Uitspraak
vonnis
RECHTBANK OOST-BRABANT
Strafrecht
Parketnummer: 01/995091-17
Datum uitspraak: 06 november 2018
Vonnis van de rechtbank Oost-Brabant, meervoudige economische kamer voor de behandeling van strafzaken, in de zaak tegen:
[verdachte] ,
gevestigd te [postcode] , [adres] .
Dit vonnis is op tegenspraak gewezen naar aanleiding van het onderzoek ter terechtzitting van 23 oktober 2018.
De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie en van hetgeen van de zijde van verdachte naar voren is gebracht.
De tenlastelegging.
De zaak is aanhangig gemaakt bij dagvaarding van 6 juni 2018.
Aan verdachte is ten laste gelegd dat:
1.
zij op of omstreeks 14 april 2016 te Middelburg als exploitant van een
inrichting aan de [adres] al dan niet opzettelijk niet alle maatregelen
heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen
daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken, immers
- heeft zij de identificatie van de gevaren van en risico's bij een
verandering van de bleedleiding van de compressor C 1900-25A niet voldoende
uitgevoerd met betrekking tot de LOTO geschiktheid van de bleedafsluiters
en/of de plaats van de afblaaslocatie en/of na een verandering van voormelde
bleedleiding geen Pre Startup Safety Review uitgevoerd en/of deze verandering
niet of onvoldoende verwerkt in de werkinstructies en/of onvoldoende
voorlichting over deze verandering gegeven aan de operators en/of
- waren de bleedafsluiters in voormelde bleedleiding niet LOTO geschikt en/of
hadden de bleedafsluiters geen duidelijke open/dicht indicatie en/of waren de
bleedafsluiters niet gecontroleerd na uitvoering van onderhoud aan de
installatie en/of werd in strijd met de werkinstructie WI4300 voormelde
compressor stand-by genomen vanaf de perszijde en/of werden deze kritische
werkzaamheden niet uitgevoerd door 2 ervaren operators en/of werden die
werkzaamheden uitgevoerd, terwijl die bleedafsluiters (gedeeltelijk) open
stonden en er via die bleedleiding een open verbinding naar de buitenlucht was;
artikel 6 Arbeidsomstandighedenwet en/of 8.40 Wet milieubeheer;
2.
zij op of omstreeks 14 april 2016 te Middelburg als degene die een inrichting,
als bedoeld in artikel 1.1 van de Wet milieubeheer, gevestigd aan de
[adres] aldaar, dreef, waarin zich een voorval, als bedoeld in artikel
17.1 van voornoemde wet voordeed of had voorgedaan, te weten een lekkage en/of
emissie van waterstof en/of brand bij de bleedleiding van waterstofcompressor
C 1900-25A, al dan niet opzettelijk dat voorval niet zo spoedig mogelijk aan het
bestuursorgaan dat bevoegd was een omgevingsvergunning voor een inrichting te
verlenen, heeft gemeld;
art. 17.2 lid 1 Wet milieubeheer
Voor zover in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze in de bewezenverklaring verbeterd. Blijkens het verhandelde ter terechtzitting is verdachte daardoor niet in de verdediging geschaad.
De formele voorvragen.
Bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken dat de dagvaarding geldig is. De rechtbank is bevoegd van het ten laste gelegde kennis te nemen en de officier van justitie kan in haar vervolging worden ontvangen. Voorts zijn er geen gronden gebleken voor schorsing van de vervolging.
Bewijs.
Het standpunt van de officier van justitie.
De officier van justitie stelt zich op het standpunt dat verdachte opzettelijk artikel 5 lid 1 van Pro het Besluit risico’s zware ongevallen 2015 (hierna: Brzo) en artikel 17.2 van de Wet milieubeheer heeft overtreden. Volgens de officier van justitie kan in ieder geval voorwaardelijk opzet worden bewezen.
Het standpunt van de verdediging.
De verdediging stelt zich ten aanzien van feit 1 op het standpunt dat voor zover de ten laste gelegde feitelijkheden bewezen kunnen worden, zij niet allemaal zelfstandig een overtreding van artikel 5 Brzo Pro opleveren. Waar het betreft de elementen: het niet verwerken van de verandering van de bleedleiding in de werkinstructies (door de verdediging als element “d” benoemd) en het element: het onvoldoende over die verandering voorlichting geven (door de verdediging als element “e” benoemd) wordt opgemerkt dat [verdachte] deze tekortkomingen erkent maar betwijfelt of deze feitelijkheden naast elkaar enige zelfstandige betekenis hebben. Ten aanzien van alle feitelijkheden geldt bovendien dat van opzet geen sprake is.
Met betrekking tot feit 2 is de melding niet op juiste wijze gedaan door een vergissing. Van enige intentie tot verzwijgen – en hiermee van enige vorm van (voorwaardelijk) opzet – was geen sprake.
Het oordeel van de rechtbank. [1]
De bewijsmiddelen.
Het proces-verbaal, p.6, voor zover inhoudende:
[verdachte] is gevestigd aan de [adres] , te [postcode]
. De inrichting is gelegen op een gezoneerd [industrieterrein] te
Middelburg. Binnen de inrichting worden kunstharsen geproduceerd, zowel
synthetische harsen als producten op basis van natuurhars.
Het proces-verbaal, p. 12, voor zover inhoudende:
[verdachte] behoort tot een aangewezen categorie van inrichtingen als bedoeld in artikel 1.1 van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (voorheen artikel 1.1 derde lid van de Wet milieubeheer) en is derhalve een inrichting als bedoeld in artikel 1 van Pro het Brzo voor zover het een lage drempel of hoge drempel inrichting betreft conform de richtlijn.
