ECLI:NL:RBNNE:2016:1200

• Datum uitspraak: 22 maart 2016
• Publicatiedatum: 17 maart 2016
• Zaaknummer: K L 3608670 \ CV EXPL 14-13500 (E)
• Instantie: Rechtbank Noord-Nederland
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht
• Procedures: Op tegenspraak
• Rechters: J.E. Biesma
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Vergoeding van geneeskundige behandeling buiten polisvoorwaarden in het kader van zorgverzekering

In deze zaak vordert eiser, die verzekerd is bij de Friesland Zorgverzekeraar N.V. (DFZ), vergoeding van de kosten van een operatie die hij heeft ondergaan. Eiser heeft sinds 1995 last van rugklachten, die in 2009 zijn gediagnosticeerd als een hernia L4-L5. Na verschillende behandelingen zonder blijvend resultaat, heeft hij in oktober 2011 een succesvolle operatie ondergaan door dr. Iprenburg, die echter niet door DFZ werd vergoed omdat deze als experimenteel werd beschouwd. Eiser stelt dat de PTED-behandeling, die hij heeft ondergaan, wel degelijk voor vergoeding in aanmerking komt op basis van zijn zorgverzekering.

De kantonrechter oordeelt dat DFZ de kosten van de operatie moet vergoeden, zij het tot 80% van de werkelijke kosten, omdat de behandelend arts niet tot de gecontracteerde zorgverleners behoort. De rechter wijst erop dat de zorgverzekeraar een zorgplicht heeft en dat de verzekerde recht heeft op zorg die doelmatig en niet onnodig kostbaar is. De kantonrechter concludeert dat de PTED-behandeling, ondanks de discussie over de effectiviteit, niet kan worden uitgesloten van vergoeding, gezien de omstandigheden van de zaak en de eerdere behandelingen die eiser heeft ondergaan. DFZ wordt veroordeeld tot betaling van € 7.080,90 aan eiser, inclusief wettelijke rente en proceskosten.

Uitspraak

RECHTBANK NOORD-NEDERLAND

Afdeling Privaatrecht

Locatie Leeuwarden

zaak-/rolnummer: 3608670 \ CV EXPL 14-13500

vonnis van de kantonrechter d.d. 22 maart 2016

inzake

[eiser] ,

wonende te [woonplaats] (O),

eiser,

gemachtigde: mr. D. Blaas,

tegen

De naamloze vennootschap

DE FRIESLAND ZORGVERZEKERAAR N.V.,

gevestigd te Leeuwarden,

gedaagde,

gemachtigde: mr. J.J. Rijken.

Partijen zullen hierna [eiser] en DFZ worden genoemd.

Procesverloop

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding

- de conclusie van antwoord

- de conclusie van repliek

- de conclusie van dupliek

- de op 15 oktober 2015 gehouden pleidooizitting.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

Motivering

De feiten

2.1.

In deze procedure kan van de volgende vaststaande feiten worden uitgegaan.

2.2.

[eiser] is verzekerd tegen ziektekosten bij DFZ.

[eiser] is sinds 1995 bekend met rugklachten, die in 2009 zijn gediagnosticeerd als een hernia L4-L5. In dat kader heeft hij, in de periode 2007-2011, diverse therapiën gevolgd, injecties ontvangen, is hij (zonder resultaat) geopereerd door middel van een dorsale microscopische discectomie, heeft hij weer injecties ontvangen en pijnstillers gebruikt. Geen van deze interventies heeft tot een (blijvend) positief resultaat of verminderd klachtenpatroon geleid.

2.3.

Eind 2011 heeft de vakgroep neurochirurgie van het Medisch Spectrum Twente aan [eiser] meegedeeld dat hij niet operabel was, en met de pijn zou moeten leren leven.

In oktober 2011 heeft [eiser] zich gewend tot dr. Iprenburg, arts. Deze gaf aan de hernia te kunnen verwijderen via een percutane transforaminale endoscopische discectomie (PTED). Dit is een methode waarbij toegang tot de hernia wordt verkregen door middel van een punctie waarbij een endoscoop wordt ingebracht, via het foramen.

Deze methode is bekend sinds 1975 en is sindsdien (wereldwijd) ongeveer 100.000 keer toegepast.

