ECLI:NL:RBNNE:2021:3374

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK NOORD-NEDERLAND

Afdeling privaatrecht

Locatie Groningen

zaaknummer / rolnummer: C/18/196160 / HA ZA 19-258

Vonnis van 4 augustus 2021

in de zaak van

1. de naamloze vennootschap

AVÉRO ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Utrecht,

2. de naamloze vennootschap

DE FRIESLAND ZORGVERZEKERAAR N.V.,

gevestigd te Leeuwarden,

3. de naamloze vennootschap

INTERPOLIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Utrecht,

4. de naamloze vennootschap

FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Leeuwarden,

5. de naamloze vennootschap

ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Utrecht,

6. de naamloze vennootschap

ASR BASIS ZIEKTEKOSTENVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Amersfoort,

7. de onderlinge waarborgmaatschappij

O.W.M. CENTRALE ZORGVERZEKERAARS GROEP U.A.,

gevestigd te Tilburg,

8. de naamloze vennootschap

CENTRALE ZIEKTEKOSTENVERZEKERING NZV N.V.,

gevestigd te Tilburg,

9. de naamloze vennootschap

OHRA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Tilburg,

10. de naamloze vennootschap

OHRA ZIEKTEKOSTENVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Tilburg,

11. de onderlinge waarborgmaatschappij

DSW ZORGVERZEKERAAR U.A.,

gevestigd te Schiedam,

12. de onderlinge waarborgmaatschappij

STAD HOLLAND ZORGVERZEKERAAR ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ U.A.,

gevestigd te Schiedam,

13. de naamloze vennootschap

ENO ZORGVERZEKERAAR N.V.,

gevestigd te Deventer,

14. de naamloze vennootschap

ONVZ ZIEKTEKOSTENVERZEKERAAR N.V.,

gevestigd te Houten,

15. de naamloze vennootschap

VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V.,

gevestigd te Arnhem,

16. de naamloze vennootschap

N.V. ZORGVERZEKERAAR UMC,

gevestigd te Arnhem,

17. de naamloze vennootschap

N.V. UNIVÉ ZORG,

gevestigd te Arnhem,

18. de naamloze vennootschap

IZA ZORGVERZEKERAAR N.V.,

gevestigd te Arnhem,

19. de onderlinge waarborgmaatschappij

O.W.M. ZORGVERZEKERAAR ZORG EN ZEKERHEID U.A.,

gevestigd te Leiden,

eiseressen,

advocaat mr. J. Ekelmans te 's-Gravenhage,

tegen

de stichting

STICHTING UNIVERSITAIRE EN ALGEMENE KINDER- EN JEUGDPSYCHIATRIE NOORD-NEDERLAND,

gevestigd te Groningen,

gedaagde,

advocaat mr. K.D. Meersma te Amsterdam.

Partijen zullen hierna 'Zorgverzekeraars' en 'Accare' genoemd worden.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

de dagvaarding van 6 december 2019 zonder producties van de Zorgverzekeraars;
akte overlegging producties van 18 december 2019 van de Zorgverzekeraars;
de conclusie van antwoord met producties van 11 maart 2020 van Accare;
de conclusie van repliek met producties van 1 juli 2020 van de Zorgverzekeraars;
de conclusie van dupliek met producties van 23 september 2020 van Accare;
de incidentele conclusie met vordering tot inzage van 8 februari 2021 van de Zorgverzekeraars;
de conclusie van antwoord in incident van 8 februari 2021 van Accare;
de mondelinge behandeling op 12 april 2021 waarvan door de griffier zittingsaantekeningen zijn gemaakt.

Op de mondelinge behandeling zijn verschenen: Namens de Zorgverzekeraars [naam reviewleider] (reviewleider Zilveren Kruis) en [naam] (bedrijfsjuriste Zilveren Kruis) bijgestaan door mr. Ekelmans, voornoemd en namens Accare [naam bestuurder] , [naam bestuurder] (bestuurders) en [naam] (bestuurssecretaris) bijgestaan door mr. Meersma (voornoemd) en mr. M.E. Jannink.

Tijdens de mondelinge behandeling hebben partijen pleitaantekeningen overgelegd.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2.De feiten

2.1.

De Zorgverzekeraars bieden zorgverzekeringen aan verzekerden. Tot de zorg die onder deze verzekeringen voor vergoeding in aanmerking komt, behoort de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg.

2.2.

Accare is een zorginstelling die is toegelaten tot de Wet toelating zorginstellingen. Zij richt zich op het verlenen van gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg aan kinderen en jeugdigen.

2.3.

Zorgverzekeraars en zorginstellingen sluiten zorgovereenkomsten waarin de zorginstelling zich verplicht tot het leveren van zorg onder de in de zorgovereenkomst opgenomen voorwaarden en op grond waarvan zij aanspraak kan maken op betaling voor de door haar geleverde zorg.

2.4.

In 2013 heeft Menzis ten behoeve van de Zorgverzekeraars met Accare zorgovereenkomsten gesloten. In 2014 hebben daarentegen de individuele Zorgverzekeraars met Accare zorgovereenkomsten gesloten, hierna: 'de zorgovereenkomsten'.

2.5.

In 2014 is het zorgtraject van patiënten van Accare geregistreerd met behulp van prestatiebeschrijvingen, aangeduid als diagnose-behandel-combinaties (DBC’s). De DBC's zijn de basis voor de declaratie van Accare voor de door haar geleverde zorg. De declaratie van DBC's vindt haar wettelijke grondslag in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Op grond van de Wmg is aan de Nederlandse Zorgautoriteit, hierna: 'NZa' de bevoegdheid verleend om de tarieven en de prestatiebeschrijvingen vast te stellen.

2.6.

De NZa heeft voor het jaar 2014 nadere regels opgesteld, te weten de NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554, hierna: 'de Nadere Regels' en hierin de prestatiebeschrijvingen opgenomen voor deelprestaties verblijf (24-uurs verblijf) in een zorginstelling. De prestatiebeschrijvingen, die voor het onderdeel verblijf in alle vier genoemde regelingen gelijk zijn, zijn onderverdeeld in de categorieën A tot en met G en luiden - voor zover van belang (de categorieën C, D en G) - als volgt:

DEELPRESTATIE VERBLIJF C (MATIGE VERZORGINGSGRAAD)

Verblijfszorg

Deze deelprestatie verblijf is bedoeld voor GGZ patiënten met een matige verstoring in het psychiatrisch ziektebeeld (psychisch, sociaal en somatisch functioneren), waardoor er een noodzaak tot opname is om de geneeskundige zorg te leveren. De behoefte aan begeleiding door het VOV personeel is matig. De nadruk ligt op het zelfoplossend vermogen. De begeleiding wordt in de nabijheid van/in het gebouw verstrekt. Wat betreft de zelfstandigheid in de ADL/BDL is er begeleiding op aanvraag/behoefte nodig. Wel zijn beperkte begeleiding/zorg en toezicht door het VOV personeel noodzakelijk.

Inzet VOV personeel

Op deze setting wordt doorgaans meer dan 0,5 netto fte tot en met 0,7 netto fte per bed/plaats ingezet.

Bedbezetting

Het merendeel van de patiënten blijft doordeweeks dan wel in het weekend in de kliniek.

Toezicht/beveiliging

Het betreft hoofdzakelijk een open setting die matig beschermend is, waar het grootste deel van de patiënten met toestemming de setting mag verlaten. Voor een deel van de patiënten geldt dat vrijheid beperkende maatregelen zijn opgelegd.

Fysieke setting / Kenmerken huisvesting

Hoofdzakelijk open setting met geringe aanpassingen. Voor mobiliteit geldt een algemene toeslag voor rolstoel gebruik. Onder begeleiding is mede begrepen: verzorging en bescherming/structurering. Onder begeleiding is mede begrepen: verzorging en bescherming/structureringKenmerk NR/CU-547 Pagina 60 van 63

DEELPRESTATIE VERBLIJF D (GEMIDDELDE VERZORGINGSGRAAD)

Verblijfszorg

Deze deelprestatie verblijf is bedoeld voor GGZ patiënten met een gemiddelde verstoring in het psychiatrisch ziektebeeld (psychisch, sociaal en somatisch functioneren), waardoor er een noodzaak tot opname is om de geneeskundige zorg te leveren. VOV Personeel is direct beschikbaar. De nadruk ligt op het aanbieden van oplossingen. Wat betreft de zelfstandigheid is er wisselende begeleiding op aanvraag/behoefte noodzakelijk. De zelfredzaamheid van de patiënten is wisselend. Wat betreft de ADL/BDL zijn begeleidende zorg en structureel toezicht noodzakelijk.

Inzet VOV personeel

Op deze setting wordt doorgaans meer dan 0,7 netto fte tot en met 1,0 netto fte per bed/plaats ingezet.

Bedbezetting

Het merendeel van de patiënten blijft doordeweeks dan wel in het weekend in de kliniek.

Toezicht/beveiliging

Vrijheid beperkende maatregelen zijn op een groot gedeelte van de patiënten van toepassing. Patiënten verblijven voornamelijk in een besloten setting die gemiddeld tot intensieve bescherming biedt.

Fysieke setting / Kenmerken huisvesting

In belangrijke mate gesloten setting met geringe aanpassingen. Voor mobiliteit geldt een algemene toeslag voor rolstoel gebruik.

DEELPRESTATIE VERBLIJF G (ZEER INTENSIEVE VERZORGINGSGRAAD)

Verblijfszorg

Deze deelprestatie verblijf is bedoeld voor GGZ patiënten met een zeer intensieve verstoring in het psychiatrisch ziektebeeld (psychisch, sociaal en somatisch functioneren), waardoor er een noodzaak tot opname is om de geneeskundige zorg te leveren. VOV Personeel is permanent beschikbaar met een dubbele bezetting. De nadruk ligt op het opleggen van oplossingen. Wat betreft de zelfstandigheid in ADL/BDL is er permanente en dubbele begeleiding nodig. De zelfredzaamheid van de patiënten is zeer laag. Er is volledige overname van zorg en permanent toezicht door het VOV-personeel noodzakelijk. Patiënten vertonen over het algemeen ernstige gedragsproblemen/agressie, dan wel ernstige verstoringen in het psycho-sociale functioneren. In het algemeen is sprake van intensieve dagelijkse begeleiding en dagstructurering, met continu individueel (opvoedkundig) toezicht.

Inzet VOV personeel

Op deze setting wordt doorgaans meer dan 1,7 netto fte per bed/plaats ingezet.

Bedbezetting

De patiënten blijven tijdens de gehele duur van de behandeling in de kliniek.