(…)
De bepalingen van het Brzo zijn van toepassing op het bedrijf [verdachte] Op grond van artikel 1, en Bijlage 1, van het Brzo is [verdachte] aangewezen als Brzo-bedrijf.
Het proces-verbaal, p.7, voor zover inhoudende:
Volgens de Brzo bedrijvenlijst, versie 08 maart 2017, staat [verdachte] , gevestigd op het adres [adres] , te [postcode] vermeld als hogedrempelinrichting. Het Wabo bevoegd gezag is de provincie Zeeland en de Brzo omgevingsdienst is Zuid Holland/ Zeeland.
Het RCA-rapport, p. 371 t/m 377, voor zover inhoudende:
Op donderdag 14-4-2016 is om ongeveer 14:15 een lekkage ontstaan nabij de pijpenbrug ter hoogte van de waterstof compressoren. Bij het vrijkomen van de waterstof heeft direct ontbranding plaats gevonden aan het uiteinde van de “bleed-leiding” van de A-compressor.
Op het tijdstip van het ontstaan van de lekkage waren 2 operators bezig om de A-compressor stand-by te zetten. De beide operators zijn ongedeerd gebleven.
Locatie: C-1900-25A, waterstof compressor A
Samenvatting gebeurtenissen:
-opstellen Lockout/Tagout (LOTO) voor C-1900-25A op 2-4-2016;
-opleveren/plaatsen LOTO van C-1900-25A op 4-4-2016;
-onderhoudswerkzaamheden aan C-1900-25A tussen 4-4 en 12-4-2016;
-verwijderen LOTO van C-1900-025A tussen 12-4 en 14-4-2016;
-laatste onderdeel LOTO (steker in ventsysteem) wordt op 14-4 gedaan om 12.00 uur;
-operator 1 gaat daarna compressor spoelen met stikstof op 14-4 om 13.00 uur;
-Na meting LEL vrij worden alle trappen compressor dicht gezet en afgesopt (trappen kunnen gedraind naar buiten worden gezet dus doel is detectie van mogelijk lekkage)
-operator 2 wordt volgens procedure erbij geroepen ter assistentie om compressor stand-by te zetten;
-operator 1 gaat aan perszijde staan en operator 2 aan zuigzijde van de A compressor;
-operator 1 zet de pers-afsluiters snijdend open;
-gevolgd door een knal;
-brand aan de uiteinde van de “bleed-leiding” C-1900-25A;
-CMT treedt in werking.
(…)
Emissieberekening.
Er is berekend dat +/- 6 kg waterstof is verbrand/ontsnapt.
(…)
Toelichting Why Tree
Er zijn 4 belangrijke fasen in dit incident:
-er is in mei 2015 een significante verandering in de bleed-afsluiters gedaan door een MOC.Ipv 2 bleed-afsluiters en een blindplaat, is er nu een afblaasleiding naar de buitenlucht met 2 bleed-afsluiters (…)
-de compressor werd in de LOTO gezet/opgeleverd om reguliere onderhoudswerkzaamheden te kunnen uitvoeren.
De onderhoudswerkzaamheden hebben ongeveer 8 dagen in beslag genomen. Dergelijke situatie komt enkele keren voor per jaar en was sinds de verandering van mei 2015 al 4x gebeurd. De LOTO instructie evenals de W4300 (bediening compressoren) is echter nog steeds gebaseerd op de oude documenten (EFD rev 12 van 03-08-2007) en laatste revisie W4300 dateert van 09-04-2015. De nieuwe versie van het EFD (rev 13) zat wel bij de LOTO box, maar alle aanduidingen voor LOTO sloten waren nog aangegeven op EFD rev 12.
-de compressor moest na de revisie werkzaamheden weer stand-by genomen worden om proef te draaien.
Zoals omschreven in WI4300 open je eerst de zuigafsluiters (2 stuks in lijn) om waterstof in de compressor te laten (18 bar) en vervolgens breng je de compressor door naar volle werkdruk (295 bar) tegen gesloten pers-afsluiters (2 stuks in lijn). De compressor heeft 4 trappen, die elk met een drain en blindplaat naar de buitenlucht kunne worden ontlucht. Deze waren afgesopt en hadden lektests ondergaan. Het lektesten van de “block en bleedset”(persafsluiters met daartussen de bleedafsluiters en hun afblaas-leiding) wordt niet beschreven in WI 4300. Uit het interview met operator 1 blijkt dat hij opgelijnd heeft vanuit de perszijde van de installatie. Bij openen van de persafsluiters breng je waterstof van de compressor- of netwerkzijde naar de bleed-leiding. In beide situaties krijg je dan bij “open” bleedafsluiters waterstof aanbod. Uit de interviews blijkt dat de operators bij “Recommissioning” niet alle afsluiters/leidingwerk hebben nagelopen.
-LOTO en recommisioning.
Het “LOTO logboek” en Recommissioningformulier” wordt tegelijkertijd en/of naast het “LOTO instructieformulier gebruikt. Het “LOTO logboek en Recommissioning formulier” staan niet expliciet omschreven in WI113. Uit interviews met willekeurige operators blijkt dat me niet goed op de hoogte is van de werkzaamheden en de strikte scheiding daartussen.
conclusies met betrekking tot de verschillende oorzaken
Fysieke oorzaken
(…)
F2) ter plaatse geen duidelijkheid over open/dicht staan van de bleedafsluiters. Bleedafsluiters van de A-compressor hebben geen duidelijke “open/dicht” indicatie en op dit “block and bleed set” van de plant werd geen lektest voorgeschreven en gedaan.
