Uitspraak
RECHTBANK OOST-BRABANT
Zittingsplaats 's-Hertogenbosch
Bestuursrecht
zaaknummer: SHE 16/1541
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 14 oktober 2016 in de zaak tussen
[eiser] , te [woonplaats] , eiser
(gemachtigden: J.G.G.M. Langenhuijzen en C. Voet),
en
Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), verweerder
(gemachtigden: mr. S. Kersjes-van Bussel en drs. O. Debats).
Procesverloop
Bij besluit van 30 september 2015 (het primaire besluit) heeft verweerder besloten dat eiser niet in aanmerking komt voor zorg ingevolge de Wet langdurige zorg (Wlz).
Bij besluit van 7 april 2016 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser ongegrond verklaard.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 28 september 2016. Eiser en verweerder zijn verschenen bij gemachtigden. Tevens is verschenen J.M. Manders, als deskundige.
Overwegingen
1. De rechtbank neemt de volgende, door partijen niet betwiste, feiten als vaststaand aan. Eiser ( [naam] ) is geboren op [geboortedag] 1989. Hij is bekend met psychiatrische problematiek in de vorm van een autistische stoornis (ASS, type MCDD) en kenmerken van ADHD. Het totaal IQ van eiser is vastgesteld op 87. Uit onderzoek naar het emotionele ontwikkelingsniveau van eiser in 2013 is gebleken dat hij een emotioneel niveau heeft dat vergelijkbaar is met dat van een 1,5 - 3 jarige. Er is sprake van een extreem grillig en disharmonisch functioneringsprofiel, wat een intensieve wijze van begeleiding vergt.
Eiser woont sinds september 2012 bij de woongroep De Wieken van Stichting Zelo, een ouderinitiatief. Bij besluit van 7 november 2013 is hij geïndiceerd voor zorgzwaartepakket (ZZP) GGZ04C, voor de periode van 4 november 2013 tot en met 1 november 2028. Dit ZZP bevat verblijf, begeleiding inclusief dagbesteding, persoonlijke verzorging en verpleging gedurende 7 etmalen/ week. In het indicatiebesluit van 7 november 2013 heeft verweerder zich op het standpunt gesteld dat geen sprake is van een verstandelijke beperking en daarmee van een VG-grondslag. Volgens verweerder heeft eiser vanwege een psychische stoornis zorg nodig en is de grondslag voor de zorg dus psychiatrisch.
Bij besluit van 20 februari 2015 heeft het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Uden eiser op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) in het kader van beschermd wonen begeleiding in natura toegekend alsmede dagbesteding via Dichterbij met vervoer, voor de periode van 1 januari 2015 tot en met 31 december 2015. Daarbij heeft de gemeente als voorwaarde gesteld dat eiser bij verweerder een indicatie aanvraagt op grond van de Wlz.
2. Op 17 september 2015, ontvangen op 22 september 2015, heeft J.G.G.M. Langenhuijzen namens eiser een aanvraag ingediend om een indicatie in het kader van de Wlz.
3. Verweerder heeft bij het primaire besluit de aanvraag afgewezen. Daarbij heeft verweerder aangegeven dat alleen zorg vanuit de Wlz mogelijk is als sprake is van een aandoening, beperking, stoornis of handicap waardoor iemand is aangewezen op dergelijke zorg. In het geval van eiser is geen grondslag verstandelijke handicap vastgesteld. Eiser komt daarom niet in aanmerking voor het gevraagde zorgprofiel.
4. Naar aanleiding van het namens eiser ingediende bezwaarschrift heeft verweerder een medisch advies aangevraagd. Medisch adviseur L. Cornelissen-Houben heeft op 18 januari 2016 advies uitgebracht. Volgens Cornelissen-Houben is er na onderzoek in bezwaar geen dwingende medische reden om de eerder verstrekte medische adviezen in het primaire proces (2012, 2013 en 2015) te wijzigen. De actuele zorgbehoefte wordt bepaald door de psychiatrische problematiek, de grondslag psychiatrie is aan de orde. In bezwaar zijn geen nieuwe medisch geobjectiveerde feiten aangedragen die de motivatie waarom er geen grondslag verstandelijke handicap gekozen kan worden, doen wijzigen.
