ECLI:NL:RBNNE:2013:6703

• Datum uitspraak: 8 november 2013
• Publicatiedatum: 5 november 2013
• Zaaknummer: 419634 - CV EXPL 13-730
• Instantie: Rechtbank Noord-Nederland
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht
• Procedures: Eerste aanleg - enkelvoudig
• Rechters: R. Giltay
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Vergoeding van kosten voor mamma-augmentatie bij transseksueel door zorgverzekeraar

In deze zaak vorderde eiseres [A], een transseksueel, vergoeding van de kosten voor een mamma-augmentatie door haar zorgverzekeraar, De Friesland Zorgverzekeraar N.V. Eiseres had een basisverzekering en een aanvullende verzekering afgesloten en had meerdere behandelingen ondergaan om haar lichaam in overeenstemming te brengen met haar psychische geslachtsbeleving. De zorgverzekeraar had haar aanvraag voor vergoeding van de mamma-augmentatie afgewezen, met de reden dat er geen recht op vergoeding bestond volgens de verzekeringsvoorwaarden en de geldende wet- en regelgeving. Eiseres stelde dat de afwijzing onterecht was, omdat de mamma-augmentatie noodzakelijk was voor haar psychische welzijn en dat de verzekeringsvoorwaarden onterecht onderscheid maakten tussen verschillende soorten transseksuelen.

De kantonrechter oordeelde dat er geen recht op vergoeding bestond, omdat de verzekeringsvoorwaarden geen dekking boden voor de mamma-augmentatie. De rechter stelde vast dat er geen sprake was van een gehele of gedeeltelijke borstamputatie, en dat de correctie van primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit niet van toepassing was. De kantonrechter concludeerde dat de psychische klachten van eiseres geen grond vormden voor vergoeding van de operatie, en dat de zorgverzekeraar niet gehouden was om de kosten te vergoeden op basis van de redelijkheid en billijkheid. De vordering van eiseres werd afgewezen, en zij werd veroordeeld in de proceskosten.

De uitspraak benadrukt de strikte toepassing van de verzekeringsvoorwaarden en de wettelijke kaders rondom zorgverzekeringen, vooral in het geval van transseksualiteit. De rechter wees erop dat de zorgverzekeraar niet kan worden verplicht tot vergoeding van behandelingen die niet expliciet zijn opgenomen in de polisvoorwaarden, en dat de zorgverzekeraar niet in strijd met de wet kan handelen door coulance te tonen.

Uitspraak

RECHTBANK NOORD-NEDERLAND

Afdeling Privaatrecht

Locatie Leeuwarden

zaak-/rolnummer: 419634 \ CV EXPL 13-730

vonnis van de kantonrechter d.d. 8 november 2013

inzake

[A] ,

wonende te [woonplaats],

eiseres,

gemachtigde: mr. I. van der Weerd-Gijtenbeek, werkzaam bij ARAG Rechtsbijstand,

tegen

de naamloze vennootschap

DE FRIESLAND ZORGVERZEKERAAR N.V.,

gevestigd te Leeuwarden,

gedaagde,

procederende in persoon bij de bij haar werkzame mr. A. Bronk en M.J. Klat.

Partijen zullen hierna [A] en De Friesland worden genoemd.

1. Procesverloop

1.1.

Het verdere verloop van de procedure blijkt uit:

- het tussenvonnis van 16 juli 2013, waarin de kantonrechter een comparitie heeft bevolen;

- het proces-verbaal van de op 10 oktober 2013 gehouden comparitie.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2. De vaststaande feiten

2.1.

[A] heeft ter zake van ziektekosten bij De Friesland een basisverzekering en een aanvullende verzekering (AV Optimaal) afgesloten.

2.2.

Op de basisverzekering zijn de verzekeringsvoorwaarden van de Basisverzekering Noord Nederland 2011 en de Alles Verzorgd Polis 2012 (de naam van de basisverzekering met ingang van 1 januari 2012) (hierna te noemen: de verzekeringsvoorwaarden) van toepassing. Deze verzekeringsvoorwaarden zijn gebaseerd op de Zorgverzekeringswet (hierna te noemen: Zvw), het Besluit zorgverzekering (hierna te noemen: Bzv) en de Regeling zorgverzekering (hierna te noemen: Rzv).

2.3.

Bij [A] is op basis van onderzoeken door meerdere specialisten van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) de diagnose transseksualiteit vastgesteld.