Menselijke oorzaken
M1) opstart instructie W4300 is niet (juist) gevolgd.
M2) geen duidelijke afstemming tussen “LOTO verwijderen” en “recommissioning” er wordt de aanname gemaakt dat de voorgaande stappen correct zijn uitgevoerd. Op bijlage 7, p. 2, is de rechterkolom niet ingevuld met “open” of “dicht” standen maar met “horizontale afvink-streepjes”
M3) Kritische werkzaamheden (zoals H2 hoge druk) moeten worden uitgevoerd door 2 operators. Dat is ook zo gedaan maar 1 van de operators was nog steeds in opleiding en kon dus niet het volwaardig “2e set ogen” zijn. Het tijdbestek dat de 2e operator er bij was is tevens relatief kort om de situatie nogmaals grondig te overlopen. Dit blijkt uit interview gehouden met operator 1 en 2. Operator 2 was slechts 15-20 min ter plaatse en is gelijk bij de zuigafsluiter gaan staan.
M4) operators waren niet op de hoogte van de afblaasleiding en de bleedafsluiters en hebben deze dus als zodanig ook niet gecontroleerd of overlopen.
Latente oorzaken
L1) De MOC was in scope klein, maar is toch fundamenteel een andere opstelling waarbij de “bleed” relatief ver van de oplever-situatie wordt verplaatst
L2) de LOTO was niet up-to-date met de nieuwe situatie
L3) Er is geen eenduidig en consistent beheer van alle LOTO instructies (er zijn 2 verschillende versies van de LOTO instructie gevonden en de LOTO instructie was gemaakt op EFD rev 12, terwijl EFD rev 13 blanco in de LOTO box erbij was gestopt
L4) Er is geen PSSR gedaan na verandering aan de bleed-leiding
L5) Er is niet voldoende bekendheid van WI 113 en alle bijbehorende formulieren. Het “LOTO instructieformulier” wordt wel genoemd in de procedure maar “LOTO dagboek en recommissioning formulier” niet. Tussen beide stappen zit in de praktijk geen strikte scheiding.
Het proces-verbaal, p. 14, voor zover inhoudende:
Op 14 april 2016, omstreeks 14.15 uur heeft er een emissie van ongeveer 6 kg
stof plaatsgevonden doordat twee afsluiters in de recommissioningsfase, na onderhoudswerkzaamheden, niet gesloten bleken te zijn. Deze emissie is dezelfde dag omstreeks 16.15 uur door [verdachte] bij het bevoegd gezag gemeld. (…)
Tevens is gebleken dat de melding niet volledig was. Er werd wel gemeld dat er sprake was van een waterstofemissie echter er is verzuimd erbij te vertellen dat er tevens sprake was van een explosie die gevolgd werd door een waterstofbrand.
Het inspectierapport d.d. 5 juli 2016, p. 506, voor zover inhoudende:
Bevindingen
B-01 Deze inspectie is uitgevoerd naar aanleiding van de meerdere incidenten die hebben plaatsgevonden. Eén van de incidenten heeft te maken met de her-locatie van de afblaas van een waterstofleiding. De afblaas mondde uit op de leidingstraat die, toen de afblaas nodig was, aangestraald werd door de waterstofvlam. Het gevolg was lichte schade, maar er had escalatie kunnen optreden.
(…)
B-02 De MOC betrof het verleggen van de bleedleiding naar een safe location. (…) De gekozen safe location was in de nabijheid van een leidingstraat waardoor een nieuw risico werd geïntroduceerd. Hierop is geen risicobeoordeling uitgevoerd.
Proces-verbaal van verhoor van [getuige 1] (site manager/directeur sinds november 2016) namens verdachte, d.d. 2 augustus 2017, p. 328 t/m 335, voor zover inhoudende:
(…)
Uit de stukken blijkt wel dat er fouten zijn gemaakt. (…)
Het klopt dat die dag een waterstofemissie en waterstofbrand plaatsvond. We hebben dit direct bij de brandweer gemeld. Na enige tijd bleek dat de RUD nog niet was gewaarschuwd. Dit is daarna direct gedaan. (…)
Uit de opgestelde RCA blijkt dat men inderdaad niet de werkinstructie Wl4300 heeft gevolgd. (…)
C: Uit het onderzoek is gebleken dat men een persafsluiter heeft geopend terwijl er een
open verbinding naar de buitenlucht was en er niet werd gewerkt conform werkinstructie W14300 door te starten met oplijnen vanaf de perszijde in plaats van aan de zuigzijde bij het stand-by zetten van de A-compressor.
V: Wat kunt u hierover verklaren?
A: Dat heb ik ook in de onderzoeksresultaten gelezen.
C: Uit het onderzoek is gebleken dat de bleed-afsluiters niet LOTO geschikt bleken te zijn door het ontbreken van een gat in het handvat in verband met de kabel doorvoer en het ontbreken van een duidelijke "open-dicht" indicatie.
V: Wat kunt u hierover verklaren?
A: Dat klopt en is inmiddels ook aangepast.
C: Uit het onderzoek is gebleken dat de operators niet bekend waren met de verandering van de bleedset. Ze hadden deze dan ook niet gecontroleerd. Tevens bleek uit onderzoek dat hoogrisico activiteiten, waaronder hoge druk werkzaamheden aan compressoren met waterstof, niet werden uitgevoerd door 2 ervaren operators maar door 1 ervaren operator en 1 operator in opleiding.
