Uitspraak
RECHTBANK NOORD-NEDERLAND
Zittingsplaats Groningen
Bestuursrecht
zaaknummer: LEE 21/3578
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 22 juli 2022 in de zaak tussen
[eiseres] , uit [woonplaats] , eiseres
(gemachtigde: mr. M. van der Hout),
en
Stichting Zorgkantoor Menzis, verweerder
(gemachtigde: mr. R.P. Scherer).
Procesverloop
In het besluit van 16 juli 2021 (primair besluit) heeft verweerder het budget van eiseres voor meerzorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) verlengd voor de duur van drie jaar.
In het besluit van 13 oktober 2021 (bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiseres tegen het primaire besluit ongegrond verklaard.
Eiseres heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
De rechtbank heeft het beroep op 3 juni 2022 op zitting behandeld. Eiseres is samen met haar echtgenoot [naam echtgenoot] verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde. Verweerder is vertegenwoordigd door zijn gemachtigde. Het onderzoek is ter zitting gesloten.
Overwegingen
Totstandkoming van het besluit
1.1.
Eiseres, geboren [1959] , heeft ernstige meervoudige beperkingen als gevolg
van een hersenbloeding in 2008. Zij is geheel zorgafhankelijk. Zij heeft sinds 2010 een indicatie op grond van de AWBZ/Wlz. Bij beschikking van 10 december 2020 is aan eiseres voor het kalenderjaar 2021 een persoonsgebonden budget (pgb) toegekend voor zorgprofiel 7LG Wonen met zeer intensieve begeleiding en zeer intensieve verzorging van in totaal
€ 98.339,83. De zorg bestaat uit persoonlijke verzorging, verpleging, huishoudelijke hulp, begeleiding individueel, begeleiding groep, logeeropvang en vervoer van en naar de begeleiding groep. Per 1 april 2018 ontvangt zij ook een budget voor meerzorg voor het inkopen van zorg bij extreme zorgzwaarte (tot 1 april 2021). Zij koopt deze zorg in bij formele (of professionele) zorgverleners en informele zorgverleners (waaronder haar echtgenoot).
1.2.
Bij het primaire besluit heeft verweerder het budget voor meerzorg voor de duur van drie jaar verlengd (1 april 2021 tot en met 31 maart 2024), omdat er sprake is van extreme zorgzwaarte. Eiseres heeft meer dan 25% méér zorg nodig dan passend in haar zorgprofiel. Het budget voor meerzorg bedraagt € 153.153,99 op jaarbasis. Per 1 januari 2022 zal het budget voor meerzorg worden aangepast op grond van het gewijzigde uurtarief van de informele zorgverlener [naam echtgenoot] .
1.3.
Eiseres heeft tegen het primaire besluit bezwaar gemaakt, omdat er minder budget voor meerzorg is toegekend dan aangevraagd, omdat daarin de post onvoorzien van € 2.000 ten onrechte niet is meegenomen en het tarief voor informele zorgverlener [naam echtgenoot] gefaseerd wordt afgebouwd naar € 21,14 per uur (het uurtarief voor niet professionele zorgverleners).
2. Bij het bestreden besluit heeft verweerder het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard en de verlenging van het budget voor meerzorg gehandhaafd. Volgens verweerder wordt het budget voor meerzorg vastgesteld op basis van de daadwerkelijke verwachte zorguren. Voor (incidentele) onvoorziene kosten (kosten waarvan niet zeker is of deze gemaakt zullen worden) kan geen budget worden toegekend. Wel kan hiervoor het vrij besteedbaar bedrag van € 1.250 worden ingezet. Volgens verweerder wordt voor het huidige uurtarief voor informele zorgverlener [naam echtgenoot] nu nog € 31,73 gehanteerd. De 'oude' rechten op grond van het overgangsrecht (van AWBZ naar Wlz) worden stapsgewijs afgebouwd, waarbij wordt gestreefd naar een doelmatig uurtarief. Zorg thuis mag niet duurder zijn dan zorg in een instelling. Echtgenoot [naam echtgenoot] is niet te kwalificeren als een professionele zorgverlener, zodat zijn uurtarief per 2022 wordt gewijzigd van € 31,73 in € 26,73. Met het totaal aantal uren in combinatie met de tarieven kan eiseres als budgethouder doelmatige en kwalitatief verantwoorde zorg inkopen.
