Uitspraak
vonnis
RECHTBANK OOST-BRABANT
Strafrecht
Parketnummer: 01/997018-10
Datum uitspraak: 24 maart 2014
Vonnis van de rechtbank Oost-Brabant, meervoudige kamer voor de behandeling van strafzaken, in de zaak tegen:
[verdachte],
gevestigd te [adres 1].
Dit vonnis is op tegenspraak gewezen naar aanleiding van het onderzoek ter terechtzitting van 25 juni 2013 en 10 maart 2014.
De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie en van hetgeen van de zijde van verdachte naar voren is gebracht.
De tenlastelegging.
De zaak is aanhangig gemaakt bij dagvaarding van 24 april 2013.
Nadat de tenlastelegging op de terechtzitting van 10 maart 2014 is gewijzigd is aan verdachte ten laste gelegd dat:
zij in de periode van 1 januari 2010 tot en met 4 oktober 2010 te Sterksel,
gemeente Heeze-Leende, tezamen en in vereniging met [medeverdachte] en/of (een)
ander(en), althans alleen, hoogst althans aanmerkelijk onvoorzichtig,
onachtzaam en/of onzorgvuldig, één of meer personen, te weten [slachtoffer 1]
, [slachtoffer 2] en/of [slachtoffer 3], werkzaamheden heeft laten
verrichten in en/of aan en/of nabij een op haar bedrijf aan de [adres 1]
(in een loods) gelegen (mobiele) (afval)waterzuiveringsinstallatie,
althans deze installatie door voornoemde personen (onbeschermd) heeft laten
betreden, immers heeft zij en of haar mededader(s)
* zonder de wettelijk vereiste vergunning(en) van het bevoegd gezag voornoemde
(afval)waterzuiveringsinstallatie opgericht en in werking gehad en/of
* geen onderzoek gedaan en/of laten doen en/of geen informatie ingewonnen
en/of laten inwinnen en/of geen inventarisatie verricht en/of laten verrichten
naar de mogelijke risico's en gevaren die het werken aan en met deze (mobiele)
(afval)waterzuiveringsinstallatie met zich meebracht en/of kon brengen en/of
* de mogelijke risico's en gevaren niet vastgelegd en/of laten vastleggen in
een risico-inventarisatie en/of in een nood- en/of calamiteitenplan en/of
* vooraf geen metingen verricht om gevaren vast te stellen en/of geen
doeltreffende veiligheidsmaatregelen genomen, opdat personen/medewerkers die
ruimte zonder gevaren konden betreden, terwijl kon worden vermoed dat de
atmosfeer in deze installatie in zodanige mate stoffen, te weten
zwavelwaterstof(gas) en/of andere gevaarlijke stoffen/gassen bevatte en/of kon
bevatten, dat daardoor gevaar voor verstikking, bedwelming of vergiftiging
ontstond en/of kon ontstaan en/of
* medewerkers en/of ingeleend personeel en/of derden, niet doeltreffend
ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's
en/of alsmede over de te nemen maatregelen ter voorkoming of beperking van
risico's en/of
* medewerkers en/of ingeleend personeel en/of derden, geen, althans
onvoldoende instructies gegeven ten aanzien van het werken in en/of aan en/of
nabij de (mobiele) (afval)waterzuiveringsinstallatie en/of althans niet erop
toegezien dat gegeven instructies en voorschriften dienaangaande werden
nageleefd en/of
* medewerkers en/of ingeleend personeel en/of derden, geen, althans
ontoereikende en/of onvoldoende persoonlijke beschermingsmiddelen voor het
werken in en/of aan en/of nabij deze installatie verstrekt en/of
* niet gezorgd voor de veiligheid en/of gezondheid van medewerkers en/of ingeleend
personeel en/of derden inzake alle met de werkzaamheden verbonden aspecten met
betrekking tot de (afval)waterzuiveringsinstallatie en/of heeft zij daartoe
geen beleid gevoerd dat was gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden
en/of de werkzaamheden (aan en/of in en/of nabij die installatie) niet zodanig
georganiseerd dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en de
gezondheid van voornoemde personen en/of
* geen doeltreffende maatregelen getroffen op het gebied van eerste hulp bij
ongevallen en/of
* de werkzaamheden aan de (afval)waterzuiveringsinstallatie niet gecoördineerd
of laten coördineren, onder meer waardoor onduidelijk en/of bij verdachte
en/of haar mededader(s) onbekend was welke werkzaamheden [slachtoffer 1]
en/of [slachtoffer 3] verrichtte(n) aan (een onderdeel van) deze installatie,
tengevolge waarvan aan haar, verdachtes en/of haar mededaders schuld te wijten
is geweest dat [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 3] en/of [slachtoffer 2] zijn
blootgesteld aan zwavelwaterstof en/of andere gevaarlijke stoffen/gassen,
waardoor hij/zij zodanig letsel heeft/hebben bekomen dat hij/ zij aan de
gevolgen daarvan is/zijn overleden;
artikel 307, eerste lid Wetboek van strafrecht
Subsidiair althans, indien het vorenstaande niet tot een veroordeling mocht of
zou kunnen leiden:
het aan verdachtes schuld te wijten is geweest dat,
in de periode van 1 januari 2010 tot en met 4 oktober 2010 te Sterksel,
gemeente Heeze-Leende, tezamen en in vereniging met (een) ander(en), althans
alleen, wederrechtelijk (een) stof(fen), te weten zwavelwaterstof(gas) en/of
andere gevaarlijke stoffen/gassen in de lucht werd(en) gebracht, terwijl
daarvan levensgevaar voor (een) ander(en) te duchten was en het feit iemands
dood ten gevolge (heeft ge)had, aangezien toen aldaar door verdachte en/of
haar mededader(s), zonder de wettelijk vereiste vergunning(en) van het
bevoegde gezag, een (mobiele) (afval)waterzuiveringsinstallatie was opgericht
en in werking was/werd gehouden waarbij zwavelwaterstof(gas) en/of andere
gevaarlijke stoffen en/of gassen vrijkwam(en) en/of in de lucht werden