2.4.

[A] heeft inmiddels meerdere behandelingen en operaties ondergaan om haar lichaam zoveel mogelijk in overeenstemming te brengen met haar psychische geslachtsbeleving.

2.5.

De door [A] gevolgde hormoonbehandelingen, die tot de ontwikkeling van borstweefsel moeten leiden, hebben voor haar niet tot het gewenste resultaat geleid.

2.6.

Omdat de hormoonbehandelingen niet tot het gewenste resultaat hebben geleid en de ontwikkeling van borstweefsel achterwege is gebleven, heeft [A] op 14 april 2011 bij De Friesland een aanvraag tot vergoeding van onder meer een mamma-augmentatie ingediend.

2.7.

Bij brief van 11 mei 2011 heeft De Friesland afwijzend beslist op de aanvraag van [A]. De Friesland heeft daartoe - samengevat - overwogen dat haar niet is gebleken van uitzonderlijke omstandigheden die aanleiding kunnen zijn om coulancehalve af te wijken van de verzekeringsvoorwaarden.

2.8.

Bij brief van 16 mei 2011 heeft [A] gereageerd op de brief van 11 mei 2011 van De Friesland en heeft zij verzocht haar aanvraag nogmaals te beoordelen.

2.9.

De Friesland heeft bij brief van 26 mei 2011 opnieuw afwijzend beslist op de aanvraag van [A].

2.10.

Bij brief van 6 juni 2012 is de Geschillencommissie van De Friesland (hierna te noemen: de Geschillencommissie) namens [A] verzocht om haar beslissing van 11 mei 2011 te herzien.

2.11.

De Geschillencommissie heeft bij brief van 23 juli 2012 geconcludeerd dat geen aanspraak bestaat op vergoeding van een mamma-augmentatie, zich daarbij baserend op het advies van 27 maart 2007 van het College voor Zorgverzekeringen (hierna te noemen: het CVZ) en op haar verzekeringsvoorwaarden. Volgens de Geschillencommissie voldoet [A] - samengevat - niet aan de voorwaarden die zijn gesteld om voor vergoeding van een mamma-augmentatie in aanmerking te komen en haar ook niet is gebleken van bijzondere omstandigheden die aanleiding kunnen zijn om af te wijken van de voorwaarden.

2.12.

Voor zover van belang, is in de verzekeringsvoorwaarden het volgende bepaald:

"
2.2 Grondslag en dekkingsgebied

(…)

- De verzekeringsvoorwaarden moeten worden uitgelegd en toegepast in overeenstemming met de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. (…)

2.7

Dekking

a. Omvang van de dekking

- (…).

- De inhoud en omvang van de verzekerde zorg of diensten worden onder andere bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en - bij het ontbreken van een zodanige maatstaf - door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

Tip

Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft verschillende behandelingen aan de hiervoor genoemde criteria getoetst en op grond hiervan beoordeeld of deze als verzekerde zorg zijn aan te merken. (…).

- U hebt recht op een vorm van zorg of dienst voor zover u daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen. De te verlenen zorg of diensten moeten doelmatig, niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn.

3.16

Plastische chirurgie

Inhoud zorg

U hebt recht op een behandeling van plastisch-chirurgische aard als deze is bedoeld ter correctie van:

- afwijkingen in het uiterlijk die aantoonbare lichamelijke functiestoornissen veroorzaken;

- verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting. Er is sprake van een verminking bij een ernstige verworven misvorming van een lichaamsdeel;

(…)

- primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit.

(…)

Uitsluitingen

U hebt geen recht op de volgende zorg:

- (…)

- het operatief plaatsen en operatief vervangen van een borstprothese anders dan na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie."

De hiervoor aangehaalde artikelen zijn een uitwerking van artikel 2.4, lid 1, aanhef en onder b Bzv en artikel 2.1 Rzv.

2.13.

In zijn advies van 27 maart 2007 heeft het CVZ het volgende - voor zover van belang - geschreven:

"De specifieke zorg aan transseksuelen valt grotendeels onder de te verzekeren prestaties ingevolge de Zorgverzekeringswet. Dit blijkt uit het door het CVZ opgestelde toetsingskader. Dit toetsingskader bevat:

 een opsomming van de interventies die bij de behandeling van transseksualiteit aan de orde (kunnen) zijn;

 een weergave van de van toepassing zijnde regelgeving;

 een uitspraak over de vraag of al dan niet sprake is van een te verzekeren prestatie Zvw.