Beroepsgronden van eiseres
3. Eiseres vindt dat er ten onrechte minder meerzorg is toegekend dan aangevraagd. Zo is de post onvoorzien van € 2.000 ten onrechte niet in het budget meegenomen. Dit is wel gewenst, omdat er soms (bij ziekte) meer dan één zorgverlener nodig is voor zorg aan bed.
Deze bedzorg is reëel in te schatten. Eiseres is het ook niet eens met de gefaseerde afbouw van het uurtarief van informele zorgverlener [naam echtgenoot] van € 31,73 in 2021 naar € 26,73 in 2022 en € onbekend in 2023 naar het dan geldende maximale uurtarief voor niet professionele zorgverleners. Op basis van haar zorgovereenkomsten heeft zij recht op 'oude rechten' op grond van het overgangsrecht (van AWBZ naar Wlz) en dus recht op een hoger uurtarief. Het huidige uurtarief van [naam echtgenoot] van € 31,73 is doelmatig. Er is nu sprake van een stabiele situatie met weinig complicaties. Met het inkomen uit het pgb is [naam echtgenoot] nu nog in staat om de zorg aan zijn vrouw te leveren en de vaste lasten te betalen, maar met een lager uurtarief zal hij een andere baan moeten zoeken, waardoor duurdere zorgverleners moeten worden ingezet en de zorgkosten zullen oplopen.
Standpunt van verweerder
4. Verweerder stelt dat in de systematiek van meerzorg geen plek is voor een post onvoorzien. Het budget wordt bepaald op de verwachte en dus voorziene hoeveelheid zorg(uren). De hulp van twee zorgverleners voor bedzorg moet worden bestempeld als voorzienbare hulp bij voorziene zorgmomenten, zodat dit niet kan worden vergoed met een pgb voor een post onvoorzien. Het moet gaan om noodzakelijke kosten om de Wlz-zorg thuis verantwoord te organiseren. Er kan geen budget worden toegekend voor (incidentele) onvoorziene zorg. Dit zijn zorgkosten waarvan niet zeker is of deze gemaakt zullen worden.
Verweerder stelt dat aan eiseres alle aangevraagde pgb-vergoedbare uren voor [naam echtgenoot] zijn toegekend. Het wettelijk maximum uurtarief voor informele zorgverleners bedroeg in 2021 € 21,14 en in 2022 € 21,68. Voor [naam echtgenoot] geldt nu nog het (oude) uurtarief van € 31,73, zodat hij zich kan voorbereiden op de verandering in het budget. Het uurtarief voor [naam echtgenoot] wordt jaarlijks aangepast naar het dan geldende maximale tarief. Volgens verweerder past eiseres een onjuiste maatstaf toe voor wat betreft de inkoop van de (informele) zorg bij haar man tegen een hoger tarief dan het wettelijk maximumtarief. Voor een budget voor meerzorg geldt als maatstaf: de redelijke noodzakelijke kosten om de zorg thuis te kunnen realiseren.
Beoordeling door de rechtbank
Juridische kader
5. Voor het juridische kader wordt verwezen naar de bijlage bij deze uitspraak.
Het geschil
6. In geschil is of verweerder terecht het budget voor meerzorg heeft verlengd met drie jaar en het budget voor 2021 heeft vastgesteld op € 153.153,99 op jaarbasis.
6.1.
Op grond van artikel 3.1.1 van het Besluit langdurige zorg (Blz) en de artikelen 2.2 en 5.1e van de Regeling langdurige zorg (Rlz) kan meerzorg aan een budgethouder worden toegekend wanneer deze (minimaal) 25% meer zorg nodig heeft dan hij op grond van het best passende zorgprofiel recht heeft en niet uitkomt met het pgb op grond van het geïndiceerde zorgprofiel. Daarbij wordt toezicht niet aangemerkt als zorg en kan derhalve niet worden gefinancierd middels meerzorg. De hoogte van een pgb inclusief de toeslag voor meerzorg is nooit hoger dan het bedrag dat bij opname in een door het zorgkantoor gecontracteerde Wlz-instelling bij het zorgkantoor in rekening wordt gebracht.
6.2.
Ingevolge artikel 3.6.5, eerste lid, van het Blz wordt bij ministeriële regeling maximumtarieven vastgesteld voor de verlening van zorg die vanuit het persoonsgebonden budget kan worden bekostigd. Deze tarieven zijn vastgesteld in artikel 5.22 van de Rlz. In het tweede lid onder b van dit artikel wordt aangegeven dat het professionele uurtarief mag worden gehanteerd door de zogenaamde budgethouders met oude rechten.
