Uitspraak
RECHTBANK NOORD-HOLLAND
Familie en Jeugd
locatie Alkmaar
Beslissing over klacht ex artikel 10:7 lid 1 Wet Pro verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz)
zaak-/rekestnr.: C/15/314200 / FA RK 21/1304
beschikking van de enkelvoudige kamer van 21 april 2021,
op het ingediende verzoekschrift van:
de Stichting GGZ Noord-Holland-Noord,
hierna te noemen: verzoekster,
ter verkrijging van een beslissing over een uitspraak van de GGZ klachtencommissie NoordHolland Noord (hierna te noemen: de klachtencommissie) van 8 februari 2021 op een klacht ingediend bij de klachtencommissie op 4 februari 2021 door:
[betrokkene]
hierna te noemen: betrokkene,
geboren op [geboortedatum] te [plaats] (Verenigde Staten van Amerika),
wonende te [adres] ,
advocaat mr. G.E. Helder te Bovenkarspel.
1.Procedure
1.1.
De rechtbank heeft kennisgenomen van de stukken, te weten:
- het verzoekschrift van 11 maart 2021 met bijlagen, ingekomen bij de griffie op 16 maart 2021;
- het verweer van verzoekster bij de klachtencommissie van 5 februari 2021, bij de griffie ingekomen op 30 maart 2021.
1.2.
De mondelinge behandeling van het verzoek heeft plaatsgevonden op 31 maart 2021, in het gebouw van de rechtbank. Ter zitting zijn verschenen en gehoord:
- [juridisch adviseur gezondheidszorg] (juridisch adviseur gezondheidszorg) en [psychiater en zorgverantwoordelijke] (psychiater en zorgverantwoordelijke) namens verzoekster;
- betrokkene, bijgestaan door haar advocaat mr. G.E. Helder;
- [patiëntenvertrouwenspersoon] , patiëntenvertrouwenspersoon.
2.De feiten
2.1
Bij beschikking van 14 december 2020 heeft deze rechtbank ten behoeve van betrokkene een zorgmachtiging verleend tot en met 14 juni 2021.
2.2.
Bij beslissing van 7 januari 2021 heeft de zorgverantwoordelijke aan betrokkene meegedeeld dat aan haar verplichte zorg zal worden verleend in de vorm van het beperken van de bewegingsvrijheid en het opnemen in een accommodatie, beide voor een periode van maximaal 3 maanden.
Bij brief van 8 januari 2021 heeft de geneesheer-directeur aan betrokkene een afschrift van deze beslissing verstrekt en betrokkene gewezen op de klachtwaardigheid van de beslissing alsmede op de mogelijkheid om te worden bijgestaan door de patiëntenvertrouwenspersoon.
2.3.
Op grond van voormelde beslissing van de zorgverantwoordelijke is betrokkene op 7 januari 2021 opgenomen op de gesloten afdeling van de kliniek van verzoekster te [plaats] .
2.4.
Bij beslissing van 1 februari 2021 heeft de zorgverantwoordelijke aan betrokkene meegedeeld dat aan haar verplichte zorg zal worden verleend in de vorm van toediening van medicatie gedurende de looptijd van de zorgmachtiging.
Bij brief van 3 februari 2021 heeft de geneesheer-directeur aan betrokkene een afschrift van deze beslissing verstrekt en betrokkene gewezen op de klachtwaardigheid van de beslissing alsmede op de mogelijkheid om te worden bijgestaan door de patiëntenvertrouwenspersoon.
2.5.
Betrokkene heeft bij brief van 4 februari 2021 bij de klachtencommissie een klacht ingediend tegen de verplichte toediening van medicatie, de beperking van de bewegingsvrijheid en de bejegening voorafgaand aan de opname.
2.6.
Verzoekster heeft op 5 februari 2021 een verweerschrift ingediend tegen deze klacht.
2.7.
De klachtencommissie heeft in haar uitspraak van 8 februari 2021 (verzonden op 15 februari 2021), voor zover hier van belang, de klacht tegen de beslissing tot toediening van medicatie gegrond verklaard en de klacht tegen de beperking van de bewegingsvrijheid gegrond verklaard. De gegrondverklaring van de klacht met betrekking tot het beperken van de bewegingsvrijheid ziet niet op de medisch-inhoudelijke kant van de beslissing, maar enkel op de aanzegging.
2.8.