2.4.

Desgevraagd heeft DFZ op 26 oktober 2011 aangegeven dat de kosten van een nader onderzoek door dr. Iprenburg wel vergoed zouden worden, maar de PTED-behandeling zelf niet, omdat dit een experimentele behandeling zou betreffen. [eiser] heeft zich vervolgens op 3 november 2011 door dr. Iprenburg via een PTED laten opereren, welke operatie succesvol is verlopen. Sindsdien heeft [eiser] aanmerkelijk minder klachten.

DFZ heeft noch de operatiekosten, noch de kosten van het nader onderzoek, vergoed.

Het standpunt van [eiser]

3.1.

vordert dat DFZ wordt veroordeeld tot, kort gezegd, vergoeding van de kosten van de operatie door dr. Iprenburg, ad € 7.650,- en de kosten van het consult ad € 113,90. Al hetgeen hij aan die vordering ten grondslag legt leent zich niet goed voor een eenvoudige samenvatting, maar zal voor zover relevant weerklank vinden in de hieronder weergegeven beoordeling.

Het standpunt van DFZ

3.2.

DFZ stelt, zeer kort samengevat, dat de PTED-methode niet voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk en om die reden niet beschouwd kan worden als een voor vergoeding in aanmerking komende behandeling.

De beoordeling van het geschil

3.3.

Deze procedure heeft betrekking op de vraag of een PTED-behandeling, ten aanzien waarvan discussie bestaat over de vraag of deze voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk, op grond van de tussen [eiser] en DFZ gesloten verzekering, voor vergoeding in aanmerking komt.

Deze vraag betreft een kwestie die raakt aan de aard en inhoud van de contractuele relatie tussen partijen én de uit deze relatie voortvloeiende gehoudenheid zich over en weer als redelijke partners te gedragen.

3.4.

De aard en inhoud van de zorgverzekering van [eiser] worden bepaald door de van toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden die, onder meer, inhouden dat:

- de verzekeringsvoorwaarden moeten worden uitgelegd en toegepast in overeenstemming met de Zorgverzekeringswet (Zvw), het Besluit Zorgverzekering (Bzv) en de Regeling Zorgverzekering (artikel 2.2.);

- de inhoud en omvang van de verzekerde zorg of diensten onder andere worden bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten (artikel 2.7.a);

- de verzekerde recht heeft op een vorm van zorg of dienst voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. De te verlenen zorg of diensten moeten doelmatig, niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn (artikel 2.7);

- de verzekerde recht heeft op zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden (artikel 3.12);

- met medisch specialist wordt bedoeld een arts die als medisch specialist is ingeschreven in het Specialistenregister van de KNMG (atikel 3.12).

3.5.

Ten aanzien van de te vergoeden zorg bepaalt de Zvw onder meer:

Artikel 11

1. De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit: a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.

2. In de zorgverzekering kunnen combinaties van verzekerde prestaties als bedoeld in het eerste lid, onderdeel a of b, worden opgenomen.

3. Bij algemene maatregel van bestuur worden de inhoud en omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties nader geregeld en kan voor bij die maatregel aan te wijzen vormen van zorg of overige diensten worden bepaald dat een deel van de kosten voor rekening van de verzekerde komt.

Artikel 14

1. De vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst, wordt slechts op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord.

Artikel 64

1. Het Zorginstituut bevordert de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties, bedoeld in artikel 11.

2. Het Zorginstituut kan de zorgverzekeraars met het oog hierop richtlijnen geven.

Het Bzv bepaalt met betrekking tot de te verzekeren prestaties onder meer:

Artikel 2.1

1. De zorg en overige diensten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel a van de wet, omvatten de vormen van zorg of diensten die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4. tot en met 2.15, met uitzondering van vormen van zorg of diensten die voor de verzekerden kunnen worden bekostigd op grond van een wettelijk voorschrift.

2. De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

3. Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4. tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

(…)

Artikel 2.4

1. Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, (…).

3.6.