Post onvoorzien
6.3.
Naar het oordeel van de rechtbank moet de bedzorg door twee zorgverleners worden bestempeld als reële en voorzienbare hulp bij voorziene zorgmomenten, zodat dit niet kan worden vergoed met een pgb voor de post onvoorzien van € 2.000 in het budget voor meerzorg. Overigens ontvangt eiseres een vrij besteedbaar bedrag van 1,5% van het budget, wat neerkomt op een bedrag van € 1.250. Dit bedrag kan zij desgewenst inzetten voor de bedzorg door twee zorgverleners wanneer het budget niet toereikend is. Als er dan nog tekorten ontstaan in het toegekende budget, kan eiseres - aldus verweerder - alsnog contact opnemen met het zorgkantoor om te kijken of er mogelijkheden zijn om het budgettekort op te lossen. De beroepsgrond van eiseres slaagt dus niet.
Aanspraak hoger uurtarief
6.4.
Naar het oordeel van de rechtbank kan eiseres in het kader van meerzorg voor wat betreft het maximale uurtarief voor haar man als informele zorgverlener geen recht meer doen gelden op 'oude rechten' vanwege de overgang van de AWBZ naar de Wlz. De rechtbank onderschrijft in deze het standpunt van verweerder dat eiseres niet valt onder de regels van het overgangsrecht Wlz voor wat betreft de regeling voor meerzorg. Weliswaar is eiseres in het verleden geïndiceerd geweest voor zorg op grond van de AWBZ, maar dat geldt niet voor de indicatie voor meerzorg. Die meerzorg heeft zij 'pas' eerst op 1 april 2018 gekregen. Gesteld noch gebleken is dat de meerzorg eerder is toegekend. Voor de beoordeling van meerzorg wordt door verweerder dus een ander toetsingskader gehanteerd. Verweerder heeft hierbij gewezen op de toelichting bij artikel 5.1e van de Rlz dat indien het zorgkantoor op grond van artikel 5.1 tot en met 5.1d een aanvraag niet kan honoreren op grond van doelmatigheid er sprake is van een bijzondere situatie. De verzekerde heeft dan een uitzonderlijk hoge zorgvraag die de reguliere mogelijkheden van het zorgprofiel overstijgt. In die gevallen kan de verzekerde een aanvraag doen voor meerzorg als bedoeld in artikel 2.2 van de Rlz. De verzekerde die toegang tot meerzorg wenst, moet wel voldoen aan de voorwaarden genoemd in het eerste of tweede lid van artikel 2.2. Via de route van meerzorg zal het zorgkantoor per situatie een integrale afweging maken van de redelijkheid van de noodzakelijke kosten om de Wlz-zorg thuis verantwoord te organiseren en realiseren. Voor wat betreft de informele (oftewel de niet-professionele) zorg geldt dat deze goedkoper kan worden ingekocht. De maatstaf voor een budget voor meerzorg is - anders dan bij een regulier pgb - dus de redelijkheid van de noodzakelijke kosten om de Wlz-zorg thuis te organiseren. Dit betekent - aldus verweerder - dat het maximale uurtarief stapsgewijs wordt afgebouwd naar een uurtarief van de dan geldende wet- en regelgeving. De stelling van eiseres dat [naam echtgenoot] veel meer zorg levert (wel 100 uur) dan hij vergoed krijgt (40 uur) leidt de rechtbank niet tot een ander oordeel, omdat die zorg veel verder gaat dan wat hij normaliter op grond van een gemiddelde werkweek (40 uur/week) aan werkzaamheden zou mogen verrichten. In dat geval zou er geen sprake meer zijn van verantwoorde zorg met voldoende kwaliteit. Overigens wordt de zorg ook uitbesteed aan andere (zowel formele als informele) zorgverleners. Naar het oordeel van de rechtbank is verweerder dan ook niet gebonden aan de zorgovereenkomst van eiseres met haar echtgenoot [naam echtgenoot] voor wat betreft het 'oude' uurtarief, die eiseres hanteert. Deze beroepsgrond slaagt evenmin.