5. Bij brief van 26 januari 2016 heeft verweerder een concept beslissing op bezwaar voorgelegd aan eiser. Tevens is het Zorginstituut Nederland (het Zorginstituut) verzocht om hierover te adviseren. Het Zorginstituut heeft bij brief van 6 april 2016 aangegeven het eens te zijn met het medisch oordeel dat is opgenomen in de conceptbeslissing. De beslissing is juist en is zorgvuldig tot stand gekomen. Een grondslag verstandelijke handicap kan niet worden vastgesteld. Evenmin kan een andere grondslag worden vastgesteld waarbij eiser vanwege beperkingen toegang zou hebben tot Wlz-zorg. De gemeente is met ingang van 1 januari 2015 verantwoordelijk voor meerderjarige verzekerden met een indicatie ingevolge de Algemene wet bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor verblijf in de vorm van een ZZP C GGZ (beschermd wonen). Op grond van de informatie in het toegezonden dossier is hiervan in dit geval sprake.
6. Verweerder heeft vervolgens het bestreden besluit genomen. In het bestreden besluit heeft verweerder zich, onder verwijzing naar het medisch advies van 18 januari 2016, op het standpunt gesteld dat geen van de grondslagen voor Wlz-zorg van toepassing zijn. De grondslag verstandelijke handicap kan blijkens het medisch advies niet vastgesteld worden. Gelet hierop heeft eiser geen toegang tot zorg op grond van de Wlz. Eiser heeft een psychiatrische aandoening.
7. Namens eiser is – kort samengevat – aangevoerd dat er wel degelijk sprake is van een verstandelijke beperking en dat eiser daarom in aanmerking komt voor zorg ingevolge de Wlz. Verweerder heeft niet duidelijk gemotiveerd waarom er niet voor is gekozen om de grondslag Verstandelijke Handicap vast te stellen. Uit de aangeleverde informatie, waaronder een rapport van gedragsdeskundige J.M. Manders van zorgaanbieder Dichterbij uit 2013, blijkt dat eiser het beste functioneert binnen een setting voor verstandelijk gehandicapten. Het vastgestelde IQ van 87 kan niet zonder meer als zodanig geïnterpreteerd worden, maar moet worden bezien binnen het algehele functioneren van eiser. Onder andere op sociaal emotioneel functioneren scoort hij laag. De mate van zelfstandigheid die wonen binnen de GGZ vereist, is niet haalbaar voor iemand die in het dagelijks leven functioneert op het niveau waarop eiser functioneert. Hij zou door begeleiding en medebewoners ontzettend overvraagt worden. De best passende indicatie zou volgens eiser moeten zijn ZZP VG06.
8. De rechtbank overweegt als volgt.
9. Op grond van artikel 3.2.1. van de Wlz dient er, om aanspraak te kunnen maken op zorg ingevolge deze wet, sprake te zijn van een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of van een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap.
10. In de CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz (hierna: de beleidsregels Wlz) is in bijlage II, paragraaf 3.4, het volgende opgenomen ten aanzien van de grondslag verstandelijke handicap.
Een verstandelijke beperking begint gedurende de ontwikkelingsperiode, met beperkingen in zowel het verstandelijke als het adaptief functioneren in de conceptuele, sociale en praktische domeinen.
Deficiënties in het intellectueel functioneren worden zowel vastgesteld door een professionele beoordeling als door een geïndividualiseerde gestandaardiseerde intelligentie test.
Deficiënties in het adaptief functioneren leiden er toe dat verzekerde zonder blijvende ondersteuning niet zelfstandig kan functioneren in het dagelijks leven.