gebracht, terwijl geen, althans onvoldoende, maatregelen werden/waren genomen
om te voorkomen dat ter plaatse werkzame personen en/of derden in aanraking
kwamen of zouden kunnen komen met die vrijkomende gassen/stoffen ten gevolge
waarvan drie personen, te weten [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 3] en/of
[slachtoffer 2] voornoemde stof(fen) en/of gas(sen) hebben ingeademd en zijn
overleden;
artikel 173b, aanhef en onder 2e Wetboek van Strafrecht
zij in de periode van 1 januari 2010 tot en met 4 oktober 2010 te Sterksel,
gemeente Heeze-Leende,
als werkgever handelingen heeft verricht of nagelaten in strijd met de
Arbeidsomstandighedenwet en/of de daarop rustende bepalingen,
hierin bestaande dat in haar, verdachtes, bedrijf aan [adres 1]
aan een (in een loods) opgestelde (mobiele) (afval)waterzuiverings-
installatie, zijnde een arbeidsplaats, door één of meer werknemers van
verdachte, onder wie [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 3] en/of [slachtoffer 2]
, arbeid werd verricht en/of deze arbeidsplaats werd betreden terwijl
niet was voldaan aan voorschrift(en) artikel 3 en Pro/of 5 en/of 8 van de Wet
en/of de voorschriften gesteld in artikel 3.5g lid 1 en/of 2 van het
Arbeidsomstandighedenbesluit,
immers,
* was er geen onderzoek gedaan en/of geen informatie ingewonnen en/of geen
inventarisatie verricht naar de mogelijke risico's en gevaren die het werken
aan en met een (mobiele) zuiveringsinstallatie met zich meebracht en/of
was/waren de mogelijke risico's en gevaren niet schriftelijk vastgelegd in een
risico-inventarisatie (artikel 5, eerste en vierde lid Arbeidsomstandig-
hedenwet) en/of
* was/waren - terwijl kon worden vermoed dat de atmosfeer in deze installatie
in zodanige mate stoffen, te weten zwavelwaterstof(gas) en/of andere
gevaarlijke stoffen/gassen bevatte en/of kon bevatten, dat daardoor gevaar
voor verstikking, bedwelming of vergiftiging ontstond en/of kon ontstaan -
vooraf geen metingen verricht om die gevaren vast te stellen en/of geen
doeltreffende veiligheidsmaatregelen genomen, opdat de werknemers die ruimte
zonder voormelde gevaren konden betreden (artikel 3.5g, eerste lid
Arbeidsomstandighedenbesluit) en/of
* had zij, als werkgever haar werknemers en/of ingeleend personeel en/of
derden, niet doeltreffend ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de
daaraan verbonden risico's en/of alsmede over de te nemen maatregelen ter
voorkoming of beperking van risico's (artikel 8, eerste lid Arbeids-
omstandighedenwet) en/of
* had zij, als werkgever, geen, althans onvoldoende instructies gegeven ten
aanzien van het werken in en/of aan en/of nabij de (mobiele) (afval)water-
zuiveringsinstallatie en/of had zij er niet op toegezien dat gegeven
instructies en voorschriften dienaangaande werden nageleefd en/of geen althans
ontoereikende en/of onvoldoende persoonlijke beschermingsmiddelen voor het
werken in en/of aan en/of nabij deze installatie verstrekt (artikel 8, vierde
lid Arbeidsomstandighedenwet) en/of
* had zij, als werkgever niet gezorgd voor de veiligheid en/of gezondheid van
haar werknemers inzake alle met de arbeid verbonden aspecten met betrekking
tot de (afval)waterzuiveringsinstallatie en/of daartoe geen beleid gevoerd
dat was gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden en/of de arbeid
(aan en/of in en/of nabij die installatie) niet zodanig had georganiseerd dat
daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en de gezondheid van
die werknemers en/of geen doeltreffende maatregelen getroffen op het gebied
van eerste hulp bij ongevallen (artikel 3, eerste lid onder a en e van de
Arbeidsomstandighedenwet),
terwijl daardoor, naar zij redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of
ernstige schade aan de gezondheid van die werknemer(s) ontstond of te
verwachten was;
artikel 32 van Pro de Arbeidsomstandighedenwet
Subsidiair althans, indien het vorenstaande niet tot een veroordeling mocht of
zou kunnen leiden:
zij in de periode van 1 januari 2010 tot 4 oktober 2010 te Sterksel,
gemeente Heeze-Leende als werkgever de voorschriften en/of verboden
vastgesteld bij artikel 3.5g lid 1 en/of 3.5g lid 2 van het
Arbeidsomstandighedenbesluit, voorzover en op de wijze als bij of krachtens
dat besluit is bepaald, niet heeft nageleefd,
immers heeft zij in haar, verdachtes, bedrijf aan [adres 1]
te Sterksel aan een (in een loods) opgestelde (mobiele)
(afval)waterzuiveringsinstallatie, zijnde een arbeidsplaats, door één of
meer werknemers van verdachte, te weten [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2]
en/of [slachtoffer 3], arbeid laten verrichten
* terwijl kon worden vermoed dat de atmosfeer in de (mobiele)
(afval)waterzuiveringsinstallatie in zodanige mate stoffen, te weten
zwavelwaterstof(gas) en/of andere gevaarlijke stoffen/gassen bevatte, dat
daardoor gevaar voor verstikking, bedwelming of vergiftiging ontstond - en
toen die plaats of ruimte door die [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] en/of [slachtoffer 3]
laten betreden voordat uit een onderzoek was gebleken dat voormeld gevaar niet
aanwezig was, althans
* terwijl uit een onderzoek als voornoemd was gebleken dat voormeld gevaar
aanwezig was - geen doeltreffende maatregelen genomen, zodat die werknemer(s)
die plaats of ruimte zonder voormelde gevaren kon(den) betreden
artikel 16, tiende lid Arbeidsomstandighedenwet jo
artikel 3.5g Arbeidsomstandighedenbesluit
De formele voorvragen.
Bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken dat de dagvaarding geldig is. De rechtbank is bevoegd van het ten laste gelegde kennis te nemen en de officier van justitie kan in zijn vervolging worden ontvangen. Voorts zijn er geen gronden gebleken voor schorsing van de vervolging.
Bewijs
Inleiding.
Op 4 oktober 2010 vond een bedrijfsongeval plaats op het bedrijf van [verdachte], gelegen aan [adres 1] te Sterksel, waarbij drie van haar medewerkers, de heren [slachtoffer 1], [slachtoffer 2] en [slachtoffer 3], zodanig gewond (bedwelmd) raakten, dat zij aan de gevolgen daarvan zijn overleden.
Het standpunt van de officier van justitie.
De officier van justitie acht op gronden zoals verwoord in haar ter zitting van 10 maart 2014 overgelegde schriftelijke requisitoir feit 1 primair en feit 2 primair wettig en overtuigend bewezen.
Het standpunt van de verdediging.
De raadsman is op gronden als verwoord in de door hem ter zitting van 10 maart 2014 overgelegde pleitnota van mening dat de feiten 1 en 2 niet bewezen kunnen worden verklaard en heeft vrijspraak bepleit.
Het oordeel van de rechtbank.
Ten aanzien van feiten 1 primair en 2 primair
De door de rechtbank gebezigde bewijsmiddelen zijn:
I. Het dossier van de politie Brabant Zuid-Oost, Divisie Recherche/Gezamenlijke Recherche Valkenswaard, BHV-nummer 2010150261, afgesloten op 6 maart 2012, aantal doorgenummerde pagina’s: 1288. Dit dossier bevat een verzameling opgemaakte processen-verbaal die in de onderhavige zaak in het kader van het opsporingsonderzoek zijn opgemaakt alsmede andere bescheiden.
II. Het dossier van de Arbeidsinspectie (Inspectie SZW) van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, proces-verbaal nr. 411001679/18, afgesloten op 26 februari 2013, met 12 bijlagen.
III. Het proces-verbaal van verhoor van de getuige [getuige 1] bij de rechter-commissaris d.d. 22 oktober 2013.
IV. Het proces-verbaal van verhoor van de getuige [getuige 2] bij de rechter-commissaris d.d. 22 oktober 2013.
V. Het proces-verbaal van verhoor van de getuige [getuige 3] bij de rechter-commissaris d.d. 24 oktober 2013.
De rechtbank acht voor haar oordeel de volgende feiten en omstandigheden van belang.
Het bedrijf.
Op het bedrijventerrein [naam 1] aan [adres 1] in Sterksel vindt recycling plaats van afvalstoffen uit de landbouw, de bouw en de wegenbouw. [verdachte] beheert alle inkomende en uitgaande afvalstromen. Voor de waterhuishouding op dit bedrijventerrein is een rioolsysteem aangelegd. Het terreinwater wordt afgevoerd naar bassins achter op het terrein. Het water dat in deze bassins is opgeslagen mag, gezien de kwaliteit van het water, niet worden geloosd op het oppervlaktewater. In een loods op het bedrijventerrein wordt daarom in de eerste maanden van 2010 een waterzuiveringsinstallatie gebouwd. Drie onderdelen van de waterzuiveringsinstallatie, te weten een UltraFiltratie-unit (UF-unit), een Reversed Osmose filtratie-unit (RO-unit) met twee gesloten kunststof tanks en een Dissolved Air Filtration installatie (DAF-unit), werden geleverd door het bedrijf [medeverdachte] uit Tilburg. Het zandfilter werd geleverd door de vader van [slachtoffer 2]. [slachtoffer 2] was verantwoordelijk voor de waterzuiveringsinstallatie en was in vaste dienst van [verdachte] Naast [slachtoffer 2] waren ook [slachtoffer 1] en [slachtoffer 3] betrokken bij de waterzuiveringsinstallatie. [slachtoffer 1] had een jaarcontract bij [verdachte] en [slachtoffer 3] was een ingeleende uitzendkracht eveneens bij [verdachte]. (II, blz. 7-8)
Het ongeval.
Op 4 oktober 2010 om 15.24 uur wordt bij de meldkamer van de politie Brabant Zuid Oost een melding ontvangen van [getuige 4]. De melding luidt:
Met [getuige 4] spreekt u, van de firma [verdachte] uit Sterksel. Ik heb drie gewonden die zijn in een mestcontainer gevallen en die zijn bewusteloos.(I, blz. 284)
Met [getuige 4] spreekt u, van de firma [verdachte] uit Sterksel. Ik heb drie gewonden die zijn in een mestcontainer gevallen en die zijn bewusteloos.(I, blz. 284)
Op 4 oktober 2010 om 16.11 uur wordt door [getuige 4] een ongevalsmelding gedaan bij de Arbeidsinspectie. De melding luidt:
betreft ongeval met 2 vaste werknemers en ingehuurde Poolse werknemer. Hadden waterzuivering aan het draaien, wilden bak controleren, zijn in bak gegaan om laatste beetje water te zuiveren en vermoedelijk uit te halen en zijn toen onwel geworden door zuurstoftekort. Alle drie zijn ze naar het ziekenhuis vervoerd. (II, blz. 1, 2 en bijlage 1, blz. 1)
betreft ongeval met 2 vaste werknemers en ingehuurde Poolse werknemer. Hadden waterzuivering aan het draaien, wilden bak controleren, zijn in bak gegaan om laatste beetje water te zuiveren en vermoedelijk uit te halen en zijn toen onwel geworden door zuurstoftekort. Alle drie zijn ze naar het ziekenhuis vervoerd. (II, blz. 1, 2 en bijlage 1, blz. 1)
Op 4 oktober 2014 om 15.28 uur wordt een politie eenheid door de meldkamer geïnformeerd, dat drie personen onwel waren geworden in een mestcontainer. (I, blz. 271)
Verbalisanten zijn op 4 oktober 2010 kort na 15.28 uur op het bedrijf van [verdachte], gelegen aan [adres 1] te Sterksel. Door medewerkers wordt een container aangewezen, die in een loods staat. Op de bodem van de container worden drie personen aangetroffen, die niet aanspreekbaar zijn, twee personen liggen op hun buik met gezicht in vloeistof, een persoon ligt op zijn rug met neus boven vloeistof. Er is sprake was van een open container met een afmeting van ongeveer 8 meter lang, 3 meter hoog en 2,5 meter breed; in de container staat een aluminium trap. De slachtoffers worden even later door de brandweer uit de container gehaald. De slachtoffers zijn niet bij bewustzijn en worden naar het ziekenhuis vervoerd. (I, blz. 271-272)
Op 4 oktober 2010 overlijdt de heer [slachtoffer 1] en op 6 oktober 2010 overlijden de heren [slachtoffer 3] en [slachtoffer 2]. (I, blz. 156, 171, 201)
De doodsoorzaak.