Toezicht/beveiliging

Het betreft een gesloten setting, zwaar beveiligd, waarbij het grootste deel van de patiënten de setting niet mag verlaten en waar het grootste deel van de patiënten zich niet aan het toezicht kan onttrekken.

Fysieke setting / Kenmerken huisvesting

Gesloten setting met aanpassingen voor onder andere gedragsproblematiek. Er zijn separeer dan wel afzonderingsruimtes aanwezig. Voor mobiliteit geldt een algemene toeslag voor rolstoel gebruik.

2.7.

Daarnaast heeft de stichting DBC-onderhoud regels opgesteld voor het bepalen van de juiste DBC, te weten het Spelregeldocument. In de toelichting op de Nadere Regels staat onder meer:

' (…) Het 'Spelregeldocument' wordt met ingang van 1 januari 2014 niet meer vastgesteld door de NZa, maar nog wel uitgeleverd door DBC-Onderhoud. Niet uit te sluiten valt dat deze regeling tegenstrijdigheden zal bevatten ten opzichte van het Spelregeldocument dat door DBC-Onderhoud wordt uitgeleverd. In de gevallen waarin sprake is van daadwerkelijke tegenstrijdigheden, gaat deze regeling van de NZa vóór het 'Spelregeldocument'.'

2.8.

In de Nadere Regels is over de keuze van de deelprestatie verblijf bepaald:

'Voor de keuze van de deelprestatie van verblijf is de zorgvraag van de patiënt leidend. Op basis van de zorgvraag van de patiënt is een van de zeven prestaties van verblijf van toepassing, welke het meest overeenkomst met de beschreven verblijfszorg. Declaratie vindt plaats overeenkomstig de verblijfsdagen die telkens, volgens de zorgvraag van de patiënt van toepassing zijn.'

Daarnaast staat in de toelichting op de Nadere Regels:

'De omschrijving van verblijf met overnachting wordt met ingang van 1 januari 2014 gewijzigd met als doel de zorgvraag beter leidend te laten zijn in het bepalen van de verblijfsprestatie.'

2.9.

In het Spelregeldocument 2014 is over de keuze van de deelprestatie bepaald:

'Een verblijfsdag met overnachting wordt geregistreerd als zogenaamde deelprestatie. Naast de inzet van verzorgend opvoedkundig en verplegend (VOV-personeel) voorziet de productstructuur voor verblijf in beschrijving van de verblijfszorg. Voor de keuze van de deelprestatie van verblijf is de zorgvraag van de patiënt leidend. Op basis van de zorgvraag van de patiënt is 1 van de 7 prestaties verblijf van toepassing welke het meest overeenkomst met de beschreven verblijfszorg. Declaratie vindt plaats overeenkomstig de verblijfsdagen die telkens, volgens de zorgvraag van de patiënt, van toepassing zijn.'

2.10.

In de tariefbeschikking TB/CU-5070-2 is onder meer opgenomen welk tarief in 2014 in rekening gebracht mag worden voor de deelprestatie verblijf. De tariefbeschikking luidt - voor zover van belang - als volgt:

Deelprestaties verblijf GGZ (24 uurs verblijf)

Tarief

Component zorg

Component NHC

Deelprestatie verblijf C (Matige verzorgingsgraad)

€ 259,89

€ 226,11

€ 33,78

Deelprestatie verblijf D (Gemiddelde verzorgingsgraad)

€ 271,64

€ 239,69

€ 31,95

Deelprestatie verblijf G (Zeer intensieve verzorgingsgraad)

€ 534,19

€ 493,87

€ 40,32

2.11.

Partijen zijn overeengekomen dat de door Accare ingediende declaraties in het jaar 2014, net als in 2013, worden gecontroleerd door deelname aan een zelfonderzoek, hierna: 'het zelfonderzoek'. Accare controleert in dat geval haar eigen ingediende declaraties en rapporteert hierover aan de Zorgverzekeraars. De Zorgverzekeraars reviewen de door de zorgaanbieder gerapporteerde uitkomsten. Door deelname aan het zelfonderzoek hebben partijen zich geconformeerd aan het 'Controleplan zelfonderzoek cGGZ 2014', hierna: 'Controleplan 2014' en de 'Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014', hierna 'Functionele Ontwerpen'.

2.12.

In het Controleplan 2014 is bepaald dat een onderzochte declaratie in één van de volgende categorieën moet worden ondergebracht:

- rechtmatig;

- publiekrechtelijk onrechtmatig, maar privaatrechtelijk rechtmatig (de declaratie voldoet niet aan de publiekrechtelijke regels, maar komt op grond van afspraken tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar voor vergoeding in aanmerking);

- publiekrechtelijk rechtmatig, maar privaatrechtelijk onrechtmatig (declaratie komt op grond van de publiekrechtelijke regels in aanmerking, maar vergoeding is op grond van afspraken tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar uitgesloten);

- publiekrechtelijk als privaatrechtelijk onrechtmatig.

2.13.

Tot de controlepunten van het zelfonderzoek behoren krachtens de Functionele Ontwerpen onder meer de controlepunten 36 (noodzaak klinische opname en passende verblijfszwaarte) en 38 (verblijf op E-, F- en G-bedden). Bij deze controlepunten wordt - voor zover van belang - het volgende aangegeven:

'Financiële afwikkeling resultaten

De financiële impact is (…) het waardeverschil tussen de deelprestatie verblijf met overnachting die zijn geregistreerd en de deelprestatie verblijf met overnachting die gezien de specifieke eisen geregistreerd had

moeten worden.'

2.14.

Op 6 juli 2016 heeft Menzis aan Accare een brief gestuurd ten aanzien van de resultaten van het zelfonderzoek over 2013. Controlepunt 15b dat ziet op verblijf, luidt voor zover van belang:

'Voor 2013 is door de representerend zorgverzekeraars met Accare overeengekomen dat alleen verblijfsprestatie G wordt gecontracteerd om verdergaande ambulantisering en daarmee de afbouw van beddencapaciteit te kunnen financieren.

De regels binnen dit controlepunt worden volgens het onderhandelingsakkoord van 24 maart j.l. als een schriftelijk herleidbare ruimere inkoopafspraak aangemerkt en zullen niet worden teruggevorderd.'

2.15.

Op 11 mei 2017 heeft de NZa aan de Zorgverzekeraars een brief gestuurd waarin zij toelicht in welke situaties het is toegestaan om een declaratie van een zorgaanbieder die in strijd is met de formele regels toch te vergoeden. In de brief staat onder meer:

'Voor de situatie waarin er wel sprake is van feitelijk geleverde zorg die voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk, maar deze niet volledig conform de nadere regel 'gespecialiseerde ggz' of de nadere regel generalistische basis-ggz' van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is gedeclareerd, is het voor individuele zorgaanbieders en zorgverzekeraars mogelijk om in lokaal overleg met elkaar af te spreken deze als rechtmatige uitbetaling binnen de doelstelling van de Zvw te kwalificeren. Het gaat uitdrukkelijk om evidente uitzonderingsituaties waarin er sprake is van feitelijk geleverde en gepaste ggz-zorg.

(…)

Het gaat nadrukkelijk niet om een generieke afspraak: zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen per individuele casus beoordelen of de geboden ruimte ook nodig is. Het uitzonderingskarakter moet aantoonbaar zijn, waarbij het controlepunt dan wel volledig, dan wel op basis van een statistisch representatieve steekproef is gecontroleerd, en waarbij aantoonbaar gepaste zorg feitelijk is geleverd. In de praktijk zal dit doorgaans om casussen uit het zelfonderzoek van cGGZ gaan.'

2.16.

Accare heeft in het kader van het zelfonderzoek ten aanzien van de door haar ingediende declaraties een steekproef getrokken van 25 DBC's. In alle gevallen heeft Accare geconcludeerd dat verblijfsprestatie G in deze gevallen de meest overeenkomende prestatie was en dat deze zorg ook feitelijk was geleverd.

2.17.

De Zorgverzekeraars twijfelden aan de juistheid van de resultaten van het zelfonderzoek. Op 7 juni 2017 heeft het reviewteam van de Zorgverzekeraars aan Accare gemeld dat zij een dossieronderzoek wenste ten aanzien van controlepunt 36. Het dossieronderzoek heeft op 9 juni 2017 plaatsgevonden. Bij het dossieronderzoek waren aan de zijde van de Zorgverzekeraars twee specialisten van Menzis, een zorginhoudelijk adviseur van Menzis, een specialiste van het Zilveren Kruis en een zorginhoudelijk adviseur aanwezig. Aan de zijde van Accare waren haar bestuurder [naam bestuurder] en de heer [naam] , psychiater aanwezig.

2.18.

De medisch adviseurs hebben tien dossiers onderzocht en aangegeven dat in deze dossiers in plaats van verblijfsprestatie G, verblijfsprestatie C of D passend was. De resultaten van het dossieronderzoek zijn opgenomen in een verslag, overgelegd als productie 9 bij dagvaarding. De financiële gevolgen zijn opgenomen in een Excelbestand, overgelegd als productie 10 bij dagvaarding.

2.19.

Tijdens de dossiercontrole is door partijen meermaals contact opgenomen met de NZa over (onder andere) de vraag of, en zo ja in hoeverre, de uitzondering die genoemd wordt in de brief van de NZa van 11 mei 2017 van toepassing kan zijn op de gecontroleerde dossiers. De NZa heeft hierover geen standpunt ingenomen.

2.20.

Op 3 juli 2017 heeft er een bestuurlijk overleg van de Zorgverzekeraars plaatsgevonden. In dit overleg is besloten dat de declaratie van verblijfsprestatie G door Accare in de gecontroleerde dossiers als (publiekrechtelijk en privaatrechtelijk) onrechtmatig wordt gekwalificeerd.

2.21.

Op 6 september 2017 heeft Menzis een 'controlememorandum' aan Accare gezonden, waaruit volgt dat Menzis van oordeel is dat het declareren van verblijfsprestatie G rechtmatig is en dat de (overige) Zorgverzekeraars van oordeel zijn dat het declareren van verblijfsprestatie G niet rechtmatig is. Het controlememorandum luidt onder meer:

'
(…)

Tijdens de pauze wordt gezamenlijk vastgesteld dat alle partijen het eens zijn over het feit dat er geen sprake is geweest van feitelijke en terechte levering van de verblijfscomponent behorende bij de prestatie verblijfszwaarte G. De vraag ligt voor of het desondanks mogelijk en/of wenselijk is om declaratie van het tarief behorende bij verblijfszwaarte G als rechtmatig aan te merken.

