Uitspraak
RECHTBANK NOORD-HOLLAND
Zittingsplaats Alkmaar
Bestuursrecht
zaaknummer: AWB 12/2065
uitspraak van de meervoudige kamer van 18 april 2013 in de zaak tussen
[naam eiser], te [woonplaats eiser], eiser
(gemachtigde: W. Rombout),
en
De Raad van Bestuur van de Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid u.a., verweerder
(gemachtigde: mr. J. Ekelmans).
Procesverloop
Bij besluit van 6 juli 2010 (het primaire besluit) heeft het Zorgkantoor Zuid-Holland Noord/ Amstelland en de Meerlanden (het zorgkantoor) de verantwoording van eiser van de besteding van het persoonsgebonden budget (pgb) over de periode 1 januari 2010 tot en met 30 juni 2010 voor zorg, genoten via de Feuersteinmethode, afgekeurd. Tegen dit besluit heeft eiser bezwaar gemaakt. Bij besluit van 3 december 2010 heeft verweerder het bezwaar van eiser ongegrond verklaard.
Eiser heeft tegen het besluit van 3 december 2010 beroep ingesteld. Bij uitspraak van 2 februari 2012 heeft de rechtbank het beroep gegrond verklaard en het besluit van 3 december 2010 vernietigd. Verweerder is opgedragen een nieuw besluit te nemen met inachtneming van die uitspraak.
Bij besluit van 29 juni 2012 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser ongegrond verklaard. Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend. Eiser heeft nadere stukken en een reactie ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 24 januari 2013. Eiser is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde en E.M. Crebas, voorzitter van verweerder.
De rechtbank heeft de termijn voor het doen van uitspraak met zes weken verlengd.
Overwegingen
1. Het beroep is ingesteld bij de in deze zaak bevoegde rechtbank Amsterdam. Omdat naar het oordeel van de rechtbank Amsterdam vanwege de betrokkenheid van die rechtbank behandeling van de zaak door een andere rechtbank gewenst is, is de zaak ter verdere behandeling verwezen naar de (voormalige) rechtbank Alkmaar, thans rechtbank Noord-Holland.
2. Verweerder is aangewezen als zorgkantoor voor de regio’s Zuid-Holland Noord, Amstelland en de Meerlanden.
3. Eiser is in juni 2000 getroffen door een hersenbloeding. De hersenbloeding heeft hersenletsel veroorzaakt waardoor eiser beperkt is in zijn zelfredzaamheid. Op 7 augustus 2008 heeft eiser bij verweerder zorg ingevolge de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) aangevraagd. Verweerder heeft bij besluit van 26 april 2011 aan eiser een pgb toegekend voor de periode van 1 januari 2010 tot en met 31 december 2010. Het pgb is eiser toegekend voor de functies Persoonlijke verzorging (klasse I), Begeleiding Individueel (klasse 4) en Begeleiding Groep (KD05).
4. Verweerder heeft de verantwoording van eiser over het jaar 2010 afgekeurd omdat geen sprake is van kosten die behoren tot een geïndiceerde zorgvorm zoals geregeld in de AWBZ, in het geval van eiser begeleiding. Verweerder heeft zich op het standpunt gesteld dat de Feuersteinmethode als een behandeling en niet als begeleiding is te kwalificeren.
5. In de uitspraak van 2 februari 2012 heeft de rechtbank geoordeeld dat van verweerder een specifieke op de bijzondere situatie van eiser gerichte motivering mag worden verlangd. Naar het oordeel van de rechtbank kan de op eiser toegepaste methode Feuerstein door verweerder op basis van de voor handen zijnde gegevens niet op een verantwoorde wijze worden gecategoriseerd. De stelligheid waarmee verweerder het standpunt heeft ingenomen dat de methode Feuerstein in dit geval dient te worden aangemerkt als behandeling kan de rechtbank niet onderschrijven, nu aan dat standpunt een voldoende deugdelijke feitelijke grondslag ontbreekt. Nader onderzoek is derhalve vereist, in welk onderzoek de specifieke toepassing van de Feuersteinmethode op het individuele geval van eiser uitgangspunt dient te zijn.