De lichamen van de slachtoffers [slachtoffer 1], [slachtoffer 3] en [slachtoffer 2] worden overgebracht naar het Nederlands Forensisch Instituut te Den Haag voor het verrichten van sectie. (I, blz. 848, 949, 922)
De patholoog van het NFI komt tot de conclusie dat [slachtoffer 1] is overleden als gevolg van inademing van een giftig gas (I, blz. 872), dat [slachtoffer 3] is overleden aan verwikkelingen na het inademen van zwavelwaterstofgas (I, blz. 989) en dat [slachtoffer 2] is overleden aan de verwikkelingen van inademen van giftige gassen afkomstig uit mest. (I, blz. 931). In een brief van de patholoog van het NFI d.d. 3 oktober 2011 is vermeld dat uit het toxicologisch onderzoek is gebleken dat alle drie slachtoffers zwavelwaterstofgas, een giftig gas, hebben ingeademd. (I, blz. 1048)
Op 4 oktober 2010 omstreeks 16.53 uur werd aangevangen met het forensisch technische onderzoek. Tijdens het onderzoek is gebleken, dat er in de container, waarin het ongeval had plaatsgevonden, nog een hoeveelheid bruin/grijskleurige vloeistof aanwezig was van ongeveer 12 centimeter hoogte. Door personeel van de brandweer werd door middel van een Gasalert Max XT meter de aanwezigheid van giftige stoffen in de container gemeten. Bij deze metingen bleek dat er bij beroering van de vloeistof in de ongevalscontainer concentraties van het giftige zwavelwaterstof / waterstofsulfide (H2S) tot een concentratie van 69 PPM vrijkwamen. (I, blz. 713-720)
Op 11 november 2010 werd aangevangen met een forensisch technisch vervolgonderzoek. Tijdens het onderzoek bleek in de ongevalscontainer nog steeds een hoeveelheid vloeistof aanwezig met een maximaal vloeistofniveau van 11 centimeter. Door medewerkers van het NFI werden in de ongevalscontainer op drie verschillende hoogtes metingen verricht terwijl de aanwezige vloeistof opzettelijk in beweging werd gebracht. Bij deze simulatie werd het vrijkomen van waterstofsulfide (H2S) geconstateerd. (I, blz. 766-769)
Op 25 november 2010 werd een forensisch technisch vervolgonderzoek ingesteld. Tijdens het onderzoek werd de ongevalscontainer losgekoppeld van de waterzuiveringsinstallatie en uit de loods gereden. Direct na het in beweging komen van de ongevalscontainer kwam een zeer sterke rotte eierenlucht vrij in de loods. Nadat deze container boven een gesloten rioolsysteem op het bedrijfsterrein was geplaatst, werd de vloeistof in de ongevalscontainer afgelaten. Hierbij werd wederom door brandweerpersoneel een concentratie van zwavelwaterstof / waterstofsulfide (H2S) gemeten. (I, blz. 787-789)
Door het NFI zijn monsters genomen van het water/slib uit de verschillende onderdelen van de waterzuivering en onderzocht. Daarnaast heeft ALcontrol monsters uit de hele installatie onderzocht. Uit de analyses van het NFI en ALcontrol blijkt dat de onderzochte monsters van de DAF, de verblijftijdcontainer (Rb: zijnde de ongevalscontainer) en bassin 3 zwavel, (organische) zwavelverbindingen en sulfide bevatten. In de monsters van de DAF, slibcontainer en bassin 2 is sulfaat aangetoond. Zowel de zwavelverbindingen, de sulfide, als het sulfaat kunnen een relatie hebben met het incident. (I, blz. 1024)
De rechtbank komt op basis van voornoemde deskundigenonderzoeken tot de conclusie dat de drie slachtoffers zijn overleden aan de gevolgen van het inademen van zwavelwaterstof-gas.
Zwavelwaterstofgas.
In het rapport van het NFI van 31 mei 2011 wordt de werking van de zuiveringsinstallatie beschreven. Bij waterzuiveringsinstallaties kan zwavelwaterstof vrijkomen door de aanvoer van zwavelwaterstofhoudend afvalwater. Zwavelwaterstof lost op in water. Er is een aantal factoren die van belang zijn voor het vrijkomen van zwavelwaterstof uit water. De oplosbaarheid van zwavelwaterstof in water is lager bij een hogere temperatuur. Het gevolg is dat bij een hogere temperatuur van het water er meer zwavelwaterstof vrij kan komen. Bij beroering van het water wordt het grensvlak tussen water en lucht groter en kan er meer zwavelwaterstof vrijkomen. De zuurgraad van het water heeft invloed op de mate waarin zwavelwaterstof geïoniseerd voorkomt in water. In zuur water (lage pH) is zwavelwaterstof weinig geïoniseerd en dan kan er meer gas vrijkomen dan in geval van een neutrale zuurgraad. (II, blz. 1019)
Verder blijkt uit het rapport van het NFI van de gezondheidsrisico’s van zwavelwaterstof. Zwavelwaterstof is een kleurloos gas met een sterke geur van rotte eieren en is zwaarder dan lucht. De effecten van zwavelwaterstof bij mensen kunnen, afhankelijk van concentratie en blootstellingduur, variëren van irritatie van de ogen, longfunctieschade, neurologische veranderingen, longoedeem, tot flauwvallen en haperen van de ademhaling. Dit laatste maakt zwavelwaterstof volgens het NFI erg gevaarlijk. (I, blz. 1019)
De schuldvraag.