Er is daarom sprake van een grondslag verstandelijke handicap:
• als een verzekerde een normscore van 70 of lager behaalt op een algemene en voor hem
valide intelligentietest, en
• er dusdanige beperkingen in het adaptief functioneren zijn vastgesteld dat verzekerde
aangewezen is op blijvende ondersteuning om de deficiënties in het adaptief vermogen te
beperken ten einde ernstig nadeel voor verzekerde te voorkomen en de beperkingen op bovengenoemde terreinen al voor het 18e jaar aanwezig zijn.
Afhankelijk van de ernst van de beperkingen in het adaptief functioneren, en de eventuele aanwezige gedragsproblemen, kan ook een IQ score tussen de 70 en 85 tot een grondslag verstandelijke handicap leiden als voldaan wordt aan de volgende voorwaarden:
• De verzekerde behaalt een normscore tussen de 70 en 85 op een algemene en voor hem
valide intelligentietest, en
• uit de bovengenoemde professionele beoordeling moet blijken dat verzekerde als gevolg
van zijn verstandelijke beperkingen afhankelijk is van intensieve ondersteuning in de conceptuele, sociale en praktische domeinen, ter voorkoming van ernstig nadeel voor verzekerde.
• Bij deze professionele beoordeling wordt ter ondersteuning van de onderzoeksbevindingen
bij voorkeur gebruik gemaakt van één van de binnen de beroepsgroep gebruikelijke testen
om het adaptief functioneren in kaart te brengen. In ieder geval dient uit het professionele
onderzoek een duidelijk beeld verkregen te worden van de actuele stoornissen en beperkingen en de mate van ondersteuning waarop verzekerde is aangewezen.
• De beperkingen op bovengenoemde terreinen moeten al voor het 18e jaar aanwezig zijn.
11. De rechtbank stelt vast dat verweerder het bestreden besluit heeft gebaseerd op het medisch advies van medisch adviseur L. Cornelissen-Houben van 18 januari 2016. Dit advies bevestigt dat er in de situatie van eiser een sterk disharmonisch profiel is, waarbij het verbaal IQ scoort op bovengemiddeld niveau, het performaal IQ op gemiddeld niveau, de verwerkingssnelheid op moeilijk lerend niveau en het werkgeheugen op licht verstandelijk beperkt niveau. Dit betekent in de praktijk voor eiser dat het vasthouden van informatie in het geheugen en een extra bewerking hiermee uitvoeren lastig is, en dat eiser in het dagelijks leven regelmatig onvoldoende op zijn werkgeheugen kan vertrouwen. Daarnaast heeft eiser moeite met het maken van snelheid bij relatief eenvoudige informatie, wat hem eveneens in het dagelijks leven flink kan belemmeren. Het totaal IQ is als minder betrouwbaar te achten, vanwege het significant disharmonisch profiel. Eiser is door de psychiatrische problematiek onder andere snel afleidbaar, overgevoelig voor prikkels, angstig, er is sprake van gedragsproblematiek. Deze factoren kunnen van invloed zijn op eisers werkgeheugen en verwerkingssnelheid. Er is een forse disharmonie tussen de cognitieve intelligentie van eiser (verbaal en performaal) en zijn sociaal-emotionele vaardigheden, die liggen op een ontwikkelingsleeftijd van 1,5 - 3 jaar, een onrijpe sociaal-emotionele ontwikkeling. Begeleiding is hierbij nodig, met als doel het vergroten van de initiatiefname, verantwoordelijkheid en autonomie, maar ook tegelijkertijd het aanbieden van duidelijke grenzen en structuur. Niet ter discussie staat dat eiser is aangewezen op 24 uur toezicht in de nabijheid. De beperkingen die eiser laat zien in zijn dagelijks functioneren, waaronder onder andere de sociale redzaamheid, zijn passend bij zijn psychiatrische problematiek. Uit de beschikbare gegevens kan niet herleid worden dat de beperkingen direct het gevolg zijn van de intellectuele capaciteiten van eiser.