Bij het opstellen van het toetsingskader is gebleken dat een aantal onderwerpen nadere invulling behoeft. Het CVZ heeft daarom besloten om met zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten- en belangengroeperingen in overleg te treden. Het doel daarvan is om te komen tot een eenduidige uitleg van de te verzekeren prestaties op het punt van zorg aan transseksuelen. (…)

Behandeling van plastisch-chirurgische aard: uiterlijke geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit

Uit jurisprudentie blijkt dat alleen de correctie (via behandeling van plastisch-chirurgische aard) van primaire uiterlijke (voetnoot: geslachtskenmerken zijn kenmerken waarmee onderscheid gemaakt wordt tussen personen van het mannelijke en vrouwelijke geslacht. De primaire geslachtskenmerken zijn bij de geboorte al aanwezig) geslachtskenmerken onder de vijfde grond valt (artikel 2.4, lid 1, onder b van het Besluit: indien de behandeling strekt tot correctie van uiterlijke geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit, valt dit onder geneeskundige zorg, aanvulling kantonrechter). Voor de overige (secundaire) uiterlijke geslachtskenmerken (voetnoot: secundaire geslachtskenmerken zijn geslachtskenmerken die zich pas ontwikkelen in de puberteit) - geldt dat voldaan moet zijn aan het criterium lichamelijke functiestoornis (zie artikel 2.4, lid 1, aanhef en onder, b, ten eerste) of aan het criterium verminking (zie artikel 2.4, lid, aanhef en onder b, ten tweede).

Wat is de reden voor het verschil in benadering tussen primaire geslachtskenmerken enerzijds en secundaire geslachtskenmerken anderzijds? Daarmee wordt bewerkstelligd dat voor transseksuelen en niet-transseksuelen in beginsel dezelfde eisen gelden als het gaat om correctie van (afwijkingen in) het uiterlijk.

Behandeling van plastisch-chirurgische aard: lichamelijke functiestoornis en verminking

Zoals gezegd, geldt voor de secundaire geslachtskenmerken dat getoetst moet worden aan het criterium lichamelijke functiestoornis of het criterium verminking. Zorgverzekeraars gaan daarbij uit van de volgende (mede aan de jurisprudentie ontleende) definities:

 Afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen:

o uiterlijk: de buitenkant van het lichaam betreffend;

o aantoonbaar: de functiestoornis moet objectiveerbaar zijn, d.w.z. meetbaar en voldoen aan tevoren vastgestelde criteria;

o de functiestoornis moet ernstig zijn;

o voorbeelden functiestoornis: bewegingsbeperking, gezichtsveldbeperking, doorgankelijkheid.

o lichamelijk: dit sluit psychische en sociale functiestoornissen t.g.v. een lichamelijke afwijking uit.

 Verminking: van verminking is sprake in geval van een ernstige misvorming. Deze misvorming moet het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting (voetnoot: (…) gedoeld wordt op verworven aandoeningen, zoals misvormingen van de handen door reumatoïde arthritis, misvormingen door verlammingen van de aangezichtszenuw, misvormingen door brandwonden, replantatie van ledematen, reconstructie van geamputeerde ledematen of geamputeerde mammae).

Het gaat hier om de beoordeling van de transseksueel in zijn/haar nieuwe geslacht. Dat betekent dat deze ingrepen pas aan de orde kunnen zijn na de geslachtsveranderende operaties (…).

Bij de toetsing van ingrepen bij transseksuelen aan het criterium verminking komt het erop neer dat bekeken zal moeten worden of het uiterlijk van de transseksueel na de geslachtsveranderende operatie zo extreem mannelijk respectievelijk vrouwelijk is dat dit bij vrouwen respectievelijk mannen in het algemeen niet voorkomt en in het dagelijks leven zo opvallend is dat er bij derden een schrikeffect ontstaat.

(…)

Bilaterale subcutane mastectomie: Voor mannen in het algemeen geldt dat een mastectomie (borstamputatie, aanvulling kantonrechter) ter correctie van een gynaecomastie (voetnoot: borstvorming bij mannen) voor verstrekking/vergoeding in aanmerking komt indien er sprake is van aangetoond klierweefsel, waarbij er geen onderliggende oorzaak is of waarbij deze reeds behandeld is en indien deze gynaecomastie langer bestaat dan 12 maanden. Daarbij dient er sprake te zijn van:

 een aantoonbare lichamelijke functiestoornis:

en/of

 een verminking:

- een gynaecomastie, waarbij sprake is van een duidelijke feminisatie van de borst, vergelijkbaar met Tannerstadium M4 of meer.

Het vorenstaande is ook van toepassing op transseksuelen en indien aan de voorwaarden wordt voldaan, behoort de ingreep tot de te verzekeren prestaties Zvw.

(…)

Mamma-augmentatie: Het plaatsen van inwendige, operatief te plaatsen borstprotheses heeft de regelgever expliciet als te verzekeren prestatie uitgesloten, tenzij er sprake is van plaatsing na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie. Reden voor deze uitsluiting is dat de behandeling meestal niet medisch noodzakelijk is, maar veelal een louter cosmetisch karakter heeft. De uitsluiting heeft ook betrekking op de behandeling in het kader van transseksualiteit; het plaatsen van borstimplantaten is ook in dat geval uitgesloten als verzekerde prestatie.

Mammaprothesen voor uitwendige toepassing behoren wel tot de te verzekeren prestaties ingeval deze dienen ter vervanging van een geheel of nagenoeg ontbrekende borstklier (artikel 29, lid 1, Bzv juncto artikel 2.6, lid 1, onder b en artikel 2.8 van Rzv). Bij mv-verandering kan dit laatste aan de orde zijn."

3. Het geschil

3.1.

[A] heeft gevorderd dat de kantonrechter bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, De Friesland veroordeelt tot betaling van de kosten die gemoeid zijn met de uit te voeren mamma-augmentatie bij [A], van de buitengerechtelijke kosten ten bedrage van € 874,00 (inclusief BTW) en van de kosten van deze procedure, waaronder begrepen de kosten gemachtigde.

3.2.

De Friesland heeft gemotiveerd verweer gevorderd.

3.3.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4. De beoordeling van het geschil

4.1.

[A] baseert haar vordering op meerdere gronden. Zij heeft zich primair beroepen op de polisvoorwaarden die De Friesland hanteert. Subsidiair en meer subsidiair heeft zij een beroep gedaan op het bepaalde in artikel 1:28 BW respectievelijk de redelijkheid en billijkheid.

Polisvoorwaarden

4.2.

[A] heeft zich primair - samengevat - op het standpunt gesteld dat zij ingevolge de polisvoorwaarden recht heeft op doelmatige en effectieve zorg en daarmee op vergoeding van een mamma-augmentatie. Voorts heeft zij in dit verband gesteld dat De Friesland in haar polisvoorwaarden ten onrechte onderscheid maakt tussen vrouw/man-transseksuelen en man/vrouw-transseksuelen door borsten bij een vrouw/man-transseksueel wel en bij een man/vrouw-transseksueel niet als primair geslachtskenmerk aan te merken en de verwijdering van borsten bij een vrouw/man-transseksueel wel te vergoeden. Verder heeft [A] gesteld dat de mamma-augmentatie op grond van de polisvoorwaarden zou moeten worden vergoed, omdat het CVZ in zijn advies van 27 maart 2007 heeft aangegeven dat bij de toetsing van ingrepen bij transseksuelen naar het criterium 'verminking' gekeken moet worden, waarbij het erom gaat of het uiterlijk van de transseksueel na de geslachtsveranderende operatie zo extreem mannelijk is dat dit bij vrouwen in het algemeen niet voorkomt en in het dagelijks leven zo opvallend is dat er bij derden een schrikeffect ontstaat. [A] is 1,90 meter lang en heeft een borstomvang van ruim 1,10 meter. Na de hormoonbehandelingen heeft zij een kleine cupmaat, te weten cup A, hetgeen volgens haar bij vrouwen niet voorkomt en om die reden een schrikeffect veroorzaakt. Tot slot heeft [A] gesteld dat door het vergoeden van een dergelijke operatie kosten voor de gezondheidszorg ten gevolge van psychische klachten die het gevolg zijn van een niet volledige aanpassing van het lichaam aan het beleefde geslacht, worden bespaard.

4.3.

De Friesland heeft - samengevat - ten verwere aangevoerd dat in de verzekeringsvoorwaarden van de aanvullende verzekeringen geen vergoeding voor een mamma-augmentatie is opgenomen. Ingevolge de Zvw, het Bzv en de Rzv en de daarop gebaseerde verzekeringsvoorwaarden bestaat, aldus De Friesland, evenmin recht op vergoeding van een mamma-augmentatie. De Friesland heeft in dit verband aangevoerd dat enkel de correctie van primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit wordt vergoed, hetgeen borsten niet zijn, en dat bij [A] geen sprake is van een gehele of gedeeltelijke borstamputatie of van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis en/of een verminking op grond waarvan recht bestaat op het operatief plaatsen van borstprotheses. Van een verminking is, aldus De Friesland, daarbij verwijzend naar het advies van het CVZ, bij [A] geen sprake. Met betrekking tot de stelling van [A] dat zij recht heeft op doelmatige en effectieve zorg heeft De Friesland aangevoerd dat de te verlenen zorg doelmatig en niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd moet zijn en dat [A] aanspraak kan maken op vergoeding van uitwendige borstprothesen, waarmee de acceptatie door in ieder geval de buitenwereld wordt bevorderd. Ten aanzien van de door [A] gestelde ongelijke behandeling van een vrouw/man-transseksueel en een man/vrouw-transseksueel heeft De Friesland aangevoerd dat het bij borstvorming bij beide vormen van transseksualiteit gaat om een secundair geslachtskenmerk en dat bij een vrouw/man-transseksueel de secundaire geslachtskenmerken worden getoetst aan de voorwaarde of sprake is van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis dan wel een verminking, waarbij van verminking sprake is bij Tannerstadium 4 of meer. Tot slot heeft De Friesland aangevoerd dat psychische klachten geen verzekeringsindicatie voor de vergoeding van plastisch-chirurgische ingrepen vormen.

4.4.

Naar het oordeel van de kantonrechter - en tussen partijen ook niet in geschil - is van een gehele of gedeeltelijke borstamputatie, een correctie van primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit of een correctie van afwijkingen in het uiterlijk die aantoonbare lichamelijke functiestoornissen veroorzaken, geen sprake, zodat op deze gronden geen recht op vergoeding van een mamma-augmentatie bestaat. Voorts is de kantonrechter van oordeel dat uit de verzekeringsvoorwaarden en het advies van het CVZ, zoals weergegeven in de overwegingen 2.12 en 2.13, volgt dat psychische klachten en de ten gevolge daarvan te maken kosten door de gezondheidszorg geen reden zijn om tot vergoeding van een mamma-augmentatie door de zorgverzekeraar te besluiten. Het voorgaande betekent dat de vraag resteert of [A] voor vergoeding van een mamma-augmentatie op grond van een verminking als bedoeld in de verzekeringsvoorwaarden en het advies van 27 maart 2007 van het CVZ in aanmerking komt. Daarover verschillen partijen van mening. De kantonrechter overweegt daaromtrent het volgende. Een verminking is, aldus vorenbedoelde verzekeringsvoorwaarden, een ernstige verworven misvorming van een lichaamsdeel. Blijkens het advies van 27 maart 2007 van het CVZ, zoals weergegeven in overweging 2.13, wordt met een verminking gedoeld op een verworven aandoening. Bij transseksuelen is sprake van een verminking als het uiterlijk van de transseksueel na de geslachtsveranderende operatie zo extreem mannelijk respectievelijk vrouwelijk is dat dit bij vrouwen respectievelijk mannen in het algemeen niet voorkomt en in het dagelijks leven zo opvallend is dat er bij derden een schrikeffect ontstaat. Naar het oordeel van de kantonrechter is het enkele feit dat [A] in verhouding tot haar omvang en gehele voorkomen kleine borsten heeft, geen aanleiding om te concluderen dat in haar geval sprake is van een verminking. De kantonrechter overweegt daartoe dat niet gezegd kan worden dat dergelijke verhoudingen in het algemeen niet voorkomen. Voorts overweegt de kantonrechter dat gesteld noch gebleken is dat het enkel hebben van kleine borsten in verhouding tot de omvang van [A] zorgt voor een schrikeffect bij derden. Kennelijk brengt haar gezicht bij derden ook een zekere reactie teweeg, nu, zoals door haar ter gelegenheid van de comparitie verklaard, zij ter correctie van haar gelaat ook nog operaties aan haar gezicht zal ondergaan.

4.5.