De vraag die de rechtbank dient te beantwoorden is of verdachte zich schuldig heeft gemaakt aan dood door schuld van drie van haar werknemers. De rechtbank stelt daartoe op grond van de stukken en het verhandelde ter terechtzitting het volgende vast.
Verdachte is een besloten vennootschap die onderworpen is aan veiligheidsregels zoals die onder meer voortvloeien uit de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandigheden-besluit. De rechtbank stelt vast dat sprake was van een arbeidsplaats als bedoeld in artikel 1, derde lid onder g van de Arbeidsomstandighedenwet en van werkgever en werknemers in de zin van artikel 1, eerste lid, onder a en b, van de Arbeidsomstandighedenwet. Werknemers hebben recht op een veilige en gezonde werkplek. De verantwoordelijkheid voor een werkplek ligt primair bij de werkgever. De werkgever is verplicht om een goed arbobeleid gericht op de bescherming van de veiligheid en gezondheid van werknemers te voeren. (II, blz. 2, 5)
Vaststaat dat verdachte de waterzuiveringsinstallatie opgericht en in werking had zonder dat deze vergund was. Er was zelfs geen vergunningaanvraag ingediend om deze installatie te legaliseren. (I, blz. 503)
Verdachte had geen onderzoek gedaan en geen inventarisatie verricht naar de mogelijke risico’s en gevaren met betrekking tot de waterzuiveringsinstallatie. De getuige [getuige 5]: “Bij ons, [verdachte], waren er geen risico’s bekend. Wij zijn ook nooit geattendeerd op eventuele gevaren”. (I, blz. 1238) De getuige [getuige 6]: “De eventuele gevaren, die kunnen kleven aan het zuiveren van verontreinigd water, zijn me niet bekend. Deze zijn me nooit verteld bij het bedrijf. Ik ben bedrijfshulpverlener bij het bedrijf.” (I, blz. 1171) De getuige [getuige 3] bij de rechter-commissaris: “De waterzuiveringsinstallatie in de loods van [verdachte] bestond uit losse onderdelen, het begon met een opstelling van een RO, die onder tijdsdruk gerealiseerd moest worden. Vervolgens is een UF filter aangebouwd en daarna nog een DAF installatie. Het waren op zichzelf staande onderdelen die niet met elkaar communiceerden en geen geheel vormden. Deels lagen slangen en kabels op de grond. Als ik zeg dat er concessies zijn gedaan aan de veiligheid dan bedoel ik daarmee dat dit inherent is aan de tijdelijke situatie.” (V, blz. 1-3)
Verdachte had geen op schrift gestelde Risico Inventarisatie en -Evaluatie (RI&E) waarin de risico’s en gevaren van het werk worden beschreven. Wel had verdachte een RI&E rapport [verdachte] van juni 2005 (met een update uit 2008) waarin de risico’s bij het werken met mest zijn beschreven: Bij mesthopen risico op blootstelling aan mestgassen. Door het zwavelwaterstofgas bestaat een gevaar voor acute vergiftiging. (II, bijlage 2, blz. 35)
Ook had verdachte geen nood en/of calamiteitenplan voor de installatie. De getuige [getuige 4], operationeel manager bij [verdachte]: “In het bedrijfsnoodplan zat nog geen plan voor de waterzuiveringsinstallatie. “(I, blz. 1221)
De rechtbank stelt vast dat verdachte geen metingen had verricht om gevaren vast te stellen en geen doeltreffende veiligheidsmaatregelen had genomen, opdat de ruimte zonder gevaren kon worden betreden. De getuige [getuige 2]: “Er zijn in de loods bij mijn weten geen luchtmetingen verricht. Ik heb het nooit gezien. Bij [verdachte] had ik geen H2S meter bij me.” (I, blz. 1154, 1201) De getuige [getuige 1] bij de rechter-commissaris: “Ik ben werkzaam als veiligheidsmedewerker bij opleidingscentrum LOCC. LOCC heeft ARBO gerelateerde opleidingen op het gebied van BHV en VCA verzorgd aan [verdachte]. BHV behoort tot de verantwoordelijkheden van de werkgever en ziet op bedrijfshulpverlening. Ik ben bekend met de gevaren van H2S met betrekking tot de waterzuiveringsinstallatie in de loods, ik heb dit ook met [slachtoffer 2] besproken. Ik heb mijn verwondering uitgesproken tegen [slachtoffer 2], dat hield verband met de omstandigheid dat het eerste bassin niet werd belucht. Ik heb toen gezegd van je zit als het ware in een niet beluchte situatie te werken met risico’s op de vorming van H2S. Het water werd van het eerste bassin naar het derde bassin gepompt en van daaruit naar de loods. Gaandeweg ontsnapt er wel enige H2S, maar de risico’s die blijven bestaan. Ik heb toen gekeken naar de arbeidsomstandigheden in de loods en dat was met name gericht op het vrijkomen van H2S. Ik heb kenbaar gemaakt dat ik vond dat er filterbusmaskers aanwezig moesten zijn bij werkzaamheden met de waterzuiverings-installatie. Die waren er niet. Ik heb vaker tegen [slachtoffer 2] gezegd dat ik echt vond dat ze alle veiligheidsmaterialen moesten gebruiken bij alle werkzaamheden aan de hele waterzuiveringsinstallatie zoals die stond opgesteld. Zeker in een proefopstelling als de onderhavige installatie waarbij je niet alle risico’s kent.” (III, blz. 1, 2)
