ECLI:NL:RBOBR:2016:931

• Datum uitspraak: 8 maart 2016
• Publicatiedatum: 7 maart 2016
• Zaaknummer: 01/820893-13
• Instantie: Rechtbank Oost-Brabant
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Strafrecht
• Procedures: Eerste aanleg - meervoudig
• Rechters: P.J.H. van Dellen; L.G.J.M. van Ekert; C.P.C. Kuijs
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Verkeerd toedienen van insuline door verzorgende leidt tot hypoglycemisch coma

In deze zaak heeft de rechtbank Oost-Brabant op 8 maart 2016 uitspraak gedaan in een strafzaak tegen een verzorgende die een overdosis insuline heeft toegediend aan een patiënt, wat leidde tot ernstig lichamelijk letsel en een hypoglycemisch coma. De verdachte, werkzaam in een verzorgingstehuis, had op 6 oktober 2012 in de uitoefening van haar functie het slachtoffer een te hoge dosis Actrapid (insuline) toegediend, wat resulteerde in een ernstige ontregeling van de glucosehuishouding. De rechtbank oordeelde dat de verdachte roekeloos had gehandeld door niet de juiste toedieningswijze te volgen en niet adequaat te reageren op de situatie van het slachtoffer. De rechtbank heeft vastgesteld dat de verdachte in strijd met de zorgvuldigheidseisen heeft gehandeld, wat heeft geleid tot de ernstige gevolgen voor het slachtoffer. De rechtbank heeft de verdachte veroordeeld tot een taakstraf van 40 uren, subsidiair 20 dagen hechtenis, en heeft de benadeelde partij niet-ontvankelijk verklaard in haar vordering.

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK OOST-BRABANT

Locatie 's-Hertogenbosch

Team strafrecht

Parketnummer: 01/820893-13

Datum uitspraak: 08 maart 2016

Vonnis van de rechtbank Oost-Brabant, meervoudige kamer voor de behandeling van strafzaken, in de zaak tegen:

[verdachte] ,

geboren te [geboorteplaats] op [1958] ,

wonende te [adres 1] .

Dit vonnis is op tegenspraak gewezen naar aanleiding van het onderzoek ter terechtzitting van 1 september 2015 en 23 februari 2016.

De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie en van hetgeen van de zijde van verdachte naar voren is gebracht.

De tenlastelegging.

De zaak is aanhangig gemaakt bij dagvaarding van 4 augustus 2015.

Aan verdachte is ten laste gelegd dat:

1. zij op of omstreeks 6 oktober 2012 te Eindhoven, in elk geval in Nederland, in de uitoefening van haar, verdachtes, beroep als verzorgende, roekeloos, in elk geval zeer, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of onoplettend en/of met grove, althans aanmerkelijke verwaarlozing van de in deze te betrachten zorgvuldigheid heeft gehandeld, door (in strijd met het goed hulpverlenerschap (neergelegd in artikel 7:453van het Burgerlijk Wetboek)),

- bij een persoon genaamd [slachtoffer] met een (milliliter)spuit (uit een of meer ampul(len) die voor een Novopen bestemd was/waren) zes, althans drie milliliter, althans een te grote hoeveelheid Actrapid (insuline) op te trekken en/of (intramusculair) bij die [slachtoffer] in te spuiten, terwijl verdachte in strijd met het protocol en/of de door de verpleeghuisarts gegeven opdracht geen gebruik heeft gemaakt van een Novopen en/of de opdrachtgever ( [huisarts] ) niet heeft geconsulteerd over de wijze van toediening en/of de berekening van de toe te dienen hoeveelheid Actrapid (insuline) en/of;

- (vervolgens) niet aan de verpleeghuisarts en/of de dienstdoende verpleegkundige te melden dat zij (in strijd met het protocol) geen (zogenaamde) Novopen had gebruikt voor het toedienen van de voorgeschreven hoeveelheid Actrapid (insuline) en/of te verzwijgen hoeveel Actrapid (insuline) zij had toegediend en/of de wijze waarop zij die Actrapid (insuline) had toegediend en/of geen adequate medische hulp in te schakelen;

waardoor het aan haar, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat die [slachtoffer] zwaar lichamelijk letsel, te weten een (ernstige) ontregeling van de glucosehuishouding (hypoglycemie) en/of een hypoglycemisch coma (bewustzijnsverlies) en/of verzuring en/of een uitzakkende rechter mondhoek en/of een verminderd spraakvermogen en/of een verminderde slikfunctie, heeft bekomen, althans zodanig lichamelijk letsel dat daaruit tijdelijke ziekte was ontstaan;

Subsidiair althans, indien het vorenstaande niet tot een veroordeling mocht of zou kunnen leiden:

zij op of omstreeks 06 oktober 2012 te Eindhoven opzettelijk heeft mishandeld, althans opzettelijk de gezondheid heeft benadeeld van, een persoon (te weten [slachtoffer] ) door:

- met een (milliliter)spuit (uit een of meer ampul(len) die voor een Novopen bestemd was/waren) zes, althans drie milliliter, althans een te grote hoeveelheid Actrapid (insuline) op te trekken en/of (intramusculair) bij die [slachtoffer] in te spuiten, terwijl verdachte in strijd met het protocol en/of de door de verpleeghuisarts gegeven opdracht geen gebruik heeft gemaakt van een Novopen en/of de opdrachtgever ( [huisarts] ) niet heeft geconsulteerd over de wijze van toediening en/of de berekening van de toe te dienen hoeveelheid Actrapid (insuline) en/of;

- (vervolgens) niet aan de verpleeghuisarts en/of de dienstdoende verpleegkundige te melden dat zij (in strijd met het protocol) geen (zogenaamde) Novopen had gebruikt voor het toedienen van de voorgeschreven hoeveelheid Actrapid (insuline) en/of te verzwijgen hoeveel Actrapid (insuline) zij had toegediend en/of de wijze waarop zij die Actrapid

(insuline) had toegediend en/of geen adequate medische hulp in te schakelen,

waardoor deze letsel heeft bekomen en/of pijn heeft ondervonden en/of haar gezondheid is benadeeld;