(…)

In tegenstelling tot 2013 is Menzis in 2014, op basis van voortschrijdend inzicht, van mening dat de gedeclareerde G-bedden als rechtmatig dienen te worden aangemerkt. Accare past een effectieve en efficiënte zorgmethodiek toe die zorgkosten besparend is. De behandeling die Accare toepast zorgt ervoor dat patiënten een korter behandeltraject ingaan, deze behandeling is intensiever en dus duurder. Accare declareert hiervoor conform inkoopafspraak met Menzis een G-bed in plaats van een bed met een lichtere verblijfszwaarte.

De overige zorgverzekeraars zijn van mening dat er geen sprake is geweest van feitelijke en terechte levering van de verblijfscomponent behorende bij de prestatie verblijfszwaarte G en dat daarmee de declaraties niet rechtmatig zijn. Ook zijn bij overige zorgverzekeraars geen afspraken in de contracten hierover bekend. Op basis van publieke wet- en regelgeving is er ten onrechte een G-bed gedeclareerd. (…)'

2.22.

Op 20 oktober 2017 heeft Menzis namens de Zorgverzekeraars aan Accare aangegeven op welk bedrag ieder van de Zorgverzekeraars aanspraak maakt.

2.23.

Op 23 oktober 2017 heeft Accare geweigerd om het definitieve rapport van de Zorgverzekeraars te voorzien van een ondertekende verklaring van haar bestuur.

2.24.

Op 15 november 2017 is een door (de raadsman van) Accare opgesteld advies aan de Zorgverzekeraars gezonden. Het advies luidt onder meer:

'Het reviewteam acht het onderzoeken van tien dossiers voldoende. Het toetsingskader schrijft echter voor dat het aantal deelwaarnemingen moet worden uitgebreid naar 250 indien het beleid met betrekking tot het bepalen van de verblijfsprestatie niet wordt nageleefd. In dit licht is het onderzoeken van tien dossiers niet voldoende. Tevens is onduidelijk hoe het reviewteam de tien dossiers uit de deelwaarneming van 25 heeft geselecteerd en of dit aselect is gebeurd.'

2.25.

Op 21 maart 2018 heeft er een bespreking plaatsgevonden tussen Accare en de Zorgverzekeraars. Het gespreksverslag van deze bespreking luidt - na opname van de aanvulling van Accare per e-mail op 4 april 2018 en voor zover van belang - als volgt:

'Verzekeraars geven aan dat in de bovengenoemde discussie inderdaad agendapunt c en d al voldoende benoemd zijn. Wel zouden zij graag agendapunt b. nog bespreken, met daarbij de vraag of een uitbreiding van het aantal dossiers binnen het dossieronderzoek nog tot oplossing of verlaging van de financiële impact zou kunnen leiden. Dhr. [naam bestuurder] geeft hierop terug dat dat geen oplossing biedt, doordat er voor alle dossiers geldt dat niets zal zijn terug te vinden wat binnen de wijze waarop de wet- en regelgeving rondom G-bedden is ingericht, zou leiden tot beoordeling van een G-bed.

Op de vraag van de verzekeraars of aanvullende toelichting van een behandelaar nog een uitkomst zou kunnen bieden, geeft dhr. [naam bestuurder] aan dat ten tijde van het dossieronderzoek onvoldoende duidelijk was waar op getoetst zou worden, waardoor aanvullende toelichting op dat moment niet mogelijk was. Verzekeraars geven terug dat destijds m.n. een financiële onderbouwing werd gegeven voor de gedeclareerde verblijfszwaarte.

Dhr. [naam bestuurder] bevestigt dat een uitbreiding van het dossieronderzoek dezelfde resultaten zal opleveren, toelichting door iemand van de afdeling zou nog ergens ruimte kunnen geven. De impact zou mogelijk beperkt kunnen worden, doordat niet overal geconstateerd wordt dat het een verblijfszwaarte C of D had moeten zijn, maar wellicht ook een aantal maal E of hoger. Hij vraagt zich echter af of het zin heeft om hier zoveel moeite in te steken. De toelichting die we zoeken, waardoor wordt aangetoond waarom het een G-bed had moeten zijn, gaan we immers niet vinden. Accare heeft een behandelbeleid dat een zware inzet impliceert. Uitleg daarover is gegeven in de notitie van Accare over de deelprestatie verblijf. Ter plaatse is nog een voorbeeld gegeven dat Accare een patiënt die elders 3 jaar lang opgenomen was met veel separaties, uitkleden etc, en zo was vastgelopen dat Accare gevraagd is de patiënte over te nemen. Ook bij deze patiënt zal niks terug gevonden worden wat aan de G-bed criteria voldoet. Ze is in een open setting aan het herstellen, waar eerder 3 jaar lang G-tarief is betaald.

Het reviewteam biedt nogmaals aan om het dossieronderzoek uit te breiden, doordat dit een belangrijk punt is in de memo van AKD en Accare. Daarnaast is dit een punt waar de zorgverzekeraars mogelijk ruimte zien om op verder te gaan. Accare geeft echter aan dat zij hieruit geen ruimte zien ontstaan voor een andere beoordeling. De onderzochte dossiers zullen geen ander beeld geven dan de tot dusver onderzochte dossiers c.q. dan de steekproef. Een uitbreiding van het aantal dossiers zal niet leiden tot een ander beeld dan het beeld wat de zorgverzekeraars op dit moment hebben. De onderzochte dossiers moeten dan ook representatief worden geacht voor alle andere dossiers G-bedden.'

2.26.

Op 17 september 2018 heeft Accare de NZa aangeschreven omtrent het geschil tussen partijen. De brief luidt onder meer:

'Beide partijen hebben behoefte aan en belang bij duidelijkheid over de rechtmatigheid van de declaraties. Accare verzoekt u daarom om namens de NZa een oordeel te geven over de door Accare gedane declaraties. U heeft daarover overleg gehad met één van de ondertekenaars, [naam bestuurder] .

(…)

Accare verzoekt u dan ook primair om te bevestigen dat de door Accare gedeclareerde G-verblijfsprestaties rechtmatig zijn.

(…)

Accare verzoekt u dan ook om subsidiair te verklaren dat de verzekeraars de bij brief van 11 mei 2017 kunnen gebruiken om de onrechtmatige declaraties van het G-tarief door Accare als nog als rechtmatig te bestempelen.

(…)

Meer subsidiair vraagt Accare u dan ook om met een alternatief te komen op grond waarvan de verzekeraars als nog de door Accare geleverde zorg tegen het G-tarief kunnen vergoeden. (…)'

2.27.

Op 14 januari 2019 heeft de NZa op deze brief gereageerd. De brief luidt onder meer:

'Wij kunnen geen uitspraak doen op casusniveau, maar kunnen -ten algemene- bevestigen dat als uitgangspunt voor toetsing van rechtmatigheid geldt de 'best passende verblijfsprestatie'. Als dit in de situatie van deze doelgroep verblijfsdag G betreft (waar wij hierbij dus geen oordeel over vellen), dan bestaat de mogelijkheid om die verblijfsprestatie als rechtmatig in rekening te brengen.

Vervolgens verzoekt u ons (subsidiair) om een oordeel over de mogelijke toepasselijkheid van de NZa-brief van 11 mei 2017. U geeft daarbij aan dat de zorgverzekeraars stellen dat de door hen betwiste declaraties geen 'evidente uitzondering' zijn, omdat het om alle verblijfsprestaties zou gaan die Accare heeft gedeclareerd. (…)

Naar aanleiding hiervan laten wij weten dat het begrip 'evidente uitzondering' niet nader omschreven is in onze brief van 11 mei 2017. Hiermee is het, in onderling overleg tussen verzekeraar en aanbieder, mogelijk om deze zorg als rechtmatige uitbetaling binnen de doelstelling van de Zvw te kwalificeren ook wanneer het om meerdere individuele gevallen (of aanwijsbare groepen) gaat. Daarbij geldt dat er sprake moet zijn van ggz-zorg die feitelijk geleverd is en die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk ('gepaste zorg'). (…)'

2.28.

Op 18 januari 2019 heeft Accare de brief van NZa doorgestuurd aan de Zorgverzekeraars onder vermelding:

'Deze biedt o.i. voldoende helderheid.'

2.29.

Op 29 januari 2019 hebben de Zorgverzekeraars aan Accare bericht dat zij bij het standpunt blijven dat het declareren van verblijfsprestatie G onrechtmatig is en dat de declaraties moeten worden afgeschaald. Volgens de Zorgverzekeraars behelst de brief van de NZa dat een uitzondering slechts is toegestaan als de zorg feitelijk geleverd is en de best passende zorg is, en past de door Accare geleverde zorg het beste bij verblijfsprestatie C of D, zodat het aanvaarden van declaraties voor verblijfsprestatie G op grond van de Wmg niet is toegestaan. De Zorgverzekeraars hebben Accare vervolgens verzocht om tot betaling over te gaan.

2.30.

Op 10 maart 2019 heeft Accare aan het Zilveren Kruis gevraagd of zij haar vordering zou willen intrekken. Het Zilveren Kruis is hiertoe niet bereid.

2.31.

Op 20 maart 2019 heeft Accare aan de Zorgverzekeraars aangegeven dat zij duidelijkheid wenst over het tussen partijen ontstane geschil en zij stelt voor het geschil voor te leggen aan een geschillencommissie, dan wel de civiele rechter.

2.32.

Op 9 april 2019 hebben de Zorgverzekeraars op dit schrijven gereageerd en aangegeven dat zij het geschil aan de civiele rechter zullen voorleggen.

3.Het geschil

in de hoofdzaak

3.1.

De Zorgverzekeraars vorderen (per concern) veroordeling van Accare bij vonnis, uitvoer bij voorraad, tot betaling van

I.
primair:

1. € 1.130.802,60 aan de naamloze vennootschap Achmea Zorgverzekeringen N.V.^[1];

2. € 27.757,22 € 27.757,22 aan de naamloze vennootschap ASR Basis Ziektekostenverzekeringen N.V.;

2. € 27.757,22 € 101.071,29 aan de onderlinge waarborgmaatschappij O.W.M. Centrale Zorgverzekeraars Groep Zorgverzekeraar U.A.^[2];

4. € 47.460,66 € 47.460,66 aan de onderlinge waarborgmaatschappij DSW Zorgverzekeraar U.A.^[3];

5. € 63.002,82 € 63.002,82 aan de naamloze vennootschap ENO Zorgverzekeraar N.V.^[4];

6. € 24.175,69 € 24.175,69 aan de naamloze vennootschap ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V.;

6. € 24.175,69 € 543.144,70 aan de naamloze vennootschap VGZ Zorgverzekeraar N.V.^[5];

in alle gevallen vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 1 januari 2016 tot aan de datum van algehele voldoening, althans een zodanige betaling als de rechtbank in goede justitie vermeend te behoren.