V: Wat kunt u hierover verklaren?
A: Dat klopt. Dat staat ook in ons RCA.
C: We gaan u nu een aantal vragen stellen naar aanleiding van de vermoedelijke overtreding van artikel 5 lid 1 van Pro het BRZO 2015 namelijk het niet nemen van alle maatregelen om zware ongevallen te voorkomen in verband met artikel 7, lid 6 van het BR202015, element iii, controle op de exploitatie door het niet goed aannemen en toepassen procedures voor de veilige werking gedurende het onderhoud. Uit het onderzoek is gebleken dat de werkinstructie Wl4300 niet geschikt was voor situatie op 14 april 2016 omdat hij was gebaseerd op de oude revisie tekening;
V: Wat kunt u hierover verklaren?
A: Dat heb inderdaad ook vernomen. Hij was gebaseerd op revisie 12 en zou op revisie 13 moeten zijn aangepast.
C: Uit het onderzoek is gebleken dat de LOTO-instructie niet eenduidig (2 versies van tekeningen) en niet geschikt was voor situatie op 14 april 2016 omdat hij was gebaseerd op de oude revisie tekening.
V: Wat kunt u hierover verklaren?
A: Dat heb ik ook vernomen.
C: We gaan u nu een aantal vragen stellen naar aanleiding van de vermoedelijke overtreding van artikel 5 lid 1 in Pro verband met artikel 7, lid 6 element iv, de wijze waarop wordt gehandeld bij wijzigingen. Uit het onderzoek is gebleken dat de identificatie van gevaren bij de MOC in mei 2015 voor de significante wijziging van de bleedafsluiters niet goed was uitgevoerd vanwege de plaats van de afblaasleiding. Deze wijziging is niet door engineering gedaan maar door de technische dienst.
De gekozen safe location was echter in de nabijheid van een leidingstraat waardoor er een nieuw risico werd geïntroduceerd. Hierop is géén risicobeoordeling uitgevoerd.
V: Wat kunt u hierover verklaren?
A: Dat heb ik ook gelezen in de stukken, maar de MOC was initieel opgezet om de zaak veiliger te maken.
C: Uit het onderzoek is gebleken dat er geen Pre Startup Safety Review (PSSR) met de afdeling operations heeft plaatsgevonden na uitvoering van de MOC in 2015. Als die PSSR wel was uitgevoerd waren eventuele problemen tijdens het opstarten van de A compressor i.c.m. de nieuwe situatie aan de bleedleiding, met een open verbinding naar de buitenlucht, wellicht bekend geworden.
V: Wat kunt u hierover verklaren?
A: Wellicht is het juiste woord. Naar aanleiding van het incident wordt momenteel in de MOC commissie een risico-afweging waar wel een PSSR en waar niet een PSSR moet worden uitgevoerd.
C: Uit het onderzoek is gebleken dat de werkinstructie Wl4300 niet was aangepast aan de nieuwe situatie.
V: Wat kunt u hierover verklaren?
A: Dat heb ik inderdaad ook gelezen in de stukken. Deze is inmiddels wel aangepast.
(…)
V: heeft u verder nog iets toe te voegen aan uw verklaring?
A: Er zijn fouten gemaakt, dat is duidelijk. [verdachte] heeft hier zelf een goed stuk onderzoek daarnaar gedaan. Er zijn heel veel acties gedefinieerd naar aanleiding van dat onderzoek. (…)
Proces-verbaal van verhoor [getuige 2] d.d. 21 juni 2017, p. 344 t/m 349, voor zover inhoudende:
(…)
De onderhoudswerkzaamheden waren klaar. De compressor was vrijgegeven door de TO of degene die er aan gewerkt hadden. Ik was met mijn werk op de fabriek bezig en ben toen gevraagd of ik kon assisteren bij de recommisioning.
(…)
We waren de afsluiters aan het nalopen samen met [getuige 3] , de drains dicht aan het zetten. Ik stond aan de zuidkant van de compressor bij de zuigafsluiters. [getuige 3] was aan de andere kant bezig. Ik wilde het handwiel van de afsluiter bedienen en toen kwam er een luide knal. Daarna ben ik weg gelopen. Het was te dicht bij om te blijven staan. Het was schuin boven ons op ongeveer 4 meter bij mij vandaan.
(…)
[getuige 3] stond iets dichter bij de knal, ongeveer 2 meter.
(…)
V: Bent u op de hoogte van het gegeven dat er naar aanleiding van een MOC in mei 2015 een significante verandering in de bleed afsluiters heeft plaatsgevonden? Wat waren deze wijzigingen?
A: Nee dat wist ik niet.
(…)
V: Op wat voor wijze wordt u op de hoogte gebracht van wijziging in de installaties?
A: Ook via de dagelijkse instructies.
(…)
Dat het is mis gegaan, weet ik maar hoe, weet ik eigenlijk niet. Achteraf is besproken wat er gebeurd is. Dat er iets nog open stond wat ogenschijnlijk dicht stond. De afsluiter bij de A compressor. Het leek dicht maar stond nog open.
(…) op de spindel kan je zien of de afsluiter open of dicht is.
(…)
V: Was dit incident te voorkomen geweest, zo ja hoe?
A: Ja, het had voorkomen kunnen worden, door de afsluiter dicht te zetten. In mijn beleving.
(…)
V: Bent u bekend met de inhoud van die werkinstructie?
A: Ja.
V: Heeft u de procedure gebruikt bij de werkzaamheden aan de A-compressor voorafgaand en tijdens het incident op 14 april 2016?
A: Nee.