2. zij in of omstreeks de periode van 6 oktober 2012 tot en met 7 oktober 2012 te Eindhoven, althans in Nederland, opzettelijk [slachtoffer] , tot wier onderhoud en/of verzorging zij krachtens wet of overeenkomst, te weten boek 7, titel 7, afdeling 5 van het Burgerlijk Wetboek, verplicht was, in een hulpeloze toestand heeft gebracht en/of gelaten, door die [slachtoffer] (in strijd met het protocol en/of de eisen die aan haar, verdachte, als verzorgende gesteld konden worden) met een (intramusculaire) injectienaald een hoeveelheid van (ongeveer) 6, althans 3 milliliter, althans een veel te grote hoeveelheid, Actrapid (insuline) toe te dienen en/of (vervolgens) niet aan de verpleeghuisarts en/of de dienstdoende verpleegkundige te melden dat zij (in strijd met het protocol) geen (zogenaamde) Novopen had gebruikt voor het toedienen van de voorgeschreven hoeveelheid Actrapid (insuline) en/of te verzwijgen hoeveel Actrapid (insuline) zij had toegediend en/of de wijze waarop zij die Actrapid (insuline) had toegediend en/of geen adequate medische hulp in te schakelen,

waardoor die [slachtoffer] niet tijdig (voldoende) medische hulp heeft gekregen, tengevolge waarvan die [slachtoffer] zwaar lichamelijk letsel heeft opgelopen, te weten een (ernstige) ontregeling van de glucosehuishouding (hypoglycemie) en/of een hypoglycemisch coma (bewustzijnsverlies) en/of verzuring en/of een uitzakkende rechter mondhoek en/of een verminderd spraakvermogen en/of een verminderde slikfunctie.

Voor zover in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze in de bewezenverklaring verbeterd. Blijkens het verhandelde ter terechtzitting is verdachte daardoor niet in de verdediging geschaad.

De formele voorvragen.

Bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken dat de dagvaarding geldig is. De rechtbank is bevoegd van het ten laste gelegde kennis te nemen en de officier van justitie kan in haar vervolging worden ontvangen. Voorts zijn er geen gronden gebleken voor schorsing van de vervolging.

Bewijs.

Vaststaande feiten. ^[1]

[verdachte] is op 1 januari 2009 als verzorgende in dienst getreden bij het woonzorgcomplex [naam] in Eindhoven. ^[2] Zij was daar werkzaam op een verpleegafdeling voor demente bejaarden. [slachtoffer] (hierna te noemen: slachtoffer) is op 3 oktober 2012 in voornoemd verzorgingstehuis komen te wonen. Zij was toen 79 jaar. ^[3] Verdachte heeft tijdens haar avonddienst op 6 oktober 2012 geconstateerd dat het bloedsuikergehalte van het slachtoffer te hoog was, namelijk 25 millimol (mmol) en na een tweede meting zelfs 28.3 mmol. ^[4] In opdracht van de dienstdoende [huisarts] heeft de verdachte omstreeks 20.30 uur het slachtoffer het middel Actrapid (kortwerkende insuline) toegediend. ^[5] Enkele uren na het toedienen van het middel Actrapid en gedurende de nacht van 6 op 7 oktober 2012 heeft het slachtoffer een te laag bloedsuikergehalte gehad. Op 7 oktober 2012 rond 09.00 uur werd door een arts geconstateerd dat het bloedsuikergehalte van het slachtoffer uitzonderlijk laag was (0.9 mmol) en dat het slachtoffer haar bewustzijn had verloren. ^[6] Zij werd vervolgens comateus opgenomen in het St. Anna ziekenhuis te Geldrop. ^[7] De verdachte heeft verklaard een fout te hebben gemaakt door de insuline niet op de geëigende manier toe te dienen. ^[8]

Op de verdachte rust, kort gezegd, de verdenking dat zij op 6 oktober 2012 het slachtoffer een te hoge dosis insuline heeft toegediend, ten gevolge waarvan het slachtoffer zwaar lichamelijk letsel heeft ondervonden (feit 1 primair). Subsidiair wordt verdachte verweten dat zij het slachtoffer heeft mishandeld (feit 1 subsidiair). Verder wordt de verdachte ten laste gelegd, dat zij het slachtoffer in hulpeloze toestand heeft gebracht en/of gelaten (feit 2).

Het standpunt van de officier van justitie.

De officier van justitie heeft gerekwireerd tot een bewezenverklaring van het ten laste gelegde onder feit 1 primair en feit 2.

Het standpunt van de verdediging.

De raadsman heeft bepleit dat verdachte vrijgesproken dient te worden van de tenlastegelegde feiten.

Het oordeel van de rechtbank.

Bij de beantwoording van de vraag of de tenlastegelegde feiten wettig en overtuigend bewezen zijn, heeft de rechtbank acht geslagen op de inhoud van het procesdossier en het verhandelde ter terechtzitting. In het bijzonder heeft de rechtbank bij haar oordeel de volgende feiten en omstandigheden betrokken.

 Ten aanzien van feit 1.

De feitelijke gang van zaken.

In aanvulling op de vaststaande feiten zoals hiervoor vermeld, stelt de rechtbank het volgende vast over de feitelijke gang van zaken op de avond van 6 oktober 2012.

Nadat verdachte had geconstateerd dat het bloedsuikergehalte van het slachtoffer te hoog was, heeft zij telefonisch contact gehad met de dienstdoende arts. ^[9] De verdachte heeft van de arts de opdracht gekregen om het slachtoffer 6 eenheden Actrapid toe te dienen. ^[10] Verdachte heeft de Actrapid in een 5-milliliterspuit opgetrokken en dat omstreeks 20.30 uur toegediend in een huidplooi van de buik van het slachtoffer. ^[11] Tussen 22.00 uur en 23.00 uur is opnieuw het bloedsuikergehalte van het slachtoffer opgemeten, welke op dat moment een waarde had van 3 mmol. Op 7 oktober 2012 om 00.30 uur is opnieuw een lage bloedsuikergehalte van 2.5 mmol gemeten en om 01.30 uur bedroeg het bloedsuikergehalte 2.3 mmol. Om 03.15 uur was het bloedsuikergehalte gestegen naar 5.8 mmol en om 09.00 uur was de waarde van het bloedsuikergehalte gedaald tot 0.7 mmol. ^[12]

Ter terechtzitting van 23 februari 2016 is de deskundige [naam internist 1] (internist) gehoord. De deskundige heeft onder meer verklaard dat het bloedsuikergehalte normaliter 6 mmol dient te bedragen. Een bloedsuikergehalte van 25 mmol zoals dat geconstateerd werd bij het slachtoffer is derhalve te hoog en kan door toediening van het middel Actrapid (insuline) worden verlaagd. Het middel Actrapid zit in een ampul van 3 ml. De geëigende weg om het middel toe te dienen is door middel van een insulinetoedieningssysteem, een prikpen zoals de Novopen. De hoeveelheid toe te dienen Actrapid kan zeer nauwkeurig ingesteld worden door middel van een dergelijk insulinetoedieningssysteem. Voor het toedienen van insuline worden internationale eenheden (IE) gehanteerd. 1 IE bedraagt 0,01 ml van het middel Actrapid. ^[13]

De gevolgen.