6. Verweerder heeft ter voorbereiding van het bestreden besluit informatie ingewonnen bij het Feuerstein Centrum Nederland (hierna: Feuersteincentrum). Aan verweerder zijn een rapportage intensieve begeleiding van februari 2009 en rapportages van cliëntbesprekingen van februari 2010, april 2010 en februari 2011 betreffende eiser gezonden. Daarmee is volgens de begeleidende brief van 10 mei 2012 informatie verstrekt over de inhoud en de doelen van de verschillende vormen van begeleiding van eiser.
7. Verweerder heeft zich bij het bestreden besluit op het standpunt gesteld dat zorg volgens de methode Feuerstein uit de aard daarvan een vorm van behandeling is. Ook de aan eiser verleende zorg beoordeelt verweerder als behandeling in de zin van artikel 8 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit zorgaanspraken). Verweerder heeft daarom eisers bezwaar ongegrond verklaard.
8. Beoordeeld dient te worden of verweerder zich terecht op het standpunt stelt dat geen sprake is van begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken.
Op grond van artikel 6, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken – zoals dat luidde op 1 januari 2010 – omvat begeleiding door een instelling te verlenen activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of aan verzekerden met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
Op grond van artikel 6, tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken zijn de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken die tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
Op grond van artikel 6, derde lid, van het Besluit zorgaanspraken bestaan de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, uit:
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,
b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of
c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.
In bijlagen 6 en 7 van de Beleidsregels Indicatiestelling AWBZ 2010, die bij besluit van 7 december 2009 door de Staatssecretaris van Gezondheidszorg, Welzijn en Sport zijn vastgesteld, zijn de AWBZ-functies begeleiding en behandeling omschreven. De Beleidsregels Indicatiestelling AWBZ 2010 zijn toegelicht in de Indicatiewijzer van het CIZ. In hoofdstuk 7 van die Indicatiewijzer wordt ingegaan op de functie begeleiding en in hoofdstuk 8 op de functie behandeling. Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) heeft het AWBZ-kompas vastgesteld waarin uitleg wordt gegeven over de aard en omvang van aanspraken op grond van de AWBZ. In dit AWBZ-kompas wordt ook een omschrijving gegeven van de functies begeleiding en behandeling.
9. Verweerder heeft toegelicht dat hij bij de beoordeling of sprake is van begeleiding als uitgangspunt het AWBZ-kompas van het CVZ en de Indicatiewijzer van het CIZ hanteert. Door verweerder wordt niet bestreden dat wordt voldaan aan artikel 6, eerste en tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken. Verweerder is echter van mening dat niet wordt voldaan aan artikel 6, derde lid, van het Besluit zorgaanspraken.
10. Eiser heeft zich op het standpunt gesteld dat de zorg die hij van het Feuersteincentrum heeft verkregen wel als begeleiding in de zin van het Besluit zorgaanspraken geduid moet worden.
11. Over de Feuersteinmethode is de rechtbank uit het verhandelde ter zitting en de gedingstukken het volgende gebleken.
11.1. Eiser heeft ter zitting toegelicht dat hij bij het Feuersteincentrum verschillende opdrachten heeft gedaan. Voor hem was zeer belangrijk zijn emoties, die erg afgevlakt waren, weer te vatten. Daartoe bedacht en schreef eiser verhalen die hij wekelijks met de begeleider, de mediator, op het Feuersteincentrum besprak. Ook deed hij daar oefeningen op vaste oefenbladen uit het zogenoemde Instrumenteel Verrijkingsprogramma (IVP). Die oefeningen werden door de mediator opgedragen. De begeleiders van het Feuersteincentrum hebben eiser voorts geholpen met planning en organiseren door bepaalde oefenbladen te laten doen en verder door onder meer hem een agenda te laten bijhouden en met zelfklevende memoblaadjes te laten werken.
11.2. Ter zitting van 8 december 2011 heeft mevrouw [naam directeur], directeur van het Feuersteincentrum Nederland en een van de begeleiders van eiser, toegelicht dat de begeleiding met name gericht was op het versterken van eisers vaardigheden, het versterken van cognitieve functies, om zelfstandig te kunnen wonen. Hierbij ging het onder andere om het plannen, nodig voor het doen van boodschappen en de maaltijdverzorging. Ook is gewerkt aan het opnieuw aangaan van sociale contacten en de betekenis van emoties. Eiser moest zijn dagelijks leven opnieuw vormgeven. De begeleiding was gericht op het bevorderen van zelfstandigheid en de terugkeer in de maatschappij.