De rechtbank is, gelet op het voorgaande, van oordeel dat verdachte bekend was met de gevaren van H2S en dat zij kon vermoeden dat de atmosfeer in de installatie zwavel-waterstof kon bevatten, dat daardoor gevaar voor bedwelming of vergiftiging kon ontstaan. Dit blijkt ook uit het onderzoek van de Arbeidsinspectie en het rapport van het NFI: De composthopen op het terrein van [verdachte] waren tot wel 9 meter hoog. Hierdoor is het mogelijk dat er zuurstofloze omstandigheden ontstaan en er bij het composteren zwavelwaterstof wordt gevormd. Het is daarom mogelijk dat met het percolaat van de composteerinrichting zwavelwaterstof wordt afgevoerd naar de bassins. (I, blz. 1022 en II, blz. 23) Bovendien hebben op 29 september 2010 medewerkers van het bureau Milieu-metingen van de Provincie Noord-Brabant geurmetingen uitgevoerd op de inrichting van [verdachte] en geconstateerd dat het afvalwater in de bassins een sterke geur (mest/percolaatgeur) verspreidde dat werd omschreven als een H2S geur. In de geurmonsters van het afvalwater-bassin werd H2S (waterstofsulfide) concentratie aangetroffen. Op 4 oktober 2010 omstreeks 09.30 uur werd de heer [getuige 5] van [verdachte] hierover geïnformeerd. (I, blz. 445-446, 509-510)
De rechtbank stelt verder vast dat de werknemers niet doeltreffend waren ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verboden risico’s. Verdachte had haar werknemers geen instructies gegeven ten aanzien van het werken aan en/of nabij de waterzuiveringsinstallatie. De getuige [getuige 4]: “Ik wist niet wat er moest gebeuren in of met de ongevalscontainer. Ik wist niets van het overlopen van de ongevalscontainer in het weekend voor het ongeval. Ik denk dat ze de ongevalscontainer leeg gezogen hebben. Volgens mij zijn er geen risico’s verbonden aan het leegzuigen van zo’n container en kan er niets gebeuren bij dit soort werkzaamheden. Het is mij niet bekend dat daar gassen bij vrij zouden kunnen komen. Ik weet niet bij welke gelegenheden de container leeg wordt gemaakt en ik heb er geen idee van hoe vaak die al leeg is gemaakt.” (I, blz. 1218, 1219) De getuige [getuige 5]: “Ik heb geen idee wat er die dag (4 oktober 2010) voor werkzaamheden in of nabij de waterzuiveringsinstallatie verricht moesten worden.” (I, blz. 1238) De getuige [getuige 2]: “Op 4 oktober 2010 vanaf 10.30 uur liepen [slachtoffer 1] en de Poolse werknemer rond in de loods. Ik wist niet wat ze aan het doen waren. Ik weet niet waarom [slachtoffer 1] of de Poolse werknemer in de container aanwezig waren. Ik heb het er met [slachtoffer 1] vaak over gehad om nooit in een container te gaan.” (I, blz. 1153, 1154)
Uit het voorgaande leidt de rechtbank af dat de veiligheid binnen het bedrijf van verdachte ernstig tekort schoot. Er was onvoldoende voorlichting gegeven aan de werknemers met betrekking tot de werkzaamheden aan de waterzuiveringsinstallatie. Er werd onvoldoende toezicht gehouden op de werkzaamheden aan de waterzuiveringsinstallatie. Verdachte heeft geen maatregelen genomen om te voorkomen dat de ongevalscontainer betreden kon worden. Er werden geen metingen verricht om eventuele gevaren vast te stellen, terwijl verdachte bekend was dat er H2S was gemeten in de bassins op het terrein. De rechtbank is dan ook van oordeel dat het dood van de slachtoffers [slachtoffer 1], [slachtoffer 3] en [slachtoffer 2] aan de schuld van verdachte is te wijten. Immers verdachte had op de hoogte moeten zijn van de gevaren die zich in de waterzuiveringsinstallatie zouden kunnen voordoen en had hiervoor afdoende maatregelen moeten nemen. Zij is hierin in ernstige mate tekort geschoten. Door op een dergelijke wijze om te gaan met de veiligheid van de werknemers heeft verdachte naar het oordeel van de rechtbank aanmerkelijk onvoorzichtig gehandeld.
Medeplegen.
Aan een nauwe en bewuste samenwerking van verdachte met [medeverdachte], gericht op het laten verrichten van werkzaamheden aan de waterzuiveringsinstallatie door [slachtoffer 1], [slachtoffer 2] en [slachtoffer 3] is niet gebleken. Verdachte zal dan ook in zoverre van dit feit dienen te worden vrijgesproken. Voor wat betreft het tenlastegelegde aspect dat verdachte (tezamen en in vereniging met [medeverdachte]) deze installatie door genoemde personen (onbeschermd) heeft laten betreden geldt het volgende.
Voor zover dit “betreden” letterlijk beziet het beslissen over de toegang van de loods met de installatie, ligt de zeggenschap en ook de primaire verantwoordelijkheid daarover volledig bij verdachte als eigenaar van de loods en de installatie en niet bij [medeverdachte], nu niet is gebleken dat [medeverdachte] voornoemde personen opdracht heeft gegeven tot het betreden van die ruimte.
Voor zover de tenlastelegging behelst dat niet alleen verdachte maar ook [medeverdachte] verantwoordelijk wordt gehouden voor het feit dat dit betreden niet geschiedde met inachtneming van de noodzakelijke instructies en veiligheidsmaatregelen gaat het in feite - zoals door de officier van justitie ter zitting is verwoord – om het niet naleven van een in de visie van de officier van justitie op [medeverdachte] rustende waarschuwingsplicht. Uit het dossier en het verhandelde ter zitting is naar het oordeel van de rechtbank vast komen te staan dat het zandfilter en de ongevalscontainer niet is geleverd of geplaatst door [medeverdachte], en dat de aansluitingen van deze onderdelen niet door haar zijn vervaardigd en aangelegd. Het is verdachte zelf die deze onderdelen in de installatie heeft opgenomen. Voor deze onderdelen heeft [medeverdachte] niet het onderhoud op zich genomen. De omstandigheid dat [medeverdachte] zich jegens verdachte niet heeft verzet tegen het opnemen van deze onderdelen in de installatie acht de rechtbank onvoldoende om te komen tot de kwalificatie van medeplegen.