Op 7 oktober 2012 is het slachtoffer comateus opgenomen in het ziekenhuis. Dr. [naam arts 1] concludeert dat bij het slachtoffer sprake was van een persisterende hypoglykemie. Het slachtoffer heeft enkele dagen extra glucose-infuus nodig gehad om normoglykemie te bereiken. Volgens de arts past dit bij een te hoge dosis insuline die mogelijk op één plek is toegediend en waardoor er depotvorming is geweest. Na de opname van de glucose-infusen is geen hypoglykemie meer opgetreden. Ook na het stoppen van de glucose-infusen is er geen hypoglykemie meer voorgekomen. ^[14] Het slachtoffer is volgens familieleden van het slachtoffer vijf dagen na haar opname in het ziekenhuis ontwaakt uit de coma. ^[15]

Op 22 oktober 2012 is het slachtoffer ontslagen uit het ziekenhuis en weer teruggeplaatst in [naam] . Dr. [naam arts2] , als arts ouderengeneeskunde verbonden aan [naam] , heeft vastgesteld dat de rechtermondhoek van het slachtoffer uitgezakt is en dat er sprake is van een wisselende slikfunctie. De arts concludeert bij het slachtoffer een beeld van vasculaire dementie met parkinsonisme, mogelijk doorgemaakt ischaemisch CVA (beroerte) op 7 oktober 2012 en ontregeling van de glucosehuishouding met mogelijk kortdurende hypoglycemisch coma zonder duidelijke restverschijnselen. ^[16]

De dosering van het toegediende middel Actrapid.

De rechtbank stelt vast dat verdachte over de hoeveelheid toegediende Actrapid wisselend heeft verklaard. [getuige 1] , de dienstdoende verpleegkundige ten tijde van het incident, heeft verklaard dat verdachte de ene keer heeft gezegd dat zij 3 ml Actrapid heeft toegediend en de andere keer 5 ml. ^[17] [getuige 2] , op 7 oktober 2012 de dienstdoende arts, heeft verklaard dat verdachte tegen haar heeft gezegd dat ze 6 ml Actrapid heeft toegediend ^[18] en [getuige 3] , op 7 oktober 2012 de dienstdoende verpleegkundige, verklaart dat verdachte tegen haar heeft gezegd dat ze 0,6 ml Actrapid heeft toegediend. Tijdens het verhoor op het politiebureau komt verdachte hier op terug en heeft ze verklaard dat ze 3 ml Actrapid heeft toegediend. ^[19] Ter terechtzitting van 23 februari 2016 heeft de verdachte verklaard niet meer te weten hoeveel ml Actrapid zij heeft toegediend. ^[20]

Bij haar oordeel hoeveel Actrapid verdachte het slachtoffer heeft toegediend, betrekt de rechtbank in het bijzonder de verklaring van [getuige 4] . Deze getuige was op die bewuste avond van 6 oktober 2012 als zorghulp werkzaam op de afdeling waar het slachtoffer lag. Zij zag dat verdachte het bloedsuikergehalte van het slachtoffer opnam. De getuige kreeg mee dat de waarden veel te hoog waren. Zij hoorde verdachte zeggen dat ze ging bellen met het verpleegkundig team. De getuige begreep uit het telefoongesprek dat aan verdachte werd verteld hoeveel eenheden zij bij het slachtoffer in moest spuiten. Zij zag vervolgens dat verdachte een ampul pakte en dat ze uit die ampul de vloeistof optrok in een injectiespuit. De getuige zag dat verdachte de ampul opruimde en weggooide in een afvalbak. Volgens de getuige was die ampul leeg. De getuige heeft voorts verklaard dat ze niet heeft gezien dat er een ampul kapot is gevallen of dat verdachte iets van de vloer heeft geveegd of heeft opgeraapt. De getuige zag vervolgens dat verdachte bij de buik van het slachtoffer een huidplooi pakte en met de injectienaald injecteerde. Zij heeft gezien dat het slachtoffer één injectie kreeg. ^[21]

Voorts heeft de rechtbank acht geslagen op de verklaring van [getuige 3] , inhoudende dat zij in een container bij het zorgcentrum één losse, lege ampul Actrapid heeft aangetroffen. ^[22]

Uit het procesdossier blijkt dat meerdere getuigen spreken over een tweede ampul Actrapid die mogelijk door verdachte is toegediend bij het slachtoffer. ^[23] De officier van justitie heeft mede op basis hiervan gerekwireerd dat verdachte de inhoud van twee ampullen (dus 6 ml) Actrapid heeft toegediend. De rechtbank is echter van oordeel dat dit onvoldoende is komen vast te staan. Aan dit oordeel doet niet af dat verdachte eerder heeft verklaard dat ze 6 ml Actrapid heeft toegediend. Die verklaring past immers niet in de verklaring van [getuige 4] . Zij heeft namelijk verklaard gezien te hebben dat verdachte de inhoud van één ampul heeft opgetrokken en die heeft toegediend. Feiten en omstandigheden die aanleiding zouden moeten geven tot enige twijfel aan de betrouwbaarheid van die verklaring zijn niet gesteld of gebleken. Tot slot weegt de rechtbank mee dat er geen restanten van een tweede ampul zijn aangetroffen in de afvalcontainers van het zorgcentrum.

Op grond van de voorgaande overwegingen acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen dat verdachte de inhoud van één ampul Actrapid, met een inhoud van 3 ml, heeft toegediend aan het slachtoffer.

Causaal verband handeling verdachte en gezondheidstoestand slachtoffer.