(…)
V: Was u op de hoogte van welke afsluiters er eerst geopend moesten worden en welke waren dat?
A: Ja, volgens mij de zuigkant. Ik heb het al een tijd niet meer gedaan.
Proces-verbaal van verhoor [getuige 3] d.d. 3 juli 2017, p. 358 t/m 364, voor zover inhoudende:
(…)
Ik was werkzaam als procesoperator. Ik was B operator. Ik was redelijk ervaren. (…)
V: Hoe waren de werkinstructies en procedures voor u beschikbaar?
A: Deze waren via het intranet voor mij beschikbaar.
(…) Bij het incident in 2016 waren we met twee man. Dat waren [getuige 2] en ik. Ik heb het vooraf doorgenomen met de paneloperator en zodoende ben ik aan het handelen geweest. Voor de waterstofplant was er wel een werkinstructie maar nog geen checklist.
(…)
De werkinstructie is redelijk gedetailleerd en best lastig voor mij om te lezen.
(…)
Ik zie een procedure als een harde lijn die je stap voor stap moet volgen. In principe moet je in een specifiek geval wat zelden voorkomt de procedure volgen en in dit geval, tijdens het incident in 2016, had ik de werkinstructie erbij moeten pakken.
(…)
Bij de dagelijkse instructie kreeg ik van de teamcoach de opdracht om de A compressor weer online te zetten. Vervolgens heb ik de verschillende stappen met de paneloperator [naam] besproken.
(…)
Daarna vroeg ik er een operator bij en kreeg ik [getuige 2] bij mij. Samen heb ik de werkzaamheden die ik reeds gedaan had met hem besproken. We zouden de compressor op druk zetten en daarna moest hij in lijn genomen worden. Ik stond aan de westkant van de compressor bij de persafsluiters. [getuige 2] stond tussen de A en B compressor aan de zuigzijde van A compressor. Ik heb de afsluiter voorzichtig geopend met de handafsluiter en daarbij telkens gekeken naar de druk op de manometer. We zouden stap voor stap de compressor weer op druk brengen. Ik heb gezien dat de compressor A op 4 bar en op 6 bar zat. Dat zag ik op een digitale manometer die in het systeem zit op de A compressor zelf. Het specifieke nummer weet ik niet. Het was in ieder geval niet de manometer van de blok en bleed. Toen kwam in een keer die klap boven mijn hoofd. Ik ben zelf 1.80 meter lang en de klap zat op ongeveer 2.10 meter. Ik dacht dat er een leiding was gescheurd. Van de schrik renden we weg van de vlam die ontstond. Vervolgens heb ik mijn brandweerspullen gepakt en ben ik gaan blussen. (…) Na het blussen bleek de bleedleiding nog een stukje open te staan. Dat was geconstateerd door de assistent teamcoach. Hij kon de afsluiter namelijk nog een stukje dichter zetten. Het pijpje van de bleed zat vrij dicht bij de constructie en de bekabeling. Er was sprake van een vlammenwerper die maar bleef blazen en daarbij de tegen de constructie aankwam en de bekabeling aantastte. Met hulp van de regionale brandweer hadden we de brand na twee, twee en een halfuur onder controle. Daarbij moest het systeem van 290 bar normale bedrijfsdruk naar een veilige druk. Het is in mijn beleving een gegeven dat waterstof, indien het in contact komt met de buitenlucht, explodeert. Tijdens het spoelen met stikstof had ik geen lekkage waargenomen. Als dat zo geweest zou zijn had ik dat volgens mij moeten merken.
(…)
De procedure die van toepassing was, was de LOTO procedure. Tussen de recommissioning en de Bedrijfsvoering is de Wl4300 van toepassing. Daarin staat de bedieningsinstructie voor het in- en uit bedrijf nemen van de compressor en het standby zetten van de compressor. De werkzaamheden die ik moest uitvoeren was het stand-by zetten van de A compressor.
V: Was u toen op de hoogte van de inhoud van de W14300?
A: Ja ik was ervan op de hoogte maar heb toch gecommuniceerd met de paneloperator.
V: Heeft u de procedure gebruikt bij de werkzaamheden aan de A-compressor voorafgaand en tijdens het incident op 14 april 2016?
A: Nee.
V: Waarom werd niet alsnog de beslissing genomen om de procedure WI 4300 erbij te betrekken?
A: Omdat ik dat gecommuniceerd had met de paneloperator en het geen moeilijke klus was. De paneloperator [naam] met wie ik het besprak vertelde mij dat het niet uitmaakte of de persafsluiter of de zuigafsluiter eerste geopend moest worden. Dat maakte volgens hem niet uit.
Volgens de werkinstructie Wl4300 moest eerst de zuigafsluiter open en daarna de persafsluiter. Ik heb eerst de persafsluiter geopend.
(…)
V: Was u op de hoogte van het gegeven dat er naar aanleiding van een MOC in mei 2015 een significante verandering in de bleed afsluiters heeft plaatsgevonden? Wat waren deze wijzigingen?
A: Nee dat wist ik niet. Wat mij later is verteld is dat er naar ik meen in 2014 een
bleedafsluiter moest komen. Ik wist niet dat die geplaatst was. (…)
V: Was dit incident te voorkomen geweest, zo ja hoe?
A: Ik denk door een betere communicatie tussen de operators en het management.
