Uitspraak
RECHTBANK OOST-BRABANT
Zittingsplaats 's-Hertogenbosch
Bestuursrecht
zaaknummer: SHE 17/1528
uitspraak van de meervoudige kamer van 31 oktober 2018 in de zaak tussen
[eiser], te Bergeijk, eiser, wettelijk vertegenwoordigd door [vader] (vader)
(gemachtigde: mr. M.F. Vermaat),
en
CIZ, verweerder
(gemachtigden: mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt en I. Leeuwenstein).
Procesverloop
Bij besluit van 11 april 2016 (het primaire besluit) heeft verweerder eiser met ingang van 1 januari 2017 niet in aanmerking gebracht voor een zorgprofiel op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz). Tot en met 30 juni 2017 heeft eiser de indicatie in functies behouden.
Bij besluit van 19 april 2017 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser ongegrond verklaard.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld, een contra-expertise ingediend en nadere stukken ingediend.
Verweerder heeft een verweerschrift en nadere reacties ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 12 juli 2018. Eiser is vertegenwoordigd door zijn wettelijk vertegenwoordiger en zijn gemachtigde. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigden.
Overwegingen
1. Eiser, geboren op 28 februari 2007, heeft een autistische stoornis en een verstandelijke beperking. Eiser had een indicatie op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Op grond van het overgangsrecht bij de inwerkingtreding van de Wlz heeft deze indicatie zijn gelding behouden tot 1 juli 2017. Eiser heeft een aanvraag ingediend om na afloop van de AWBZ-indicatie in aanmerking te worden gebracht voor zorg op grond van de Wlz. Bij het primaire besluit heeft verweerder deze aanvraag afgewezen.
2. Naar aanleiding van het tegen het primaire besluit gemaakte bezwaar heeft medisch adviseur drs. I. Dammar op 1 november 2016 een medisch advies uitgebracht. Volgens Dammar is het evident dat eiser op basis van het huidige beeld behoefte heeft aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid, maar niet aan permanent toezicht. Naast de significante psychische klachten als gevolg van een autismespectrumstoornis, kan reeds nu gesproken worden van de grondslag verstandelijke handicap. Met betrekking tot de levenslange en levensbrede blijvendheid van de actuele beperkingen, is het zeer wel mogelijk dat de mate van beperkingen met de natuurlijke groei en ontwikkeling in combinatie met deskundige begeleiding/behandeling zal afnemen. Wellicht dat het beeld zich in de toekomst beter uitkristalliseert en er een eenduidiger uitspraak kan worden gedaan met betrekking tot de levenslange en levensbrede blijvendheid van klachten en beperkingen vanuit de psychiatrische aandoening en/of eventueel bijkomende achterstand in cognitief functioneren.
3. Verweerder heeft het medisch advies van Dammar voorgelegd aan het Zorginstituut. Het Zorginstituut is het oneens met het standpunt van Dammar dat nu nog niet vastgesteld kan worden of eiser vanwege zijn verstandelijke beperking blijvend aangewezen zal zijn op 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Het Zorginstituut is het wel eens met Dammar dat eiser niet is aangewezen op permanent toezicht. Volgens de meest recente inzichten zijn de beperkingen in het adaptief functioneren meer maatgevend voor de ernst van de verstandelijke beperking dan het IQ-getal. Het Zorginstituut heeft zich al eerder op het standpunt gesteld dat als er sprake is van één ontwikkelingsstoornis, die zowel de sociaal-emotionele ontwikkeling als de cognitieve ontwikkeling belemmert, beide zich uitend in beperkingen bij het adaptief functioneren, het niet mogelijk is om beperkingen exact aan het ene of andere aspect van de ontwikkelingsstoornis toe te schrijven. In het geval van eiser zijn de beperkingen bij het adaptief functioneren dermate ernstig, en vertoont eiser ook nauwelijks vooruitgang op dit punt, dat volgens het Zorginstituut in alle redelijkheid nu al gesteld kan worden dat eiser in ieder geval mede vanwege zijn verstandelijke beperkingen blijvend zal zijn aangewezen op zorg 24 uur per dag in de nabijheid.
