ECLI:NL:RBNHO:2020:5175

Uitspraak

RECHTBANK NOORD-HOLLAND

Handel, Kanton en Bewind

locatie Alkmaar

Zaaknr./rolnr.: 8215508 \ CV EXPL 19-9431 WD

Uitspraakdatum: 15 juli 2020

Vonnis van de kantonrechter in de zaak van:

[eiseres]

wonende te [woonplaats]

eiseres

verder te noemen: [eiseres]

gemachtigde: mr. S.W. Polak

tegen

de naamloze vennootschap

Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.

gevestigd te Leiden

gedaagde

verder te noemen: Zilveren Kruis

gemachtigde: mr. G.A. van den Berg

1.Het procesverloop

1.1.

[eiseres] heeft bij dagvaarding van 28 november 2019 een vordering tegen Zilveren Kruis ingesteld. Zilveren Kruis heeft schriftelijk geantwoord.

1.2.

Bij tussenvonnis van 5 februari 2020 heeft de kantonrechter bepaald dat een comparitie van partijen zal worden gehouden. Deze comparitie van partijen is niet doorgegaan vanwege de coronacrisis.

1.3.

[eiseres] heeft hierop schriftelijk gereageerd op het antwoord van Zilveren Kruis, waarna Zilveren Kruis een schriftelijke reactie heeft gegeven.

2.De feiten

2.1.

Zilveren Kruis is een ziektekostenverzekeraar.

2.2.

[eiseres] heeft een ziektekostenverzekering afgesloten bij Zilveren Kruis. Het betreft een basisverzekering.

2.3.

Zorginstituut Nederland (hierna: ZiNL) is een zelfstandig bestuursorgaan dat opereert op het gebied van de zorg. Tot de taken van ZiNL behoort het geven van adviezen over de samenstelling van het pakket dat valt onder de onder de basisverzekering verzekerde zorg. Deze adviezen publiceert zij onder de noemer: “standpunten”. Artikel 1.1. van de polis verwijst naar deze standpunten (zie 2.5.).

2.4.

Een AFT behandeling is een behandeling waarbij lichaamseigen vet wordt getransplanteerd naar een andere locatie binnen het eigen lichaam, bijvoorbeeld de borst. Deze behandeling is ook bekend onder de namen: “autologe vet transplantatie” en “lipofilling”.

2.5.

De bij de tussen [eiseres] en Zilveren Kruis gesloten zorgverzekering behorende polisvoorwaarden luiden, voor zover van belang, als volgt:
“1.1. Deze verzekering is gebaseerd op:a de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de bijbehorende toelichtingen;b het Besluit zorgverzekering en de bijbehorende toelichtingen;c
de Regeling zorgverzekering en de bijbehorende toelichtingen;d interpretaties van Zorginstituut Nederland (zogenaamde ‘standpunten’;e het aanvraag formulier dat u (verzekeringnemer) heeft ingevuld.(…)

25.Plastische chirurgieU heeft recht op chirurgische ingrepen van plastisch-chirurgische aard door een medisch specialis in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum (ZBC) als deze ingrepen leiden tot een correctie van:a (…)b verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;

(…)Voorwaarden voor aanspraak1. U moet zijn doorverwezen door een huisarts of andere medisch specialist.2. Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven.

2.6.

Zowel in 2016 als in 2018 (1 augustus) heeft ZiNL een standpunt gepubliceerd over AFT-behandelingen bij partiële defecten van de borst. Onderdeel van deze standpunten betreft de definitie van het begrip “verminking”, als bedoeld in artikel 25 b van de polis (zie 2.5.). Het ZiNL heeft aan het op 1 augustus 2018 gepubliceerde standpunt terugwerkende kracht gegeven tot 1 januari 2018

2.7.