V: Hoe wordt in het algemeen binnen het bedrijf de operators en technici voldoende op de hoogte gehouden van nieuwe processen en installatiewijzigingen?(MOC en communicatie hiervan)
A: MOC's die goedgekeurd zijn communiceren ze wel via de dagelijkse instructie. Daar staat echter niet bij wanneer de MOC uitgevoerd wordt. Je zou dat wel via het intranet kunnen volgen. Met betrekking tot de uitvoering van deze MOC heb ik geen informatie gekregen. Ik heb heel die MOC niet gezien.
Ik denk dat het management verwacht dat de operator dat soort verandering signaleert. In dit geval was dat niet zo en heb ik het niet gesignaleerd.
(…)
V: Heeft u de stand van de bleedafsluiters gecontroleerd bij het verwijderen van de LOTO? A: Nee dat heb ik niet gedaan.
(…)
Klaarblijkelijk stonden ze open want er is brand ontstaan.
V: Heeft u de bleedafsluiters bediend bij het verwijderen van de LOTO?
A: Nee dat heb ik niet gedaan.
V: Had dit moeten gebeuren?
A: Ja volgens mij wel.
V: Heeft u over het controleren dan wel bedienen van de bleedafsluiter nagedacht bij het
verwijderen van de LOTO?
A: Nee dat heb ik niet gedaan. Ze waren nieuw voor mij en ik had niet het idee dat ze bij de
LOTO hoorden
O: In het verslag van het interview van 15 april 2016 staat dat het geen bewuste keus was
om de bleedafsluiters open te laten staan.
V: Waarom was het geen bewuste keus om de bleedafsluiters open te laten staan?
A: Omdat ik er geen weet van had dat ze bij de LOTO hoorden. Ik heb er totaal niet naar
gekeken.
(…)
V: Hoe kon dit incident gebeuren?
A: Het was volgens mij een samenloop. Ik wist dus niet dat de bleedafsluiters er waren en dat ze bij de LOTO hoorden. Ook bij de recommissioning zijn ze over het hoofd gezien.
V: Was dit incident te voorkomen geweest, zo ja hoe?
A: Dat denk ik wel. Als ik er weet van had gehad, dan had ik denk ik de afsluiters dichtgedraaid. Als de recommissioning goed was gedaan dan waren die afsluiters ook dichtgezet.
(…)
Overwegingen omtrent het bewijs.
T.a.v. feit 1 en 2.
Op grond van bovenstaande bewijsmiddelen komt de rechtbank tot de volgende conclusies.
In mei 2015 is een significante verandering in de bleed-afsluiters gerealiseerd. Deze wijziging was niet verwerkt en opgenomen in de werkinstructie. Tevens waren er 2 verschillende versies van de werkinstructie in omloop. Ook was er geen PSSR uitgevoerd na deze verandering en zijn de operators onvoldoende voorgelicht over deze verandering. Op 14 april 2016 hebben de twee operators voorafgaand aan het incident de bleedafsluiters niet gecontroleerd, de werkinstructie niet gevolgd en in strijd met de werkinstructie gehandeld door de compressor stand-by te nemen vanaf de perszijde in plaats vanaf de zuigzijde. Dit terwijl de bleedafsluiters gedeeltelijk open stonden in verbinding met de buitenlucht, waardoor er ongeveer 6 kg waterstof is ontsnapt, die direct is geëxplodeerd en in brand is gevlogen.
De rechtbank is van oordeel dat de omstandigheid dat de bleedafsluiters in de bleedleiding niet als Lock Out Tag Out (LOTO) geschikt waren op zich zelf bezien niet als mede redengevend voor het strafrechtelijk verwijt (het onvoldoende maatregelen nemen ter voorkoming van zware ongevallen) kan worden aangemerkt. De rechtbank overweegt als volgt.
Bij het onderzoek ter zitting is verklaard dat de betreffende bleedafsluiters als zodanig niet LOTO geschikt waren, maar dat ze wel voldeden aan de daaraan bij de vergunningverlening voor het oprichten van de inrichting gestelde eisen, en er overigens geen pasklare LOTO bleedafsluiters in de markt verkrijgbaar zijn. Dit zou kunnen leiden tot een bewezenverklaring in zoverre van een partieel niet strafbaar feit.
Verder is ter zitting verklaard dat de betreffende bleedafsluiters bovendien waren voorzien van gesloten kabels en tags, ten teken dat extra voorzichtigheid geboden is bij het bedienen daarvan. Dit maakt dat de rechtbank, het geheel beziend, niet tot de conclusie kan komen dat LOTO-geschiktheid van de bleedafsluiters als significant beter alternatief voor het werken met gesloten kabels en tags het incident hadden kunnen voorkomen. Hierbij heeft de rechtbank mede in aanmerking genomen dat vaststaat dat de afsluiters in de verkeerde volgorde zijn dicht gezet.
Ook acht de rechtbank niet bewezen dat de omstandigheid dat de werkzaamheden niet werden uitgevoerd door twee
ervarenoperators van wezenlijk belang was voor het voorkomen van het incident, en strafrechtelijk verwijtbaar, aangezien dit volgens de procedures niet was voorgeschreven, en de werkzaamheden wel zijn uitgevoerd door twee operators, zoals voorgeschreven.
ervarenoperators van wezenlijk belang was voor het voorkomen van het incident, en strafrechtelijk verwijtbaar, aangezien dit volgens de procedures niet was voorgeschreven, en de werkzaamheden wel zijn uitgevoerd door twee operators, zoals voorgeschreven.
De rechtbank zal verdachte daarom vrijspreken van deze twee onderdelen van de tenlastelegging.
De bewezenverklaarde gedragingen zijn verricht in de sfeer van [verdachte] , in het kader van haar productieproces. De rechtbank is daarom van oordeel dat de door de natuurlijke personen verrichte handelingen, dan wel de handelingen die hadden moeten worden verricht, toegerekend kunnen worden aan de rechtspersoon [verdachte] .