De rechtbank zal vervolgens ingaan op de vraag of er een causaal verband bestaat tussen het toedienen van 3 ml Actrapid en de gezondheidstoestand van het slachtoffer na de toediening.

Deskundige dr. [naam deskundige 1] heeft in dat kader ter terechtzitting van 23 februari 2016 onder meer verklaard dat wanneer er Actrapid wordt toegediend, het lichaam deze vrij constant zal blijven opnemen totdat de toegediende dosering in zijn geheel is opgenomen. Het subcutaan (onderhuids) toedienen van Actrapid, zoals in dit geval is gebeurd, heeft direct effect op het lichaam en zeker wanneer dit wordt gespoten in een bloedbaan. Het lichaam neemt de insuline bij het subcutaan toedienen gedoseerd op. Wanneer er een grote hoeveelheid insuline wordt toegediend, ontstaat er depotvorming. Het is dan onvoorspelbaar wanneer en hoe lang het lichaam de insuline opneemt. Er ontstaat een depot of stuwmeer van insuline, waardoor het lichaam geen/beperkt kans krijgt om glucose aan te maken, zodat het bloedsuikergehalte (te) laag zal blijven. De deskundige concludeert dat bij het slachtoffer sprake is geweest van een depotvorming van enige dagen.

De deskundige heeft voorts aangevoerd dat een ampul Actrapid van 3 ml overeenkomt met 300 IE. 6 IE is een hele lichte, voorzichtige dosering en komt overeen met 0,06 ml. 6 IE Actrapid is zo weinig, dat dit alleen nauwkeurig ingesteld kan worden door middel van een prikpen, zoals een Novopen. De verwachting bij toediening van een dosering van 6 IE is dat het bloedsuikergehalte van 28.3 mmol zal gaan dalen naar ongeveer 20.0 mmol. De deskundige heeft voorts verklaard dat bij een bloedsuikergehalte van 4.0 mmol of lager er een tekort ontstaat aan glucose, waardoor er verschijnselen optreden zoals bewustzijnsdaling en moeite met spreken. Bij een waarde van 1.9 / 2.0 mmol is er sprake van een coma. Een bloedsuikergehalte van 0.9 mmol, zoals dat is geconstateerd bij het slachtoffer, is heel laag en betreft een waarde waarbij iemand comateus is. Bij doseringen van 200 tot 400 IE is er geen kans op overlijden, maar wel een kans op een coma.

Gevraagd naar de gevolgen van een hypoglykemie heeft de deskundige het volgende verklaard. Iedere hypoglykemie heeft tot gevolg dat er schade optreedt in het functioneren van de hersenen. Hoe vaker iemand een hypoglycemische episode heeft, hoe meer schade er ontstaat aan de hersenen. Volgens nieuwe wetenschappelijke inzichten kan iemand een hypoglykemie van enkele dagen in principe restloos doorstaan. Een eenmalige langdurige episode van hypoglykemie, zoals in de onderhavige zaak het geval is, hoeft op zich niet een restschade op te leveren. De spraakfunctiestoornis en de verzakking van de rechtermondhoek van het slachtoffer kunnen het gevolg zijn geweest van de hypoglykemie, maar dat hoeft niet per se het geval te zijn. In hoeverre dit hier het geval is, is onduidelijk omdat er bij het slachtoffer reeds sprake was van een forse hersenschade door dementie. Het volume van de hersenen van het slachtoffer was reeds afgenomen. Mede gezien de rapportage van het behandelende St. Anna ziekenhuis concludeert de deskundige dat deze hypoglycemische episode restloos is geklaard. ^[24]

Verdachte heeft één ampul van 3 ml Actrapid toegediend aan het slachtoffer. Een dergelijke hoeveelheid komt overeen met 300 IE. Haar was door de dienstdoende arts opgedragen 6 IE toe te dienen. Verdachte heeft dus 50 keer zo veel insuline toegediend als haar was opgedragen. Ten gevolge van het toedienen van deze te grote hoeveelheid insuline, is er kennelijk een depotvorming ontstaan bij het slachtoffer. Het lichaam is deze grote hoeveelheid insuline blijven opnemen, ten gevolge waarvan het bloedsuikergehalte van het slachtoffer is blijven dalen. Hierdoor is de glucosehuishouding van het slachtoffer zeer ernstig ontregeld, wat uiteindelijk heeft geleid tot een hypoglycemische coma. Naar het oordeel van de rechtbank is hiermee het causaal verband tussen het handelen van verdachte, namelijk het toedienen van een te grote hoeveelheid insuline, en de medische gevolgen voor het slachtoffer, namelijk de zeer ernstige ontregeling van de glucosehuishouding en de hypoglycemische coma, gegeven. Een andere oorzaak voor deze ontregeling van de glucosehuishouding en de coma dan het handelen van de verdachte is niet gesteld of gebleken.

Naar het oordeel van de rechtbank kan geen causaal verband worden vastgesteld tussen de hypoglycemische coma en de ten laste gelegde verzuring, de uitzakkende rechtermondhoek, het verminderd spraakvermogen en de verminderde slikfunctie van het slachtoffer. Uit het procesdossier blijkt niet dat het slachtoffer voorafgaand aan de ontregeling van de glucosehuishouding en de hypoglycemische coma de hiervoor genoemde lichamelijke klachten nog niet had. Ook neemt de rechtbank in aanmerking de door de deskundige dr. [naam deskundige 2] gegeven toelichting ter terechtzitting, dat een hypoglycemische coma niet zonder meer restverschijnselen met zich brengt en dat bij het slachtoffer voorafgaand aan het incident reeds sprake was van forse hersenschade door dementie. Ook de op [naam] werkzame dr. [naam arts 2] heeft geen duidelijke restverschijnselen bij het slachtoffer kunnen vaststellen.

De kwalificatie van het letsel.

De rechtbank ziet zich vervolgens voor de vraag gesteld of een zeer ernstige ontregeling van de glucosehuishouding en de hypoglycemische coma gekwalificeerd kunnen worden als zwaar lichamelijk letsel.