12. In beroep heeft medisch adviseur L. Cornelissen-Houben een nadere toelichting gegeven. Zij geeft aan dat van belang is om mee te wegen dat voor het 18e levensjaar van eiser de scores van de intelligentieonderzoeken boven de 85 lagen. Volgens de beleidsregels Wlz is het afkappunt 85. De meest recente test in 2013 laat een sterk disharmonisch profiel zien, waardoor volgens GZ-psycholoog J.M. Manders het totaal IQ sterk verminderd betrouwbaar is en dus niet als overzichtsmaat van het algehele cognitieve functioneren van eiser gebruikt kan worden. Het verbaal IQ is 111, het performaal IQ 58 en er is een lage verwerkingssnelheid. In de onderzoektesten wordt met name het lage sociale functioneren, de lage sociale redzaamheid benadrukt. Dit is volgens de medisch adviseur een belangrijk kenmerk voor het onderscheiden van VG en autismeproblematiek, waarbij bij autisme de verwachte sociale redzaamheid veel lager ligt dan op grond van cognitie verwacht wordt. Ook uit de DSM V blijkt dat dit passend is bij ASS-problematiek. De medisch adviseur verwijst in dit verband tevens naar de Richtlijn diagnostiek en behandeling van autismespectrumstoornissen bij kinderen en jeugdigen 2009 van de Nederlandse vereniging voor Psychiatrie.
13. De rechtbank is van oordeel dat het medisch advies op zorgvuldige wijze tot stand is gekomen en dat de daarin getrokken conclusies inzichtelijk zijn. Het advies is gebaseerd op dossierstudie en kennisname van informatie uit onder meer het Psychodiagnostisch rapport van GZ-psycholoog-orthopedagoog J.M. Manders van 18 april 2013 en de Psychologische rapportage sociaal emotioneel functioneren van A. Strik, orthopedagoog, en J.M. Manders, van september 2013. De voorhanden informatie is naar het oordeel van de rechtbank correct en volledig bij de advisering en beoordeling betrokken. Niet is gebleken dat de medisch adviseur is uitgegaan van een verkeerde diagnose bij eiser. Uit het advies blijkt dat zij op de hoogte was van eisers problematiek. Eiser heeft geen medische stukken overgelegd die aanleiding geven te twijfelen aan het standpunt van de medisch adviseur.
14. Gelet op het voorgaande heeft verweerder zich in zijn besluitvorming mogen baseren op het medisch advies van 18 januari 2016. Uit dit advies en de nadere toelichting hierop blijkt dat bij verzekerden met ASS-problematiek, zoals bij eiser aan de orde, het algeheel functioneren, meer in het bijzondere de zelfredzaamheid, achterblijft bij wat verwacht mag worden gezien het vastgestelde cognitief functioneren. Deze gevolgen zijn dus terug te voeren op de vastgestelde psychiatrische aandoeningen en staan niet op zichzelf. Niet is gebleken dat de aangegeven beperkingen op zichzelf herleidbaar zijn vanuit een verstandelijke beperking. Verweerder heeft zich dan ook terecht op het standpunt gesteld dat bij eiser geen sprake is van de grondslag verstandelijke beperking, zodat eiser niet in aanmerking komt voor zorg ingevolge de Wlz. Dat eiser het beste functioneert binnen een setting voor verstandelijk gehandicapten is op zichzelf tussen partijen niet in geschil. Dit betreft echter een plaatsingsprobleem en maakt niet dat de indicatie die is afgegeven onjuist is. Verweerder heeft ter zitting aangegeven dat deze problematiek breder speelt en dat dit ook is aangekaart bij de wetgever. Niet valt uit te sluiten dat in de toekomst de grondslag psychiatrie opnieuw onder de Wlz zal komen te vallen. Dit laat echter onverlet dat eiser thans niet in aanmerking komt voor zorg ingevolge de Wlz.
15. Het beroep is ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. A.H.N. Kruijer, rechter, in aanwezigheid van
mr. F.T.H. Langeweg, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op
14 oktober 2016.
griffier rechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening.