Uitspraak
RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND
Civiel recht
Zittingsplaats Utrecht
Zaaknummer: C/16/574956 / HA ZA 24-241
Vonnis van 12 maart 2025
in de zaak van
[eiser],
wonende in [woonplaats] ,
eiser in conventie,
verweerder in reconventie,
hierna te noemen: [eiser] ,
advocaat: mr. J.M. Geerdes,
tegen
A.S.R. SCHADEVERZEKERING N.V.,
gevestigd in Utrecht,
gedaagde in conventie,
eiseres in reconventie,
hierna te noemen: ASR,
advocaat: mr. M.H. Pluymen.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding van 6 mei 2024, met 16 producties;
- de conclusie van antwoord in conventie tevens eis in reconventie, met 14 producties;
- de conclusie van antwoord in reconventie;
- de akte overlegging productie van [eiser] , waarmee productie 17 is ingediend.
1.2.
De mondelinge behandeling heeft op 18 november 2024 plaatsgevonden. Bij deze behandeling was [eiser] aanwezig. Hij werd vergezeld door zijn broer, de heer [A] , en bijgestaan door zijn advocaat. Verder waren namens ASR aanwezig mevrouw [B] (bedrijfsjurist) en de heer [C] (bedrijfsjurist). Zij werden bijgestaan door de advocaat van ASR. Door en namens partijen zijn de standpunten toegelicht en is antwoord gegeven op vragen van de rechtbank. De griffier heeft aantekeningen gemaakt van dat wat tijdens de behandeling is besproken.
1.3.
Daarop volgt dit vonnis.
2.De kern van de zaak
2.1.
[eiser] heeft bij ASR een arbeidsongeschiktheidsverzekering (hierna: AOV) afgesloten. [eiser] is met ingang van 5 september 2016 arbeidsongeschikt geraakt. ASR heeft destijds aan [eiser] een AOV-uitkering verstrekt maar deze in oktober 2017 beëindigd, omdat ASR meende dat [eiser] de voor uitkering benodigde arbeidsongeschiktheidsdrempel niet langer haalde. Met ingang van 18 oktober 2020 is [eiser] weer arbeidsongeschikt geraakt. Sindsdien verstrekt ASR aan hem een AOV-uitkering. [eiser] stelt dat de uitkering in oktober 2017 ten onrechte is beëindigd, omdat hij in de periode van oktober 2017 tot 18 oktober 2020 doorlopend arbeidsongeschikt is geweest. [eiser] vordert onder andere dat over deze periode alsnog een uitkering wordt verstrekt. ASR voert verweer en vordert in reconventie (terug)betaling van het teveel dat zij vanwege oververzekering aan [eiser] heeft uitgekeerd.
3.De achtergrond van het geschil
3.1.
[eiser] is zelfstandig ondernemer sinds 13 december 2012. Hij heeft bij De Amersfoortse Verzekeringen, als onderdeel van ASR, een AOV afgesloten. Deze verzekering heeft als doel om uitkering te verlenen bij derving van inkomen als gevolg van arbeidsongeschiktheid van [eiser] voor het verzekerde beroep van bedrijfseconoom. [eiser] heeft zich verzekerd voor een bedrag van € 80.000,00. Omdat alleen het zogeheten ‘na-eerstejaarsrisico’ is verzekerd, geldt een eigen-risicotermijn van één jaar na aanvang van de arbeidsongeschiktheid. Tussen partijen is niet in geschil dat op de AOV de voorwaarden van polismodel 184 van toepassing zijn, alsook clausule 50.1. Op basis van deze clausule is sprake van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polisvoorwaarden als de verzekerde door de functiebeperking tenminste 45% (ondergrens) ongeschikt is om zijn werkzaamheden uit te voeren.
3.2.
Begin 2017 heeft [eiser] bij ASR gemeld dat hij met ingang van 5 september 2016 arbeidsongeschikt is geraakt. ASR heeft, met inachtneming van de eigen-risicotermijn van één jaar, per 1 september 2017 een AOV-uitkering aan [eiser] verstrekt. Op 3 oktober 2017 heeft [eiser] de controlerend arts van ASR bezocht. Van dit bezoek is een rapport opgemaakt. Uit dit rapport volgt dat het goed ging met [eiser] en hij weer nagenoeg volledig aan het werk was. Op 20 oktober 2017 heeft ASR aan [eiser] bericht dat omdat de arbeidsongeschiktheidsdrempel van 45% (al sinds mei 2017) niet meer werd gehaald, geen recht meer bestond op een uitkering. Om deze reden heeft ASR de uitkering per 1 oktober 2017 beëindigd. [eiser] heeft tegen deze beslissing geen bezwaar gemaakt.
3.3.
Op 23 november 2017 is [eiser] gediagnosticeerd met een bipolaire stoornis, type II, met een rapid cycling karakter. Eigen aan deze stoornis is dat er afwisselend sprake is van depressieve en hypomanische episodes. Sinds december 2020 gebruikt [eiser] (de stemmingsstabilisator) Lithium waarbij hij baat heeft.
3.4.
In de periode vanaf 20 oktober 2017 tot 26 november 2020 heeft [eiser] bij ASR geen melding gemaakt van (toegenomen psychische) klachten en/of arbeidsongeschiktheid.
3.5.
Bij e-mail van 26 november 2020 heeft [eiser] aan ASR gemeld dat hij met ingang van 18 oktober 2020 arbeidsongeschikt is geraakt. [eiser] schrijft verder dat hij meent vanaf 5 september 2016 doorlopend 80 – 100% arbeidsongeschikt te zijn geweest. Daarom meent hij recht te hebben op een uitkering met terugwerkende kracht vanaf 5 september 2016. Rekening houdend met de eigen-risicotermijn van één jaar en de uitkering die in september 2017 aan hem is verstrekt, maakt hij aanspraak op een uitkering over de periode vanaf 1 oktober 2017 tot 18 oktober 2020. [1] Op 10 maart 2021 heeft ASR aan [eiser] bericht dat met ingang van 18 oktober 2020 aan hem een AOV-uitkering wordt verstrekt. Uit coulance past ASR de eigen-risicotermijn van één jaar niet toe. In dit bericht heeft ASR verder impliciet te kennen gegeven dat zij niet terugkomt op haar beslissing van 20 oktober 2017 waarmee de uitkering per oktober 2017 is beëindigd.
3.6.
[eiser] heeft meermaals bezwaar gemaakt tegen de beslissing van 10 maart 2021 van ASR om niet terug te komen op haar beslissing van 20 oktober 2017. Bij brief van 9 februari 2024 heeft ASR een definitief standpunt ingenomen en aan [eiser] medegedeeld dat zij over de periode van 1 oktober 2017 tot 18 oktober 2020 geen uitkering zal verstrekken.
3.7.
Bij diezelfde brief heeft ASR aan [eiser] bericht dat zij over de periode van 18 oktober 2020 tot 26 december 2022 € 66.693,27 te veel aan [eiser] heeft uitgekeerd en zij dit bedrag als onverschuldigd betaald terugvordert. Deze terugvordering houdt verband met een herberekening van het door [eiser] verzekerde bedrag van € 80.000,00 dat achteraf te hoog is gebleken en waarbij volgens ASR niet kan worden aangesloten.
4.De beoordeling
In conventie
4.1.
Anders dan ASR, meent [eiser] dat op basis van de overgelegde medische informatie kan worden vastgesteld dat hij in de periode van 1 oktober 2017 tot 18 oktober 2020 voor 80 – 100% arbeidsongeschikt is geweest. [eiser] vordert onder andere om bij vonnis te bepalen dat:
I. hij vanaf 5 september 2016 doorlopend 80 – 100 % arbeidsongeschikt is geweest; en
II. op basis van dit percentage alsnog een uitkering aan hem moet worden verstrekt over de periode van 5 september 2017 [2] (eigen-risicotermijn van één jaar) tot 18 oktober 2020.
4.2.
De rechtbank beoordeelt eerst de twee meest verstrekkende verweren van ASR. Indien beide verweren slagen, wordt aan de beoordeling van de vorderingen in conventie namelijk niet meer toegekomen.
Verweer I: beroep op verjaring slaagt niet
4.3.
Eerst op 26 november 2020 heeft [eiser] bezwaar gemaakt tegen de beslissing van ASR van 20 oktober 2017 om de uitkering per oktober 2017 te beëindigen. ASR stelt op grond van artikel 7:942 lid 1 BW dat de vordering van [eiser] tegen ASR tot het doen van een uitkering over
de periode tot 26 november 2017, door de ommekomst van drie jaren, is verjaard. Volgens ASR kan [eiser] dus geen aanspraak maken op een uitkering over de periode van 1 oktober 2017 tot 26 november 2017.
de periode tot 26 november 2017, door de ommekomst van drie jaren, is verjaard. Volgens ASR kan [eiser] dus geen aanspraak maken op een uitkering over de periode van 1 oktober 2017 tot 26 november 2017.
4.4.
In artikel 7:942 lid 1 BW is onder andere het volgende bepaald: “
Een rechtsvordering tegen de verzekeraar tot het doen van een uitkering verjaart door verloop van drie jaren na de aanvang van de dag, volgende op die waarop de tot uitkering gerechtigde met de opeisbaarheid daarvan bekend is geworden. (…)” Blijkens dit artikellid vangt de verjaringstermijn dus aan op de dag na die waarop de verzekerde met de opeisbaarheid van de rechtsvordering bekend is geworden. Als aangenomen wordt dat [eiser] eerst op 26 november 2020 bekend is geworden met de opeisbaarheid van de rechtsvordering over de periode van 1 oktober 2017 tot 18 oktober 2020, dan volgt de rechtbank ASR niet in de manier waarop zij dit artikellid toepast. ASR stelt namelijk dat van 26 november 2020 terug moet worden gerekend tot 26 november 2017 en dat alle rechtsvorderingen tót de datum van 26 november 2017 zijn verjaard. Uit artikel 7:942 lid 1 BW lijkt echter te volgen dat de termijn
aanvangtop 27 november 2020, te weten: de dag na bekendwording met de opeisbaarheid, en vanaf die datum naar voren moet worden gerekend tot 27 november 2023 als datum waarop de verjaringstermijn is voltooid. Omdat de rechtbank de redenering van ASR niet volgt, slaagt het verjaringsverweer niet.
Een rechtsvordering tegen de verzekeraar tot het doen van een uitkering verjaart door verloop van drie jaren na de aanvang van de dag, volgende op die waarop de tot uitkering gerechtigde met de opeisbaarheid daarvan bekend is geworden. (…)” Blijkens dit artikellid vangt de verjaringstermijn dus aan op de dag na die waarop de verzekerde met de opeisbaarheid van de rechtsvordering bekend is geworden. Als aangenomen wordt dat [eiser] eerst op 26 november 2020 bekend is geworden met de opeisbaarheid van de rechtsvordering over de periode van 1 oktober 2017 tot 18 oktober 2020, dan volgt de rechtbank ASR niet in de manier waarop zij dit artikellid toepast. ASR stelt namelijk dat van 26 november 2020 terug moet worden gerekend tot 26 november 2017 en dat alle rechtsvorderingen tót de datum van 26 november 2017 zijn verjaard. Uit artikel 7:942 lid 1 BW lijkt echter te volgen dat de termijn
aanvangtop 27 november 2020, te weten: de dag na bekendwording met de opeisbaarheid, en vanaf die datum naar voren moet worden gerekend tot 27 november 2023 als datum waarop de verjaringstermijn is voltooid. Omdat de rechtbank de redenering van ASR niet volgt, slaagt het verjaringsverweer niet.
4.5.
De rechtsvordering van [eiser] tot het doen van een uitkering over de periode van 1 oktober 2017 tot 18 oktober 2020 is dus niet verjaard.
Verweer II: geen verval van recht
4.6.
ASR stelt zich verder op het standpunt dat het recht van [eiser] op een uitkering over de periode van 1 oktober 2017 tot 18 oktober 2020 is vervallen. ASR stelt onder verwijzing naar artikel 4.3.7 van de polisvoorwaarden dat [eiser] ten onrechte niet binnen dertig dagen bezwaar heeft gemaakt tegen de beslissing van ASR van 20 oktober 2017 om de uitkering per oktober 2017 te beëindigen. Verder stelt ASR onder verwijzing naar artikel 7.3 van de polisvoorwaarden dat [eiser] ten onrechte niet binnen drie maanden na 20 oktober 2017 maar pas eerst op 26 november 2020 aan haar heeft medegedeeld dat sprake is geweest van toegenomen psychische klachten en/of arbeidsongeschiktheid. ASR stelt dat zij op grond van artikel 7.11 van de polisvoorwaarden en artikel 7:941 lid 4 BW niet is gehouden tot het doen van een uitkering, omdat zij door de ontijdigheid van deze melding is geschaad in haar daadwerkelijke en concrete belang tot het doen van onderzoek naar de mate van arbeidsongeschiktheid. Daarnaast meent ASR dat door de ontijdigheid van de melding, haar de mogelijkheid is ontnomen te interveniëren met medische adviezen en hulp te bieden bij re-integratie. [eiser] stelt dat hij niet tijdig bezwaar en melding heeft gemaakt, omdat hij als gevolg van zijn stoornis een gebrek aan zelfinzicht en een onrealistisch beeld van zijn werkelijk functioneren had. ASR heeft dit standpunt betwist.
4.7.
De rechtbank kan in het midden laten of [eiser] vanwege de bij hem gediagnosticeerde stoornis al dan niet in staat was tijdig bezwaar en/of melding te maken. De rechtbank zal hierna namelijk oordelen dat het recht van [eiser] op een uitkering niet is vervallen.
4.8.
ASR heeft zich voor dit verweer beroepen op artikel 7.11 van de polisvoorwaarden en artikel 7:941 lid 4 BW. In artikel 7.11 van de polisvoorwaarden staat: “
Als u en/of verzekerde deze verplichtingen [waaronder de meldingsplicht, de rechtbank] niet nakomt en wij lijden daardoor schade. Dan mogen wij de uitkering verlagen of stoppen.” In artikel 7:941 lid 4 BW staat: “
De verzekeraar kan het vervallen van het recht op uitkering wegens niet-nakoming van een verplichting als bedoeld in de leden 1 en 2 [resp. meldingsplicht en inlichtingenplicht, de rechtbank] slechts bedingen voor het geval hij daardoor in een redelijk belang is geschaad.”
Als u en/of verzekerde deze verplichtingen [waaronder de meldingsplicht, de rechtbank] niet nakomt en wij lijden daardoor schade. Dan mogen wij de uitkering verlagen of stoppen.” In artikel 7:941 lid 4 BW staat: “
De verzekeraar kan het vervallen van het recht op uitkering wegens niet-nakoming van een verplichting als bedoeld in de leden 1 en 2 [resp. meldingsplicht en inlichtingenplicht, de rechtbank] slechts bedingen voor het geval hij daardoor in een redelijk belang is geschaad.”
4.9.
Artikel 7:941 lid 4 BW heeft een semi-dwingend karakter. [3] Dit betekent dat van de inhoud van dit artikellid alleen ten gunste van de verzekerde en dus ten nadele van de verzekeraar kan worden afgeweken. Artikel 7.11 van de polisvoorwaarden kan dus alleen een voor de verzekeraar meer stringente bepaling dan die van artikel 7:941 lid 4 BW inhouden. Hierna wordt overwogen dat de stelling van ASR niet houdbaar is op grond van artikel 7:941 lid 4 BW, zodat die stelling dan in ieder geval niet houdbaar is op grond van artikel 7.11 van de polisvoorwaarden indien daarin van artikel 7:941 lid 4 BW is afgeweken.
4.10.
De verzekeraar zal voor een geslaagd beroep op artikel 7:941 lid 4 BW naast het bewijs van schending van de meldingsplicht (van artikel 7:941 lid 1 BW) concreet aan moeten tonen in welke
redelijk belanghij is geschaad door de niet-nakoming. “De sanctie van het verval van het recht op uitkering heeft een ingrijpend karakter. Dat brengt mee dat aan het vereiste van geschaad zijn in een redelijk belang niet is voldaan door het enkele feit dat de verzekeraar door de (…) niet tijdige nakoming van de meldings(…)plicht de mogelijkheid is ontnomen om tijdig zelfstandig onderzoek te doen en om de feiten en omstandigheden te verzamelen die van belang kunnen zijn voor de dekkingsvraag. Als de benodigde gegevens toch komen vast te staan en de verzekeraar dus niet
daadwerkelijk[
onderstreping, de rechtbank] is benadeeld, behoort het vervallen van de uitkering achterwege te blijven.” [4] Het gaat kortom dus niet om een
theoretische mogelijkheidvan benadeling, maar om het daadwerkelijk in een ongunstiger positie zijn komen te verkeren door het handelen van de verzekerde. [5]
redelijk belanghij is geschaad door de niet-nakoming. “De sanctie van het verval van het recht op uitkering heeft een ingrijpend karakter. Dat brengt mee dat aan het vereiste van geschaad zijn in een redelijk belang niet is voldaan door het enkele feit dat de verzekeraar door de (…) niet tijdige nakoming van de meldings(…)plicht de mogelijkheid is ontnomen om tijdig zelfstandig onderzoek te doen en om de feiten en omstandigheden te verzamelen die van belang kunnen zijn voor de dekkingsvraag. Als de benodigde gegevens toch komen vast te staan en de verzekeraar dus niet
daadwerkelijk[
onderstreping, de rechtbank] is benadeeld, behoort het vervallen van de uitkering achterwege te blijven.” [4] Het gaat kortom dus niet om een
theoretische mogelijkheidvan benadeling, maar om het daadwerkelijk in een ongunstiger positie zijn komen te verkeren door het handelen van de verzekerde. [5]
4.11.
Tussen partijen staat vast dat [eiser] de meldingsplicht heeft geschonden. ASR stelt onder andere dat zij door deze te late melding is belemmerd in het kunnen onderzoeken en vaststellen van de mate van arbeidsongeschiktheid van [eiser] in de periode na oktober 2017. De rechtbank is van oordeel dat [eiser] dit standpunt voldoende gemotiveerd heeft betwist. Volgens [eiser] is het wel degelijk mogelijk om op basis van de door hem overgelegde medische informatie met terugwerkende kracht vast te stellen dát, en in welke mate, hij vanaf oktober 2017 arbeidsongeschikt is geweest. Ter onderbouwing wordt bijvoorbeeld gewezen op het rapport van de experts van [bedrijf 1] , [6] die retrospectief hebben geconcludeerd dat in de periode van 1 oktober 2017 tot 18 oktober 2020 sprake is geweest van arbeidsongeschiktheid van [eiser] . Voorts wordt gewezen op het rapport van professor [D] . [7] [D] heeft geconcludeerd dat op basis van het [bedrijf 1] -rapport retrospectief een mate van arbeidsongeschiktheid kan worden vastgesteld. Verder heeft [D] , met de nodige voorbehouden, geconcludeerd dat [eiser] in de periode van 1 oktober 2017 tot oktober 18 oktober 2020 100% arbeidsongeschikt is geweest. Zonder dat de rechtbank zich uitlaat over het door [D] vastgestelde percentage arbeidsongeschiktheid en de daarvoor gegeven motivering, overweegt zij dat [eiser] de stelling voldoende heeft onderbouwd dat op basis van de beschikbare medische informatie en rapportages retrospectief een mate van arbeidsongeschiktheid kan worden vastgesteld, zodat ASR om deze reden niet in een redelijk belang is geschaad.
4.12.
ASR heeft verder gesteld dat zij door de niet-nakoming van de meldingsplicht in een redelijk belang is geschaad, omdat zij [eiser] niet heeft kunnen ondersteunen met medische (behandel)adviezen of hem arbeidsdeskundig heeft kunnen begeleiden bij
re-integratie. Naar het oordeel van de rechtbank heeft ASR geen argumenten en/of bewijs aangedragen waaruit kan worden afgeleid dat zij bij een eerdere melding van [eiser] daadwerkelijk zou hebben geïntervenieerd. Tijdens de mondelinge behandeling heeft ASR desgevraagd alleen de theoretische interventiemogelijkheid benoemd. Bij die stand van zaken kan niet worden aangenomen dat ASR door het handelen van [eiser]
daadwerkelijkin een ongunstiger positie is komen te verkeren en ASR dus in een redelijk belang is geschaad. Het beroep van ASR op artikel 7:941 lid 4 BW gaat niet op.
daadwerkelijkin een ongunstiger positie is komen te verkeren en ASR dus in een redelijk belang is geschaad. Het beroep van ASR op artikel 7:941 lid 4 BW gaat niet op.
Arbeidsongeschiktheidspercentage – een deskundigenonderzoek
4.13.
Omdat de twee verweren van ASR niet slagen, komt de rechtbank toe aan de beoordeling van de vorderingen in conventie. [eiser] vordert onder andere om bij vonnis te bepalen dat hij vanaf 5 september 2016 doorlopend 80 – 100% arbeidsongeschikt is geweest. In het licht van deze vordering is het op grond van artikel 150 Rv aan [eiser] om te stellen, en zo nodig te bewijzen, dat hij in de periode van 1 oktober 2017 tot 18 oktober 2020 voor ten minste 45% arbeidsongeschikt is geweest, ex artikel 1.8 van de polisvoorwaarden en artikel 50.1 van de clausule.
4.14.
Voor een goed begrip van de stellingen van partijen is van belang dat ASR haar beslissing van 20 oktober 2017 om de AOV-uitkering van [eiser] per oktober 2017 te beëindigen, mede heeft gebaseerd op het rapport van 3 oktober 2017 van haar controlerend arts. Uit dat rapport volgt namelijk dat het goed ging met [eiser] en dat hij weer nagenoeg volledig aan het werk was. [8] De controlerend arts achtte [eiser] weer duurzaam belastbaar voor het eigen werk. [eiser] stelt dat hij door zijn stoornis een gebrek had aan zelfinzicht en hij hierdoor zijn situatie tegenover de controlerend arts veel te rooskleurig heeft voorgesteld. Achteraf bezien meent hij op die datum in ieder geval voor 45% arbeidsongeschikt te zijn geweest. De huisarts van [eiser] heeft bevestigd dat hij sinds 2016 wisselend depressieve en hypomane episodes heeft doorgemaakt. Volgens de psychiater van [eiser] is het goed mogelijk dat [eiser] tijdens een hypomane episode er daadwerkelijk van overtuigd was dat zijn problemen waren opgelost en hij geen goed beeld heeft kunnen geven van zijn werkelijk functioneren.
4.15.
Dat vanaf september 2016 sprake is geweest van aanhoudend niet-functioneren, blijkt volgens [eiser] wel uit de verklaring van de juridisch adviseur van zijn vennootschap: de heer [E] . [E] heeft als volgt verklaard:
“
Tot aan september 2016 was de performance van [eiser] voor zover ik het kon beoordelen uitstekend. Echter in september 2016 viel [eiser] uit en kwam zijn functioneren onder grote druk te staan. Daar was ik getuige van. Zo heb ik [eiser] meerdere keren bijgestaan in externe besprekingen, omdat hij niet in staat was zelfstandig het woord te voeren. Hierbij trad ik naast adviseur ook op als chauffeur omdat [eiser] niet in staat was auto te rijden.
Tot aan september 2016 was de performance van [eiser] voor zover ik het kon beoordelen uitstekend. Echter in september 2016 viel [eiser] uit en kwam zijn functioneren onder grote druk te staan. Daar was ik getuige van. Zo heb ik [eiser] meerdere keren bijgestaan in externe besprekingen, omdat hij niet in staat was zelfstandig het woord te voeren. Hierbij trad ik naast adviseur ook op als chauffeur omdat [eiser] niet in staat was auto te rijden.
Door frequente uitval en onvoldoende performance kwam de relatie met zijn zakenpartner zwaar onder druk te staan. Hierover heb ik met zijn zakenpartner veelvuldig overleg gehad. Ook heb ik meerdere besprekingen met [eiser] en zijn zakenpartner gefaciliteerd over de uitval van [eiser] en de impact hiervan op het bedrijf.
De aanhoudende beperkingen dan wel het onvermogen van [eiser] hebben geresulteerd in een aanpassing van de aandeelhoudersovereenkomst op 17 mei 2019. In de overeenkomst zijn de gezondheidsproblemen benoemd en zijn er afspraken gemaakt die bepaalde rechten van [eiser] hebben ingeperkt.
Na een periode van uitval heeft [eiser] ’s zakenpartner eind 2020 besloten afscheid te willen nemen. Op 1 april 2021 zijn partijen tot overeenstemming gekomen over de ontvlechting van de vennootschap.”
4.16.
Het niet-functioneren van [eiser] wordt volgens hem ook onderschreven door de heer [F] : de voormalig zakenpartner van [eiser] . Hij heeft als volgt verklaard:
“
Je vraagt mij de volgende constateringen te bevestigen. (…)
Je vraagt mij de volgende constateringen te bevestigen. (…)
Je overschatte jezelf.
Je overschatte jezelf.
Ik kan deze constateringen bevestigen.
Daarnaast vraag je meer in detail antwoord te geven op een aantal vragen. Deze vragen som ik hieronder op, gevolgd door mijn beknopte kijk op zaken.
In welke mate heeft je stoornis geleid tot problemen?
In welke mate heeft je stoornis geleid tot problemen?
o
Het heeft ertoe geleid dat verschillende personen geen (rechtstreeks) contact meer met je wilde hebben. Logica en redelijkheid waren met regelmaat ver te zoeken: niet kunnen vergaderen, afspraken niet nakomen, niet kunnen autorijden, weinig energie, geen concentratie, afwezigheid in gesprekken, agressief gedrag, uitermate tegenvallende zakelijke resultaten etc etc. Uiteindelijk heeft het ertoe geleid dat ik de samenwerking heb moeten beeindigen. En dit is een zeer beknopte samenvatting. (…)
Het heeft ertoe geleid dat verschillende personen geen (rechtstreeks) contact meer met je wilde hebben. Logica en redelijkheid waren met regelmaat ver te zoeken: niet kunnen vergaderen, afspraken niet nakomen, niet kunnen autorijden, weinig energie, geen concentratie, afwezigheid in gesprekken, agressief gedrag, uitermate tegenvallende zakelijke resultaten etc etc. Uiteindelijk heeft het ertoe geleid dat ik de samenwerking heb moeten beeindigen. En dit is een zeer beknopte samenvatting. (…)
Functioneren op kantoor?
Functioneren op kantoor?
o
In ‘slechte’ tijden was het zeer moeizaam, vooral in de manische periodes. (…) In manische periodes ontbrak het zelfbewustzijn en was het voor de omgeving uitermate moeilijk (regelmatig onmogelijk) om met je om te gaan. Ik heb met regelmaat klachten/opmerkingen van collega’s en samenwerkingspartners gekregen. (…)
In ‘slechte’ tijden was het zeer moeizaam, vooral in de manische periodes. (…) In manische periodes ontbrak het zelfbewustzijn en was het voor de omgeving uitermate moeilijk (regelmatig onmogelijk) om met je om te gaan. Ik heb met regelmaat klachten/opmerkingen van collega’s en samenwerkingspartners gekregen. (…)
Halen van targets?
Halen van targets?
o
Je hebt in de jaren dat we samenwerkten (2016 t/m 2020) geen enkele keer je target gehaald. Ondanks het steeds naar beneden bijstellen van die targets. Het lukte je niet te doen wat ervoor nodig was.”
Je hebt in de jaren dat we samenwerkten (2016 t/m 2020) geen enkele keer je target gehaald. Ondanks het steeds naar beneden bijstellen van die targets. Het lukte je niet te doen wat ervoor nodig was.”
4.17.
Volgens [eiser] blijkt het niet-functioneren verder uit de tegenvallende bedrijfsresultaten over de jaren 2018, 2019 en 2020, waarin volgens [eiser] gemiddeld per jaar slechts een inkomen van € 2.177,33 is gegenereerd. Volgens [eiser] vormen deze resultaten een indicatie van zijn arbeidsongeschiktheid.
4.18.
Ter beoordeling van de mate van arbeidsongeschiktheid, heeft [eiser] een ‘gecombineerd psychiatrisch – en verzekeringsgeneeskundig onderzoek’ laten verrichten door [bedrijf 1] . Aan de psychiater en verzekeringsarts van [bedrijf 1] is de vraag gesteld of [eiser] tussen 1 oktober 2017 en 18 oktober 2020 arbeidsongeschikt was op basis van een medisch objectiveerbare stoornis en of deze stoornis heeft geleid tot beperkingen waardoor [eiser] zijn werkzaamheden niet (volledig) heeft kunnen uitvoeren. De psychiater en verzekeringsarts hebben het volgende geconcludeerd:
“
Duidelijk is retrospectief dat hij na zijn hersteld melding en het intrekken van de uitkering tussen 01-10-2017 en 18-10-2020 vele periodes meemaakte die bestonden uit steeds sneller afwisselende depressieve en hypomanische episoden. Hij is toen ook duidelijk sterk verminderd duurzaam inzetbaar geweest, in het interval waarin hij zich tijdelijk wel goed voelde werd ook gewerkt zij het overigens ook niet optimaal. Omdat er evenwel toch sprake was van rapid cycling is van een duurzaam inzetbare arbeidsprestatie evenwel geen sprake geweest. Onderzochte was derhalve tussen 1 oktober 2017 en 18 oktober 2020 arbeidsongeschikt op basis van een medisch objectiveerbare stoornis die heeft geleid tot beperkingen en waardoor onderzochte werkzaamheden niet (volledig) uit kon voeren.”
Duidelijk is retrospectief dat hij na zijn hersteld melding en het intrekken van de uitkering tussen 01-10-2017 en 18-10-2020 vele periodes meemaakte die bestonden uit steeds sneller afwisselende depressieve en hypomanische episoden. Hij is toen ook duidelijk sterk verminderd duurzaam inzetbaar geweest, in het interval waarin hij zich tijdelijk wel goed voelde werd ook gewerkt zij het overigens ook niet optimaal. Omdat er evenwel toch sprake was van rapid cycling is van een duurzaam inzetbare arbeidsprestatie evenwel geen sprake geweest. Onderzochte was derhalve tussen 1 oktober 2017 en 18 oktober 2020 arbeidsongeschikt op basis van een medisch objectiveerbare stoornis die heeft geleid tot beperkingen en waardoor onderzochte werkzaamheden niet (volledig) uit kon voeren.”
De psychiater en verzekeringsarts hebben geen mate van arbeidsongeschiktheid vastgesteld.
4.19.
Om deze reden heeft [eiser] prof. dr. [D] [9] gevraagd om op basis van het [bedrijf 1] -rapport retrospectief een arbeidsongeschiktheidspercentage te bepalen. [D] heeft het volgende geschreven:
“
Ik maak hierbij het voorbehoud (1) dat het gaat om een retrospectieve reconstructie, en dus niet op rechtstreekse observatie van ziekteverschijnselen en gedrag; en (2) dat ik geen bedrijfsarts, verzekeringsarts of arbeidsdeskundige ben. (…) Met dit voorbehoud, en alle beschikbare en genoemde informatie overziend, is mijn inschatting dat betrokkene door langdurige verstoring van zijn emotionele, cognitieve en gedragsmatige functioneren ten gevolge van een laat ontstane en bipolaire stemmingsstoornis vanaf 2016 tot 2020 niet in staat is gebleken om te voldoen aan de eisen die zijn werk als zelfstandig adviseur aan hem stellen. Als men daaraan een percentage zou willen koppelen, is dat, met genoemd voorbehouden, mijns inziens 100%.”
Ik maak hierbij het voorbehoud (1) dat het gaat om een retrospectieve reconstructie, en dus niet op rechtstreekse observatie van ziekteverschijnselen en gedrag; en (2) dat ik geen bedrijfsarts, verzekeringsarts of arbeidsdeskundige ben. (…) Met dit voorbehoud, en alle beschikbare en genoemde informatie overziend, is mijn inschatting dat betrokkene door langdurige verstoring van zijn emotionele, cognitieve en gedragsmatige functioneren ten gevolge van een laat ontstane en bipolaire stemmingsstoornis vanaf 2016 tot 2020 niet in staat is gebleken om te voldoen aan de eisen die zijn werk als zelfstandig adviseur aan hem stellen. Als men daaraan een percentage zou willen koppelen, is dat, met genoemd voorbehouden, mijns inziens 100%.”
4.20.
ASR betwist de juistheid van deze stellingen. ASR stelt dat zij de uitkering per oktober 2017 heeft beëindigd, omdat haar was gebleken dat [eiser] voor meer dan 55% aan het werk was in eigen arbeid en de arbeidsongeschiktheidsdrempel van 45% dus niet langer werd gehaald. ASR stelt dat zij tot de beslissing om de uitkering te beëindigen is gekomen op basis van de medische informatie, bestaande uit de rapportages van de controlearts en de ingewonnen medische informatie van de behandelaars van [eiser] , een arbeidsdeskundige beoordeling en de door [eiser] verstrekte informatie. [eiser] heeft geen bezwaar gemaakt tegen deze beslissing en evenmin aan ASR gemeld dat hij in november 2017 is gediagnosticeerd met een bipolaire stoornis.
4.21.
ASR betwist dat [eiser] in de periode van 1 oktober 2017 tot 18 oktober 2020 doorlopend (voor ten minste 45%) arbeidsongeschikt was. Ter onderbouwing verwijst zij naar het rapport van haar medisch adviseur: de heer [G] . Hij heeft op 2 juli 2021 het volgende gerapporteerd:
“
Volgens psychiater [H] is de diagnose bipolaire II stoornis november 2017 gesteld. Maar blijkbaar was er toen geen sprake van ernstige klachten en/of dysfunctioneren als gevolg van deze bipolaire stoornis, want op 28 december 2017 is de intensieve specialistische behandeling beëindigd omdat hiervoor geen indicatie meer bestond.
Volgens psychiater [H] is de diagnose bipolaire II stoornis november 2017 gesteld. Maar blijkbaar was er toen geen sprake van ernstige klachten en/of dysfunctioneren als gevolg van deze bipolaire stoornis, want op 28 december 2017 is de intensieve specialistische behandeling beëindigd omdat hiervoor geen indicatie meer bestond.
In de periode juli 2018 tot 15 juni 2020 is verzekerde behandeld door een samenwerking van basis en specialistische-GGZ. Blijkbaar is in die periode door behandelaars inclusief psychiater [H] niet gesignaleerd dat verzekerde door zijn bipolaire stoornis niet goed functioneerde en geen goed beeld had van zijn werkelijke functioneren. Tevens was er blijkbaar in deze periode ook geen indicatie voor behandeling met een stemmingsstabilisator. Uit het enkele feit dat verzekerde in die periode onder behandeling was voor een bipolaire stoornis blijkt niet dat verzekerde gedurende die periode (lange tijd aaneengesloten) arbeidsongeschikt is geweest. Dit blijkt ook niet uit de intensiteit of vorm van de behandeling(en) van verzekerde in deze periode. Pas in november 2020 bestond er voor psychiater [H] een indicatie om behandeling met stemmingsstabilisator te starten.
Mijn conclusie is dat uit de informatie van de huisarts en psychiater [H] kan worden opgemaakt dat bij verzekerde een bipolaire II stoornis is vastgesteld in november 2017, maar blijkt niet dat verzekerde gedurende de periode oktober 2017 tot oktober 2020 langere tijd aaneengesloten meer dan 45% arbeidsongeschikt was.”
4.22.
Verder betwist ASR dat de verklaringen van [E] en [F] aantonen dat [eiser] in de periode van 1 oktober 2017 tot 18 oktober 2020 arbeidsongeschikt is geweest. Volgens ASR kan uit deze verklaringen hoogstens worden afgeleid dat het niet goed ging met [eiser] , hij kampte met gezondheidsproblemen en hij wisselend presteerde. Volgens ASR heeft [F] alleen desgevraagd de eigen constateringen van [eiser] bevestigd. De verklaringen bevatten geen informatie over de omvang van de beperkingen die [eiser] als gevolg van de stoornis heeft ondervonden. Ook de bedrijfsresultaten zijn volgens ASR niet tekenend voor het niet-functioneren van [eiser] . Volgens ASR lopen de cijfers na 2017 terug maar is 2019 bijvoorbeeld een heel goed jaar geweest.
4.23.
ASR heeft het rapport van [bedrijf 1] voorgelegd aan haar medisch adviseur. De medisch adviseur heeft verklaard dat het rapport geen nieuwe informatie oplevert en de psychiater en de verzekeringsarts hun oordeel alleen hebben gebaseerd op de anamnese van [eiser] . Volgens de medisch adviseur van ASR wordt dit oordeel niet gestaafd door informatie van de behandelaars van [eiser] . Er bestaat geen discussie over de bij [eiser] gestelde diagnose. Er bestaat discussie over de mate van arbeidsongeschiktheid. Die mate van arbeidsongeschiktheid volgt niet uit het [bedrijf 1] -rapport. Naar de stelling van de medisch adviseur van ASR is dus onduidelijk of de ondergrens, de arbeidsongeschiktheidsdrempel van 45%, wel werd gehaald.
4.24.
ASR heeft tijdens de mondelinge behandeling verklaard dat zij het rapport van [D] heeft voorgelegd aan haar medisch adviseur. Het rapport van [D] heeft de zienswijze van haar medisch adviseur niet gewijzigd. Volgens (de medisch adviseur van) ASR kan [D] net zo min als de experts van [bedrijf 1] retrospectief vaststellen dat [eiser] in de bedoelde periode doorlopend volledig, althans voor ten minste 45%, arbeidsongeschikt is geweest.
4.25.
De rechtbank stelt vast dat tussen partijen geen discussie bestaat over de stoornis die in november 2017 bij [eiser] is vastgesteld. De vraag die partijen verdeeld houdt is of deze stoornis in de periode van 1 oktober 2017 tot 18 oktober 2020 tot arbeidsongeschiktheid, en wel voor ten minste 45% (de door de polis bepaalde ondergrens), van [eiser] heeft geleid. De rechtbank stelt verder vast dat alleen [D] , met de nodige voorbehouden, een arbeidsongeschiktheidspercentage heeft vastgesteld, te weten: 100%. Dit percentage acht de rechtbank onverenigbaar met de eigen stelling van [eiser] dat hij gedurende de desbetreffende periode wel inbreng heeft gehad in zijn onderneming.
4.26.
De rechtbank overweegt daarom om een onderzoek door (een) deskundige(n) uit te laten voeren. Voordat daartoe wordt overgegaan, zal de rechtbank partijen in de gelegenheid stellen zich uit te laten over:
- het aantal en het specialisme van de te benoemen deskundige(n); en
- de aan de deskundige(n) voor te leggen vragen.
4.27.
De rechtbank is voorlopig van oordeel dat kan worden volstaan met de benoeming van één deskundige op het gebied van bipolaire stoornissen (type II, met een rapid cycling karakter) en dat de volgende vragen moeten worden gesteld:
Kunt u retrospectief vaststellen of [eiser] in de periode van 1 oktober 2017 tot 18 oktober 2020 als gevolg van de bij hem gediagnosticeerde bipolaire stoornis, type II, met een rapid cycling karakter, arbeidsongeschikt is geweest, en zo ja, voor welk percentage, of is daar een andere discipline voor vereist, en zo ja, welke volgens u?
Zijn er nog andere punten die u naar voren wilt brengen waarvan de rechter volgens u kennis moet nemen bij de verdere beoordeling?
4.28.
De rechtbank ziet geen aanleiding om af te wijken van het uitgangspunt in de wet dat het voorschot op de kosten van de deskundige(n) door de eisende partij moet worden betaald. Dit voorschot moet daarom door [eiser] worden betaald.
4.29.
In het eindvonnis zal de rechtbank beslissen wie van partijen uiteindelijk de kosten van de deskundige moet betalen.
4.30.
De rechtbank zal de zaak naar de rol verwijzen, zodat partijen zich hierover bij akte kunnen uitlaten. Als partijen zich wensen uit te laten over de persoon van de te benoemen deskundige, dienen zij daarbij aan te geven over welke deskundige zij het eens zijn, dan wel tegen wie zij gemotiveerd bezwaar hebben. Partijen moeten de concept-akte uiterlijk een week voor de roldatum naar elkaar toesturen, zodat zij in hun definitieve akte op de akte van de wederpartij kunnen reageren.
4.31.
Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.
Een scenarioschets
4.32.
De rechtbank heeft zojuist geoordeeld dat zij overweegt een deskundigenonderzoek uit te laten voeren. Zij acht het zinvol alvast voor te sorteren op de mogelijke uitkomsten van dit onderzoek en [eiser] voor te houden op welke bedragen hij bij deze uitkomsten (bij benadering) aanspraak kan maken.
Scenario I: mate van arbeidsongeschiktheid is niet vast te stellen of is < 45%
4.33.
Als de deskundige concludeert dat niet retrospectief is vast te stellen dat [eiser] in de periode van 1 oktober 2017 tot 18 oktober 2020 arbeidsongeschikt is geweest, komt het bestaan van arbeidsongeschiktheid niet vast te staan. Van arbeidsongeschiktheid in de zin van de AOV is evenmin sprake als de deskundige concludeert dat [eiser] niet of minder dan 45% arbeidsongeschikt is geweest. Als het bestaan van arbeidsongeschiktheid (voor ten minste 45%) niet komt vast te staan, komt dit gelet op de bewijslastverdeling voor rekening en risico van [eiser] . In deze gevallen kan [eiser] geen aanspraak maken op een uitkering.
De vordering in conventie zal dan worden afgewezen, terwijl de vordering in reconventie zal worden toegewezen. Over toewijzing van de reconventionele vordering komt de rechtbank nog te spreken. Dit scenario resulteert voor [eiser] in een negatief resultaat van
€ - 66.693,27.
Intermezzo I: hoogte verzekerd bedrag
4.34.
Voor het schetsen van de overige scenario’s is het eerst van belang vast te stellen van welk verzekerd bedrag bij de berekening moet worden uitgegaan. [eiser] stelt dat moet worden gerekend met het (geïndexeerde) verzekerde bedrag van € 80.000,00, zoals dat op het polisblad is vermeld. [10] ASR is daarentegen van mening dat het verzekerde bedrag niet € 80.000,00 bedraagt. Blijkens artikel 1.14.2 van de polisvoorwaarden mag het verzekerde bedrag niet meer bedragen dan 90% van het gemiddelde inkomen. In het najaar van 2020 heeft ASR geconstateerd dat bij [eiser] sprake is van een structurele oververzekering. Tussen partijen staat vast dat het inkomen dat hoort bij het door [eiser] verzekerde bedrag van € 80.000,00, waarvan maximaal 90% kan worden verzekerd, door hem niet wordt gehaald.
4.35.
Daarmee is evenwel niet meteen gezegd dat niet kan worden uitgegaan van het verzekerde bedrag van € 80.000,00 zoals dat op het polisblad is vermeld. In polisvoorwaarde 6.2.8 is namelijk bepaald dat als de verzekerde steeds voldoet aan het verzoek van ASR om een opgave van het inkomen over de drie voorgaande kalenderjaren te verstrekken, bij arbeidsongeschiktheid wordt uitgegaan van het verzekerde bedrag dat op dat moment op het polisblad staat, óók als dit verzekerde bedrag hoger is dan 90% van het gemiddelde inkomen.
4.36.
Voor de vaststelling van de hoogte van het verzekerde bedrag, is het dus nodig om vast te stellen of [eiser] deze ‘opgave’ heeft verstrekt. Tussen partijen staat vast dat ASR zowel in 2015 als in 2018 zogeheten ‘zekerheidsformulieren’ aan [eiser] heeft verstrekt, waarop hij deze opgave kon doen.
4.37.
Voor wat betreft het zekerheidsformulier van 2015 geldt het volgende. [eiser] heeft dit formulier ingevuld, maar heeft niet de drie jaren voor zijn arbeidsongeschiktheid in september 2016 ingevuld: 2013, 2014 en 2015. [eiser] heeft bij vergissing op het zekerheidsformulier het inkomen voor de jaren 2012, 2013 en 2014 ingevuld. Dit schetst een voor [eiser] financieel gunstiger plaatje, omdat hij pas in 2013 is gestart als ondernemer en in 2012 nog in loondienst was en een goed inkomen genoot. ASR stelt dat zij bij de brief van 22 december 2015 aanvullende vragen aan [eiser] heeft gesteld over de informatie op dit zekerheidsformulier. De rechtbank stelt vast dat deze brief geen vragen bevat die zien op het invullen van de gegevens over de foutieve jaren. [eiser] betwist dat hij deze brief heeft ontvangen. Overwogen wordt dat
voor dit gedachtenexperimentin het midden kan blijven of [eiser] deze brief al dan niet heeft ontvangen. Feit is dat [eiser] het formulier onjuist heeft ingevuld. Voor dit gedachtenexperiment houdt de rechtbank het er dus voor dat [eiser] het zekerheidsformulier voor 2015 niet op juiste wijze heeft ingevuld, zodat de garantiebepaling van artikel 6.2.8 van de polisvoorwaarden niet geldt en niet wordt gerekend met het verzekerde bedrag van € 80.000,00. Hierna (onder “Intermezzo II”) wordt bepaald met welke inkomensgegevens wel wordt gerekend.
voor dit gedachtenexperimentin het midden kan blijven of [eiser] deze brief al dan niet heeft ontvangen. Feit is dat [eiser] het formulier onjuist heeft ingevuld. Voor dit gedachtenexperiment houdt de rechtbank het er dus voor dat [eiser] het zekerheidsformulier voor 2015 niet op juiste wijze heeft ingevuld, zodat de garantiebepaling van artikel 6.2.8 van de polisvoorwaarden niet geldt en niet wordt gerekend met het verzekerde bedrag van € 80.000,00. Hierna (onder “Intermezzo II”) wordt bepaald met welke inkomensgegevens wel wordt gerekend.
4.38.
Voor wat betreft het zekerheidsformulier voor 2018 geldt het volgende. Vaststaat dat [eiser] dit zekerheidsformulier niet heeft ingevuld. Naar de rechtbank begrijpt, is [eiser] van oordeel dat omdat hij doorlopend arbeidsongeschikt is geweest sinds september 2016, hij conform artikel 1.15.2 van de polisvoorwaarden aanspraak kan maken op een uitkering behorende bij het (geïndexeerde) verzekerde bedrag van € 80.000,00. De rechtbank volgt dit standpunt niet. De rechtbank is het met ASR eens, dat omdat vaststaat dat [eiser] het zekerheidsformulier van 2018 niet heeft ingevuld, niet kan worden aangesloten bij het (geïndexeerde) verzekerde bedrag van € 80.000,00. Verder merkt de rechtbank op dat artikel 1.15.2 niet ziet op de vaststelling van het
verzekerde bedrag, maar op het
vergelijkingsinkomen; het bedrag dat geldt bij niet-volledige arbeidsongeschiktheid.
verzekerde bedrag, maar op het
vergelijkingsinkomen; het bedrag dat geldt bij niet-volledige arbeidsongeschiktheid.
Intermezzo II: inkomensgegevens
4.39.
Voor het schetsen van de overige scenario’s is het verder van belang vast te stellen van welke inkomensgegevens moet worden uitgegaan. Partijen hebben beide rapporten met inkomensgegevens van [eiser] overgelegd. [eiser] baseert zich op de ‘Gegevens inkomen van DGA [eiser] t.b.v. asr’ zoals die zijn overgelegd als productie 15 bij dagvaarding en zijn gecontroleerd door de firma [bedrijf 2] . ASR baseert zich daarentegen op het rapport van de heer [|I] van de firma ‘ [bedrijf 3] ’, dat als productie 14 bij de conclusie van antwoord in conventie tevens eis in reconventie is overgelegd.
4.40.
[eiser] heeft eerst ter zitting de juistheid van de inhoud van het rapport van [|I] betwist. Naar het oordeel van de rechtbank is dat te laat. ASR heeft namelijk toegelicht dat zij het rapport bij de brief van 9 februari 2024 heeft gevoegd. Dit wordt door [eiser] betwist. Al aangenomen dat dit rapport niet bij deze brief is gevoegd, dan is dit rapport wel verstrekt als productie 14 bij de eerdergenoemde conclusie. [eiser] had uiterlijk bij zijn conclusie van antwoord in reconventie op de inhoud van dit rapport moeten reageren, temeer omdat [eiser] en zijn advocaat met het bestaan en de inhoud van dit rapport bekend zijn. Op 29 september 2023 is op het kantoor van ASR namelijk gesproken over de inhoud van dit rapport. Bij dit gesprek waren aanwezig [eiser] , zijn broer, zijn advocaat, de heer [|I] en mevrouw [B] van ASR. Het bezwaar van [eiser] tegen het rapport van [|I] is dus te laat. Om die reden slaat de rechtbank geen acht op dit bezwaar en neemt zij het rapport van [|I] als uitgangspunt voor de berekening van de nog te ontvangen uitkering.
4.41.
Uit het voorgaande volgt dat bij de berekeningen voor de jaren 2017 en 2018 wordt gerekend met het “Geïndexeerde referte inkomen AO 2016” en voor de jaren 2019 en 2020 met het “Geïndexeerde referte inkomen AO 2019”, zoals deze bedragen volgen uit het rapport van [|I] . Dat acht moet worden geslagen op indexatie, volgt uit artikel 6.1.1 van de polisvoorwaarden.
Scenario II: mate van arbeidsongeschiktheid 45% - 55%
4.42.
De rechtbank acht het ook zinvol een scenario te schetsen, waarbij door de deskundige wordt geconcludeerd dat [eiser] in de periode van 1 oktober 2017 tot 18 oktober 2020 arbeidsongeschikt is geweest maar het arbeidsongeschiktheidspercentage 45 – 55% heeft bedragen. Dan is de berekening als volgt. Uit clausulenummer 50.1 volgt dat bij een arbeidsongeschiktheidspercentage van 45 – 55% aanspraak bestaat op 50% van het
verzekerde bedrag. Voor de jaren 2017 tot en met 2020 wordt het “Geïndexeerde referte inkomen AO 2016” en het “Geïndexeerde referte inkomen AO 2019” uit het rapport van [|I] als uitgangspunt genomen voor het verzekerde bedrag. Van dit bedrag wordt een percentage van 90% genomen, aangezien de verzekerde bedragen op grond van artikel 1.14.2 van de polisvoorwaarden niet meer dan 90% van het gemiddelde inkomen (lees: het referte-inkomen) mogen bedragen.
verzekerde bedrag. Voor de jaren 2017 tot en met 2020 wordt het “Geïndexeerde referte inkomen AO 2016” en het “Geïndexeerde referte inkomen AO 2019” uit het rapport van [|I] als uitgangspunt genomen voor het verzekerde bedrag. Van dit bedrag wordt een percentage van 90% genomen, aangezien de verzekerde bedragen op grond van artikel 1.14.2 van de polisvoorwaarden niet meer dan 90% van het gemiddelde inkomen (lees: het referte-inkomen) mogen bedragen.
4.43.
Op grond van artikel 4.9.3 van de polisvoorwaarden wordt het inkomen van de verzekerde uit loondienst aangevuld tot maximaal het bedrag van het
vergelijkingsinkomen. Uit artikel 1.15.1 van de polisvoorwaarden volgt dat het vergelijkingsinkomen het gemiddelde inkomen betreft over de drie kalenderjaren voorafgaand aan de eerste dag van arbeidsongeschiktheid. Uit artikel 1.15.2 volgt dat voor een startende ondernemer het verzekerde bedrag als vergelijkingsinkomen geldt. Dit geldt alleen voor de eerste drie volledige kalenderjaren na het begin als zelfstandige (2013, 2014 en 2015). Die bepaling is niet relevant voor onderhavige berekening die ziet op de periode van 1 oktober 2017 tot 18 oktober 2020.
vergelijkingsinkomen. Uit artikel 1.15.1 van de polisvoorwaarden volgt dat het vergelijkingsinkomen het gemiddelde inkomen betreft over de drie kalenderjaren voorafgaand aan de eerste dag van arbeidsongeschiktheid. Uit artikel 1.15.2 volgt dat voor een startende ondernemer het verzekerde bedrag als vergelijkingsinkomen geldt. Dit geldt alleen voor de eerste drie volledige kalenderjaren na het begin als zelfstandige (2013, 2014 en 2015). Die bepaling is niet relevant voor onderhavige berekening die ziet op de periode van 1 oktober 2017 tot 18 oktober 2020.
4.44.
Voor de jaren 2017 tot en met 2020 geldt voor het
vergelijkingsinkomendus het gemiddelde inkomen over de drie kalenderjaren voorafgaand aan de eerste dag van arbeidsongeschiktheid van 18 oktober 2020. Dit betreft het referte-inkomen 2019 van € 56.011,00, zoals dat in het rapport van [|I] is opgenomen. Dat referte-inkomen is berekend over de jaren 2016 (omdat dat een voor [eiser] gunstiger jaar was dan 2017), 2018 en 2019. Gemakshalve wordt voor het jaar 2020 ook bij dit (geïndexeerde) referte-inkomen aangesloten. Het inkomen dat [eiser] over de jaren 2017 tot en met 2020 heeft gegenereerd, mag dus worden aangevuld tot het vergelijkingsinkomen van € 56.011,00. Artikel 4.9.4 van de polisvoorwaarden bevat een belangrijke nuance. De aanvulling mag niet meer bedragen dan de uitkering die behoort bij de mate van arbeidsongeschiktheid voor het (oude) beroep, zoals dat op het polisblad staat. Deze berekening resulteert in het bedrag waarop [eiser] aanspraak kan maken.
vergelijkingsinkomendus het gemiddelde inkomen over de drie kalenderjaren voorafgaand aan de eerste dag van arbeidsongeschiktheid van 18 oktober 2020. Dit betreft het referte-inkomen 2019 van € 56.011,00, zoals dat in het rapport van [|I] is opgenomen. Dat referte-inkomen is berekend over de jaren 2016 (omdat dat een voor [eiser] gunstiger jaar was dan 2017), 2018 en 2019. Gemakshalve wordt voor het jaar 2020 ook bij dit (geïndexeerde) referte-inkomen aangesloten. Het inkomen dat [eiser] over de jaren 2017 tot en met 2020 heeft gegenereerd, mag dus worden aangevuld tot het vergelijkingsinkomen van € 56.011,00. Artikel 4.9.4 van de polisvoorwaarden bevat een belangrijke nuance. De aanvulling mag niet meer bedragen dan de uitkering die behoort bij de mate van arbeidsongeschiktheid voor het (oude) beroep, zoals dat op het polisblad staat. Deze berekening resulteert in het bedrag waarop [eiser] aanspraak kan maken.
4.45.
Dit bedrag is evenwel een jaarbedrag, waar [eiser] aanspraak maakt op een uitkering over de periode van 1 oktober 2017 tot 18 oktober 2022. Voor het jaar 2017 wordt rekening gehouden met drie maanden uitkering (oktober, november en december 2017), zodat het jaarbedrag wordt gedeeld door twaalf en vermenigvuldigd met drie. Voor het jaar 2020 wordt rekening gehouden met tien maanden uitkering (uitkering tot midden oktober 2020), zodat het jaarbedrag wordt gedeeld door twaalf en vermenigvuldigd met tien.
Arbeidsongeschiktheidspercentage 45 – 55%
Referte-inkomen (rapport [|I] )
90% van referte-inkomen
50% van verzekerde bedrag
Inkomen
Aanvulling tot € 56.011,00, maar niet meer dan bedrag in kolom 4
Uit te keren bedrag
2017
€ 50.118,00
€ 45.106,20
€ 22.553,10
€ 12.775,00
€ 22.553,10
€ 5.638,28 (3 maanden)
2018
€ 51.100,00
€ 45.990,00
€ 22.995,00
€ 1.575,00
€ 22.995,00
€ 22.995,00
2019
€ 56.011,00
€ 50.409,90
€ 25.204,95
€ 30.977,00
€ 25.034,00
€ 25.034,00
2020
€ 56.560,00
€ 50.904,00
€ 25.452,00
€ - 3.287,00
€ 25.452,00
€ 21.210,00 (10 maanden)
Uitkering
€ 74.877,28
4.46.
Als door het deskundigenonderzoek al komt vast te staan dat [eiser] arbeidsongeschikt was voor ‘slechts’ 45 – 55 %, maakt hij bij benadering aanspraak op een bedrag van € 74.877,28. Omdat de vordering in reconventie zal worden toegewezen, dient [eiser] nog een bedrag van € 66.693,27 aan ASR (terug) te betalen, zodat dit scenario leidt tot een positief resultaat voor [eiser] van € 8.184,01.
Scenario III: mate van arbeidsongeschiktheid 80 – 100%
4.47.
[eiser] stelt dat hij in de periode vanaf 5 september 2016 en dus ook in de periode van 1 oktober 2017 tot 18 oktober 2020 doorlopend voor 80 – 100% arbeidsongeschikt is geweest. Bij deze scenarioschets wordt voorgerekend op welk bedrag [eiser] , bij dat arbeidsongeschiktheidspercentage, recht heeft. Bij deze berekening wordt voor de jaren 2017 en 2018 wederom het “Geïndexeerd referte inkomen AO 2016” uit het rapport van [|I] als uitgangspunt genomen. Voor de jaren 2019 en 2020 wordt wederom het “Geïndexeerde referte inkomen AO 2019” uit het rapport van [|I] als uitgangspunt genomen. Van dit referte-inkomen wordt een percentage van 90% genomen, aangezien de verzekerde bedragen niet meer dan 90% van het gemiddelde inkomen mogen bedragen. Vervolgens wordt op dit bedrag het inkomen in mindering gebracht dat [eiser] in deze jaren heeft gegenereerd. Dit inkomen volgt uit het rapport van [|I] . De rechtbank brengt deze inkomsten op de verzekerde bedragen in mindering, omdat zij van oordeel is dat bij een arbeidsongeschiktheidspercentage van 100% het uitgangspunt is dat de verzekerde geen inkomen kan genereren. Het verworven inkomen strekt dus op deze verzekerde bedragen in mindering. Deze berekening resulteert in het bedrag waarop [eiser] , bij een mate van arbeidsongeschiktheid van 80 – 100%, aanspraak kan maken. Dit bedrag is evenwel een jaarbedrag, waar [eiser] aanspraak maakt op een uitkering over de periode van 1 oktober 2017 tot 18 oktober 2022. Voor het jaar 2017 wordt wederom rekening gehouden met drie maanden uitkering en voor het jaar 2020 wordt rekening gehouden met tien maanden uitkering.