Voorts overweegt de kantonrechter dat de door [A] gemaakte vergelijking van een vrouw/man-transseksueel, bij wie een borstamputatie wel wordt vergoed, met een man/vrouw-transseksueel, bij wie een mamma-augmentatie niet wordt vergoed, als een beroep op het gelijkheidsbeginsel moet worden begrepen. De kantonrechter is van oordeel dat deze vergelijking niet opgaat. Het CVZ stelt onder "Bilaterale subcutane mastectomie" dat in het geval van een vrouw/man-transseksueel sprake is van een verminking, omdat de borst duidelijk feminien is, waardoor een transseksueel die van het vrouwelijke in het mannelijke geslacht is veranderd desondanks zijn vrouwelijke uiterlijk behoudt, hetgeen - naar de kantonrechter aanneemt - bij derden een schrikeffect kan veroorzaken. Bij een man/vrouw-transseksueel is, zoals de kantonrechter hiervoor sub 4.4 heeft overwogen, het enkel hebben van kleine borsten geen verminking in die zin dat de betrokkene, ondanks de geslachtsverandering, extreem mannelijk blijft en brengt het hebben van kleine borsten niet per definitie een schrikeffect bij derden teweeg. De kantonrechter zal het beroep van [A] op het gelijkheidsbeginsel dan ook passeren.

4.6.

Met betrekking tot de stelling van [A] dat zij ingevolge de polisvoorwaarden recht heeft op doelmatige en effectieve zorg en daarmee op vergoeding van een mamma-augmentatie overweegt de kantonrechter het volgende. Ingevolge de verzekeringsvoorwaarden, zoals weergegeven in overweging 2.12, bestaat recht op een vorm van zorg voor zover de verzekerde daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs recht heeft. De inhoud en omvang van de verzekerde zorg of diensten worden onder andere bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en - bij het ontbreken van een zodanige maatstaf - door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. De te verlenen zorg moet doelmatig en niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn. [A] kan op grond van artikel 29, lid 1 Bzv juncto artikel 2.6, lid 1, onder b en artikel 2.9 Rzv aanspraak makenop vergoeding van uitwendige borstprothesen, waarmee, aldus De Friesland, de acceptatie door in ieder geval de buitenwereld wordt bevorderd. Naar het oordeel van de kantonrechter moet een vergoeding van uitwendige borstprothesen als doelmatige zorg worden aangemerkt, omdat ook - zonder dat daarvoor een onnodig kostbare en gecompliceerde operatie benodigd is - met uitwendige borstprothesen wordt bereikt dat [A] als vrouw wordt gezien. Dat uitwendige borstprothesen voor [A] niet bijdragen aan haar wens om vrouw te zijn, doet daaraan niet althans onvoldoende af. In dit verband overweegt de kantonrechter nog dat ook niet-transseksuele vrouwen, die vinden dat zij kleine borsten hebben en om die reden in aanmerking wensen te komen voor inwendige borstprothesen, geen aanspraak kunnen maken op vergoeding van een mamma-augmentatie. Immers, vergoeding daarvan is in de verzekeringsvoorwaarden uitgesloten.

4.7.

Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, bestaat er naar het oordeel van de kantonrechter op grond van de verzekeringsvoorwaarden geen recht op vergoeding van een mamma-augmentatie.

Artikel 1:28 BW

4.8.

[A] heeft zich met een beroep op het bepaalde in artikel 1:28 BW en 1:28a, lid 1 BW op het standpunt gesteld dat De Friesland is tekort geschoten in de nakoming van deze wettelijke bepalingen door niet te beslissen tot vergoeding van een mamma-augmentatie.

4.9.

De Friesland heeft ten verwere aangevoerd dat vorenbedoelde artikelen betrekking hebben op de aanpassing van de geslachtsvermelding in de geboorteakte en niets zeggen over de aanspraken vanuit de Zvw.

4.10.