Conclusie en gevolgen
7. Gelet op het vorenstaande heeft verweerder terecht het budget voor meerzorg verlengd met drie jaar en dit budget voor 2021 vastgesteld op € 153.153,99 op jaarbasis.
Het beroep is ongegrond. Er bestaat geen aanleiding voor een proceskostenvergoeding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. C.H. de Groot, rechter, in aanwezigheid van B. de Vogel, griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op 22 juli 2022.
griffier
rechter
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
Bent u het niet eens met deze uitspraak?
Als u het niet eens bent met deze uitspraak, kunt u een brief sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin u uitlegt waarom u het er niet mee eens bent. Dit heet een beroepschrift. U moet dit beroepschrift indienen binnen 6 weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. U ziet deze datum hierboven.
Bijlage Juridische kader
Artikel 3.1.1 van het Besluit langdurige zorg (Blz)
1. De verzekerde die is aangewezen op zorg, heeft recht op samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel. Bij ministeriële regeling worden zorgprofielen vastgesteld.
2 De verzekerde heeft recht op meer zorg dan waarop hij op grond van het eerste lid recht heeft, voor zover meer zorg nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg.
3 De aard, inhoud en de omvang van de zorg worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
4 Het recht op zorg kan nader worden geregeld bij ministeriële regeling. Aan het recht op zorg, met inbegrip van het recht op meer zorg, bedoeld in het tweede lid, kunnen bij ministeriële regeling voorwaarden worden verbonden en beperkingen worden gesteld. Deze beperkingen kunnen mede betrekking hebben op gebruikelijke zorg en algemeen gebruikelijke voorzieningen.
Artikel 3.6.5, eerste lid, van het Blz
Bij ministeriële regeling worden maximumtarieven vastgesteld voor de verlening van zorg die vanuit het persoonsgebonden budget kan worden bekostigd. Deze tarieven zijn vastgesteld in artikel 5.22 van de Regeling langdurige zorg. In het tweede lid onder b van dit artikel wordt aangegeven dat het professionele uurtarief mag worden gehanteerd door de zogenaamde budgethouders met oude rechten.
De Nota van toelichting bij de inwerkingtreding van het Blz(Staatsblad 2014, 520) vermeldt bij artikel 3.6.5 van het Blz het volgende:
"In het pgb onder de AWBZ bestonden reeds lange tijd tarieven die maximaal door de budgethouder aan een hulpverlener mogen worden uitbetaald. In 2014 is voor nieuwe budgethouders daarin een onderscheid gemaakt in wat ze maximaal aan professionals en niet-professionals mogen uitbetalen, waarbij het professionele tarief gelijk is aan het eerderbedoelde bestaande maximum en het niet-professionele tarief op 20 euro per uur is gesteld. Hiermee wordt voorkomen dat mantelzorgers en andere niet-professionals royaal uit het pgb kunnen worden betaald. De monetarisering van mantelzorg wordt zo enigszins tegengegaan. Het moet immers voor de kosten uitmaken of hulpverleners beroeps- of bedrijfsmatig handelen of niet. Het beperken van de definitie tot 1ste of 2de graads familie is echter te beperkt. Het pgb kent een veelheid aan hulpverleners die dat niet beroeps- of bedrijfsmatig doen.
In de ministeriële regeling worden de maxima van de professionele en niet-professionele tarieven vermeld. In 2015 zal het niet-professionele tarief in principe nog alleen gelden voor budgethouders die in 2014 onder de AWBZ een pgb hebben gekregen (daar was het toen al voor van kracht) of dat in 2015 onder de Wlz krijgen. Op termijn is het de bedoeling dat alle budgethouders zich moeten houden aan zowel de professionele als niet-professionele tarieven. De definitie voor mensen die in het kader van het pgb beroeps- of bedrijfsmatig werken is in dit besluit opgenomen gelijk aan de definitie zoals deze is geïntroduceerd in 2014 onder de AWBZ. In 2015 zal worden gekeken of de definitie hanteerbaar en uitvoerbaar is en indien nodig en juridisch te beschrijven categorieën worden toegevoegd. Mocht iemand van 1ste
of 2de graads familie voldoen aan de criteria van de professional dan is met het vierde lid geregeld dat deze persoon toch slechts het niet-professionele tarief kan ontvangen."