4. Naar aanleiding van het afwijkende advies van het Zorginstituut heeft Dammar op 14 april 2017 een aanvullend advies uitgebracht. Volgens Dammar is evident dat eiser klachten ervaart ten gevolge van een combinatie van zowel de psychiatrische aandoening als een verstandelijke handicap. De klachten zijn soms niet exact te herleiden naar ofwel de psychiatrische aandoening ofwel de verstandelijke handicap. Bij eiser is volgens Dammar echter wel te duiden dat de klachten en de daaruit voortvloeiende beperkingen met name door de psychiatrische aandoening, de autistische stoornis, worden bepaald. De beperkingen in het adaptief vermogen komen vooral voort uit het autisme, zich vooral uitend op het sociale domein. Een bijkomend aspect is dat bij autisme vaak tot het 25ste jaar nog groei te verwachten is en dat er ook behandeling mogelijk is. Gezien de combinatie van een psychiatrische aandoening en een verstandelijke handicap is vooruitgang door behandeling en begeleiding in een gespecialiseerde setting volgens Dammar nog mogelijk.
5. Bij het bestreden besluit heeft verweerder het bezwaar ongegrond verklaard. Verweerder concludeert dat eiser geen aanspraak heeft op zorg vanuit de Wlz, omdat daartoe geen toegang bestaat als de zorgbehoefte voortkomt uit een psychiatrische aandoening. Verweerder blijft bij het standpunt dat de grootste zorgbehoefte voortkomt uit de autistische stoornis. Deze zorgt er tevens voor dat het IQ meer disharmonisch is. Er is ook sprake van een verstandelijke handicap. Deze wordt volgens de DSM V, naast het IQ ook bepaald door de mate van de ernst van de beperkingen op het conceptuele domein, sociale domein en praktisch domein. De beperkingen in het adaptief vermogen (met name op het sociale domein), die meer maatgevend zijn voor de mate van de verstandelijke handicap komen volgens verweerder bij eiser echter vooral voort uit de autistische stoornis. Verweerder stelt zich op het standpunt dat er op dit domein, met de juiste behandeling, nog groei te verwachten is. Er kan daarom nu nog niet gesteld worden dat eiser primair vanuit zijn verstandelijke handicap is aangewezen op langdurige zorg.
6. Eiser stelt in beroep – samengevat – dat verweerder het advies van het Zorginstituut niet in voldoende mate heeft weerlegd. Hij blijft zich op het standpunt stellen, en ziet zich daarin gesteund door het Zorginstituut, dat hij op de ook door het Zorginstituut aangevoerde gronden toegang tot de Wlz behoort te hebben.
7. Naar aanleiding van het beroep heeft medisch adviseur L. Cornelissen-Houben op 18 juli 2017 advies uitgebracht aan verweerder. Cornelissen-Houben heeft hiervoor telefonisch overleg gehad met de medisch adviseur van het Zorginstituut. Cornelissen-Houben heeft vastgesteld dat de grondslag verstandelijke handicap en psychiatrische problematiek aan de orde is. Beiden bepalen actueel eisers begeleidingsbehoefte waarbij Cornelissen-Houben, na onderzoek van de adaptieve beperkingen in de domeinen sociaal, adaptief en conceptueel, de psychiatrische problematiek als dominant beschouwt. Met name de adaptieve beperkingen in het sociale domein bepalen de grootste zorgbehoefte. Ten aanzien van zijn sociale redzaamheid is eiser fors beperkt en laat hij hierin ook geen groei zien. De beperkingen in dit domein zijn groter dan op grond van zijn intelligentie/cognitieve ontwikkeling verwacht kan worden. Uit de in beroep ontvangen informatie is volgens Cornelissen-Houben op te maken dat eiser leerbaar is en dat binnen aangepast onderwijs met duidelijke grenzen en structuren gewerkt wordt aan verdere ontwikkeling van eisers zelfstandigheid en zelfbeeld, c.q. het zich eigen maken van de leervoorwaarden met als extra aandachtspunten de zelfstandigheid, sociale redzaamheid, maatschappelijke redzaamheid, communicatie, sensomotorische integratie, ruimte-tijd structureren en het opdoen van kennis. Cornelissen-Houben stelt dat er actueel een noodzaak is voor 24 uur zorg in de nabijheid. De blijvende noodzaak voor begeleiding nu en in de toekomst staat niet ter discussie. Maar gelet op de verwachte ontwikkelingsmogelijkheden c.q. verdere ontwikkeling van zijn zelfstandigheid en zelfbeeld zoals onder andere beschreven in het ontwikkelingsplan van school, kan nu niet met zekerheid gesteld worden dat eiser levenslang is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid vanuit de Wlz.