Naar aanleiding van de uitspraak van de klachtencommissie heeft verzoekster de gedwongen opname van betrokkene op de gesloten afdeling beëindigd. Betrokkene is aansluitend gedurende tien dagen op vrijwillige basis opgenomen geweest omdat zij nergens anders heen kon.
3.Standpunten van partijen
3.1
Verzoekster kan zich niet verenigen met de gegrondverklaring van de klachten tegen de toediening van medicatie en de beperking van de bewegingsvrijheid. Verzoekster betoogt dat zij, gezien de zorgmachtiging en het ziektebeeld van betrokkene, op rechtmatige wijze is overgegaan tot het aanzeggen en verlenen van deze vormen van verplichte zorg.
Verzoekster meent dat de klachtencommissie met haar overweging dat opname in kliniek [kliniek] met betrokkene nogmaals had moeten worden besproken als enig resterend alternatief voor dwangmedicatie, op de stoel van de rechter is gaan zitten. Met een verplichting tot het overwegen van opname in een andere instelling dan de in zorgmachtiging aangewezen instelling als alternatief voor dwangmedicatie, geeft de klachtencommissie volgens verzoekster een te brede – en praktisch onuitvoerbare – interpretatie aan het begrip ‘alternatieven’.
Verzoekster meent dat in een beslissing tot toepassing van verplichte zorg slechts de noodzaak daartoe behoeft te worden gemotiveerd. Verzoekster meent dat de noodzaak tot het beperken van de bewegingsvrijheid in de aanzegging toereikend is gemotiveerd, aangezien die beperking inherent is aan opname op een gesloten afdeling en is gewezen op het wegloopgevaar van betrokkene. Het verwijt van de klachtencommissie dat in de aanzegging niet wordt beschreven hoe tijdens de opname meer vrijheden kunnen worden opgebouwd, acht verzoekster onterecht. De Wvggz kent het begrip vrijheden immers niet; vrijheden zijn in de zorguitvoering ontwikkeld als praktische manier om cliënten te ondersteunen in hun proces van herstel.
3.2.
Betrokkene meent dat haar klachten door de klachtencommissie terecht gegrond zijn verklaard. Zij schaart zich achter het oordeel van de klachtencommissie dat verzoekster meer moeite had moeten doen om alternatieven voor dwangmedicatie te onderzoeken. Betrokkene stelt dat zij in haar jeugd als gevolg van bijwerkingen van reguliere medicatie in coma is geraakt en zij heeft daarom ernstige bezwaren tegen reguliere (dwang)medicatie. Ten aanzien van de beperking van de bewegingsvrijheid heeft betrokkene zich in haar klaagschrift afgevraagd waarom zij in het begin van de opname in het geheel niet en later slechts met toestemming in beperkte mate naar buiten mocht gaan.
4.Beoordeling
4.1.
De rechtbank overweegt dat in de beschikking van 14 december 2020 tot het verlenen van de zorgmachtiging is overwogen dat betrokkene lijdt aan een psychische stoornis, te weten schizofrenie en hoarding in het kader van een obsessief-compulsieve stoornis. Verder is overwogen dat er als gevolg van deze stoornis ernstig nadeel voor of van betrokkene of een ander is, te weten:
- levensgevaar;
- maatschappelijke teloorgang;
- dat betrokkene met hinderlijk gedrag agressie van een ander oproept.
Rechtsoverweging 2.6. van die beschikking luidt als volgt:
‘2.6. Gebleken is dat er geen mogelijkheden voor passende zorg op vrijwillige basis zijn. Om die reden is verplichte zorg nodig. Op grond van het zorgplan, het advies van de geneesheer-directeur en hetgeen is besproken ter zitting, worden de volgende vormen van verplichte zorg nodig geacht:
- het toedienen van vocht;
- het toedienen van voeding;
- het toedienen van medicatie, alsmede het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening;
- het aanbrengen van beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat betrokkene iets moet doen of nalaten, waaronder het gebruik van communicatiemiddelen.
Uit de overgelegde stukken maakt de rechtbank op dat slechts in het geval dat betrokkene
ernstig (psychotisch) ontregelt, wordt overgegaan tot opname en de daarbij behorende
vormen van verplichte zorg.