In het in 2016 gepubliceerde standpunt is hierover opgenomen:
“Van ‘verminking’ is sprake in geval van:- een volumedefect van de borst dat een minimale diameter van twee centimeter heeft en dat ligt in het decolletédan wel- een volumedefect van de borst dat resulteert in asymmetrie van twee cupmaten of meer.Onder volumedefect wordt verstaan: een tekort aan (borst)weefsel met als gevolg een afwijkende borstvorm dan wel een afwijkend borstvolume. Verder is relevant:AFT is alleen toepasbaar bij beperkte defecten van de borst, d.w.z. als het defect niet groter is dan één kwadrant. Bij een groter defect dan één kwadrant is AFT geen behandeloptie.”

2.8.

In het op 1 augustus 2018 gepubliceerde standpunt is hierover opgenomen:
“Van verminking ingevolge het Bzv(Besluit Zorgverzekering; toevoeging kantonrechter)
is sprake in geval van :- een volumedefect van de borst dat een minimale diepte van twee cm heeft en dat ligt in het decolleté, of- een volumedefect van de borst dat een minimale diameter van vijf centimeter en een minimale diepte van twee cm heeft en dat ligt in het niet- functionele gebied.(…)4.3.3. Overige bijzonderhedenZoals eerder gezegd, is AFT alleen toepasbaar bij beperkte defecten van de borst, d.w.z. als het defect niet groter is dan één kwadrant”

2.9.

In februari 2017 is bij [eiseres] de diagnose borstkanker gesteld. Op 21 maart 2017 is zij geopereerd aan haar rechter borst. Vervolgens heeft zij een periode van bestralingen doorgemaakt.

2.10.

Op 18 juli 2018 heeft mevrouw [naam] , de behandelend specialist van [eiseres] namens haar bij Zilveren Kruis om toestemming als bedoeld in artikel 25 van de polisvoorwaarden (zie 2.5.) verzocht.

2.11.

Bij brief van 12 december 2018 heeft Zilveren Kruis aan [eiseres] meegedeeld dat de verzochte toestemming niet wordt gegeven. De brief luidt, voor zover van belang, als volgt:
“We vergoeden de behandeling niet.Er is geen sprake van ernstige misvorming. Dit betekent dat we uw behandeling niet uit de basisverzekering mogen vergoeden. We vergoeden de behandeling alleen bij :(…)Een volumedefect in het decolleté met een minimale diameter en diepte van 2 centimeter of;Een volumedefect dat niet in het decolleté ligt, een minimale diameter heeft van 5 centimeter en dat minstens 2 centimeter diep is.”

2.12.

Bij brief van 23 december 2018, verzonden aan Zilveren Kruis, heeft [naam] gereageerd op de afwijzing. De brief bevat de volgende passage:
“Als gevolg van het volume verlies in het laterale boven quadrant is een volume defect van de rechter borst ontstaan die inmiddels bestaat uit 2 cupmaten verschil t.o.v. de linker borst.”

2.13.

Bij brief van 21 februari 2019 reageert Zilveren Kruis als volgt:
“Wij blijven bij ons besluit.(…)een volumeverschil van 2 cupmaten of meer is geen indicatie voor lipofilling. Als de indicatie een partieel defect is, dan moet er voldaan worden aan een specifieke te objectiveren voorwaarde (afhankelijk van de locatie van dat partieel defect), die de ernst van het defect uitdrukt.(…)Er moet dus sprake zijn van een partieel defect van de borst en indien dat gelegen is buiten het decolleté (of het functionele gebied), dan moet dat een minimale diameter hebben van 5cm en een diepte van 2 cm. Dat moet met foto’s aangetoond worden. Dat is tot op heden niet gebeurd. We moeten deze aanvraag dus afwijzen.”

2.14.