8. Hangende het beroep bij de rechtbank is in opdracht van eiser een contra-expertise verricht door dr. Y.M. Dijkxhoorn, verbonden aan de Universiteit Leiden. In haar rapport van 21 maart 2018 heeft Dijkxhoorn aangegeven dat het gezien het huidige functioneringsniveau, vooral in sociaal opzicht en de angsten, zeer onwaarschijnlijk is dat eiser op zijn 18e enige mate van zelfstandigheid zal hebben. De doelen zijn meer gericht op het verbeteren van de kwaliteit van bestaan en in zeer kleine stapjes aanleren van vaardigheden. Naar de mening van Dijkxhoorn is eiser aangewezen op voortdurende intensieve zorg in de nabijheid.
9. Cornelissen-Houben heeft in haar rapport van 27 maart 2018 gereageerd op de contra-expertise en aangegeven dat niet ter discussie staat dat eiser evidente beperkingen ervaart in zijn dagelijks functioneren als gevolg van de combinatie verstandelijke beperking en psychiatrische problematiek. Evenmin staat ter discussie dat de dagelijkse concrete begeleiding aan eiser gericht is op die combinatie. Echter bij de indicatiestelling door verweerder worden de beleidsregels Wlz toegepast, waarin is vastgelegd dat verweerder dient vast te stellen welke grondslag overwegend de actuele zorgbehoefte bepaalt. In de situatie van eiser blijkt volgens Cornelissen-Houben zowel uit de inventarisatie van verweerder als uit de informatie van Dijkxhoorn dat de psychiatrische problematiek overwegend de zorgbehoefte bepaalt.
10. Op 3 mei 2018 heeft Dijkxhoorn per e-mail gereageerd op het rapport van Cornelissen-Houben. Dijkxhoorn stelt dat er een denkfout wordt gemaakt, namelijk dat je bij multiproblematiek twee aparte stoornissen zou moeten behandelen. Maar de essentie is dat er sprake is van multiproblematiek en dat de behandelwijze voor de één (cognitieve herstructurering en aanleren van specifieke tekorten bij ASS) belemmerd wordt door de verstandelijke beperking. Daarom is een andere behandeling geïndiceerd. Behandeling die alleen binnen de Wlz wordt geboden, namelijk contextuele behandeling gericht op het verbeteren van de kwaliteit van bestaan. Dijkxhoorn wijst er op dat eiser een jongen is die behandeling behoeft. Niet behandeling in curatieve zin, maar behandeling om de gevolgen van zijn beperkingen zo veel mogelijk te beperken en een goede kwaliteit van bestaan te kunnen opbouwen.
11. Op 17 mei 2018 heeft Cornelissen-Houben een reactie gegeven op de e-mail van Dijkxhoorn. Cornelissen-Houben ziet in de inhoud van de e-mail geen dwingende medische reden om haar medisch advies van 27 maart 2018 te wijzigen.
12. De rechtbank overweegt als volgt.
13. Uit artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, ten tweede, van de Wlz volgt dat een verzekerde slechts toegang heeft tot Wlz-zorg, indien hij vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap een blijvende behoefte heeft aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
14. In de Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2018 is het volgende opgenomen:
“Als sprake is van meer dan één grondslag stelt het CIZ vast welke van die grondslagen de meeste invloed heeft op de zorgbehoefte. Deze grondslag wordt bepaald door de zwaarstwegende beperkingen in relatie tot de geobjectiveerde zorgbehoefte.”
15. Gezien de standpunten van partijen ter zitting is niet langer in geschil dat eiser blijvend is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Voor zover daarover in de gedingstukken van partijen en hun deskundigen is gediscussieerd behoeft dit daarom geen bespreking meer.
16. Verweerder blijft wel bij zijn standpunt dat eiser niet in aanmerking komt voor een Wlz-indicatie. Redengevend daarvoor is dat volgens verweerder niet kan worden vastgesteld dat eiser vanwege zijn verstandelijke handicap blijvend behoefte heeft aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Verweerder verwijst in dit verband naar de rapporten van de deskundigen Dammar en Cornelissen-Houben en zijn beleid dat bij multiproblematiek de dominante grondslag voor zorgbehoefte moet worden vastgesteld om te kunnen beoordelen of iemand toegang heeft tot de Wlz. Dit beleid komt erop neer dat als de dominante grondslag één van de grondslagen is genoemd in artikel 3.2.1. van de Wlz zoals hiervoor aangehaald - en er sprake is van een noodzaak tot 24 uur per dag zorg in de nabijheid dan wel permanent toezicht -, diegene toegang heeft tot Wlz-zorg.