II.
subsidiair:

1. € 3.422.056,52 aan de naamloze vennootschap Achmea Zorgverzekeringen N.V.^[6];

2. € 83.999,52 € 83.999,52 aan de naamloze vennootschap ASR Basis Ziektekostenverzekeringen N.V.

2. € 83.999,52 € 305.864,13 aan de onderlinge waarborgmaatschappij O.W.M. Centrale Zorgverzekeraars Groep Zorgverzekeraar U.A.^[7]

4. € 143.626,49 € 143.626,49 aan de onderlinge waarborgmaatschappij DSW Zorgverzekeraar U.A.^[8]

5. € 146.069,15 € 146.069,15 aan de naamloze vennootschap ENO Zorgverzekeraar N.V.

5. € 146.069,15 € 1.643.676,34 aan de naamloze vennootschap VGZ Zorgverzekeraar N.V.^[9]

7. € 73.161,00 € 73.161,00 aan de naamloze vennootschap ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V.

7. € 73.161,00 € 44.585,32 aan de onderlinge waarborgmaatschappij O.W.M. Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid U.A.

in het (voorwaardelijke) incident

3.2.

Accare bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, te veroordelen om binnen 14 dagen na het wijzen van vonnis aan de Zorgverzekeraars inzage te verlenen in de tien in het kader van het zelfonderzoek geselecteerde dossiers, althans een zodanige veroordeling als de rechtbank in goede justitie vermeent te behoren, een en ander met veroordeling van Accare in de proceskosten.

4.Het standpunt van de Zorgverzekeraars

in de hoofdzaak

4.1.

De Zorgverzekeraars leggen aan hun primaire en subsidiaire vorderingen ten grondslag dat Accare in de tien dossiers die de Zorgverzekeraars tijdens het dossieronderzoek op 7 juni 2017 hebben onderzocht ten onrechte verblijfsprestatie G heeft gedeclareerd voor de door haar verleende zorg aan psychiatrische patiënten. Dit heeft tot gevolg dat de Zorgverzekeraars onverschuldigde betalingen aan Accare hebben gedaan, welke kunnen worden teruggevorderd.

4.2.

De primaire vorderingen zijn berekend door - overeenkomstig de afspraken in het zelfonderzoek - de declaraties af te waarderen naar de juiste verblijfsprestatie, te weten naar het tarief voor verblijfsprestatie C of D. De vordering is per concern van Zorgverzekeraars berekend door eerst te bepalen welk bedrag Accare voor de gecontroleerde dossiers in rekening heeft gebracht en vervolgens vast te stellen welk bedrag zij voor deze tien dossiers in rekening had mogen brengen. Uit de berekening blijkt dat Accare in deze tien dossiers 33,04% ten onrechte in rekening heeft gebracht. De Zorgverzekeraars vorderen op grond hiervan, door middel van extrapolatie, per verzekeraar 33,04% van het totaal door Accare in 2014 in rekening gebrachte bedrag voor de deelprestatie verblijfszwaarte G terug. De subsidiaire vorderingen zijn berekend door het volledig ten onrechte gedeclareerde bedrag in 2014 voor de deelprestatie verblijfszwaarte G per verzekeraar/concern terug te vorderen.

4.3.

De Zorgverzekeraars stellen dat de onderhavige procedure die gegrond is op onverschuldigde betaling, zich leent voor een omkering van de bewijslast en dat het aan Accare is om te stellen en te bewijzen dat zij terecht aanspraak heeft gemaakt op betaling van de deelprestatie verblijfszwaarte G. Een omkering van de bewijslast is in de onderhavige situatie evenwichtig, omdat het systeem van betaling zo is ingericht dat een door Accare ingediende declaratie slechts formeel getoetst wordt en dat Accare op basis van deze toetsing betaald heeft gekregen. Een materiële toetsing vindt pas plaats wanneer hiertoe aanleiding bestaat. Dit systeem leidt er volgens de Zorgverzekeraars toe dat Accare betaald krijgt zonder dat zij verdere informatie hoeft te verstrekken aan de hand waarvan een materiële toetsing kan plaatsvinden. Ter onderbouwing van deze gedachtegang verwijzen de Zorgverzekeraars naar een uitspraak van het CBB van 20 februari 2018^[10]. Deze uitspraak leent zich volgens de Zorgverzekeraars één op één voor toepassing bij de beoordeling van de bewijslastverdeling in het onderhavige geschil.

4.4.

Het toetsingskader voor het bepalen van de juiste verblijfsprestatie wordt gevormd door de Nadere Regels, het Controleplan 2014 en de Functionele Ontwerpen. Volgens de Zorgverzekeraars volgt hieruit dat aan elk van de vereisten in de omschrijving van de verblijfsprestatie aandacht gegeven moet worden bij de beoordeling van de vraag welke verblijfsprestatie het best passend is.

4.5.

Bij de dossiercontrole van de tien dossiers is gebleken dat Accare niet voldoet aan alle vereisten voor het declareren van verblijfsprestatie G. Accare heeft dit ook erkend. Uit het verslag van de medisch adviseurs, dat als productie 9 bij de dagvaarding is overgelegd, volgt dat de door Accare verleende zorg het best passend is bij verblijfsprestatie C of D. Accare heeft naast de resultaten ook de representativiteit van het onderzoek tijdens de dossiercontrole op 7 juni 2017 en het gesprek op 21 maart 2018 erkend. Accare kan in de onderhavige procedure niet terugkomen op de resultaten van het onderzoek en de representativiteit ervan. Zij heeft haar rechten verwerkt om het standpunt te betrekken dat de door haar verleende zorg het best passend is bij verblijfsprestatie G.

4.6.

De Zorgverzekeraars betwisten tot slot dat er een gemeenschappelijk beeld bestond op grond waarvan zij gehouden zijn het G-tarief te vergoeden, dan wel dat Accare op grond van de redelijkheid en billijkheid hier aanspraak op kan maken. Door Accare is onvoldoende onderbouwd dat er geen sprake is van deelprestaties verblijfszwaarte C en D.

in het (voorwaardelijke) incident

4.7.

De Zorgverzekeraars leggen aan de incidentele vordering ten grondslag dat zij - voor het geval de rechtbank van oordeel is dat er ruimte is voor discussie over de vraag of sprake is van een hogere verblijfszwaarte dan de door de Zorgverzekeraars vastgestelde verblijfszwaarte C of D - inzage in de tien onderzochte dossiers noodzakelijk achten om zodoende het verweer van Accare te kunnen toetsen en hun standpunt hieromtrent nader te kunnen onderbouwen.

5.Het standpunt van Accare

in de hoofdzaak

5.1.

Accare concludeert tot afwijzing van de vorderingen van de Zorgverzekeraars. Accare betwist dat zij ten onrechte de deelprestatie verblijfszwaarte G in rekening heeft gebracht. Zij is een vooruitstrevende, toonaangevende organisatie die al geruime tijd inzet op ambulantisering. Klinische opname is voor Accare, anders dan bij andere instellingen, nog slechts een uiterste remedie. Er is derhalve sprake van een transitie. Inmiddels vervult Accare een voorbeeldfunctie voor andere instellingen. Op termijn levert de ambulantisering een enorme kostenbesparing op. Accare neemt daarom thans alleen patiënten op met zeer complexe problematiek. Bij de zorg voor deze patiënten is verblijfsprestatie G de meest passende verblijfsprestatie. Uit onderzoek blijkt ook dat minderjarigen nagenoeg altijd in de hoogste verblijfscategorie vallen. Daar komt bij dat het tarief dat hoort bij verblijfsprestatie C of D onvoldoende is om in de kosten van de door Accare verleende zorg, met name het zogenoemde VOV-personeel (Verzorgen Opvoedkundig en Verplegend personeel) voor de minderjarigen te voorzien.

5.2.

Volgens Accare volgt uit het Spelregeldocument van 2013 en 2014 en het Controleplan zelfonderzoek 2013 dat de inzet van het VOV-personeel en de zorgvraag van de patiënt leidend zijn bij de beoordeling van de vraag welke verblijfsprestatie in rekening gebracht mag worden.

5.3.

De onderhavige situatie leent zich niet voor een omkering van de bewijslast.

Het is dan ook aan de Zorgverzekeraars om te stellen en te bewijzen dat Accare ten onrechte verblijfsprestatie G in rekening heeft gebracht en dat Accare slechts aanspraak kan maken op verblijfsprestatie C of D.

5.4.

Ter onderbouwing van hun standpunt verwijzen de Zorgverzekeraars enkel naar het als productie 9 bij de dagvaarding overgelegde verslag. Dit verslag is zeer summier. Bovendien is het dossieronderzoek door de Zorgverzekeraars onzorgvuldig uitgevoerd en niet representatief, zodat de resultaten hiervan niet de basis kunnen vormen voor de onderhavige procedure. Zo heeft het onderzoek naar de (uiteindelijk) tien dossiers slechts 1,5 uur geduurd en heeft Accare niet haar inhoudelijke behandelvisie kunnen geven tijdens het onderzoek, aangezien de heer [naam] hier niet bij betrokken was. Ook twijfelt Accare aan de kundigheid van de medisch adviseurs van het reviewteam. Voorts hebben de medisch adviseurs van het reviewteam slechts een beperkt deel van de dossiers onderzocht, zodat de beoordeling van de dossiers onvolledig is. Tot slot heeft er geen hoor en wederhoor plaatsgevonden. Accare heeft na de dossiercontrole niets meer van de Zorgverzekeraars vernomen, totdat zij op 2 oktober 2017 het definitieve rapport ontving met daarin de afgeschaalde deelprestatie verblijf.

5.5.