11.3 Uit de onder rechtsoverweging 6. genoemde stukken van het Feuersteincentrum komt het volgende naar voren over de begeleiding van eiser. Eiser komt één halve dag per week naar het Feuersteincentrum. Er wordt onder begeleiding van een mediator gewerkt met het IVP, dit is een programma met diverse vaste oefenbladen, ten einde het cognitief functioneren van eiser te verbeteren. Hij leert onder meer logisch denken, analyseren, informatie opzoeken, vasthouden en terughalen. Eiser wordt geleerd om emoties te herkennen. Hij krijgt hiertoe elke week een opdracht mee een aantal verschillende verhalen te maken met de uitgewerkte emoties.
12. De rechtbank stelt voorop dat de voor eiser geïndiceerde zorg is begeleiding en dat eiser bij verweerder een verantwoording heeft ingediend uitgaande van die geïndiceerde zorg. De vraag die de rechtbank daarom primair dient te beantwoorden is of de begeleiding van eiser door het Feuersteincentrum kan worden gekwalificeerd als begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken. Naar oordeel van de rechtbank dient die vraag positief te worden beantwoord. Het trainen van de cognitieve vaardigheden kan worden geduid als oefenen met vaardigheden of handelingen in de zin van artikel 6, derde lid, onder a van het Besluit zorgaanspraken. Voor de redenering van verweerder ter zitting dat het aspect verbetering bij begeleiding een beperkte rol speelt, zodat nu sprake is van substantiële verbetering van de toestand van eiser eerder sprake zal zijn van behandeling dan van begeleiding, is geen grondslag te vinden in het Besluit zorgaanspraken. Eiser werd verder geholpen bij het plannen van zijn dag door bijvoorbeeld te leren om afspraken op te schrijven. Dit kan worden gevat onder aanbrengen van structuur en het voeren van regie in de zin van artikel 6, derde lid, onder b van het Besluit zorgaanspraken.
Aan het voorgaande oordeel kunnen de navolgende argumenten van verweerder niet afdoen. Hiertoe overweegt de rechtbank als volgt.
12.1. Verweerder stelt zich op het standpunt dat uit het door hem als uitgangspunt gehanteerde AWBZ-kompas van het CVZ en de Indicatiewijzer van het CIZ volgt dat bij het Feuersteincentrum geen sprake is van oefenen in de zin van artikel 6, derde lid van het Besluit Zorgaanspraken. Volgens verweerder is bij eiser geen sprake van oefenen omdat eiser nieuwe vaardigheden aanleert.
12.2. In het AWBZ-kompas en de Indicatiewijzer staat dat onder "oefenen" in de zin van artikel 6, derde lid, van het Besluit Zorgaanspraken wordt verstaan het oefenen en inslijpen van de in de behandeling aangeleerde vaardigheden en gedrag door (herhaald) toepassen in de praktijk. Nog bestaande (of door behandeling herwonnen) functionaliteit wordt onderhouden of ingeslepen door herhaling. Begeleiding kan bijvoorbeeld ook gaan om het compenseren en actief herstellen van het beperkte of afwezige regelvermogen.
12.3. Eiser heeft niet-aangeboren hersenletsel en kan niet worden behandeld. Er is naar het oordeel van de rechtbank dus geen sprake van inslijpen van een in een behandeling aangeleerde vaardigheid. Er is wel sprake van het onderhouden en trainen van nog bestaande functionaliteit. Niet is gebleken dat sprake is van het aanleren van nieuwe vaardigheden. Het helpen met plannen kan worden geduid als het compenseren en actief herstellen van het beperkt of afwezige regelvermogen.
13.1. Voorts is er volgens verweerder geen sprake van begeleiding omdat bij de begeleiders van het Feuersteincentrum een specifieke deskundigheid aanwezig is zoals aangegeven in artikel 8 van Pro het Besluit zorgaanspraken. De rechtbank neemt aan dat er bij de begeleiders van eiser inderdaad deskundigheid ten aanzien van de Feuersteinmethode aanwezig zal moeten zijn ten einde deze te kunnen toepassen. De omschrijving van artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken sluit echter niet uit dat de begeleider een bepaalde deskundigheid kan en mag hebben. De rechtbank volgt verweerder dan ook niet in zijn stelling dat, omdat het toepassen van de Feuersteinmethode enige deskundigheid vraagt, sprake is van behandeling in de zin van artikel 8 van Pro het Besluit Zorgaanspraken.