De rechtbank is van oordeel dat bij verdachte voorwaardelijk opzet kan worden bewezen op het ontstaan van de situatie. Daarvoor is van belang dat [verdachte] een Brzo-bedrijf is. Voor [verdachte] gelden de hoogst mogelijke veiligheidsnormen. Alleen al uit hoofde van het Brzo heeft [verdachte] een bijzondere zorgplicht. Er wordt gewerkt met gevaarlijke stoffen. Onder die omstandigheden mag van verdachte worden verwacht dat zij er alles aan doet om onveilige dan wel gevaarlijke situaties te voorkomen.
Door bovenstaande handelwijze, waaronder het niet opnemen van de wijzigingen aan de bleedleidingen in de werkinstructie, heeft verdachte niet tijdig actie ondernomen en voldoende maatregelen getroffen om het zware ongeval te voorkomen. De rechtbank acht daarom bewezen dat verdachte bewust de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat de door haar genomen maatregelen onvoldoende zouden zijn om het onderhavige voorval te voorkomen. De rechtbank acht feit 1 daarom wettig en overtuigend bewezen.
De melding van het ongewoon voorval aan het bevoegd gezag is pas twee uur later gedaan. Daarbij werd slechts gemeld dat er sprake was van een waterstofemissie. De explosie en de brand bij de bleedleiding als gevolg van die waterstofemissie werden niet gemeld. De melding is aldus niet alleen te laat maar ook op essentiële punten onvolledig gedaan. Verder is ter zitting toegelicht dat bij ongewone ongevallen, zoals ook in dit geval, een checklist wordt afgewerkt welke tijdens het handelen voortdurend wordt bezien en bijgewerkt, en dat is vastgesteld dat het waarschuwen van het bevoegd gezag niet was afgevinkt ten teken dat dit was gebeurd. Dit tezamen bezien leidt de rechtbank tot de conclusie dat sprake is van vol opzet. Dat de mededeling wel al eerder aan de brandweer werd gedaan maakt dit niet anders. De rechtbank acht feit 2 wettig en overtuigend bewezen.
De bewezenverklaring.
Op grond van de feiten en omstandigheden die zijn vervat in de hierboven uitgewerkte bewijsmiddelen komt de rechtbank tot het oordeel dat wettig en overtuigend bewezen is dat verdachte
1.
op 14 april 2016 te Middelburg als exploitant van een inrichting aan de [adres] opzettelijk niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken, immers
- heeft zij de identificatie van de gevaren van en risico's bij een verandering van de bleedleiding van de compressor C 1900-25A niet voldoende uitgevoerd met betrekking tot de plaats van de afblaaslocatie en heeft zij na een verandering van voormelde bleedleiding geen Pre Startup Safety Review uitgevoerd en heeft zij deze verandering niet verwerkt in de werkinstructies en heeft zij onvoldoende voorlichting over deze verandering gegeven aan de operators, en
- hadden de bleedafsluiters geen duidelijke open/dicht indicatie en waren de bleedafsluiters niet gecontroleerd na uitvoering van onderhoud aan de installatie en werd in strijd met de werkinstructie WI4300 voormelde compressor stand-by genomen vanaf de perszijde en werden die werkzaamheden uitgevoerd, terwijl die bleedafsluiters (gedeeltelijk) open stonden en er via die bleedleiding een open verbinding naar de buitenlucht was;
2.
op 14 april 2016 te Middelburg als degene die een inrichting, als bedoeld in artikel 1.1 van de Wet milieubeheer, gevestigd aan de [adres] aldaar, dreef, waarin zich een voorval, als bedoeld in artikel 17.1 van voornoemde wet voordeed of had voorgedaan, te weten een lekkage en/of emissie van waterstof en brand bij de bleedleiding van waterstofcompressor C 1900-25A, opzettelijk dat voorval niet zo spoedig mogelijk aan het
bestuursorgaan dat bevoegd was een omgevingsvergunning voor een inrichting te
verlenen, heeft gemeld.
De bewijsmiddelen worden slechts gebezigd met betrekking tot het feit waarop zij in het bijzonder betrekking hebben.
Hetgeen meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven bewezen is verklaard, is naar het oordeel van de rechtbank niet bewezen. Verdachte zal hiervan worden vrijgesproken.
De strafbaarheid van het feit.
Het bewezen verklaarde levert op de in de uitspraak vermelde strafbare feiten.
Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van de feiten uitsluiten.
De strafbaarheid van verdachte.
Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluiten. Verdachte is daarom strafbaar voor hetgeen bewezen is verklaard.
Oplegging van straf en/of maatregel.
De eis van de officier van justitie.
De officier van justitie eist een geldboete van € 130.000,-- waarvan € 30.000,-- voorwaardelijk met een proeftijd van 2 jaar.
Een kopie van de vordering van de officier van justitie is aan dit vonnis gehecht.
Het standpunt van de verdediging.
De verdediging stelt zich op het standpunt dat, indien de rechtbank van oordeel is dat sprake is van strafbare feiten, verdachte bereid is om een gepaste straf te ondergaan. De crux zit wat verdachte betreft in de passendheid.
Het is niet zo dat verdachte het niet zo nauw neemt met de veiligheid en zich heeft bezondigd aan een waslijst van overtredingen. Volgens de toezichthoudende instanties voorafgaand aan het incident van 14 april 2016 was de wijze waarop uitvoering werd gegeven aan de VBS elementen (iii) en (iv) niet onvoldoende. Die documentatie laat ook zien dat volgens de (voormalig) werknemers van verdachte wel sprake was van een cultuur waarbinnen op veiligheid werd ‘gehamerd’.