Naar aanleiding van een door [eiseres] aan Zilveren Kruis gedaan verzoek per e-mail van 22 februari 2019 om een nadere onderbouwing van de afwijzende beslissing stuurt Zilveren Kruis op 5 maart 2019 aan [eiseres] de volgende e-mail:
“Ik heb nog even navraag gedaan bij onze adviserende arts over de verschillende stukken op basis waarvan het besluit, voor nu, is genomen. Onderstaande stuurde de adviserende arts mij toe:(…)Ik zal (…) informatie uit de standpunten van het ZiNL toevoegen.ZiNL 14 december 2016:Daar staat inderdaad dat 2 cupmaten verschil een indicatie kan zijn maar ook dat sprake moet zijn van “AFT is alleen toepasbaar bij beperkte defecten van de borst, d.w.z. als het defect niet groter is dan één kwadrant. Bij een groter defect dan één kwadrant is AFT geen behandeloptie.”.Het ZiNL heeft hier een onduidelijkheid gecreëerd, omdat dit strijdig lijkt elkaar is (sic!). Dit is de reden waarom ze ook in hun standpunt van 2018 die 2 cupmaten er weer uit hebben gehaald. Men heeft in 2016 bedoeld: 2 cupmaten verschil door een defect in slechts 1 kwadrant. Op 1 augustus 2018 heeft het ZiNL die 2 cupmaten eruit gehaald als vergoedingscriterium juist vanwege deze verwarring.(…)Als het evident 2 cupmaten verschil zou zijn zou ik nog wel vergoeding kunnen goedkeuren omdat er vanwege de onduidelijkheid die het ZiNL heeft laten ontstaan gedurende een periode waarin deze aanvraag werd gedaan. (…) Maar ook dat kan ik nu niet doen want ik zie twee vrijwel gelijke borsten. Dan moeten er echt betere foto’s komen waaruit blijkt dat het cupmaat verschil dermate groot is dat dit duidelijk minimaal 2 cupmaten betreft. Of foto’s waaruit blijkt dat er sprake is van kleinere defecten van 2 en 5 cm diameter zoals nader omschreven in de werkwijzer.”

2.15.

[eiseres] heeft nog meerdere malen Zilveren Kruis verzocht om alsnog de verzochte toestemming te verlenen. Zilveren Kruis heeft geweigerd om hiertoe over te gaan.

3.De vordering

3.1.

[eiseres] vordert dat de kantonrechter bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad voor zover mogelijk:
(i) verklaart voor recht dat Zilveren Kruis op grond van de tussen partijen gesloten zorgverzekeringovereenkomst gehouden is om dekking te verlenen aan [eiseres] voor de AFT-behandelingen die nodig zijn om de gevolgen van de operatie van 21 maart 2017 en de daaropvolgende bestralingen te herstellen;
(ii) Zilveren Kruis veroordeelt in de kosten van dit geding, de nakosten en rente.

3.2.

[eiseres] voert daartoe, kort gezegd, als volgt aan. De operatie die [eiseres] op 17 maart 2017 heeft ondergaan, heeft samen met de bestralingen geresulteerd in een verminking als bedoeld in artikel 25 van de polisvoorwaarden. Gelet daarop is Zilveren Kruis gehouden om dekking te verlenen tegen de kosten die de door [eiseres] gewenste AFT-behandeling met zich brengt. [eiseres] heeft, zoals zij volgens de polisvoorwaarden verplicht is, vooraf toestemming aan Zilveren Kruis gevraagd voor de behandeling. Zilveren Kruis weigert ten onrechte de toestemming te verlenen.

4.Het verweer

4.1.

Zilveren Kruis verweert zich op, kort gezegd, de navolgende gronden. Zilveren Kruis heeft op goede gronden de aanvraag voor vergoeding van de kosten van de AFT-behandeling afgewezen. Op grond van de polisvoorwaarden is Zilveren Kruis niet gehouden tot vergoeding over te gaan en de in de polisvoorwaarden bedoelde toestemming te verlenen. De operatie en de daaropvolgende bestralingen hebben niet geleid tot een verminking als bedoeld in artikel 25 van de polisvoorwaarden, althans dit blijkt niet uit het fotomateriaal dat [eiseres] ter onderbouwing van haar aanvraag aan Zilveren Kruis heeft overgelegd.

5.De beoordeling

5.1.