Artikel 82 van het Wetboek van Strafrecht (Sr) geeft een opsomming van de gevallen die als zwaar lichamelijk letsel moeten worden aangemerkt. Vaste rechtspraak van de Hoge Raad is dat die bepaling de rechter de vrijheid laat om ook buiten die gevallen het lichamelijk letsel als zwaar te beschouwen, indien dat naar gewoon spraakgebruik als zodanig dient te worden aangeduid. ^[25] Daarbij wegen factoren mee als de aard van het letsel, de noodzaak en aard van het medisch ingrijpen en het uitzicht op (volledig) herstel. In een arrest van 1 maart 1983 heeft de Hoge Raad overwogen dat een voor de gezondheid nadelige verstoring van lichamelijke functies, ook al is zij tijdelijk en herstelbaar, zwaar lichamelijk letsel kan opleveren. ^[26] In een arrest van 15 oktober 2002 oordeelde de Hoge Raad dat het gerechtshof terecht bewezen had verklaard dat er bij coma sprake was van zwaar lichamelijk letsel en woog de Hoge Raad daarbij mee dat het een tweejarig slachtoffer betrof. ^[27]

In dit geval was bij het slachtoffer sprake van een zeer ernstige ontregeling van de glucosehuishouding en een enkele dagen durende hypoglycemische coma. Snel medisch ingrijpen en ziekenhuisopname waren noodzakelijk. Naar algemeen spraakgebruik en met inachtneming van voormelde jurisprudentie dient, mede gezien de hoge leeftijd van het slachtoffer, de ontregeling van de glucosehuishouding en de coma te worden aangemerkt als zwaar lichamelijk letsel. Daaraan doet niet af dat de rechtbank niet is gebleken van medische restverschijnselen nadat het slachtoffer was ontwaakt uit de coma.

De schuldvraag.

De rechtbank staat voor de beantwoording van de vraag of sprake is van schuld in de zin van artikel 308 Sr.

Voor het aannemen van schuld moet het gaan om een verwijtbare aanmerkelijke onvoorzichtigheid. De verdachte moest anders handelen (vermijdbaarheid) en kon ook anders handelen (verwijtbaarheid). Of sprake is van dergelijke schuld in de zin van artikel 308 Sr wordt bepaald door het geheel van de gedragingen van de verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval. Ook weegt mee de zogeheten Garantenstellung, waarbij van personen in een bepaalde hoedanigheid een bijzondere zorgplicht mag worden gevergd.

In haar hoedanigheid als verzorgende mocht de verdachte – in opdracht van een arts – naast haar reguliere taken ook een voorbehouden handeling, zoals het injecteren met een Novopen, verrichten. ^[28] Voor verdachte geldt in haar functie als verzorgende bij een dergelijke handeling een bijzondere zorgplicht. Deze bijzondere zorgplicht houdt onder meer in dat een verzorgende een opdracht tot medicatietoediening op juiste wijze uitvoert.

De rechtbank is van oordeel dat verdachte in die zorgplicht ernstig is tekortgeschoten. Verdachte heeft verklaard dat zij regelmatig patiënten met een Novopen heeft geïnjecteerd ^[29] en wist dat Actrapid door middel van een Novopen pleegt te worden toegediend. Toen de dienstdoende arts haar opdracht gaf 6 eenheden Actrapid toe te dienen, wist ze dat daarmee werd bedoeld het toedienen van 6 IE met een Novopen. In weerwil daarvan heeft verdachte het slachtoffer geïnjecteerd met een milliliterspuit. Tegenover de politie heeft ze hierover verklaard: “Toen heb ik op de gok 3 ml opgetrokken. Ik kon dat niet omrekenen. Ik wist dat de spuit die ik had gebruikt niet de goede was, maar ik heb gewoon gegokt. (…) Ik had gewoon moeten bellen, dat heb ik niet gedaan.” ^[30] Verdachte had als verzorgende anders kunnen en moeten handelen, te meer nu de verpleegkundige achterwacht en de dienstdoende arts telefonisch bereikbaar waren en verdachte hen had kunnen raadplegen over de wijze van toediening. Door te handelen zoals verdachte heeft gedaan, heeft zij niet op juiste wijze uitvoering gegeven aan de opdracht die haar door de dienstdoende arts was gegeven. Daar komt bij dat verdachte direct na de toediening van de Actrapid tegenover de dienstdoende [getuige 1] desgevraagd in strijd met de waarheid heeft verklaard dat zij 6 eenheden met een Novopen had toegediend. De rechtbank komt derhalve tot het oordeel dat het handelen van verdachte dermate verwijtbaar is, dat er sprake is van schuld in de zin van artikel 308 Sr.

De volgende vraag die de rechtbank dient te beantwoorden betreft de schuldgradatie. In dat kader heeft de officier van justitie gerekwireerd dat verdachte roekeloos heeft gehandeld.

Roekeloosheid wordt in de wetsgeschiedenis als de zwaarste vorm van schuld aangemerkt. Van roekeloosheid zal slechts in uitzonderlijke gevallen sprake zijn. Daarbij verdient opmerking dat "roekeloosheid" in de zin van de wet een specifieke betekenis heeft die niet noodzakelijkerwijs samenvalt met wat in het normale spraakgebruik onder "roekeloos" – in de betekenis van "onberaden" – wordt verstaan. Lichtzinnigheid ten aanzien van de gevolgen is onvoldoende voor het aannemen van roekeloosheid. Bij roekeloosheid gaat het om zeer onvoorzichtig gedrag, waarbij welbewust en met ernstige gevolgen onaanvaardbare risico’s zijn genomen.

De rechtbank is van oordeel dat verdachte van het bestanddeel “roekeloos” moet worden vrijgesproken. Verdachte heeft ondoordacht en zonder stil te staan bij de mogelijke medische risico’s van haar handelen de Actrapid toegediend. Een dergelijke lichtzinnige handelwijze dient naar het oordeel van de rechtbank te worden gekwalificeerd als zeer onvoorzichtig en onachtzaam.

De verdediging heeft aangevoerd dat verdachte onder grote werkdruk heeft gewerkt. Ook heeft de verdediging gewezen op rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, waarin kritiek is geuit op het beleid van Stichting Vitalis, waaronder [naam] valt. Volgens de inspectie schoot onder meer de toetsing van de bevoegdheid en bekwaamheid van het verpleegkundig personeel ernstig tekort. Naar het oordeel van de rechtbank maken deze omstandigheden het handelen van verdachte niet minder verwijtbaar. Haar medische fout betreft een eenvoudige medische handeling in opdracht van een arts. Ook in de door de verdediging geschetste werkomstandigheden, dient een verzorgende een dergelijke handeling op de medisch juiste wijze uit te voeren.