Artikel 2.2 van de Regeling langdurige zorg (Rlz)
1. Een verzekerde heeft recht op meer zorg dan waarop hij op grond van het hem geïndiceerde zorgprofiel of zorgzwaartepakket recht heeft, voor zover naar het oordeel van de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor meer zorg nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg en:
a. de verzekerde krachtens zijn indicatiebesluit is aangewezen op zorgprofiel:
(…)
7LG Wonen met zeer intensieve begeleiding en zeer intensieve verzorging,
(…).
b. de verzekerde op 31 december 2014 recht had op zorgzwaartepakket (…), 7 LG, (…), of
(…).
2 (………)
3 Een verzekerde als bedoeld in het eerste lid, onder a of b, of tweede lid, onder a, kan slechts recht op de in die leden bedoelde zorg krijgen indien zijn behoefte aan zorg minimaal 25% hoger is dan de zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket dat voor de bekostiging van het zorgprofiel wordt gebruikt dan wel van het zorgprofiel.
Artikel 5.1e van de Rlz
1 (…)
2 Het zorgkantoor kan op verzoek van de verzekerde een aanvraag voor meerzorg als bedoeld in artikel 2.2 starten, indien de verzekerde een zorgbehoefte heeft waarvan de kosten het bedrag overstijgen dat beschikbaar is na toepassing van de artikelen 5.1 tot en met 5.1d en de verzekerde voldoet aan de voorwaarden genoemd in artikel 2.2, eerste of tweede lid.
3 (…)
4 Het zorgkantoor kan onder daarbij te stellen voorwaarden in het voordeel van de verzekerde afwijken van de bedragen genoemd in bijlage H indien de verzekerde naar het oordeel van het zorgkantoor aanspraak heeft op meer zorg als bedoeld in artikel 2.2 van deze regeling.
Artikel 5.22 van de Rlz
1. Het uit het persoonsgebonden budget te betalen bruto loon of de te betalen vergoeding aan een zorgaanbieder bedraagt ten hoogste € 21,14 per uur, tenzij de verzekerde kan aantonen dat de zorg is verleend door:
a. een onderneming als bedoeld in artikel 5, onderdelen a, c, d of e, van de Handelsregisterwet 2007 waarvan de activiteiten blijkens de inschrijving in het handelsregister, bedoeld in artikel 2 van Pro die wet, geheel of gedeeltelijk bestaan uit het verlenen van zorg als bedoeld in artikel 3.3.3 van de wet;
b. een onderneming als bedoeld in artikel 5, onderdeel b, van de Handelsregisterwet 2007 waarvan de activiteiten blijkens de inschrijving in het handelsregister, bedoeld in artikel 2 van Pro die wet, geheel of gedeeltelijk bestaan uit het verlenen van zorg als bedoeld in artikel 3.3.3 van de wet, en die toebehoort aan een zelfstandige zonder personeel;
c. een persoon die is ingeschreven in het register, bedoeld in artikel 3 van Pro de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, voor het uitoefenen van een beroep voor het verlenen van zorg als bedoeld in artikel 3.3.3 van de wet.
2 In afwijking van het eerste lid wordt een bruto uurloon dan wel vergoeding van ten hoogste € 66,60 per uur of € 61,32 per dagdeel gehanteerd of een bruto loon dan wel vergoeding van ten hoogste het door de zorgautoriteit op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg voor de desbetreffende zorg vastgestelde hoger tarief, indien:
a. de verzekerde kan aantonen dat de zorg is verleend door een onderneming als bedoeld in het eerste lid, onderdelen a of b, of een persoon als bedoeld in het eerste lid, onderdeel c; of
b. een verzekerde voor 1 januari 2014 een persoonsgebonden budget ontving als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en onafgebroken een persoonsgebonden budget als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten of de wet heeft ontvangen.
3 Het eerste lid, onder b en c, is niet van toepassing indien de zorgverlener een echtgenoot of een bloed- of aanverwante in de eerste of tweede graad is van de verzekerde.
4 In het te betalen bruto loon of de vergoeding per uur of per dagdeel, bedoeld in het eerste en tweede lid, is, indien van toepassing krachtens de Wet minimumloon en minimumvakantiebijslag, vakantiebijslag verdisconteerd als bedoeld in die wet.
5 Het aantal door de zorgverlener voor de verzekerde gewerkte en betaalde uren mag niet afwijken van het Arbeidstijdenbesluit en mag indien het Arbeidstijdenbesluit niet van toepassing is, niet meer bedragen dan veertig uur per week.