Indien dat het geval is en het ernstig nadeel niet langer kan worden afgewend door middel
van de hiervoor vermelde vormen van verplichte zorg, worden gedurende de opname de
volgende vormen van verplichte zorg nodig geacht:
- het beperken van bewegingsvrijheid;
- het insluiten van betrokkene, telkens maximaal voor een periode van 2 weken;
- het uitoefenen van toezicht op betrokkene;
- opnemen in een accommodatie, telkens voor een periode van 3 maanden.’
4.2.
Ter zitting is komen vast te staan dat betrokkene geen klacht heeft ingediend tegen
de opname in de accommodatie als zodanig. De rechtbank neemt daarom aan dat ten tijde
van de opname sprake was van een ernstige (psychotische) ontregeling van betrokkene als
bedoeld in de beschikking van 14 december 2020.
Dit wordt ook ondersteund door het dossier betreffende de klachtzaak. Voorafgaand aan de
beslissing tot opname stond betrokkene in toenemende mate onder spanning omdat zij vóór
half januari 2021 op last van de woningbouwvereniging haar woning moest verlaten om deze
te saneren. De woning was als gevolg van hoarding onleefbaar geworden en beschikte niet
meer over een werkende verwarming en warm water. Buren klaagden over geluidsoverlast
en er dreigde een permanente huisuitzetting. Betrokkene zou daarna aangewezen zijn op
noodopvang via DNO, omdat zij is afgewezen voor een beschermde woonvorm. Betrokkene
dreigde met suïcide wanneer ze haar woning zou moeten verlaten of spullen zou kwijtraken.
4.3.
Ten aanzien van de beslissing tot toediening van medicatie overweegt de rechtbank
als volgt.
4.3.1.
Uit de stukken en het verhandelde ter zitting blijkt dat betrokkene al circa tien jaar
in beeld is bij de GGZ en tot op heden – vanwege haar weerstand daartegen – nog niet is
behandeld met medicatie. De rechtbank acht aannemelijk dat de GGZ in het ambulante
kader het maximale heeft gedaan om betrokkene te behandelen en dat die behandeling niet
heeft geleid tot het wegnemen tot het ernstig nadeel zoals omschreven in de beschikking van
14 december 2020. De zorgverantwoordelijke heeft overtuigend verklaard dat betrokkene
voorafgaand aan de aanzeggingen tot opname en toediening van medicatie psychotisch en
zorgmijdend was, suïcidale uitingen heeft gedaan en geluidsoverlast veroorzaakte. Uit de
beslissing tot het verlenen van verplichte zorg blijkt dat de zorgverantwoordelijke heeft
geconstateerd dat betrokkene op dat moment last had van versnelde associaties, van
dwanggedachten en een waansysteem.
4.3.2.
Het toedienen van medicatie is in dat geval in overeenstemming met de toepasselijke
richtlijnen, die op grond van artikel 8:5 van Pro de Wvggz de basis dienen te vormen voor het
toepassen van verplichte zorg. De omstandigheid dat bij het toepassen van deze vorm van
verplichte zorg is afgeweken van de wensen en voorkeuren van betrokkene, is in dit geval
vanwege het optredende ernstig nadeel – te weten: levensgevaar, maatschappelijke
teloorgang en de situatie dat betrokkene met hinderlijk gedrag agressie van een ander
oproept – gerechtvaardigd op grond van artikel 2:1, zesde lid, aanhef en onder b, van de
Wvggz.
De motivering in de aanzegging dat opname en behandeling met medicatie op dit moment de
enige mogelijkheid is om de toestand van betrokkene te verbeteren, is naar het oordeel van
de rechtbank – ondanks de negatieve ervaringen met reguliere medicatie van betrokkene in
het verleden – steekhoudend. Verzoekster heeft toegelicht dat toediening van medicatie
doelmatig is, omdat ervaring met antipsychotica leert dat deze middelen zeer effectief zijn
bij psychotische stoornissen. Ook is naar het oordeel van de rechtbank voldaan aan de eisen
van subsidiariteit en proportionaliteit, omdat de mogelijkheden voor vrijwillige en ambulante
behandeling waren uitgeput en circa tien jaar vrijwillige behandeling zonder medicatie het
ernstig nadeel niet heeft kunnen afwenden. Daarbij weegt de rechtbank mee dat de
zorgverantwoordelijke heeft verklaard dat de vrees van betrokkene en haar moeder voor
bijwerkingen van medicatie bekend is en dat samen met hen een plan zal worden gemaakt
om het gebruik van de medicatie zo goed mogelijk te monitoren, zodat deze vorm van
verplichte zorg ook veilig is.