DFZ stelt, onder verwijzing naar de Zvw en het Bzv, dat een behandeling enkel tot het verzekerd pakket behoort als die voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk. Dat is volgens haar het geval indien de betrokken beroepsgroep deze behandeling tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelmogelijkheden rekent. Volgens DFZ is dat ten aanzien van de PTED-behandeling niet het geval. DFZ beroept zich daarbij (vooral) op een in 2008 opgestelde Richtlijn met betrekking tot de behandeling van een Lumbosacraal Radiculair Syndroom, volgens welke (onder meer) PTED als een experimentele behandeling heeft te gelden, en een in 2013 door Zorginstituut Nederland (ZiN) gepubliceerd Standpunt, waarin onder andere staat dat er onvoldoende bewijs is dat PTED minstens even effectief en veilig is als de standaardbehandeling, en om die reden niet voor vergoeding in aanmerking komt. Daarbij geeft DFZ tevens aan dat het haar niet vrij staat om af te wijken van het standpunt van ZiN.

3.7.

De onderbouwing van het standpunt van DFZ overtuigt niet. De kantonrechter overweegt daartoe als volgt.

DFZ lijkt te stellen dat de vraag welke behandeling in aanmerking komt voor vergoeding enkel en alleen kan worden bepaald door hetgeen volgens een meerderheid van de betrokken beroepsgroep behoort tot de thans geldende stand van de wetenschap en de praktijk. Een dergelijke exclusiviteit volgt echter niet uit de bewoordingen van de wet, die immers door het woord "mede" in artikel 2.1. van het Bzv ruimte lijkt te bieden voor vergoeding van ook andere vormen van zorg - hetgeen overigens ook artikel 11 Zvw lijkt te impliceren, waar gesproken wordt over de zorg of diensten waar een verzekerde behoefte aan heeft. Tegelijk valt op dat, anders dan bij bijvoorbeeld geneesmiddelen, er in de (gedelegeerde) wetgeving geen limitatieve lijst is waarop aangegeven staat welke behandelingen wel en welke niet voor vergoeding in aanmerking komen. De toelichting op artikel 2.1. Bzv spreekt daarbij over de stand van de wetenschap en de acceptatie als "belangrijke graadmeters" - derhalve elementen die van belang maar niet alles bepalend zijn.

Dat niet iedere vorm van zorg (zonder meer) vergoed hoeft te worden en dat daarom een verantwoorde, zorgvuldige selectie en weging van voor vergoeding in aanmerking komende vormen van zorg en behandeling dienen plaats te vinden spreekt voor zich, evenals de gedachte dat daarbij aansluiting gevonden kan worden bij hetgeen door de betrokken beroepsgroep, als zijnde deskundig bij uitstek, als gebruikelijk wordt beschouwd. De hierboven genoemde exclusiviteitsbenadering van DFZ kan echter in de weg staan aan vergoeding van de zorg die in een concreet geval passend, noodzakelijk en kostenbeparend is - of, zoals haar verzekeringsvoorwaarden aangeven: "De verzekerde heeft recht op een vorm van zorg of dienst voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. De te verlenen zorg of diensten moeten doelmatig, niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn (artikel 2.7).".

Daarbij is ook van belang het feit dat de norm "behorend tot de thans geldende stand van de wetenschap en de praktijk" een tamelijk open norm is, die doorlopend wijzigt en onderwerp van discussie is, en om die reden bezwaarlijk de exclusiviteit toebedeeld kan worden die DFZ voorstaat.

3.8.

Voor zover echter, bij beantwoording van de vraag wat tot het verzekerd pakket behoort, wél exclusieve werking toegekend zou moeten worden aan de "thans geldende stand van de wetenschap en praktijk" dan wel "hetgeen binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten", merkt de kantonrechter het volgende op.

Uit de door DFZ geciteerde en overgelegde, de volgens haar geldende stand van de wetenschap en praktijk weergevende, stukken, te weten de Richtlijn en het Standpunt, kan niet zonder twijfel worden opgemaakt dat PTED niet tot verantwoorde zorg gerekend kan worden. In de eerste plaats geldt dat de in de Richtlijn opgenomen bemerking dat PTED een experimentele behandeling is niet strookt met het feit dat deze behandeling reeds jarenlang wordt toegepast, in meerdere landen en ziekenhuizen, en in elk geval in de periode 2002 tot eind 2006, naar aanleiding van een advies van het CVZ in Nederland geacht werd conform de stand van de wetenschap en de praktijk te zijn en om die reden ook werd vergoed door de zorgverzekeraars.