Arbeidsongeschiktheidspercentage 80 – 100%
Referte-inkomen (rapport [|I] )
90% van referte-inkomen
Inkomen
Uitkering
Uit te keren
bedrag
2017
€ 50.118,00
€ 45.106,20
€ 12.775,00
€ 32.331,20
€ 8.082,80 (3 maanden)
2018
€ 51.100,00
€ 45.990,00
€ 1.575,00
€ 44.415,00
€ 44.415,00
2019
€ 56.011,00
€ 50.409,90
€ 30.977,00
€ 19.432,90
€ 19.432,90
2020
€ 56.560,00
€ 50.904,00
€ - 3.287,00
€ 54.191,00
€ 45.159,17 (10 maanden)
Uitkering
€ 117.089,87
4.48.
Als door het deskundigenonderzoek al komt vast te staan dat [eiser] arbeidsongeschikt was voor 90 – 100%, maakt hij bij benadering aanspraak op een bedrag van € 117.089,87. Omdat de vordering in reconventie zal worden toegewezen, dient [eiser] nog een bedrag van € 66.693,27 aan ASR (terug) te betalen, zodat dit scenario leidt tot een positief resultaat voor [eiser] van € 50.396,60.
4.49.
Kort en goed: als door middel van deskundigenonderzoek komt vast te staan dat [eiser] in de periode van 1 oktober 2017 tot 18 oktober 2018 ten minste voor 45% arbeidsongeschikt is geweest, dan volgt uit voorgaande berekeningen dat het bedrag waar [eiser] nog aanspraak op kan maken bij benadering ligt tussen de bandbreedte van € 8.184,00 en € 50.396,60 waarbij rekening is gehouden met toewijzing van de reconventionele vordering. Dit bedrag wijkt af van het door [eiser] gevorderde bedrag van € 311.190,00. Daarnaast bestaat zoals geschetst de mogelijkheid dat geen arbeidsongeschiktheid van meer dan 45% wordt vastgesteld en [eiser] dus aan ASR € 66.000,- (afgerond) moet betalen, te vermeerderen met rente en proceskosten. De rechtbank acht het zinvol deze bandbreedte aan partijen voor te houden, zodat zij zich kunnen beraden of deze procedure voortgezet moet worden of dat partijen in overleg gaan over een minnelijke regeling.
4.50.
Bij dit overleg is het voor [eiser] wellicht goed om oog te hebben voor het feit dat ASR hem tot drie keer toe uit coulance tegemoet is gekomen. Zo heeft ASR achteraf geconstateerd dat de arbeidsongeschiktheidsdrempel al sinds mei 2017 niet meer werd gehaald. Hoewel ASR dus ten onrechte over september 2017 een uitkering aan [eiser] heeft verstrekt, heeft zij besloten deze niet terug te vorderen. Verder heeft ASR bij de arbeidsongeschiktheidsuitkering die vanaf oktober 2020 aan [eiser] wordt verstrekt, niet nogmaals het na-eerstejaarsrisico en dus de wachttermijn van een jaar in acht genomen, zodat [eiser] een jaar extra uitkering heeft genoten. Ten slotte heeft ASR voor het bepalen van het referte-inkomen 2019 gerekend met de voor [eiser] meest gunstige jaren, te weten:
2016, 2018 en 2019 in plaats van 2017, 2018 en 2019.
2016, 2018 en 2019 in plaats van 2017, 2018 en 2019.
In reconventie
4.51.
ASR heeft per 18 oktober 2020 een arbeidsongeschiktheidsuitkering aan [eiser] verstrekt. Voor de hoogte van deze uitkering heeft zij aanvankelijk het (geïndexeerde) verzekerde bedrag van € 80.000,00 als uitgangspunt genomen.
4.52.
Tegen de achtergrond van de discussie van het bestaan van arbeidsongeschiktheid, heeft ASR bij de e-mail van 12 juli 2022 besloten de jaarcijfers van [eiser] op te vragen over de periode van 2013 tot en met 2020. Mogelijk konden deze cijfers de gestelde arbeidsongeschiktheid van [eiser] over de periode van 1 oktober 2017 tot 18 oktober 2020 onderbouwen. [eiser] heeft de door ASR gevraagde cijfers in augustus en september 2022 verstrekt. ASR heeft op basis van deze gegevens geconstateerd dat sprake is geweest van structurele oververzekering.
4.53.
Op grond van artikel 6.2.8 van de polisvoorwaarden kan, ook in geval van oververzekering, bij dit verzekerde bedrag worden aangesloten, onder de voorwaarde dat [eiser] het zekerheidsformulier heeft ingevuld. Tussen partijen staat vast dat [eiser] het zekerheidsformulier van 2018 niet heeft ingevuld, zodat ASR niet uit kon gaan van het verzekerde bedrag dat op het polisblad stond en moest uitkeren op basis van het (geïndexeerde) referte-inkomen 2019.
4.54.
Naar de rechtbank begrijpt, heeft [eiser] willen betogen dat omdat hij per 5 september 2016 doorlopend arbeidsongeschikt is geweest, geen nieuwe referte-periode (2019) hoeft te worden vastgesteld en niet moet worden aangesloten bij het niet ingevulde zekerheidsformulier van 2018 maar bij het wel ingevulde formulier van 2015. Op grond van artikel 6.2.8 van de polisvoorwaarden kan volgens [eiser] op grond van het wel ingevulde zekerheidsformulier van 2015 worden aangesloten bij het verzekerde bedrag. De rechtbank overweegt echter dat [eiser] hiermee miskent dat het ASR op grond van artikel 6.2.1 van de polisvoorwaarden vrijstaat tussentijds bij de verzekerde na te gaan of diens inkomen nog in lijn is met het verzekerde bedrag en dus een nieuwe referte-periode 2019 vast te stellen. Omdat [eiser] het zekerheidsformulier 2018 niet heeft ingevuld, kan niet worden aangesloten bij het verzekerde bedrag en moet bij de uitkering per 18 oktober 2020 dus worden uitgegaan van het referte-inkomen 2019.
4.55.
Het is ASR pas in 2022 gebleken dat er sprake was van structurele oververzekering. Omdat ASR in de periode van oktober 2020 tot december 2022 is uitgegaan van de geïndexeerde verzekerde bedragen en niet van het referte-inkomen 2019, stelt zij dat zij € 66.693,27 te veel aan [eiser] heeft uitgekeerd. Dit bedrag vordert zij als onverschuldigd betaald van [eiser] terug. [eiser] heeft deze vordering als zodanig niet betwist, zodat de vordering om [eiser] te veroordelen tot betaling van een bedrag van € 66.693,27 voor toewijzing gereed ligt. In deze procedure wordt iedere verdere beslissing aangehouden.
5.De beslissing
De rechtbank
In conventie
5.1.
bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van woensdag
9 april 2025om beide partijen in de gelegenheid te stellen een akte in te dienen waarin zij zich uitlaten over ofwel (i) voortprocederen, ofwel (ii) het aangekondigde deskundigenbericht;
9 april 2025om beide partijen in de gelegenheid te stellen een akte in te dienen waarin zij zich uitlaten over ofwel (i) voortprocederen, ofwel (ii) het aangekondigde deskundigenbericht;
5.2.
bepaalt dat partijen elkaar uiterlijk een week vóór de genoemde roldatum de concept-akte moeten toesturen, zodat zij ieder in hun eigen akte nog kunnen reageren op de standpunten van de wederpartij;
5.3.
houdt iedere verdere beslissing aan;
In reconventie
5.4.
houdt iedere verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mr. D. Wachter en in het openbaar uitgesproken op 12 maart 2025.
5447 (EdV)