecommuniceerd met de paneloperator.
V: Heeft u de procedure gebruikt bij de werkzaamheden aan de A-compressor voorafgaand en tijdens het incident op 14 april 2016?
A: Nee.
V: Waarom werd niet alsnog de beslissing genomen om de procedure WI 4300 erbij te betrekken?
A: Omdat ik dat gecommuniceerd had met de paneloperator en het geen moeilijke klus was. De paneloperator [naam] met wie ik het besprak vertelde mij dat het niet uitmaakte of de persafsluiter of de zuigafsluiter eerste geopend moest worden. Dat maakte volgens hem niet uit.
Volgens de werkinstructie Wl4300 moest eerst de zuigafsluiter open en daarna de persafsluiter. Ik heb eerst de persafsluiter geopend.
(…)
V: Was u op de hoogte van het gegeven dat er naar aanleiding van een MOC in mei 2015 een significante verandering in de bleed afsluiters heeft plaatsgevonden? Wat waren deze wijzigingen?
A: Nee dat wist ik niet. Wat mij later is verteld is dat er naar ik meen in 2014 een
bleedafsluiter moest komen. Ik wist niet dat die geplaatst was. (…)
V: Was dit incident te voorkomen geweest, zo ja hoe?
A: Ik denk door een betere communicatie tussen de operators en het management.
V: Hoe wordt in het algemeen binnen het bedrijf de operators en technici voldoende op de hoogte gehouden van nieuwe processen en installatiewijzigingen?(MOC en communicatie hiervan)
A: MOC's die goedgekeurd zijn communiceren ze wel via de dagelijkse instructie. Daar staat echter niet bij wanneer de MOC uitgevoerd wordt. Je zou dat wel via het intranet kunnen volgen. Met betrekking tot de uitvoering van deze MOC heb ik geen informatie gekregen. Ik heb heel die MOC niet gezien.
Ik denk dat het management verwacht dat de operator dat soort verandering signaleert. In dit geval was dat niet zo en heb ik het niet gesignaleerd.
(…)
V: Heeft u de stand van de bleedafsluiters gecontroleerd bij het verwijderen van de LOTO? A: Nee dat heb ik niet gedaan.
(…)
Klaarblijkelijk stonden ze open want er is brand ontstaan.
V: Heeft u de bleedafsluiters bediend bij het verwijderen van de LOTO?
A: Nee dat heb ik niet gedaan.
V: Had dit moeten gebeuren?
A: Ja volgens mij wel.
V: Heeft u over het controleren dan wel bedienen van de bleedafsluiter nagedacht bij het
verwijderen van de LOTO?
A: Nee dat heb ik niet gedaan. Ze waren nieuw voor mij en ik had niet het idee dat ze bij de
LOTO hoorden
O: In het verslag van het interview van 15 april 2016 staat dat het geen bewuste keus was
om de bleedafsluiters open te laten staan.
V: Waarom was het geen bewuste keus om de bleedafsluiters open te laten staan?
A: Omdat ik er geen weet van had dat ze bij de LOTO hoorden. Ik heb er totaal niet naar
gekeken.
(…)
V: Hoe kon dit incident gebeuren?
A: Het was volgens mij een samenloop. Ik wist dus niet dat de bleedafsluiters er waren en dat ze bij de LOTO hoorden. Ook bij de recommissioning zijn ze over het hoofd gezien.
V: Was dit incident te voorkomen geweest, zo ja hoe?
A: Dat denk ik wel. Als ik er weet van had gehad, dan had ik denk ik de afsluiters dichtgedraaid. Als de recommissioning goed was gedaan dan waren die afsluiters ook dichtgezet.
(…)