Accare erkent dat de door haar geleverde prestatie met betrekking tot het verblijf geen kopie is van de prestatiebeschrijving van verblijfsprestatie G en dat inderdaad niet aan alle voorwaarden is voldaan. Daarmee heeft Accare echter niet erkend dat de door haar geleverde prestatie niet het best passend is bij verblijfsprestatie G. Ter onderbouwing van haar standpunt dat verblijfsprestatie G het best passend is, verwijst Accare naar een omschrijving van de problematiek van de minderjarigen in de tien gecontroleerde dossiers in haar conclusie van antwoord. Hieruit volgt dat de problematiek van de minderjarigen dusdanig is dat deze het best passend is bij het G-tarief. Daarnaast werkt Accare - om zowel de benodigde zorg als de pedagogische component te kunnen bieden aan de minderjarigen - met een dubbele bezetting van het personeel, zodat zij gemiddeld genomen meer dan 1,7 fte per bed inzet. Accare voldoet niet aan het maximaal toelaatbare aantal afwezigheidsdagen. Dit wordt verklaard doordat - anders dan voor volwassenen - het beleid bij minderjarigen is om zo snel mogelijk te starten met een terugkeer naar het eigen milieu. Daarnaast beschikt de crisisopname van Accare over separeerruimtes. De overige locaties van Accare voldoen hier niet aan, maar dit is vanwege de intensieve individuele behandeling die zij verleent ook niet noodzakelijk. Voorts biedt de brief van de NZa van 11 mei 2017 de mogelijkheid om een uitzondering op de regel te maken, hetgeen hier zeker op zijn plaats is.

5.6.

Voor zover de rechtbank tot het oordeel komt dat verblijfsprestatie G niet het meest passend is, voert Accare ter verweer aan dat er tussen partijen een gemeenschappelijk beeld bestond op grond waarvan de Zorgverzekeraars gehouden zijn het G-tarief te betalen. Dit gemeenschappelijk beeld bestaat er volgens Accare uit dat de door haar verleende zorg, vanwege de hoge inzet van personeel, kwalificeerde als zorg die het best overeen kwam met verblijfsprestatie G. Daarnaast voert Accare aan dat de Zorgverzekeraars op grond van de redelijkheid en billijkheid gehouden zijn om alsnog het G-tarief te vergoeden. Accare heeft aan dit verweer ten grondslag gelegd dat zij in de veronderstelling mocht verkeren dat de in 2013 gemaakte afspraken met Menzis (en VGZ), over het declareren van verblijfsprestatie G, ook in 2014 zouden worden gecontinueerd.

5.7.

De Zorgverzekeraars zijn dan ook niet in het bewijs geslaagd van hun stelling dat Accare ten onrechte verblijfsprestatie G in rekening heeft gebracht, zodat de primaire vorderingen moeten worden afgewezen. Ook de subsidiaire vorderingen moeten worden afgewezen, omdat er geen grondslag voor het terugvorderen van het volledige bedrag bestaat, aangezien uit de voorwaarden van het zelfonderzoek volgt dat een eventueel te hoge verblijfsprestatie moet worden afgewaardeerd naar de wel geleverde verblijfsprestatie.

in het (voorwaardelijke) incident

5.8.

De Zorgverzekeraars hebben geen rechtmatig belang bij de voorwaardelijke vordering in het incident tot inzage in de tien dossiers van het dossieronderzoek. Een behoorlijke rechtsbedeling is eveneens gewaarborgd zonder dat inzage in de dossiers wordt verschaft en er zijn daarnaast gewichtige redenen om in dit stadium de gevraagde stukken niet te overleggen.

6.De beoordeling

in de hoofdzaak

6.1.

In de kern ziet het geschil tussen partijen op de vraag of Accare in 2014 voor door haar verleende zorg bij de Zorgverzekeraars een te hoog tarief in rekening heeft gebracht en of de Zorgverzekeraars, die de declaraties hebben voldaan, het te veel betaalde uit onverschuldigde betaling kunnen terugvorderen. Het geschil is gebaseerd op een tussen partijen onoverbrugbaar verschil van mening over de vraag of de behandelwijze van Accare rechtvaardigt dat zij voor (verblijfs)zorg aan psychiatrische patiënten in 2014 het tarief voor de deelprestatie verblijfszwaarte G in rekening mocht brengen, ook als de door Accare verleende prestatie mogelijk niet aan alle criteria in de prestatiebeschrijving van het G-tarief voldeed.

wettelijk toetsingskader Wmg

6.2.

De rechtbank stelt in deze procedure voorop dat het op grond van artikel 35 Wmg voor een zorgaanbieder als Accare verboden is om een tarief in rekening te brengen dat niet overeenkomt met het tarief voor de geleverde prestatie of voor een prestatie waarvoor een andere prestatiebeschrijving is vastgesteld. Op grond van ditzelfde artikel is het voor een zorgverzekeraar ook verboden een dergelijk tarief te betalen. Voor zover een zorgaanbieder in strijd met artikel 35 Wmg bedragen heeft gedeclareerd, dan kan de zorgverzekeraar hetgeen zij aan de zorgaanbieder heeft voldaan als onverschuldigd betaald terugvorderen krachtens artikel 6:203 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Dit artikel bepaalt - voor zover van belang - dat degene die een ander zonder rechtsgrond een goed heeft gegeven, gerechtigd is dit van de ontvanger als onverschuldigd betaald terug te vorderen. Voor zover de onverschuldigde betaling een geldsom betreft, dan strekt de vordering tot teruggave van een gelijk bedrag.

6.3.

Op grond van artikel 150 van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (Rv) rust op degene die een vordering tot onverschuldigde betaling, als bedoeld in artikel 6:203 BW, instelt de stelplicht en - waar voldoende betwist - de bewijslast van deze stelling. Uit de parlementaire geschiedenis bij de Wmg volgt expliciet dat deze bewijslastverdeling eveneens geldt indien een zorgverzekeraar de declaraties van een zorgaanbieder betwist en dat de bewijslast dat een declaratie onrechtmatig is op de zorgverzekeraar rust.^[11]

6.4.

In artikel 150 Rv zijn twee uitzonderingen geformuleerd op de hiervoor genoemde hoofdregel en wel dat uit enige bijzondere regel of uit de eisen van redelijkheid en billijkheid een andere verdeling van de bewijslast kan voortvloeien. De Zorgverzekeraars beroepen zich (kennelijk) op de tweede uitzondering. Krachtens vaste rechtspraak van de Hoge Raad staat voorop dat toepassing van deze uitzondering slechts met terughoudendheid en onder bijzondere omstandigheden kan geschieden. Dat een partij in bewijsnood verkeert, is op zich onvoldoende reden voor omkering van de bewijslast. Indien de bewijsnood daarentegen is ontstaan door toedoen van de wederpartij kan dit wel een reden zijn voor het omkeren van de bewijslast. De enkele omstandigheid dat de wederpartij van de partij die de bewijslast heeft, het bewijs gemakkelijker kan leveren, is over het algemeen geen grond voor omkering van de bewijslast.

6.5.

De rechtbank ziet met inachtneming van de hiervoor genoemde uitgangspunten geen reden om de bewijslast in de onderhavige situatie om te keren op grond van de eisen van redelijkheid en billijkheid. De enkele omstandigheid dat het declaratiesysteem zodanig is ingericht dat een zorgaanbieder zijn declaratie voldaan krijgt op basis van slechts een formele toetsing en dat een materiële toetsing nadien kan plaatsvinden en - zo de rechtbank begrijpt - de zorgaanbieder om die reden het bewijs eenvoudiger kan leveren, vormt als zodanig geen grond voor het omkeren van de bewijslast. Ook het beroep op de uitspraak van het CBB van 20 februari 2018 waar de Zorgverzekeraars naar verwijzen, slaagt niet. Deze uitspraak ziet op de Wet langdurige zorg, die in de onderhavige zaak toepassing mist. Op grond van die wet moet de NZa een eigen oordeel geven over eenzijdige aanvragen voor nacalculatie van de zorgaanbieder en is daarom niet vergelijkbaar met de onderhavige situatie.

6.6.

Ook bewijsnood aan de zijde van de Zorgverzekeraars is op zichzelf genomen onvoldoende om de bewijslast om te keren. Overigens verkeren de Zorgverzekeraars in de onderhavige situatie niet in bewijsnood. In het kader van het zelfonderzoek heeft Accare informatie verstrekt op grond waarvan een materiële beoordeling van de facturen heeft plaatsgevonden. Daarnaast zijn de Zorgverzekeraars middels het dossieronderzoek op 9 juni 2017 in de gelegenheid gesteld om zich een oordeel te vormen over de juistheid van de declaraties en zodoende aan de op hen rustende bewijslast te voldoen (
zie rechtsoverweging 2.17. en 2.18.). Het voorgaande betekent dat niet alleen de stelplicht, maar ook de bewijslast (voor zover hieraan wordt toegekomen) met betrekking tot de door Accare ten onrechte gedeclareerde deelprestaties verblijfszwaarte G op de Zorgverzekeraars rust.

toetsingskader verblijfsprestatie G

6.7.

De rechtbank stelt voorop dat in artikel 50 Wmg aan de NZa de bevoegdheid is verleend om - onder andere - de prestatiebeschrijving voor verblijfszorg vast te stellen. De NZa heeft aan deze bevoegdheid uitvoering gegeven in de Nadere Regels, waarin de prestatiebeschrijvingen zijn opgenomen voor de categorieën verblijf A tot en met G. Deze prestatiebeschrijvingen zijn vervolgens onderverdeeld in een aantal onderwerpen, te weten: 1) verblijfszorg (mate psychische verstoring en zelfredzaamheid), 2) inzet VOV-personeel, 3) bedbezetting, 4) toezicht/beveiliging en 5) fysieke setting/kenmerken huisvestiging (
zie rechtsoverweging 2.6.).

6.8.

Vaststaat dat door deelname van Accare aan het zelfonderzoek, beide partijen zich hebben verbonden aan de afspraken zoals neergelegd in het Controleplan 2014 en de Functionele Ontwerpen (
zie rechtsoverweging 2.11.). In de Functionele Ontwerpen is per controlepunt aangegeven wat en hoe gecontroleerd moet worden, welke wet- en beleidsregels van toepassing zijn op elk controlepunt en welke bevindingen aan de controlepunten moet worden verbonden. Hieruit volgt dat op controlepunt 36 de Nadere Regels van toepassing zijn. In deze Nadere Regels is (onder andere) een omschrijving gegeven van de verschillende deelprestaties verblijf, zoals beschreven in rechtsoverweging 2.6. Bij controlepunt 38 wordt het Spelregeldocument 2014 genoemd.

6.9.