 Ten aanzien van feit 2.

De feitelijke gang van zaken.

Twee uur na de toediening van de Actrapid heeft de verdachte opnieuw het bloedsuikergehalte van het slachtoffer moeten meten en het resultaat moeten doorgeven aan de dienstdoende arts. ^[31] Omstreeks 22.30 uur werd vastgesteld dat de waarde van het bloedsuikergehalte van het slachtoffer 4.1 mmol bedroeg. Door de dienstdoende arts is de opdracht gegeven om het slachtoffer boterhammen met zoetigheid te geven. ^[32] Aan het einde van haar avonddienst is de verdachte nog bij het slachtoffer geweest en zag op dat moment geen bijzonderheden aan het slachtoffer. De verdachte zag dat het slachtoffer sliep, waarna verdachte naar huis is vertrokken. ^[33]

De vraag die de rechtbank dient te beantwoorden is of verdachte het slachtoffer in hulpeloze toestand heeft gebracht en/of gelaten als bedoeld in artikel 255 Sr. Bij de beantwoording van die vraag betrekt de rechtbank de volgende omstandigheden.

De overeenkomst inzake geneeskundige behandeling als bedoeld in art. 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW) is een overeenkomst in de zin van artikel 255 Sr. Op grond daarvan was de verdachte tot de verzorging en verpleging van het slachtoffer verplicht. Verdachte heeft op die bewuste avond het slachtoffer een overdosis aan Actrapid toegediend. Naar het oordeel van de rechtbank was het slachtoffer vanaf dat moment hulpbehoevend, omdat een overdosis insuline van invloed is op de glucosehuishouding en zonder medisch ingrijpen een ontregeling daarvan niet te voorkomen is. Door te verzwijgen dat zij verkeerd heeft gehandeld, heeft de verdachte, totdat zij de volgende middag weer op haar werk verscheen, haar collega’s in de waan gelaten dat zij conform de opdracht van de dienstdoende arts 6 IE Actrapid door middel van de Novopen had toegediend. Door verdachtes handelen kon er niet tijdig adequate medische hulp verleend worden ter bestrijding van de persisterende hypoglykemie. Naar het oordeel van de rechtbank heeft de verdachte aldus het slachtoffer in een hulpeloze toestand gelaten. Daaraan doet niet af dat verdachte zelf meende dat er geen reden voor bezorgdheid was, toen zij die bewuste avond rond 23.00 uur naar huis ging.

Blijkens de gebezigde bewijsmiddelen en het verhandelde ter terechtzitting is naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende komen vast te staan, dat verdachtes opzet – al dan niet in voorwaardelijke zin – mede gericht was op het toebrengen van een hypoglycemische coma, zodat de verdachte voor dat deel van de tenlastelegging vrijgesproken dient te worden.

De bewezenverklaring.

Op grond van de feiten en omstandigheden die zijn vervat in de hierboven uitgewerkte bewijsmiddelen komt de rechtbank tot het oordeel dat wettig en overtuigend bewezen is dat verdachte

1. op 6 oktober 2012 te Eindhoven in de uitoefening van haar, verdachtes, beroep als verzorgende, zeer onvoorzichtig en onachtzaam en met grove verwaarlozing van de in deze te betrachten zorgvuldigheid heeft gehandeld, door (in strijd met het goed hulpverlenerschap (neergelegd in artikel 7:453 van het Burgerlijk Wetboek)),

- bij een persoon genaamd [slachtoffer] met een milliliterspuit (uit een ampul die voor een Novopen bestemd was) drie milliliter Actrapid (insuline) op te trekken en bij die [slachtoffer] in te spuiten, terwijl verdachte in strijd met het protocol en de door de verpleeghuisarts gegeven opdracht geen gebruik heeft gemaakt van een Novopen en de opdrachtgever ( [huisarts] ) niet heeft geconsulteerd over de wijze van toediening en de berekening van de toe te dienen hoeveelheid Actrapid (insuline) en;

- vervolgens niet aan de verpleeghuisarts en de dienstdoende verpleegkundige te melden dat zij (in strijd met het protocol) geen (zogenaamde) Novopen had gebruikt voor het toedienen van de voorgeschreven hoeveelheid Actrapid (insuline) en te verzwijgen hoeveel Actrapid (insuline) zij had toegediend en de wijze waarop zij die Actrapid (insuline) had toegediend en geen adequate medische hulp in te schakelen;

waardoor het aan haar, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat die [slachtoffer] zwaar lichamelijk letsel, te weten een ernstige ontregeling van de glucosehuishouding (hypoglycemie) en een hypoglycemisch coma (bewustzijnsverlies) heeft bekomen.

2. in de periode van 6 oktober 2012 tot en met 7 oktober 2012 te Eindhoven opzettelijk [slachtoffer] , tot wier verzorging zij krachtens wet of overeenkomst, te weten boek 7, titel 7, afdeling 5 van het Burgerlijk Wetboek, verplicht was, in een hulpeloze toestand heeft gelaten, door die [slachtoffer] (in strijd met het protocol en de eisen die aan haar, verdachte, als verzorgende gesteld konden worden) met een injectienaald een hoeveelheid van ongeveer 3 milliliter Actrapid (insuline) toe te dienen en vervolgens niet aan de verpleeghuisarts en de dienstdoende verpleegkundige te melden dat zij (in strijd met het protocol) geen (zogenaamde) Novopen had gebruikt voor het toedienen van de voorgeschreven hoeveelheid Actrapid (insuline) en te verzwijgen hoeveel Actrapid (insuline) zij had toegediend en de wijze waarop zij die Actrapid (insuline) had toegediend en geen adequate medische hulp in te schakelen, waardoor die [slachtoffer] niet tijdig (voldoende) medische hulp heeft gekregen.

De bewijsmiddelen worden slechts gebezigd met betrekking tot het feit waarop zij in het bijzonder betrekking hebben.

Hetgeen meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven bewezen is verklaard, is naar het oordeel van de rechtbank niet bewezen. Verdachte zal hiervan worden vrijgesproken.

De strafbaarheid van het feit.