De rechtbank stelt op grond van het voorgaande vast dat verdachte voorts in strijd heeft gehandeld met de voorschriften gesteld in artikel 3, 5 en 8 van de Arbeidsomstandigheden-wet en artikel 3.5g van het Arbeidsomstandighedenbesluit.
De bewezenverklaring.
Op grond van de feiten en omstandigheden die zijn vervat in de hierboven uitgewerkte bewijsmiddelen in onderling verband en samenhang bezien, komt de rechtbank tot het oordeel dat wettig en overtuigend bewezen is dat verdachte
1
primair.
in de periode van 1 januari 2010 tot en met 4 oktober 2010 te Sterksel, gemeente Heeze-Leende, aanmerkelijk onvoorzichtig, personen, te weten [slachtoffer 1], [slachtoffer 2] en [slachtoffer 3], werkzaamheden heeft laten verrichten aan en/of nabij een op haar bedrijf aan de [adres 1] in een loods gelegen (mobiele) afvalwater-zuiveringsinstallatie, immers heeft zij
* zonder de wettelijk vereiste vergunning(en) van het bevoegd gezag voornoemde
afvalwaterzuiveringsinstallatie opgericht en in werking gehad en
* geen onderzoek gedaan of laten doen en geen informatie ingewonnen of laten inwinnen en geen inventarisatie verricht of laten verrichten naar de mogelijke risico's en gevaren die het werken aan en met deze (mobiele) afvalwaterzuiveringsinstallatie met zich meebracht of kon brengen en
* de mogelijke risico's en gevaren niet vastgelegd of laten vastleggen in een risico-inventarisatie en in een nood- en/of calamiteitenplan en
* vooraf geen metingen verricht om gevaren vast te stellen en geen doeltreffende veiligheidsmaatregelen genomen, opdat personen/medewerkers die ruimte zonder gevaren konden betreden, terwijl kon worden vermoed dat de atmosfeer in deze installatie in zodanige mate stoffen, te weten zwavelwaterstof(gas) bevatte of kon bevatten, dat daardoor gevaar voor verstikking, bedwelming of vergiftiging ontstond of kon ontstaan en
* medewerkers en ingeleend personeel, niet doeltreffend ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's en alsmede over de te nemen maatregelen ter voorkoming of beperking van risico's en
* medewerkers en ingeleend personeel, geen instructies gegeven ten aanzien van het werken aan en/of nabij de (mobiele) afvalwaterzuiveringsinstallatie en
* medewerkers en ingeleend personeel, onvoldoende persoonlijke beschermingsmiddelen voor het werken aan en/of nabij deze installatie verstrekt en
* niet gezorgd voor de veiligheid en gezondheid van medewerkers en ingeleend personeel inzake alle met de werkzaamheden verbonden aspecten met betrekking tot de afvalwaterzuiveringsinstallatie en heeft zij daartoe geen beleid gevoerd dat was gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden en de werkzaamheden aan en nabij die installatie niet zodanig georganiseerd dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en de gezondheid van voornoemde personen,
tengevolge waarvan aan haar, verdachtes schuld te wijten is geweest dat [slachtoffer 1] en [slachtoffer 3] en [slachtoffer 2] zijn blootgesteld aan zwavelwaterstof,
waardoor zij zodanig letsel hebben bekomen dat zij aan de gevolgen daarvan zijn overleden.
2
primair.
in de periode van 1 januari 2010 tot en met 4 oktober 2010 te Sterksel, gemeente Heeze-Leende, als werkgever handelingen heeft verricht of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en de daarop rustende bepalingen, hierin bestaande dat in haar, verdachtes, bedrijf aan [adres 1] aan een in een loods opgestelde (mobiele) afvalwaterzuiveringsinstallatie, zijnde een arbeidsplaats, door werknemers van
verdachte, onder wie [slachtoffer 1] en [slachtoffer 3] en [slachtoffer 2], arbeid werd verricht en deze arbeidsplaats werd betreden terwijl niet was voldaan aan voorschriften artikel 3 en Pro 5 en 8 van de Wet en het voorschrift gesteld in artikel 3.5g lid 1 van het
Arbeidsomstandighedenbesluit, immers,
* was er geen onderzoek gedaan en geen informatie ingewonnen en geen inventarisatie verricht naar de mogelijke risico's en gevaren die het werken aan en met een (mobiele) zuiveringsinstallatie met zich meebracht en waren de mogelijke risico's en gevaren niet schriftelijk vastgelegd in een risico-inventarisatie en
* waren - terwijl kon worden vermoed dat de atmosfeer in deze installatie in zodanige mate stoffen, te weten zwavelwaterstofgas bevatte of kon bevatten, dat daardoor gevaar voor verstikking, bedwelming of vergiftiging ontstond of kon ontstaan - vooraf geen metingen verricht om die gevaren vast te stellen en geen doeltreffende veiligheidsmaatregelen genomen, opdat de werknemers die ruimte zonder voormelde gevaren konden betreden en
* had zij, als werkgever haar werknemers en ingeleend personeel, niet doeltreffend ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's en alsmede over de te nemen maatregelen ter voorkoming of beperking van risico's en
* had zij, als werkgever, geen instructies gegeven ten aanzien van het werken aan en/of nabij de (mobiele) afvalwaterzuiveringsinstallatie en onvoldoende persoonlijke beschermingsmiddelen voor het werken aan en/of nabij deze installatie verstrekt en
* had zij, als werkgever niet gezorgd voor de veiligheid en gezondheid van haar werknemers inzake alle met de arbeid verbonden aspecten met betrekking tot de afvalwaterzuiveringsinstallatie en daartoe geen beleid gevoerd dat was gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden en de arbeid aan en/of nabij die installatie niet zodanig had georganiseerd dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en de gezondheid van die werknemers,
terwijl daardoor, naar zij redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die werknemers ontstond of te verwachten was.