13.2. Onder verwijzing naar het AWBZ-kompas en de Indicatiewijzer stelt verweerder verder dat sprake is van behandeling, aangezien er verbeterdoelen zijn geformuleerd die op gestructureerde en programmatische manier worden nagestreefd.
De rechtbank stelt voorop dat uit de definitie van begeleiding in het Besluit zorgaanspraken niet volgt dat begeleiding niet gestructureerd mag zijn. De rechtbank neemt aan dat er vormen van begeleiding zijn waaraan ten behoeve van de werkbaarheid enige structuur niet kan ontbreken. Daar komt bij dat er volgens de rapportages voor eiser geen concrete verbeterdoelen worden geformuleerd. Mevrouw Hol heeft ter zitting van 8 december 2011 ook uiteengezet dat geen einddoel geformuleerd wordt, maar dat het doel is de vaardigheden te verbeteren. Verweerder heeft ter zitting nog gesteld dat het gestructureerde van de Feuersteinmethode te vinden is in de evaluaties en in de IVP methode waarbij vaste bladen worden gebruikt. Dit acht de rechtbank echter onvoldoende voor het oordeel dat geen sprake is van begeleiding.
13.3. Ten slotte wijst de rechtbank erop dat in de CIZ indicatiewijzer en het AWBZ-kompas verschillende vormen van behandeling genoemd worden. Verweerder heeft aangegeven dat die opsomming niet limitatief is. Voor zover dat wel het geval zou zijn zou volgens verweerder de Feuersteinmethode als kortdurende behandeling moeten worden aangeduid. De andere genoemde vormen van behandeling komen niet in aanmerking.
De rechtbank ziet in de CIZ-indicatiewijzer en het AWBZ-kompas echter geen aanknopingspunten voor de opvatting van verweerder dat sprake is van een niet-limitatieve opsomming. In paragraaf 3 van de Indictiewijzer staat dat alleen een indicatie kan worden verkregen indien is vastgesteld dat er een noodzaak is voor één van de uitdrukkelijk genoemde vormen van behandeling. Dit wijst juist op een limitatief karakter. De behandeling valt niet onder kortdurende behandeling omdat geen sprake is van een multidisciplinaire zorgsetting zoals aangegeven in paragraaf 2.3 van de indicatiewijzer.
14. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het bestreden besluit, wegens strijd met artikel 6 van Pro Besluit zorgaanspraken, geen stand kan houden. Het beroep is daarom gegrond en de rechtbank zal het bestreden besluit vernietigen. Verweerder zal worden opgedragen een nieuw besluit te nemen met inachtneming van deze uitspraak. Bij het nieuwe besluit dient dus het uitgangspunt te zijn dat de verantwoording over 2010 ziet op de geïndiceerde zorgvorm, namelijk begeleiding. De rechtbank stelt hiervoor een termijn van zes weken. De rechtbank merkt op dat deze termijn pas begint nadat de termijn om hoger beroep in te stellen ongebruikt is verstreken of, indien hoger beroep wordt ingesteld, nadat op het hoger beroep is beslist.
15.1. De rechtbank veroordeelt verweerder in de door eiser gemaakte proceskosten. Deze kosten stelt de rechtbank op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 472,- voor het indienen van het beroepschrift door de voormalige gemachtigde mr. W.J.A. Vis.
15.2. Omdat de rechtbank het beroep gegrond verklaart, bepaalt de rechtbank dat verweerder aan eiser het door hem betaalde griffierecht vergoedt.
Beslissing
De rechtbank
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- draagt verweerder op binnen zes weken nadat deze uitspraak gezag van gewijsde heeft gekregen, een nieuw besluit te nemen op het bezwaar met inachtneming van deze uitspraak;
- draagt verweerder op het betaalde griffierecht van € 42,- aan eiser te vergoeden;
- veroordeelt verweerder in de proceskosten tot een bedrag van € 472,- te betalen aan eiser.
Deze uitspraak is gedaan door mr. B. Liefting-Voogd, voorzitter, mr. K. van Dijk en mr. S.M. Auwerda, leden, in aanwezigheid van C.H. Kuiper, griffier.
De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 18 april 2013.
griffier voorzitter
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.