Accare stelt dat naast de hiervoor genoemde regelgeving ook het Spelregeldocument van 2013 en het Controleplan 2013 toepasselijk zijn bij de beoordeling van de best passende verblijfsprestatie. De rechtbank volgt Accare hierin niet, aangezien het onderhavige geschil betrekking heeft op het jaar 2014. Voor de toepasselijkheid van het Spelregeldocument 2014, zoals Accare eveneens heeft betoogd, geldt dat dit document slechts toepassing kent voor zover de regelgeving in het Spelregeldocument 2014 niet strijdig is met de bepalingen in de Nadere Regels. Uit de toelichting op de Nadere Regels blijkt immers dat in die situatie de bepalingen in de Nadere Regels voorgaan (
zie rechtsoverweging 2.7.). Ook de enkele omstandigheid dat, zoals Accare stelt, in een deel van de zorgovereenkomsten is overeengekomen dat de behandeling en facturering moet plaatsvinden in overeenstemming met zowel de Nadere Regels als het meest recente Spelregeldocument, maakt dit niet anders, aangezien ook hier geldt dat in de Nadere Regels de zojuist genoemde voorrangsclausule is opgenomen. Gelet op het voorgaande kan naar het oordeel van de rechtbank het Spelregeldocument 2014 wel een aanvulling vormen op de Nadere Regels voor zover de inhoud hiervan daarmee niet strijdig is.

6.10.

Uit zowel het Spelregeldocument 2014 als uit de Nadere Regels (
zie rechtsoverweging 2.8. en 2.9.) volgt echter dat voor de keuze van de best passende verblijfsprestatie de zorgvraag van de patiënt leidend is en niet - zoals Accare stelt - de inzet van VOV-personeel, zodat de rechtbank hier ook vanuit zal gaan bij de verdere beoordeling.

heeft Accare haar rechten verwerkt om te weerspreken dat zij ten onrechte het G-tarief in rekening heeft gebracht?

6.11.

Ter onderbouwing van de stelling dat Accare niet aan de criteria van de prestatiebeschrijving voor het G-tarief voldoet, verwijzen de Zorgverzekeraars naar het medisch verslag (productie 9 bij de dagvaarding). Productie 9 betreft het verslag met de onderzoeksbevindingen van het dossieronderzoek dat op 9 juni 2017 heeft plaatsgevonden. Accare stelt zich op het standpunt dat productie 9 niet de basis kan vormen voor de onderhavige procedure, omdat het dossieronderzoek onzorgvuldig is verricht en het verslag van de resultaten zeer summier is en daarnaast het onderzoek/de tien dossiers niet representatief is/zijn. Bovendien gaat het om de meest passende verblijfsprestatie volgens Accare. De Zorgverzekeraars weerspreken dit en voeren ter verweer aan dat Accare haar rechten heeft verwerkt om zich erop te beroepen dat 1) de onderzoeksbevindingen onjuist, dan wel te summier zijn en/of 2) niet representatief zijn. Daarnaast wijzen zij erop dat mede door toedoen van Accare het verslag van de resultaten summier is. Ook heeft Accare erkend 3) dat niet aan alle vereisten voor de deelprestatie verblijfszwaarte G is voldaan, ook op dit punt heeft Accare haar recht verwerkt.

6.12.

Om rechtsverwerking te kunnen aannemen is nodig dat Accare zich heeft gedragen op een wijze die naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onverenigbaar is met het vervolgens geldend maken van haar recht of bevoegdheid om de zorgvuldigheid en de representativiteit van het onderzoek in twijfel te trekken. Voor de beantwoording van de vraag of sprake is van rechtsverwerking, stelt de rechtbank voorop dat Accare haar recht kan hebben verwerkt, indien sprake is van bijzondere omstandigheden als gevolg waarvan hetzij bij de Zorgverzekeraars het gerechtvaardigd vertrouwen is gewekt dat Accare geen verweer zal voeren tegen de resultaten van het onderzoek, hetzij de positie van de Zorgverzekeraars onredelijk wordt benadeeld of verzwaard in geval Accare dit alsnog zou doen.

6.13.

De opmerking van Accare over de onzorgvuldigheid van het onderzoek en dat zij - zo de rechtbank begrijpt - thans twijfelt aan de kennis en kundigheid van het reviewteam, zal de rechtbank buiten beschouwing laten. Het lag op de weg van Accare om hierover eerder haar beklag te doen conform de procedurevoorschriften van het zelfonderzoek. Voorts geldt dat Accare ter zitting heeft aangegeven dat de heer [naam] , in tegenstelling tot het standpunt dat zij in haar processtukken heeft ingenomen, wel bij een groot deel van de dossiercontrole aanwezig is geweest, zodat in ieder geval ten aanzien van deze dossiers Accare haar inhoudelijke behandelvisie kenbaar heeft kunnen maken. Daar komt bij dat Accare zowel ten tijde van het onderzoek als thans erkent dat in de onderzochte tien dossiers niet alle vereisten voor de deelprestatie verblijfszwaarte G aanwezig zijn.

6.14.

Gelet op het voorgaande, waaruit blijkt dat Accare de onderzoeksbevindingen erkende en geen uitbreiding van het onderzoek wenste, volgt de rechtbank de Zorgverzekeraars dan ook in hun stelling dat de medisch adviseurs door het handelen van Accare slechts summier verslag hebben gedaan van het dossieronderzoek en er om die reden ook geen verder hoor en wederhoor heeft plaatsgevonden. Dit brengt met zich dat de rechtbank ook de stelling van Accare, dat het verslag overgelegd als productie 9 bij de dagvaarding te summier is om hier de vordering op te stoelen, zal passeren.

6.15.

De rechtbank volgt de Zorgverzekeraars voorts in hun standpunt dat zij er gerechtvaardigd op mochten vertrouwen dat Accare met de representativiteit onderzoeksbevindingen van de dossiercontrole had ingestemd en dat zij deze nadien niet in twijfel zou trekken. Redengevend hiervoor is dat de Zorgverzekeraars onweersproken hebben gesteld dat Accare tijdens de dossiercontrole op 9 juni 2017 zelf heeft aangegeven dat na het controleren van tien van de vijfentwintig dossiers de dossiercontrole beëindigd kon worden, omdat ook verder onderzoek geen ander resultaat zou opleveren en niet zou bevestigen dat in de overige dossiers sprake zou zijn van zorg die voldoet aan alle elementen van de omschrijving van verblijfsprestatie G.

6.16.

Daarnaast staat vast dat er ook na het dossieronderzoek meerdere gelegenheden zijn geweest waarop Accare een uitbreiding van het onderzoek had kunnen verzoeken, maar dat zij hier - ook nadat dit in reactie op de memo van AKD die op 15 november 2017 aan de Zorgverzekeraar is toegezonden, is aangeboden tijdens het gesprek op 21 maart 2018 - geen aanleiding voor zag (
zie rechtsoverweging 2.24. en 2.25.). Naar het oordeel van de rechtbank kan Accare zich onder deze omstandigheden niet thans op het standpunt stellen dat het reviewteam onvoldoende dossiers heeft onderzocht of dat de onderzochte dossiers niet representatief zijn. Indien Accare daadwerkelijk wenste dat er een uitbreiding van het dossieronderzoek zou plaatsvinden, had het op haar weg gelegen om dit ten laatste aan te geven bij het gesprek op 21 maart 2018 waarin deze mogelijkheid expliciet is besproken.

6.17.

Tot slot stellen de Zorgverzekeraars dat Accare haar rechten heeft verwerkt om in deze procedure überhaupt te weerspreken dat zij ten onrechte verblijfsprestatie G in rekening heeft gebracht, aangezien Accare tijdens zowel de dossiercontrole op 9 juni 2017 als het gesprek op 21 maart 2018 heeft aangegeven dat haar declaraties niet voldeden aan de in de regelgeving gestelde vereisten voor het declareren van verblijfsprestatie G. Accare weerspreekt dit.

6.18.

De rechtbank is, met inachtneming van de maatstaf zoals weergegeven in rechtsoverweging 6.12., van oordeel dat de uitlatingen van Accare op 9 juni 2017 en 21 maart 2018 naar de maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet onverenigbaar zijn met de door haar gevoerde verweren zowel tijdens het onderzoek als in deze procedure. Accare heeft immers gemotiveerd gesteld dat tijdens het dossieronderzoek slechts geconcludeerd is dat de door haar verleende zorg in de onderzochte dossiers niet voldoet aan alle criteria behorende bij de omschrijving van verblijfsprestatie G, hetgeen zij in de deze procedure evenmin weerspreekt. Volgens Accare heeft zij daarmee geenszins willen erkennen dat zij het G-tarief ten onrechte bij de Zorgverzekeraars in rekening heeft gebracht.

6.19.

Naar het oordeel van de rechtbank vindt deze stelling van Accare ook steun in de gedingstukken. Zo blijkt uit het controlememorandum van 6 september 2017, waar de Zorgverzekeraars ter onderbouwing van hun stelling dat Accare haar rechten heeft verwerkt naar verwijzen, ook dat partijen nog aan het onderzoeken zijn of er mogelijkheden bestaan om de declaraties alsnog als rechtmatig te beoordelen (
zie rechtsoverweging 2.21.). Accare heeft zich steeds op het standpunt gesteld dat verblijfszwaarte G de meest passende categorie is, ondanks dat niet aan alle vereisten is voldaan. Daar komt voorts bij dat vaststaat dat Accare op 23 oktober 2017 heeft geweigerd om het definitieve rapport te voorzien van een ondertekende verklaring van haar bestuur (
zie rechtsoverweging 2.23.). Voorgaande omstandigheden rijmen naar het oordeel van de rechtbank niet met de stelling van de Zorgverzekeraars dat zij naar aanleiding van de uitlatingen van Accare tijdens het dossieronderzoek er gerechtvaardigd op mochten vertrouwen dat Accare geen verweer zou voeren tegen de stelling dat zij ten onrechte verblijfsprestatie G in rekening zou hebben gebracht. Ook de opmerking van Accare dat een uitbreiding van de steekproef geen oplossing zou bieden tijdens het gesprek op 21 maart 2018, zoals opgenomen in het gespreksverslag hiervan (
zie rechtsoverweging 2.25.), kan - mede gelet op de toelichting die Accare in dit verband heeft gegeven, te weten dat een uitbreiding van de steekproef niet zinvol is als partijen het oneens zijn over de uitgangspunten voor het kwalificeren van de verleende zorg - niet tot een andere conclusie leiden.

6.20.

Gelet op het voorgaande lag het dan ook op de weg van de Zorgverzekeraars om nader toe te lichten op grond waarvan bij hen het gerechtvaardigd vertrouwen is gewekt dat Accare in deze procedure geen verweer zou voeren tegen de stelling dat zij ten onrechte verblijfsprestatie G in rekening heeft gebracht. Die nadere onderbouwing hebben de Zorgverzekeraars niet gegeven. Daarnaast geldt dat de Zorgverzekeraars weliswaar stellen dat zij onredelijk benadeeld zijn doordat zij later alsnog met de gevoerde verweren zijn geconfronteerd, maar een feitelijke onderbouwing van deze stelling ontbreekt, zodat de stelling van de Zorgverzekeraars dat Accare haar rechten heeft verwerkt om de stelling dat het G-tarief ten onrechte in rekening is gebracht te mogen betwisten, wordt verworpen.

is de door Accare verleende zorg het best passend bij verblijfsprestatie G?