De bewijsmiddelen worden slechts gebezigd met betrekking tot het feit waarop zij in het bijzonder betrekking hebben.
Hetgeen meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven bewezen is verklaard, is naar het oordeel van de rechtbank niet bewezen. Verdachte zal hiervan worden vrijgesproken.
De strafbaarheid van het feit.
Het bewezen verklaarde levert op de in de uitspraak vermelde strafbare feiten.
Er zijn geen feiten of omstandigheden gebleken die de strafbaarheid van de feiten uitsluiten.
De strafbaarheid van verdachte.
Er zijn geen feiten of omstandigheden gebleken die de strafbaarheid van verdachte uitsluiten. Verdachte is daarom strafbaar voor hetgeen bewezen is verklaard.
Oplegging van straf en/of maatregel.
De eis van de officier van justitie.
De officier van justitie vordert een geldboete van € 150.000,--, waarvan € 50.000,-- voorwaardelijk, met een proeftijd van 2 jaar, stillegging van het bedrijf voor de duur van 6 maanden voorwaardelijk, met een proeftijd van 2 jaar en publicatie van het vonnis in De Boerderij.
Een kopie van de vordering van de officier van justitie is aan dit vonnis gehecht.
Het standpunt van de verdediging.
De verdediging heeft vrijspraak bepleit.
Subsidiair heeft de verdediging verzocht rekening te houden met de omstandigheid dat de verweten feiten dateren uit 2010 en inmiddels bijna 3,5 jaar oud zijn en met het feit dat verdachte zeer frequent negatief in het nieuws is geweest en door de publieke opinie al is veroordeeld.
Het oordeel van de rechtbank.
Bij de beslissing over de straf die aan verdachte dient te worden opgelegd heeft de rechtbank gelet op de aard en de ernst van het bewezen verklaarde en de omstandigheden waaronder dit is begaan. Bij de beoordeling van de ernst van de door verdachte gepleegde strafbare feiten betrekt de rechtbank het wettelijke strafmaximum en de straffen die voor soortgelijke feiten worden opgelegd. Daarnaast houdt de rechtbank bij de strafbepaling rekening met de bedrijfseconomische omstandigheden van verdachte.
De rechtbank heeft in het bijzonder het volgende in aanmerking genomen.
Verdachte is schuldig bevonden aan de dood van drie werknemers en zij heeft in strijd gehandeld met artikel 32 van Pro de Arbeidsomstandighedenwet door zich niet te houden aan de daarin opgenomen bepalingen omtrent de veiligheid van werknemers.
De dood van de slachtoffers is niet alleen bijzonder hard aangekomen bij de nabestaanden maar ook bij de werknemers van verdachte.
In strafverzwarende zin weegt de rechtbank mee dat verdachte geen afdoende maatregelen heeft genomen ter voorkoming van zware ongevallen en daardoor een onveilige situatie voor haar werknemers heeft laten ontstaan. Dat deze onveilige situatie gevaarlijk en zelfs levensbedreigend was, blijkt uit het gegeven dat de drie werknemers zijn overleden aan de gevolgen van het inademen van zwavelwaterstofgas.
Anders dan de raadsman merkt de rechtbank het tweede feit op de tenlastelegging aan als misdrijf, omdat artikel 32 van Pro de Arbeidsomstandighedenwet ten tijde van het onderhavige delict zowel de culpoze als opzet variant als misdrijf bestempelde.
De rechtbank zal dezelfde geldboete opleggen als door de officier van justitie gevorderd, ook al acht de rechtbank minder bewezen dan de officier van justitie. De gevorderde geldboete is in overeenstemming met de ernst van het bewezen verklaarde. De rechtbank zal de geldboete voor een gedeelte voorwaardelijk opleggen om verdachte ervan te weerhouden opnieuw strafbare feiten te plegen.
Daarnaast is de rechtbank van oordeel dat oplegging van een voorwaardelijke stillegging van de onderneming van verdachte passend en geboden is.
De rechtbank ziet geen reden om het vonnis te publiceren in het tijdschrift De Boerderij.
Toepasselijke wetsartikelen.
De beslissing is gegrond op de artikelen:
14a, 14b, 14c, 23, 24, 51, 57, 307 Wetboek van Strafrecht,
1, 2, 6, 87 Wet op de economische delicten,
1, 3, 5, 8, 32 (oud), 46 Arbeidsomstandighedenwet,
1.1, 3.5g, 9.41 Arbeidsomstandighedenbesluit.
DE UITSPRAAK
De rechtbank:
Verklaart het ten laste gelegde bewezen zoals hiervoor is omschreven.
Verklaart niet bewezen hetgeen verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hiervoor bewezen is verklaard en spreekt hem daarvan vrij.
Het bewezen verklaarde levert op de misdrijven:
T.a.v. feit 1 primair:
Aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een rechtspersoon, meermalen gepleegd
T.a.v. feit 2 primair:
Overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32 (oud) van de Arbeidsomstandighedenwet, begaan door een rechtspersoon, meermalen gepleegd
Verklaart verdachte hiervoor strafbaar.
Legt op de volgende straf en maatregel.
T.a.v. feit 1 primair, feit 2 primair:
Geldboete van EUR 150.000,00 waarvan EUR 50.000,00 voorwaardelijk met een proeftijd van 2 jaren.
T.a.v. feit 1 primair, feit 2 primair:
Stillegging van de onderneming voor de duur van 3 maanden voorwaardelijk met een
proeftijd van 2 jaren.
Dit vonnis is gewezen door:
mr. W.M. Weerkamp, voorzitter,
mr. I.L.A. Boer en mr. M.Th. van Vliet, leden,
in tegenwoordigheid van L.M.E. de Roo, griffier,
en is uitgesproken op 24 maart 2014.