Het bewezen verklaarde levert op de in de uitspraak vermelde strafbare feiten. Er zijn geen feiten of omstandigheden gebleken die de strafbaarheid van de feiten uitsluiten.

De strafbaarheid van verdachte.

Er zijn geen feiten of omstandigheden gebleken die de strafbaarheid van verdachte uitsluiten. Verdachte is daarom strafbaar voor hetgeen bewezen is verklaard.

Nu de feiten onder 1 primair (308 Sr) en 2 (255 Sr) in eendaadse samenloop zijn gepleegd en op overtreding van artikel 255 Sr de zwaarste hoofdstraf is gesteld, zal de rechtbank, conform het bepaalde in artikel 55 Sr alleen de strafbepaling van artikel 255 Sr toepassen.

Oplegging van straf en/of maatregel.

De eis van de officier van justitie.

De officier van justitie heeft gevorderd om aan verdachte op te leggen:

• een taakstraf voor de duur van 80 uren subsidiair 40 dagen hechtenis;
• een gevangenisstraf voor de duur van 1 maand voorwaardelijk met een proeftijd van 2 jaar.

Het standpunt van de verdediging.

De raadsman heeft opgemerkt dat rekening gehouden dient te worden met de werkomstandigheden waaronder verdachte haar werk heeft moeten verrichten en heeft om die reden bepleit verdachte schuldig te verklaren, maar aan haar geen straf of maatregel op te leggen.

Het oordeel van de rechtbank.

Bij de beslissing over de straf die aan verdachte dient te worden opgelegd heeft de rechtbank gelet op de aard en de ernst van het bewezen verklaarde en de omstandigheden waaronder dit is begaan. Bij de beoordeling van de ernst van de door verdachte gepleegde strafbare feiten betrekt de rechtbank het wettelijke strafmaximum en de straffen die voor soortgelijke feiten worden opgelegd. Daarnaast houdt de rechtbank bij de strafbepaling rekening met de persoon en de persoonlijke omstandigheden van verdachte.

De rechtbank heeft in het bijzonder het volgende ten nadele van verdachte in aanmerking genomen.

Verdachte heeft in de uitoefening van haar beroep als verzorgende het slachtoffer een overdosis insuline toegediend. Het is aan haar schuld te wijten geweest dat het slachtoffer een ernstige ontregeling van de glucosehuishouding en uiteindelijk een hypoglycemisch coma heeft bekomen. De rechtbank neemt het de verdachte in het bijzonder kwalijk dat zij aanvankelijk niet de waarheid heeft verteld aan de verpleegkundige dan wel de dienstdoende arts, ook niet toen de verpleegkundige haar expliciet vroeg of ze de Novopen had gebruikt en hoeveel Actrapid ze had ingespoten. Verdachte heeft hen in de waan gelaten dat zij volgens de opdracht van de arts had gehandeld. Door verdachtes handelen hebben zij niet tijdig adequaat medische hulp aan het slachtoffer kunnen verlenen. Verdachte is aan het einde van haar dienst naar huis gegaan en heeft pas de volgende middag desgevraagd verteld hoe zij de Actrapid had toegediend. Zij heeft het van haar zorg afhankelijke slachtoffer daardoor in een hulpeloze toestand achtergelaten. Het is niet aan verdachte te danken dat het slachtoffer uiteindelijk hersteld is. Verdachte heeft het vertrouwen dat de maatschappij in zorgverleners stelt in ernstige mate beschaamd.

Anderzijds weegt de rechtbank mee dat verdachte zelf is getroffen door de gevolgen van de door haar gepleegde strafbare feiten Zij is direct na het incident ontslagen en gaat zwaar gebukt onder de medische fout die zij heeft gemaakt. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft haar bovendien verboden nog langer als verzorgende werkzaam te zijn in de zorgsector. De rechtbank realiseert zich ook dat verdachte, die van jongs af aan in de gezondheidszorg heeft gewerkt, vanwege deze veroordeling waarschijnlijk geen “Verklaring Omtrent het Gedrag” meer zal kunnen krijgen als ze werk zoekt in de zorgsector. Ook weegt de rechtbank mee dat verdachte niet eerder strafrechtelijk is veroordeeld.

De rechtbank houdt voorts rekening met de omstandigheid dat de berechting van verdachtes zaak onwenselijk lang op zich heeft laten wachten. Volgens vaste jurisprudentie van de Hoge Raad kan in strafzaken op het aan de verdachte toegekende recht op berechting binnen een redelijke termijn inbreuk gemaakt worden door het tijdsverloop. Dat tijdsverloop vangt aan vanaf het moment dat vanwege de Nederlandse Staat jegens de betrokkene een handeling is verricht, waaraan deze in redelijkheid de verwachting kan ontlenen dat tegen haar ter zake van een bepaald strafbaar feit door het openbaar ministerie een strafvervolging zal worden ingesteld. De inverzekeringstelling van de verdachte en de betekening van de inleidende dagvaarding kunnen als een zodanige handeling worden aangemerkt.

Als uitgangspunt geldt dat de behandeling van de zaak ter terechtzitting dient te zijn afgerond met een eindvonnis binnen twee jaar nadat de op zijn redelijkheid te beoordelen termijn is aangevangen.

De rechtbank merkt de eerste dag van inverzekeringstelling, te weten 25 maart 2013, aan als aanvangsdatum van de in acht te nemen redelijke termijn. De rechtbank wijst op 8 maart 2016 vonnis. Daarmee is de redelijke termijn met bijna één jaar overschreden. De verdachte heeft al die tijd in onzekerheid verkeerd over de verdere afloop van deze strafzaak De rechtbank zal hiermee in het voordeel van de verdachte rekening houden.

Alles overziend, zal de rechtbank verdachte een lagere straf opleggen dan de officier van justitie heeft geëist. De rechtbank acht gezien de ernst van de strafbare feiten een taakstraf van 50 uur passend en geboden, maar zal wegens de overschrijding van de redelijke termijn van berechting een taakstraf van 40 uur opleggen. De door de officier van justitie geëiste voorwaardelijke gevangenisstraf acht de rechtbank niet opportuun, omdat verdachte niet langer als verzorgende werkzaam mag zijn en dus herhaling van soortgelijk strafbaar handelen niet valt te verwachten.

De vordering van de benadeelde partij [slachtoffer] .

Het standpunt van de officier van justitie.