Onderhavige zaak betreft een vordering van onbepaalde waarde. Op de voet van artikel 93 van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering is de kantonrechter slechts bevoegd om van de zaak kennis te nemen, indien er duidelijke aanwijzingen zijn dat de vordering geen hogere waarde vertegenwoordigt dan € 25.000. Niet in geschil is dat de vordering geen hogere waarde dan genoemd bedrag vertegenwoordigt. De kantonrechter acht zich bevoegd om van de zaak kennis te nemen en komt toe aan een inhoudelijke beoordeling.

5.2.

Deze zaak draait om de vraag of Zilveren Kruis op grond van de tussen partijen gesloten basiszorgverzekeringovereenkomst gehouden is (i) de kosten te vergoeden die gemoeid zijn met de door [eiseres] gewenste AFT- behandeling en (ii) voorafgaand aan de behandeling de volgens de polisvoorwaarden vereiste toestemming te verlenen.

5.3.

De discussie tussen partijen spitst zich toe op het antwoord op de vraag of de operatie die [eiseres] op 17 maart 2017 heeft ondergaan en de daarop volgende bestralingen hebben geresulteerd in een verminking van de rechterborst als bedoeld in artikel 25 sub b van de polisvoorwaarden.

5.4.

[eiseres] is van mening dat hiervan sprake is. Primair voert zij hiertoe aan dat het volumedefect een minimale diameter heeft van vijf centimeter en een minimale diepte van twee centimeter. [eiseres] beroept zich hierbij op de inhoud van het in 2018 gepubliceerde standpunt van ZiNL. (zie alinea 2.2.van de conclusie van repliek)

Subsidiair stelt [eiseres] onder verwijzing naar het standpunt van ZiNL uit 2016 dat er een asymmetrie is van twee cupmaten of meer. (zie alinea 2.3. van de conclusie van repliek). In beide gevallen is sprake van een partieel defect dat zich beperkt tot één kwadrant van de borst.

Zilveren Kruis heeft één en ander weersproken.

5.5.

De kantonrechter overweegt met betrekking tot het primaire standpunt als volgt. Partijen verschillen van mening of het volumedefect aan de rechterborst van [eiseres] een minimale diameter heeft van vijf centimeter en een minimale diepte van twee centimeter. Deze vraag kan in een procedure als de onderhavige enkel worden beantwoord door een deskundige.

5.6.

Met betrekking tot het subsidiaire standpunt wordt als volgt overwogen. [eiseres] baseert zich hierbij op het standpunt van ZiNL uit 2016.

Zilveren Kruis voert aan dat de aanvraag van [eiseres] niet aan dit standpunt moet worden getoetst. Dit omdat pas eind 2018, na publicatie van het standpunt uit 2018, sprake was van een complete aanvraag van [eiseres] . Daarbij komt dat het standpunt uit 2016 op onderdelen onduidelijk was, welke onduidelijkheid met het standpunt uit 2018 is opgehelderd, aldus Zilveren Kruis.

5.7.

De kantonrechter overweegt als volgt. Nu vaststaat dat [eiseres] de aanvraag tot toestemming en vergoeding heeft ingediend op 18 juli 2018 en op dat moment het standpunt van ZiNL uit 2016 wel, maar dat uit 2018 nog niet gepubliceerd was, dient in onderhavig geval bij de bepaling van de contractuele gehoudenheid van Zilveren Kruis tot het vergoeden van kosten en het geven van toestemming, mede acht te worden geslagen op de inhoud van het uit 2016 daterende standpunt. Dat de aanvraag van [eiseres] aanvankelijk incompleet was, doet hier niet aan af. Voor zover het uit 2016 daterende standpunt een onduidelijkheid bevatte aangaande de omvang van de dekking welke onduidelijkheid mede heeft geleid tot een standpunt herziening in 2018, komt dat onder de gegeven omstandigheden in beginsel voor risico van Zilveren Kruis. Hierbij komt dat de medisch adviseur van Zilveren Kruis, blijkens de e-mail van 5 maart 2019, heeft verklaard vergoeding van kosten goed te keuren bij 2 cupmaten verschil (wat uitgangspunt was in het standpunt uit 2016). Zilveren Kruis heeft in alinea 18 van de conclusie van dupliek bepleit dat deze toezegging niet ziet op een AFT-behandeling, maar op een eventuele aanspraak op vergoeding bij een eenzijdige borstverkleining van de linkerborst. De kantonrechter gaat voorbij aan deze stelling, omdat zonder nadere toelichting, die ontbreekt, redelijkerwijs niet uit de e-mail valt af te leiden dat de medisch adviseur dat heeft bedoeld.