4.3.3.
Met verzoekster is de rechtbank van oordeel dat in het geval toediening van
medicatie als vorm van verplichte zorg is opgenomen in een zorgmachtiging, niet van de
zorgverantwoordelijke in de instelling waar betrokkene – op grond van diezelfde
zorgmachtiging – is opgenomen behoeft te worden verwacht dat onderzocht wordt of
overplaatsing naar een andere instelling een alternatief kan zijn voor het toedienen van
medicatie. Niet voor niets dient de officier van justitie op grond van artikel 5:4 van Pro de
Wvggz reeds bij de voorbereiding van een zorgmachtiging een geneesheer-directeur aan te
wijzen die wordt belast met de uitvoering van de zorgmachtiging.
Het oordeel van de klachtencommissie dat dwangmedicatie voor betrokkene nog niet het
laatste redmiddel was omdat nog niet alle op vrijwilligheid gestoelde alternatieven zijn
benut, in het bijzonder omdat opname van betrokkene in de antroposofische instelling
[kliniek] opnieuw met betrokkene had moeten worden besproken, houdt daarom geen
stand. Daar komt nog bij dat is gebleken dat [kliniek] reeds in november 2020 is gesloten.
Overigens heeft verzoekster tijdens de opname geprobeerd om betrokkene aan te melden bij
een antroposofische GGZ-instelling, maar daar is betrokkene afgewezen vanwege de
aanwezige zorgzwaarte.
De rechtbank wijst er nog op dat betrokkene via de weg van artikel 8:16 Wvggz Pro de
geneesheer-directeur zou kunnen verzoeken om overplaatsing naar een andere
zorgaanbieder, indien zij meent dat daartoe aanleiding zou zijn.
4.3.4.
De rechtbank is dan ook van oordeel dat in de gegeven situatie de verplichte zorg in de vorm van toediening van medicatie voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit, doelmatigheid en veiligheid (artikel 2:1, derde lid, Wvggz). De rechtbank zal de daartegen door betrokkene ingediende klacht daarom alsnog ongegrond verklaren.
4.4.
Ten aanzien van de beslissing tot het beperken van de bewegingsvrijheid overweegt
de rechtbank als volgt.
4.4.1.
Niet in geschil is dat ten tijde van deze aanzegging was voldaan aan de in de
zorgmachtiging geformuleerde voorwaarden voor opname. Uit de aanzegging blijkt dat
verzoekster opname op een gesloten afdeling noodzakelijk achtte, omdat gevreesd werd dat
betrokkene anders zou weglopen uit de kliniek. Het wegloopgevaar van betrokkene acht de
rechtbank reëel, gezien het toestandsbeeld van betrokkene. Anders dan de
klachtencommissie ziet de rechtbank in de omstandigheid dat betrokkene haar eigen huis
nauwelijks verliet, geen tegenstrijdigheid met het door verzoekster gestelde wegloopgevaar.
De rechtbank acht bij opname wegloopgevaar juist aanwezig, omdat aangenomen mag
worden dat zij liever weer naar huis zou gaan.
4.4.2.
Met verzoekster is de rechtbank van oordeel dat opname op een gesloten afdeling
hand in hand gaat met het bepreken van de bewegingsvrijheid. De rechtbank wijst daartoe op
de Regeling van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 31 oktober
2019, kenmerk 1604148-181029-WJZ, houdende nadere regels voor het kunnen verlenen
van verplichte zorg aan een persoon met een psychische stoornis (Regeling verplichte
geestelijke gezondheidszorg), gepubliceerd in de Staatscourant van 7 november 2019,
nummer 60909. In de toelichting bij artikel 7 van Pro die regeling is vermeld:
‘Beperken van de bewegingsvrijheid – plaatsen op een gesloten afdeling (artikel 3:2,
tweede lid, onderdeel b, van de wet)
Belangrijk te vermelden is dat de zorgvorm ‘opname in een accommodatie’ (artikel 3:2,
tweede lid, onderdeel j, van de wet) op zichzelf niet betekent dat betrokkene ook wordt
opgenomen op een gesloten afdeling zonder de mogelijkheid om deze te kunnen verlaten.