6.21.

Gelet op het voorgaande komt de rechtbank toe aan het beoordelen van de vraag of de door Accare verleende zorg het best passend is bij verblijfsprestatie G. De rechtbank heeft reeds overwogen dat op grond van het Spelregeldocument 2014 en de Nadere Regels de juiste verblijfsprestatie wordt bepaald door de best passende verblijfsprestatie, waarbij de zorgvraag van de patiënt leidend is. De stelling van Accare dat het aantal fte VOV-personeel per bed het enige harde, kwantitatieve kenmerk is op basis waarvan de medisch adviseur kan beoordelen welke verblijfsprestatie moet worden toegekend, wordt dan ook verworpen.

6.22.

Uit de omschrijving van verblijfsprestatie G volgt dat deze deelprestatie bedoeld is voor GGZ-patiënten met een zeer intensieve verstoring in het psychiatrisch ziektebeeld (psychisch, sociaal en somatisch functioneren), waardoor er een noodzaak tot opname is om de geneeskundige zorg te leveren. Verder blijkt hieruit dat bij deze patiënten VOV-personeel permanent beschikbaar moet zijn met een dubbele bezetting en dat de nadruk ligt op het opleggen van oplossingen. Voorts blijkt uit de omschrijving dat de patiënten bij zowel de ADL (algemene dagelijkse levensactiviteiten) als de BDL (bijzondere dagelijkse levensactiviteiten) permanente en dubbele begeleiding nodig hebben, omdat de zelfredzaamheid van de patiënten zeer laag is, zodat een volledige overname van zorg en permanent toezicht door het VOV-personeel noodzakelijk is. Verder blijkt uit de omschrijving dat de patiënten over het algemeen ernstige gedragsproblemen/agressie vertonen, dan wel ernstige verstoringen in het psychosociale functioneren en dat in het algemeen sprake is van intensieve dagelijkse begeleiding en dagstructurering, met continu individueel (opvoedkundig) toezicht.

6.23.

De rechtbank is met de Zorgverzekeraars van oordeel dat dit beeld niet blijkt uit de onderzoeksbevindingen van het dossieronderzoek, zoals weergegeven in productie 9 bij de dagvaarding. Hieruit blijkt dat bij de gecontroleerde dossiers de nadruk ligt op het zelf zoeken naar oplossingen in plaats van dat deze worden opgelegd en dat de minderjarigen zelfredzaam zijn, bij in ieder geval hun algemene dagelijkse levensactiviteiten. Ook blijkt niet dat het VOV-personeel permanent beschikbaar was in een dubbele bezetting in de gecontroleerde dossiers, althans niet in een vorm waarbij een volledige overname van de zorg en permanent toezicht noodzakelijk was.

6.24.

Accare verwijst in het kader van haar betwisting met name naar de door haar geschetste problematiek van de minderjarigen in haar conclusie van antwoord. Alhoewel de psychische problematiek van de minderjarigen ook naar het oordeel van de rechtbank ernstig tot zeer ernstig is, heeft Accare met de door haar gegeven omschrijving van deze patiënten niet weersproken dat de zorg voor de minderjarigen gericht is op het zelf zoeken naar oplossingen in plaats van dat deze worden opgelegd en dat de minderjarigen (grotendeels) zelfredzaam zijn. In de omschrijving van de patiënten gaat Accare hoofdzakelijk in op de vraag wat de psychische problematiek en achtergrond van de minderjarigen is, maar laat zij na toe te lichten welke zorg daadwerkelijk aan de minderjarigen is verleend. Voorts heeft Accare weliswaar gesteld dat zij gemiddeld 1,7 fte VOV-personeel inzet, maar zij heeft deze stelling, ook nadat deze door de Zorgverzekeraars gemotiveerd is weersproken doordat zij erop gewezen hebben dat sommige minderjarigen schoolgaand zijn, niet voorzien van een nadere feitelijke onderbouwing. Al met al heeft Accare de door de Zorgverleners onderbouwde stellingen niet voldoende gemotiveerd weersproken.

6.25.

Ook de stelling van Accare dat los van de hiervoor genoemde criteria verblijfsprestatie G het best passend is bij de door haar verleende zorg, aangezien haar behandelvisie voor minderjarigen hoge kosten met zich brengt die niet gedekt worden door het tarief dat past bij verblijfsprestatie C of D, terwijl haar behandelvisie juist kostenbesparend werkt, omdat minderjarigen hierdoor veel korter aangewezen zijn op een behandeltraject, kan niet tot een andere conclusie leiden. Ondanks dat deze gedachtegang in het kader van de transitie bij Accare begrijpelijk is, past deze redeneerwijze niet in de systematiek van de Wmg en aanverwante regels op basis waarvan de rechtbank dient te beoordelen of de door Accare verleende zorg past binnen de criteria van prestatiebeschrijving G, zodat de rechtbank dit argument niet in de beoordeling zal betrekken. Te meer niet nu vaststaat dat de Zorgverzekeraars met betrekking tot 2013 ook reeds coulant zijn geweest.

6.26.

De conclusie is gelet op het voorgaande dat Accare de stelling van de Zorgverzekeraars dat de door haar verleende zorg niet past bij verblijfsprestatie G niet, althans onvoldoende gemotiveerd heeft betwist. Aangezien Accare hiertoe wel voldoende in de gelegenheid is gesteld, zal het door Accare gedane (tegen)bewijsaanbod op dit punt worden gepasseerd.

G-tarief op grond gemeenschappelijk beeld

6.27.

Voor zover de door haar geleverde zorg niet het best passend is bij verblijfsprestatie G, heeft Accare ter verweer aangevoerd dat de Zorgverzekeraars desondanks gehouden zijn om het G-tarief te vergoeden, omdat hierover bij Accare en de Zorgverzekeraars een gemeenschappelijk beeld bestond.

6.28.

De rechtbank stelt voorop dat op grond van artikel 150 Rv de stelplicht en - voor zover voldoende betwist - de bewijslast van de stelling dat er een gemeenschappelijk beeld bestond op grond waarvan de Zorgverzekeraars gehouden zijn het G-tarief te voldoen, op Accare rust. Accare beroept zich immers op de rechtsgevolgen van deze stelling.

6.29.

Ter onderbouwing van haar standpunt heeft Accare aangevoerd dat zij met Menzis (en VGZ) is overeengekomen dat de door haar verleende zorg in 2013 kwalificeert als zorg die het best past bij verblijfsprestatie G. Aangezien de overige Zorgverzekeraars in 2013 door Menzis werden vertegenwoordigd, waren zij eveneens van deze afspraak op de hoogte, aldus Accare. De rechtbank begrijpt het standpunt van Accare zo dat zij stelt dat, omdat deze afspraak in 2013 met de Zorgverzekeraars gold, bij haar het gerechtvaardigd vertrouwen is ontstaan dat deze afspraak ook voor 2014 zou gelden. Omwille hiervan is deze afspraak ook niet specifiek in de zorgovereenkomsten opgenomen, maar heeft Accare - zo de rechtbank begrijpt - in het verlengde van deze afspraak met een deel van de Zorgverzekeraars afgesproken dat alleen verblijfsprestatie G wordt gecontracteerd of dat zij voor de verblijfsprestatie een hoger tarief in rekening mag brengen.

6.30.

De rechtbank overweegt dat een overeenkomst tot stand komt door aanbod en aanvaarding daarvan (artikel 6:217 BW). Tussen partijen is niet in geschil dat zij voor het jaar 2014 geen uitdrukkelijke afspraak hebben gemaakt op grond waarvan de Zorgverzekeraars gehouden zouden zijn om verblijfsprestatie G te vergoeden als de door Accare verleende zorg niet aan de hierbij behorende prestatiebeschrijving voldoet. Voor zover Accare het standpunt heeft willen betrekken dat het door haar gestelde gemeenschappelijk beeld heeft te gelden als een stilzwijgende afspraak als bedoeld in artikel 3:37 BW, geldt dat een feitelijke onderbouwing van dit standpunt ontbreekt. De enkele omstandigheid dat Accare deze afspraak in 2013 met Menzis (en VGZ) heeft gemaakt en dat de Zorgverzekeraars van deze afspraak op de hoogte waren (
zie rechtsoverweging 2.14.) of dat Accare met een deel van de Zorgverzekeraars meer specifieke afspraken heeft gemaakt over (het declareren van) verblijfsprestatie G, zoals dat met een deel van de Zorgverzekeraars alleen verblijfsprestatie G is gecontracteerd of dat voor de verblijfsprestatie een hoger tarief is overeengekomen, kunnen zowel afzonderlijk als in onderlinge samenhang bezien niet tot de conclusie leiden dat Accare hieruit het gerechtvaardigd vertrouwen mocht ontlenen, als bedoeld in artikel 3:35 BW, dat deze afspraak ook in 2014 zou gelden. Het had op de weg van Accare gelegen om in dit verband te concretiseren welke gedragingen van de Zorgverzekeraars haar dit vertrouwen hebben gegeven. Ook de stelling van Accare dat zij de Zorgverzekeraars middels het versturen van een verkoopbrief inzicht heeft gegeven in haar organisatie en behandelmethode, kan zonder toelichting - die ontbreekt - niet tot een andere conclusie leiden. Dit betekent dan ook dat het verweer van Accare dat de Zorgverzekeraars op grond van een gemeenschappelijk beeld gehouden zijn het G-tarief te vergoeden, zal worden verworpen.

G-tarief op grond van de redelijkheid en billijkheid

6.31.

Daarnaast heeft Accare aangevoerd dat de Zorgverzekeraars op grond van de redelijkheid en billijkheid gehouden zijn om het G-tarief te voldoen.

6.32.

Artikel 6:248 BW bepaalt dat een overeenkomst niet alleen de door partijen overeengekomen rechtsgevolgen heeft, maar ook die welke, naar de aard van de overeenkomst, uit de wet, de gewoonte of de eisen van de redelijkheid en billijkheid voortvloeien. De vraag of een overeenkomst ook rechtsgevolgen heeft die voortvloeien uit de redelijkheid en billijkheid, hangt af van de omstandigheden van het geval. Het is in die situatie op grond van artikel 150 Rv aan de partij die zich op de aanvullende werking van de redelijkheid en billijkheid beroept om dit verband het nodige te stellen, en waar gemotiveerd betwist, te onderbouwen.