De kantonrechter overweegt als volgt. In artikel 1:28, lid 1 BW is bepaald dat iedere Nederlander die de overtuiging heeft tot het andere geslacht te behoren dan is vermeld in de akte van geboorte en lichamelijk aan het verlangde geslacht is aangepast voor zover dit uit medisch of psychologisch oogpunt mogelijk en verantwoord is, de rechtbank kan verzoeken wijziging van de vermelding van het geslacht in de akte van geboorte te gelasten, indien deze persoon als mannelijk in de akte van geboorte vermeld staande, nimmer meer in staat zal zijn kinderen te verwekken, dan wel als vrouwelijk in de akte van geboorte vermeld staande, nimmer meer in staat zal zijn kinderen te baren. Artikel 1:28a, lid 1 BW heeft betrekking op de inhoud van het verzoekschrift tot wijziging van de vermelding van het geslacht in de geboorteakte en de deskundigenverklaring die in dat kader moet worden afgegeven. De kantonrechter overweegt dat een zorgverzekeraar als De Friesland belast is met de uitvoering van de Zvw en dat zij haar bevoegdheid daartoe aan dezelfde wet ontleent. Naar het oordeel van de kantonrechter kan De Friesland dan ook niet gehouden worden tot vergoeding van een mamma-augmentatie op grond van vorengenoemde artikelen. Dat, zoals door [A] is betoogd, in deze artikelen geen onderscheid wordt gemaakt tussen primaire en secundaire geslachtskenmerken, doet aan hetgeen hiervoor is overwogen niet af. De kantonrechter zal het beroep op deze artikelen dan ook passeren.

Redelijkheid en billijkheid

4.11.

[A] heeft zich voorts op het standpunt gesteld dat het niet redelijk is dat De Friesland enkel de meest van belang zijnde operaties c.q. behandelingen heeft vergoed en dat zij vervolgens de andere onderliggende operaties c.q. behandelingen niet wenst te vergoeden, waardoor de beoogde overeenstemming in de psychische en lichamelijke geslachtsbeleving van [A] niet wordt behaald. In dit verband heeft [A] aangevoerd dat de mamma-augmentatie uit medisch oogpunt een belangrijk onderdeel van de integrale behandeling vormt.

4.12.

De Friesland heeft ten verwere - samengevat - aangevoerd dat een onderscheid moet worden gemaakt tussen een medische indicatie en een verzekeringsindicatie en dat een medische behandeling alleen voor vergoeding in aanmerking komt, indien ook wordt voldaan aan de voorwaarden van de zorgverzekering (de verzekeringsindicatie), hetgeen betekent dat een behandeling door de arts medisch gewenst of noodzakelijk wordt bevonden, maar dat een zorgverzekeraar de behandeling niet hoeft te vergoeden. De Friesland heeft in dit verband verwezen naar het advies van het CVZ, dat tot stand is gekomen in overleg met onder meer specialisten op het gebied van transseksualiteit. Laatstgenoemden staan achter het standpunt dat het plaatsen van inwendige borstprothesen niet wordt vergoed bij transseksuelen.

4.13.

De kantonrechter overweegt als volgt. De Friesland is gebonden aan het bepaalde in de Zvw, het Bzv en de Rzv en dient uitvoering te geven aan deze wet- en regelgeving. Naar het oordeel van de kantonrechter - daarbij verwijzend naar de overwegingen 4.4 tot en met 4.7 - heeft De Friesland gehandeld, zoals zij ingevolge vorengenoemde wet- en regelgeving gehouden is te doen. Indien De Friesland op grond van de redelijkheid en billijkheid, en daarmee coulancehalve, zou overgaan tot vergoeding van een mamma-augmentatie aan [A], zou zij naar het oordeel van de kantonrechter [A] daarmee bevoordelen ten opzichte van niet-transseksuele vrouwen, die vinden dat ze kleine borsten hebben en om die reden in aanmerking wensen te komen voor vergoeding van inwendige borstprothesen, hetgeen juist is uitgesloten in de verzekeringsvoorwaarden. Naar het oordeel van de kantonrechter slaagt het beroep van [A] op de redelijkheid en billijkheid dan ook niet.

4.14.

Alles overwegende is de kantonrechter van oordeel dat de vordering van [A] dient te worden afgewezen.

Proceskosten

4.15.

[A] zal als de in het ongelijk te stellen partij worden veroordeeld in de proceskosten. De proceskosten aan de zijde van De Friesland worden vastgesteld op nihil, nu De Friesland zich niet bij laat staan door een professioneel gemachtigde, maar door bij haar in dienst zijnde medewerkers.

5. Beslissing

De kantonrechter:

5.1.

wijst de vordering van [A] af;

5.2.

veroordeelt [A] in de kosten van deze procedure, tot op heden aan de zijde van De Friesland vastgesteld op nihil.

Aldus gewezen door mr. R. Giltay, kantonrechter, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 8 november 2013 in tegenwoordigheid van de griffier mr. S. Ambachtsheer.

c 222.