17. Anders dan waar de rapporten van de deskundigen Dammar en Cornelissen-Houben van uitgaan, is de rechtbank van oordeel dat het in het geval van eiser niet goed mogelijk is om vast te stellen welke grondslag in zijn geval dominant is. De rechtbank volgt in dit verband de opvatting die door het Zorginstituut Nederland uiteen is gezet en met name het rapport van Dijkxhoorn en haar reactie van 3 mei 2018. Bij het oordeel om in dit verband het advies van Dijkxhoorn te volgen laat de rechtbank wegen dat Dijkxhoorn, anders dan Dammar en Cornelissen-Houben, specialistische kennis bezit; zij is immers orthopedagoog-generalist en GioS Klinisch neuropsycholoog en bovendien gepromoveerd op een onderzoek naar de oorzaken van probleemgedrag bij kinderen met een autistische spectrumstoornis en een verstandelijke handicap. Daar komt bij dat de toelichting van eisers moeder overeenstemt met de door Dijkxhoorn opgemerkte moeilijkheid om bij eisers beperkingen vast te stellen of deze nu primair door eisers verstandelijke handicap of psychiatrische aandoening wordt veroorzaakt.
17. De rechtbank is van oordeel dat verweerders beleid dat in geval van meerdere grondslagen in alle gevallen een dominante grondslag moet worden vastgesteld om te beoordelen of toegang tot Wlz-zorg wordt verleend, voor eiser onevenredig uitpakt. In het geval van eiser zijn de gevolgen van de aandoeningen, waarvan de een toegang tot Wlz-zorg kan geven en de ander niet, sterk met elkaar verweven. Toepassing van verweerders beleid leidt er in deze zaak toe dat eiser niet in aanmerking wordt gebracht voor zorg op grond van de Wlz, terwijl tussen partijen blijkens verweerders toelichting ter zitting niet langer in geschil is dat eiser blijvend is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Onder deze omstandigheden is de rechtbank van oordeel dat verweerder toepassing had behoren te geven aan artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), om eiser in afwijking van het beleid in aanmerking te brengen voor een zorgprofiel op grond van de Wlz.
19. De rechtbank zal het beroep gezien het voorgaande gegrond verklaren en het bestreden besluit vernietigen. De rechtbank ziet, bij gebrek aan deskundigheid ter zake het stellen van indicaties, geen mogelijkheid om zelf in de zaak te voorzien. Verweerder zal daarom worden opgedragen een nieuw besluit te nemen met inachtneming van deze uitspraak binnen zes weken na de datum van verzending daarvan. Bij het nieuw te nemen besluit zal verweerder eiser in aanmerking moeten brengen voor het best passende zorgprofiel op grond van de Wlz en derhalve het primaire besluit dienen te herroepen.
20. De rechtbank ziet voorts aanleiding om verweerder te veroordelen in de proceskosten die eiser redelijkerwijs heeft moeten maken. Deze kosten worden met toepassing van het Besluit proceskosten bestuursrecht begroot op € 1.002,00 aan kosten voor door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand (1 punt voor het beroepschrift, 1 punt voor de behandeling ter zitting, à € 501,00 per punt en wegingsfactor 1). Daarnaast komen voor vergoeding in aanmerking de kosten voor het deskundigenrapport van dr. Dijkxhoorn, blijkens de niet betwiste opgave van eiser een bedrag van € 1.965,21. In totaal bedraagt de proceskostenvergoeding dus € 2.967,21. Daarnaast moet verweerder het griffierecht van € 46,00 aan eiser vergoeden.
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- draagt verweerder op binnen zes weken na verzending van deze uitspraak een nieuw besluit op bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak;
- veroordeelt verweerder in eisers proceskosten, begroot op € 2.967,21;
- bepaalt dat verweerder het griffierecht van € 46,00 aan eiser vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door mr. C.T.C. Wijsman, voorzitter, en mr. S.A.J. de Jong-Nibourg en mr. I. Ravenschlag, leden, in aanwezigheid van drs. M.T. Petersen, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 31 oktober 2018.
griffier voorzitter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening of om het opheffen of wijzigen van een bij deze uitspraak getroffen voorlopige voorziening.