6.33.

Ook hier heeft te gelden dat Accare onvoldoende heeft gesteld om de conclusie te rechtvaardigen dat zij erop mocht vertrouwen dat de in 2013 gemaakte afspraak in 2014 zou worden gecontinueerd. Het had op de weg van Accare gelegen om te concretiseren op basis waarvan zij in deze veronderstelling mocht verkeren. Ook het overige door Accare in dit verband gestelde, zoals de situatie dat 2014 is aan te merken als een overgangsjaar omdat zij vanaf dat moment met alle Zorgverzekeraars afzonderlijk diende te contracteren, de situatie dat vergoeding van het C- of D-tarief onvoldoende is of de situatie dat de kosten voor de Zorgverzekeraars hoe dan ook beheersbaar blijven doordat zij met alle Zorgverzekeraars een budgetplafond heeft afgesproken, zijn onvoldoende om in rechte te concluderen dat de Zorgverzekeraars op grond van de redelijkheid en billijkheid gehouden zijn om het G-tarief te voldoen.

Het zelfde geldt voor het beroep op de brief van de NZa van 11 mei 2017. Deze brief ziet slechts op de mogelijkheid af te wijken in een individueel geval, terwijl het de bedoeling van Accare is om voor een grote categorie van patiënten een uitzondering te maken.

conclusies voor de vorderingen van de Zorgverzekeraars

6.34.

De Zorgverzekeraars vorderen primair het verschil tussen het door Accare in 2014 gedeclareerde bedrag voor verblijfsprestatie G en verblijfsprestatie C of D (in de verhouding) zoals vastgesteld in het dossieronderzoek. In de rechtsoverwegingen 6.21. t/m 6.33. heeft de rechtbank geoordeeld dat de stelling van de Zorgverzekeraars dat Accare ten onrechte verblijfsprestatie G in rekening heeft gebracht, slaagt.

6.35.

De rechtbank heeft in rechtsoverweging 6.8. overwogen dat partijen zich door deelname aan het zelfonderzoek gecommitteerd hebben aan het bepaalde in (onder andere) de Functionele Ontwerpen. Hierin is ten aanzien van de controlepunten 36 en 38 bepaald dat de Zorgverzekeraars slechts aanspraak kunnen maken op het waardeverschil tussen de deelprestatie die in rekening is gebracht en de deelprestatie die in rekening gebracht had moeten worden (
zie rechtsoverweging 2.10. in samenhang met 2.13.). Slechts het waardeverschil tussen beide deelprestaties kan derhalve als onverschuldigd betaald, in de zin van artikel 6:203 BW, worden teruggevorderd.

6.36.

De Zorgverzekeraars stellen dat Accare in de plaats van verblijfsprestatie G verblijfsprestatie C of D in rekening had moeten brengen. Ter onderbouwing hiervan verwijzen de Zorgverzekeraars naar het verslag overgelegd als productie 9 bij de dagvaarding. Tijdens zitting hebben de Zorgverzekeraars toegelicht dat tijdens de dossiercontrole per dagdeel is beoordeeld bij welke prestatiebeschrijving de door Accare verleende zorg het best passend is en dat dit in alle gevallen C, C+ of D is. De Zorgverzekeraars hebben in dit verband onweersproken gesteld dat voor zover geconstateerd is dat de zorg gemiddeld genomen C+ was, deze dossiers zijn gekwalificeerd als verblijfsprestatie D.

6.37.

Accare weerspreekt in haar processtukken weliswaar dat verblijfsprestatie C of D het best passend is bij de door haar verleende zorg indien verblijfsprestatie G niet kan worden toegepast, maar zij laat na om deze betwisting te voorzien van een feitelijke onderbouwing. Accare volstaat slechts met de stelling dat het Gtarief het best passend is bij de door haar verleende zorg. In de rechtsoverweging 6.21. t/m 6.26. heeft de rechtbank reeds toegelicht dat en waarom deze stelling, gelet op het toetsingskader zoals geschetst in de rechtsoverwegingen 6.7. t/m 6.10., te weten de best passende verblijfsprestatie, waarbij de zorgvraag van de patiënt leidend is, een afdoende onderbouwing ontbeert. Daarbij neemt de rechtbank in aanmerking dat het ook bij de verblijfsprestaties E respectievelijk F gaat om een intensieve verzorgingsgraad respectievelijk extra intensieve verzorgingsgraad en derhalve een gemotiveerde onderbouwing noodzakelijk maakt. Daarnaast heeft Accare erop gewezen dat minderjarigen veelal in de hoogste verblijfscategorie vallen en dat betaling van het tarief voor verblijfsprestatie C en D onvoldoende is om in haar kosten te voorzien. Wat hier ook van zij, deze omstandigheden zijn geen criteria bij het bepalen van de juiste verblijfsprestatie volgens de zojuist genoemde maatstaf. Het voorgaande betekent dan ook dat Accare de stelling dat het C of D tarief het best passend is bij de door haar verleende zorg in de gecontroleerde dossiers, onvoldoende heeft weersproken, ofschoon zij hiertoe voldoende gelegenheid heeft gehad. Dit leidt tot de conclusie dat ook hier geldt dat het (tegen)bewijsaanbod van Accare op dit punt wordt gepasseerd.

6.38.

De rechtbank constateert voorts dat Accare geen verweer heeft gevoerd tegen de door de Zorgverzekeraars gemaakte berekening en berekenwijze van hetgeen zij primair vorderen, zodat de rechtbank hiervan uit zal gaan. Concluderend betekent dit dat de primaire vorderingen van de Zorgverzekeraars, voor zover deze vorderingen zien op het bedrag dat zij als onverschuldigd betaald van Accare terugvorderen, zullen worden toegewezen. De vraag of en in hoeverre de subsidiaire vorderingen van de Zorgverzekeraars toewijsbaar zouden zijn, behoeft met het toewijzen van de primaire vorderingen geen nadere bespreking.

wettelijke rente

6.39.

Voorts vorderen de Zorgverzekeraars de wettelijke rente over de hoofdsom vanaf 1 januari 2016. Ten grondslag aan deze vordering leggen de Zorgverzekeraars dat Accare de wettelijke rente verschuldigd is vanaf het moment waarop de Zorgverzekeraars de declaraties hebben betaald, maar dat zij omwille van de eenvoud ten aanzien van alle vorderingen de wettelijke rente vorderen vanaf 1 januari 2016. Volgens de Zorgverzekeraars is Accare, aangezien zij in strijd met artikel 35 Wmg een onjuiste verblijfsprestatie heeft gedeclareerd, te kwader trouw in de zin van artikel 6:205 BW, zodat zij zonder ingebrekestelling in verzuim verkeert. Tegen de toewijzing van de wettelijke rente vanaf 1 januari 2016 is door Accare geen verweer gevoerd, zodat de rechtbank dit gedeelte van de vordering als onweersproken zal toewijzen.

proceskosten

6.40.

Accare zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld in de hoofdzaak. De kosten aan de zijde van de Zorgverzekeraars in de hoofdzaak worden begroot op:

- griffierecht € 4.030,--

- salaris advocaat
€ 11.997,--(3 punten × tarief € 3.999)

Totaal € 16.027,--.

in het incident

6.41.

De voorwaardelijke vordering in het incident van de Zorgverzekeraars behoeft geen behandeling, aangezien met het toewijzen van de primaire vorderingen van de Zorgverzekeraars de voorwaarde voor toewijzing van de vordering in het incident niet is vervuld.

6.42.

Accare zal als de in het ongelijk gestelde partij in de hoofdzaak ook in de kosten van het incident worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van de Zorgverzekeraars in het incident worden begroot op € 563,-- (salaris advocaat 1 punt x tarief € 563,--).

7.De beslissing

De rechtbank

in het incident

7.1.

wijst het gevorderde af;

7.2.

veroordeelt Accare in de kosten in de proceskosten, aan de zijde van de Zorgverzekeraars tot op heden begroot op € 563,--;

in de hoofdzaak

7.3.

veroordeelt Accare om aan de naamloze vennootschap Achmea Zorgverzekeringen N.V. te betalen een bedrag van € 1.130.802,60 te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 1 januari 2016 tot aan de datum van algehele voldoening;

7.4.

veroordeelt Accare aan om de naamloze vennootschap ASR Basis Ziektekostenverzekeringen N.V. te betalen een bedrag van € 27.757,22 te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 1 januari 2016 tot aan de datum van algehele voldoening;

7.5.

veroordeelt Accare om aan de onderlinge waarborgmaatschappij O.W.M. Centrale Zorgverzekeraars Groep Zorgverzekeraar U.A. te betalen een bedrag van € 101.071,29 te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 1 januari 2016 tot aan de datum van algehele voldoening;

7.6.

veroordeelt Accare om aan de onderlinge waarborgmaatschappij DSW Zorgverzekeraar U.A. te betalen een bedrag van € 47.460,66 te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 1 januari 2016 tot aan de datum van algehele voldoening;

7.7.

veroordeelt Accare om aan de naamloze vennootschap ENO Zorgverzekeraar N.V. te betalen een bedrag van € 63.002,82 te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 1 januari 2016 tot aan de datum van algehele voldoening;

7.8.

veroordeelt Accare om aan de naamloze vennootschap ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. te betalen een bedrag van € 24.175,69 te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 1 januari 2016 tot aan de datum van algehele voldoening;

7.9.

veroordeelt Accare om aan de naamloze vennootschap VGZ Zorgverzekeraar N.V. te betalen een bedrag van € 543.144,70 te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 1 januari 2016 tot aan de datum van algehele voldoening;

7.10.

veroordeelt Accare in de proceskosten, aan de zijde van de Zorgverzekeraars tot op heden begroot op € 16.027,--;

7.11.

wijst het anders of meer gevorderde af;

in het incident en in de hoofdzaak

7.12.

verklaart het vonnis ten aanzien van het bepaalde in rechtsoverwegingen 7.2 t/m 7.10 uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. M. Griffioen, mr. M. Sanna en mr. F.V. Marquenie en in het openbaar uitgesproken op 4 augustus 2021.

ECLI:NL:RBNNE:2021:3374

Terugvordering onverschuldigde betaling door zorgverzekeraars aan zorginstelling Accare

Uitspraak

RECHTBANK NOORD-NEDERLAND

1.De procedure

2.De feiten

3.Het geschil

in de hoofdzaak

4.Het standpunt van de Zorgverzekeraars

in de hoofdzaak

5.Het standpunt van Accare

in de hoofdzaak

6.De beoordeling

in de hoofdzaak

7.De beslissing

Voetnoten