5.8.

Het voorgaande brengt mee dat eventueel moet worden vastgesteld of het volumedefect aan de rechterborst van [eiseres] resulteert in een asymmetrie van twee cupmaten of meer. Ook deze vraag kan in een procedure als de onderhavige enkel worden beantwoord door een deskundige.

5.9.

Zilveren Kruis heeft zich nog op het standpunt gesteld dat, voor zover sprake is van een verschil van twee cupmaten, het defect optreedt in twee of meer kwadranten van de rechter borst en dat AFT daarom geen behandeloptie is. Zilveren Kruis verwijst ter onderbouwing naar het standpunt van ZiNL uit 2018. De kantonrechter overweegt als volgt. Anders dan [eiseres] meent, brengt het feit dat Zilveren Kruis dit standpunt pas in deze procedure naar voren heeft gebracht, niet mee dat zij zich daarop in deze procedure niet zou mogen beroepen. Het verweer wordt in de beoordeling van het geschil betrokken.
Ook hier geldt dat voorlichting door een deskundige geboden is.

5.10.

Beide partijen hebben hun respectieve (primaire en subsidiaire) standpunten onderbouwd door verwijzingen naar de zienswijzen van verschillende deskundigen, maar nu deze deskundigen op cruciale onderdelen tegenstrijdige conclusies trekken, kan hieraan geen doorslaggevende betekenis worden toegekend.
De kantonrechter is dan ook voornemens om een deskundigenbericht te gelasten om zich over één en ander te laten voorlichten.

5.11.

Partijen worden in de gelegenheid gesteld zich bij akte uit te laten over:

- de wenselijkheid van een deskundigenbericht;

- het aantal te benoemen deskundige(n);

- de expertise van de te benoemen deskundige(n);

- de aan de deskundige(n) te stellen vragen;

- de hoogte van het voorschot en de vraag wie met de betaling van het voorschot moet worden belast.
Partijen kunnen zelf ook één of meerdere deskundigen voorstellen. Het heeft de voorkeur als partijen onderling in overleg gaan om over één en ander overeenstemming te bereiken.

5.12.

Gelet op het debat tussen partijen tot zover, ziet de kantonrechter aanleiding om de volgende vragen voor te stellen:
1. Heeft het volumedefect aan de rechterborst van [eiseres] een minimale diameter van vijf centimeter en een minimale diepte van twee centimeter?

2. Resulteert het volumedefect aan de rechterborst van [eiseres] in een asymmetrie van twee cupmaten of meer?
Indien vraag 2 met ja wordt beantwoord:
3. Is sprake van een beperkt defect van de borst, dat wil zeggen, dat het defect niet groter is dan één kwadrant?

4. Heeft u overige op- of aanmerkingen die voor de beoordeling van de zaak van belang kunnen zijn?

5.13.

Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.

6.De beslissing

De kantonrechter:

6.1.

verwijst de zaak naar de rol van
woensdag 12 augustus 2020voor een akte aan de zijde van beide partijen over hetgeen hiervoor onder 5.11 is overwogen;

6.2.

houdt iedere verdere beslissing aan.

Dit vonnis is gewezen door mr. B. Voogd en op bovengenoemde datum in het openbaar uitgesproken in aanwezigheid van de griffier.

De griffier De kantonrechter