Gedwongen opname houdt onder de Wvggz immers niet noodzakelijkerwijs in dat
betrokkene de accommodatie niet meer zelfstandig zou mogen verlaten. Wanneer er bij een
gedwongen opname wordt gekozen voor plaatsing in een gesloten setting, bijvoorbeeld een
gesloten afdeling, dan levert dat een grotere inperking van de vrijheden van de betrokkene
op, en valt dit onder beperken van de bewegingsvrijheid. Daarin ligt het belang van aparte
registratie van deze subvorm. In dat geval levert die opname dus twee registraties van
zorgvormen op: ‘opnemen in een accommodatie’ en ‘beperken van de bewegingsvrijheid’
(subvorm: binnen de locatie) (artikel 3:2, tweede lid, onderdelen b en j, van de wet).’
4.4.3.
De rechtbank is, anders dan de klachtencommissie, van oordeel dat verzoekster in
deze aanzegging mocht volstaan met het motiveren van de noodzaak van het beperken van
de bewegingsvrijheid. Verzoekster stelt terecht dat het geen vereiste is om in de motivering
mede in te gaan op het systeem van vrijheden dat de instelling hanteert. Op grond van artikel
8:9, tweede lid, van de Wvggz dient de beslissing tot het verlenen van verplichte zorg op
grond van de zorgmachtiging te worden gemotiveerd. Nu de vrijheden geen vorm van
verplichte zorg – maar eerder een uitzondering op het toepassen van verplichte zorg –
inhouden, behoeft daaraan in de aanzegging geen aandacht te worden besteed. De
administratieve lastendruk als gevolg van de Wvggz is voor instellingen al hoog te noemen.
De rechtbank wijst er bovendien op dat betrokkene in de brief van de geneesheer-directeur
van 3 februari 2021 is gewezen op de mogelijkheid om zich voor advies en bijstand te
wenden tot de patiëntenvertrouwenspersoon, zodat mag worden verwacht dat betrokkene
voldoende zal worden (of op z’n minst: kunnen worden) voorgelicht over de reikwijdte van
de beslissing om over te gaan tot het beperken van de bewegingsvrijheid.
4.4.4.
De rechtbank is dan ook van oordeel dat in de gegeven situatie de verplichte zorg in
de vorm van het beperken van de bewegingsvrijheid voldoet aan de eisen van
proportionaliteit, subsidiariteit, doelmatigheid en veiligheid (artikel 2:1, derde lid, Wvggz).
De rechtbank zal de daartegen door betrokkene ingediende klacht daarom alsnog ongegrond
verklaren.
4.5.
Resumerend is de rechtbank van oordeel dat de klachtencommissie de klachten van
betrokkene tegen de toediening van medicatie en de beperking van de bewegingsvrijheid ten
onrechte gegrond heeft verklaard. De rechtbank zal de beslissing van de klachtencommissie
daarom in zoverre vernietigen, deze klachten alsnog ongegrond verklaren en bepalen dat
deze beschikking in de plaats komt van het vernietigde gedeelte van de beslissing van de
klachtencommissie.
4.6.
Wellicht ten overvloede overweegt de rechtbank dat dit betekent dat de beslissingen
van de zorgverantwoordelijke van 7 januari 2021 en van 1 februari 2021 daardoor herleven.
4.7.
Tot slot biedt de rechtbank haar excuses aan voor het overschrijden van de wettelijke
beslistermijn, welke een termijn van orde betreft. Het is helaas niet eerder gelukt om
voldoende tijd en aandacht aan het schrijven van deze beschikking te besteden.
5.Beslissing
De rechtbank:
5.1.
vernietigt de bestreden beslissing van de klachtencommissie van 8 februari 2021 (verzonden op 15 februari 2021), voor zover daarin de klachtonderdelen 1 (toediening van medicatie) en 2 (beperking van de bewegingsvrijheid) gegrond zijn verklaard;
5.2.
verklaart de klachten van betrokkene tegen de beslissingen van de zorgverantwoordelijke tot toediening van medicatie en de beperking van de bewegingsvrijheid alsnog ongegrond;
5.3.
bepaalt dat deze beslissing in de plaats treedt van het vernietigde gedeelte van de beslissing van de klachtencommissie.
Deze beschikking is gegeven door mr. W.P. van der Haak, rechter, in tegenwoordigheid van E.B.B.M. van Linden als griffier en in het openbaar uitgesproken op 21 april 2021.
Tegen deze beschikking staat het rechtsmiddel van cassatie open.