De officier van justitie heeft zich op het standpunt gesteld dat de vordering van de benadeelde partij à € 5.000,- in het geheel toegewezen kan worden met oplegging van de schadevergoedingsmaatregel.

Het standpunt van de verdediging.

De raadsman heeft, gelet op het verweer strekkende tot vrijspraak en anders vanwege een onevenredige belasting van het strafgeding, bepleit dat de benadeelde partij niet ontvankelijk verklaard dient te worden in de vordering.

Het oordeel van de rechtbank.

De rechtbank zal de benadeelde partij niet ontvankelijk verklaren in de vordering. Het is de rechtbank niet gebleken dat het slachtoffer, toen zij zich in comateuze toestand bevond, lichamelijk of psychisch leed heeft ondervonden als gevolg van de coma. Dat is in de vordering ook niet onderbouwd. Zoals de rechtbank hiervoor heeft overwogen, is ook niet vast komen te staan dat lichamelijke klachten als verzuring, uitzakking van de rechtermondhoek, verminderd spraakvermogen en verminderd slikfunctie het gevolg zijn geweest van de ontregeling van de glucosehuishouding en de hypoglycemische coma.

De rechtbank zal, nu de vordering niet wordt toegewezen, de benadeelde partij veroordelen in de kosten. Deze kosten worden tot op heden begroot op nihil.

Toepasselijke wetsartikelen.

De beslissing is gegrond op de artikelen 9, 22c, 22d, 27, 55, 255 en 308 Wetboek van Strafrecht.

DE UITSPRAAK

Verklaart het ten laste gelegde bewezen zoals hiervoor is omschreven.

Verklaart niet bewezen hetgeen verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hiervoor bewezen is verklaard en spreekt haar daarvan vrij.

Het bewezen verklaarde levert op de misdrijven:

ten aanzien van feit 1 primair: aan haar schuld te wijten zijn dat een ander zwaar lichamelijk letsel bekomt ten aanzien van feit 2: opzettelijk iemand tot wiens verzorging hij krachtens wet of overeenkomst verplicht is, in een hulpeloze toestand laten, in eendaadse samenloop gepleegd met feit 1 primair

Verklaart verdachte hiervoor strafbaar.

Legt op de volgende straf.

ten aanzien van feit 1 primair, feit 2:

- een
taakstraf voor de duur
van 40 uren subsidiair 20 dagen hechtenis met aftrek overeenkomstig artikel 27 Wetboek van Strafrecht.

De rechtbank waardeert een in verzekering doorgebrachte dag op 2 uur te verrichten arbeid.

ten aanzien van feit 1 primair:

-
Niet-ontvankelijkverklaring van de
benadeelde partij [slachtoffer] in de vordering.

Veroordeelt de benadeelde partij in de kosten van de verdachte tot op heden begroot op nihil.

Dit vonnis is gewezen door:

mr. P.J.H. Van Dellen, voorzitter,

mr. L.G.J.M. van Ekert en mr. C.P.C. Kuijs, leden,

in tegenwoordigheid van Ş. Altun, griffier,

en is uitgesproken op 8 maart 2016.

mr. C.P.C. Kuijs is buiten staat dit vonnis mede te ondertekenen.

Voetnoten

1. Wanneer hierna wordt verwezen naar een proces-verbaal, wordt – tenzij anders vermeld – bedoeld een proces-verbaal, opgemaakt in de wettelijke vorm door daartoe bevoegde opsporingsambtenaren. Waar wordt verwezen naar bijlagen betreffen dit de bijlagen bij het proces-verbaal van de politie Brabant Zuid-Oost, genummerd PL2233 2012166127, afgesloten d.d. 29 mei 2013, aantal doorgenummerde pagina’s: 369.

2. Arbeidsovereenkomst, p. 98.

3. Verklaring [aangeefster] , p. 27.

4. Verklaring verdachte, p. 262, 263.

5. Verklaring verdachte, p. 289 en ter terechtzitting van 23 februari 2016 en verklaring [getuige 2] , p. 162, 163.

6. Verklaring arts [getuige 2] , p. 162 en medische diagnose en beleidsblad, p. 75.

7. Verklaring internist [naam internist 2] p. 175.

8. Verklaring verdachte, p. 289 alsmede ter terechtzitting van 1 september 2015 en 23 februari 2016.

9. Verklaringen [getuige 1] , p.166 en verklaring verdachte ter terechtzitting van 23 februari 2016.

10. Verklaringen [getuige 2] (p. 163) en verklaring verdachte ter terechtzitting van 23 februari 2016.

11. Verklaring verdachte, p. 282 alsmede ter terechtzitting van 23 februari 2016, verklaring [getuige 3] , p. 173.

12. memo tijdslijn medicijnincident, p. 34, 35.

13. Verklaring deskundige [deskundige] ter terechtzitting van 23 februari 2016.

14. Verklaring internist [internist] , p. 175.

15. Verklaring [aangeefster] , p. 28.

16. Verklaring dr. [naam arts 3] , p. 177

17. Verklaring [getuige 1] , p. 168.

18. Verklaring [getuige 2] , p. 164.

19. Verklaring verdachte, p. 283.

20. Verklaring verdachte ter terechtzitting van 23 februari 2016.

21. Verklaring [getuige 7] d.d. 30 september 2013, ongenummerd opgenomen in het procesdossier.

22. Verklaring [getuige 3] , p. 174.

23. Verklaring getuigen [getuige 1] (p. 167), [getuige 5] (p. 110) en [getuige 6] (p. 122)

24. Verklaring [arts] ter terechtzitting van 23 februari 2016.

25. Hoge Raad 14 februari 2006, LJN AU8055.

26. Hoge Raad, 1 maart 1983, NJ 1983, 497.

27. Hoge Raad, 15 oktober 2002, LJN AE5618.

28. Artikel 35 Wet BIG en protocol voorbehouden en risicovolle handelingen Vitalis Zorg Groep.

29. Gespreksverslag van 9 oktober 2012, p. 115.

30. Verklaring verdachte, p. 282-283 en ter terechtzitting van 23 februari 2016

31. Verklaring [getuige 1] , p. 168.

32. Medisch diagnose en beleidsblad, p. 75 en verklaring verdachte ter terechtzitting van 23 februari 2016.

33. Verklaring verdachte, p. 269.