Het oordeel van de rechtbank.
Bij de beslissing over de straf die aan verdachte dient te worden opgelegd heeft de rechtbank gelet op de aard en de ernst van het bewezen verklaarde en de omstandigheden waaronder dit is begaan. Bij de beoordeling van de ernst van de door verdachte gepleegde strafbare feiten betrekt de rechtbank het wettelijke strafmaximum en de straffen die voor soortgelijke feiten worden opgelegd. Daarnaast houdt de rechtbank bij de strafbepaling rekening met aard en de financiële omstandigheden van de rechtspersoon.
De rechtbank heeft in het bijzonder het volgende in aanmerking genomen.
Verdachte heeft zich schuldig gemaakt aan het opzettelijk overtreden van artikel 5 lid 1 Brzo Pro 2015. Verdachte heeft in de onderhavige zaak niet alle maatregelen getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken. Als gevolg van de oplopende druk en het (gedeeltelijk) open staan van de bleedafsluiters en het stand-by nemen van de compressor vanaf de perszijde is waterstof ontsnapt, waardoor een explosie en een brand is ontstaan, waarbij een leiding(straat) werd aangestraald waardoor de brand had kunnen escaleren. De rechtbank acht dit een ernstig feit.
Daarnaast heeft verdachte zich daarnaast schuldig gemaakt aan het opzettelijk niet zo spoedig mogelijk melden en het niet volledig melden van een ongewoon voorval als bedoeld in artikel 17.1 van de Wet milieubeheer bij het bevoegde gezag. De overheid wordt daardoor de mogelijkheid ontnomen om tijdig zelf waarnemingen te doen met betrekking tot de aard en omvang van het incident en de potentiële milieuschade en om eventueel – op de waarnemingen gebaseerde – adequate maatregelen te nemen.
Verdachte is een grote onderneming die onderdeel uitmaakt van een internationaal concern. Door de aard van de werkzaamheden behoort verdachte tot de zwaarste categorie risicobedrijven waarbij altijd een dreigend gevaar bestaat voor zware ongevallen. Relatief kleine fouten kunnen enorme gevolgen hebben voor mens en milieu.
De hoogte van een op te leggen boete dient daaraan te worden gerelateerd. Tevens dient daarmee zowel naar verdachte als naar soortgelijke ondernemingen een signaal te worden gegeven om zware ongevallen in de toekomst te voorkomen.
De rechtbank weegt bij de strafoplegging in het voordeel van verdachte mee dat de materiële schade als gevolg van de waterstofemissie en explosie op 14 april 2018 uiteindelijk beperkt zijn gebleven en dat geen persoonlijke schade of schade aan het milieu is opgetreden.
Verdachte heeft inmiddels de nodige maatregelen getroffen in samenwerking met het bevoegd gezag om herhaling van een dergelijk voorval te voorkomen, waaronder aanpassing van de werkinstructie en het geven van meer voorlichting aan operators. Zij voert nu een meer pro-actief veiligheidsbeleid.
Alles afwegend zal de rechtbank zal een lichtere straf opleggen dan de door de officier van justitie gevorderde straf. De rechtbank is van oordeel is dat de straf die de rechtbank zal opleggen de ernst van het bewezen verklaarde voldoende tot uitdrukking brengt.
De rechtbank zal deze straf voor een gedeelte voorwaardelijk opleggen om verdachte ervan te weerhouden opnieuw strafbare feiten te plegen.
Toepasselijke wetsartikelen.
De beslissing is gegrond op de artikelen:
Wetboek van Strafrecht art. 14a, 14b, 14c, 23, 24, 51, 57;
Wet op de economische delicten art. 1a, 2 en 6;
Wet milieubeheer art. 8.40 en 17.2;
Besluit risico zware ongevallen 2015 art. 1, 5, 7 en 30.
DE UITSPRAAK
De rechtbank:
verklaart het ten laste gelegde bewezen zoals hiervoor is omschreven.
verklaart niet bewezen hetgeen verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hiervoor bewezen is verklaard en spreekt haar daarvan vrij.
het bewezen verklaarde levert op de misdrijven:
T.a.v. feit 1:overtreding van een voorschrift gesteld krachtens artikel 8.40, eerste lid van de Wet milieubeheer, opzettelijk begaan door een rechtspersoon
(artikel 5, eerste lid van het Besluit risico zware ongevallen 2015)
T.a.v. feit 2:overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 17.2, eerste lid van de Wet milieubeheer, opzettelijk begaan door een rechtspersoon
T.a.v. feit 2:overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 17.2, eerste lid van de Wet milieubeheer, opzettelijk begaan door een rechtspersoon
verklaart verdachte hiervoor strafbaar.
legt op de volgende straf.
T.a.v. feit 1, feit 2:Geldboete van EUR 100.000,-- waarvan EUR 30.000,-- voorwaardelijk met een proeftijd van 2 jaren.
Stelt als algemene voorwaarde dat de veroordeelde zich voor het einde van de proeftijd niet schuldig maakt aan een strafbaar feit.
Dit vonnis is gewezen door:
mr. W.F. Koolen, voorzitter,
mr. M.Th. van Vliet en mr. B. Damen, leden,
in tegenwoordigheid van mr. E. de Dooij, griffier,
en is uitgesproken op 6 november 2018.
mr. B. Damen is buiten staat dit vonnis mede te ondertekenen.