In de tweede plaats is het Standpunt van (thans) ZiN, dat voortborduurt op de hierboven door de kantonrechter betwijfelde opvatting dat PTED een experimentele of nieuwe behandeling zou zijn, en daaraan toevoegt dat er onvoldoende bewijs is dat PTED minstens even effectief en veilig is als de standaardbehandeling, in de conclusie dat PTED om die reden niet voor vergoeding uit de basisverzekering in aanmerking komt niet op voorhand overtuigend. Immers, twee van de drie door ZiN geraadpleegde partijen, te weten de Nederlandse Orthopeadische Vereniging en de Dutch Spine Society, menen dat niet vergoeden van PTED niet wetenschappelijk gefundeerd is.

Tot slot acht de kantonrechter onverkorte toepassing van de vermeende exclusiviteit niet geheel in overeenstemming met de aard van de tussen partijen geldende overeenkomst, die immers hier op is gericht dat [eiser] recht heeft op een vorm van zorg of dienst voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen, welke zorg doelmatig, niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd moet zijn (artikel 2.7 van de verzekeringsvoorwaarden). [eiser] heeft in de afgelopen tien jaar vele vormen van behandeling, waaronder een operatie, ondergaan. Geen van deze behandelingen, welke naar aangenomen mag worden niet gratis zijn verricht, heeft tot resultaat geleid, behalve de PTED. Het niet vergoeden van de enige behandeling die wél doelmatig maar niet onnodig gecompliceerd of onnodig kostbaar is gebleken, en vooralsnog tot een verminderd beroep op de verzekering heeft geleid, maakt dat onverkorte toepassing van de exclusiviteitsbenadering niet strookt met een redelijke uitleg van de verzekeringsovereenkomst.

3.9.

Het voorgaande brengt de kantonrechter tot het oordeel dat DFZ de operatiekosten van [eiser] dient te vergoeden, zij het tot 80% van de werkelijke kosten nu Iprenburg niet behoort tot de gecontracteerde zorgverleners. De kosten van het consult komen, als niet betwist, eveneens voor vergoeding in aanmerking, evenals de incassokosten en de wettelijke rente vanaf 11 april 2014, zijnde 14 dagen na de eerste aanmaning van de gemachtigde van [eiser] waarbij aanspraak werd gemaakt op rente. Het te betalen bedrag is daarmee als volgt opgebouwd: (80% van € 7.650,-- =) € 6.120,-- + € 113,90 (consultkosten) + € 847,-- (incassokosten) = € 7.080,90.

3.10.

DFZ zal als de (grotendeels) in het ongelijk te stellen partij worden veroordeeld in de proceskosten, die aan de zijde van [eiser] worden begroot op:

- explootkosten € 93,80

- overige kosten € 9,07

- griffierecht € 219,00

- salaris gemachtigde
€ 1.000,00 (4 punten x tarief € 250,00)

totaal € 1.321,87

De door [eiser] gevorderde nakosten zijn gebaseerd op de regeling van nakosten in het liquidatietarievenbesluit voor handelszaken. De nakosten in kantonzaken worden door de kantonrechter begroot op een half salarispunt van het liquidatietarief met een maximum van € 100,00. De kantonrechter zal daarom de vergoeding van de nakosten forfaitair begroten op een bedrag van € 100,00. Dit bedrag zal worden toegewezen.

Beslissing

De kantonrechter:

veroordeelt DFZ tot betaling aan [eiser] van een bedrag groot € 7.080,90, te vermeerderen met de wettelijke rente over de operatie- en consultkosten ad € 6.233,90 vanaf 11 april 2014 tot aan de dag der algehele voldoening;

veroordeelt DFZ in de kosten van deze procedure, tot op heden aan de zijde van [eiser] begroot op € 1.321,87, te vermeerderen met de nakosten ad € 100,--, en te vermeerderen met de wettelijke rente indien de kosten niet zijn voldaan binnen 14 dagen na betekening van het vonnis;

verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad;

wijst af het meer of anders gevorderde.

Aldus gewezen door mr. J.E. Biesma, kantonrechter, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 22 maart 2016 in tegenwoordigheid van de griffier.

c 326