ECLI:NL:RBMNE:2024:6533

• Datum uitspraak: 29 november 2024
• Publicatiedatum: 29 november 2024
• Zaaknummer: C/16/582020 / KG ZA 24-494
• Instantie: Rechtbank Midden-Nederland
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht
• Procedures: Kort geding
• Rechters: J.G. van Ommeren
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Geschil over arbeidsongeschiktheidsverzekering en terugvordering door verzekeraar

In deze zaak heeft de eisende partij, een tandarts, een kort geding aangespannen tegen Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Maatschappij N.V., handelend onder de naam Movir, vanwege de stopzetting van haar arbeidsongeschiktheidsuitkering. De tandarts heeft sinds 2013 mentale klachten en heeft een beroepsarbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten bij Movir. Na een periode van uitkeringen, die in 2019 op 100% werden vastgesteld, heeft Movir in februari 2024 de uitkering stopgezet en een terugvordering aangekondigd. De tandarts heeft bezwaar gemaakt tegen deze terugvordering en de stopzetting van de uitkering, wat heeft geleid tot dit kort geding.

De voorzieningenrechter heeft beoordeeld of de tandarts een spoedeisend belang heeft bij haar vorderingen en of deze vorderingen kans van slagen hebben in een bodemprocedure. De rechter heeft vastgesteld dat de tandarts een spoedeisend belang heeft, aangezien de stopzetting van de uitkering haar financiële situatie ernstig beïnvloedt. De vorderingen van de tandarts omvatten onder andere de hervatting van de uitkering, nabetaling van te laag betaalde uitkeringen, en het staken van het onderzoek door Bureau Terzet.

De voorzieningenrechter heeft echter geoordeeld dat de vorderingen van de tandarts niet toewijsbaar zijn. De rechter heeft geconcludeerd dat de arbeidsongeschiktheid op basis van deskundigenrapporten moet worden vastgesteld en dat Movir zich op het standpunt heeft gesteld dat de tandarts te veel uitkering heeft ontvangen. De rechter heeft de vorderingen afgewezen en de tandarts veroordeeld in de proceskosten.

Uitspraak

RECHTBANK Midden-Nederland

Civiel recht

Zittingsplaats Utrecht

Zaaknummer: C/16/582020 / KG ZA 24-494

Vonnis in kort geding van 29 november 2024

in de zaak van

[eisende partij] ,

te [woonplaats] ,

eisende partij,

hierna te noemen: [eisende partij] ,

advocaat: mr. M.J.J. de Ridder,

tegen

NATIONALE-NEDERLANDEN SCHADEVERZEKERING

MAATSCHAPPIJ N.V. tevens handelend onder de naam MOVIR N.V. ,

te Nieuwegein,

gedaagde partij,

hierna te noemen: Movir,

advocaat: mr. T. Riyazi.

1. De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding met 31 producties;

- de aanvullende producties 32 tot en met 37 van [eisende partij] ;

- de akte weergave feiten en inbreng producties 1 tot en met 12 van Movir;
- de mondelinge behandeling van 8 november 2024;
- de pleitnota van [eisende partij] ;
- de pleitnota van Movir.

2. De achtergrond van de zaak

2.1.

[eisende partij] is tandarts. Sinds 2005 is [eisende partij] directeur en enig aandeelhouder

van de besloten vennootschap ‘ [besloten vennootschap] ’. In de praktijk werkten eerst ongeveer 25 mensen en er waren 6 behandelkamers. Er zijn nu nog 4 behandelkamers en 3 andere tandartsen werkzaam bij de tandartspraktijk. [eisende partij] heeft de praktijk inmiddels verkocht.

2.2.

Nationale Nederlanden Schadeverzekering Maatschappij N.V. biedt onder de naam ‘Movir’ arbeidsongeschiktheidsverzekeringen aan. [eisende partij] heeft bij Movir een beroepsarbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten als tandarts.

2.3.

Vanaf 2013 heeft [eisende partij] zich ziek gemeld met mentale klachten. In december 2017 was er sprake van toegenomen klachten bij [eisende partij] . Bartmentlo, de arbeidsdeskundige van Movir, adviseerde vanaf december 2017 uit te gaan van een arbeidsongeschiktheidspercentage van 55%-65% en met ingang van 1 juni 2018 van een arbeidsongeschiktheidspercentage van 80%-100%. Movir heeft dat advies niet gevolgd. [eisende partij] heeft daarom bezwaar gemaakt. In april 2019 heeft [eisende partij] aan Movir gemeld dat zij vanaf 4 december 2018 klachten heeft van een slijmbeursontsteking van haar rechterschouder. Op 17 juli 2019 maakt [eisende partij] melding aan Movir van klachten aan haar handen.

2.4.

Tot augustus 2019 is de uitkering voor mentale klachten 40% geweest.

Vanaf 12 augustus 2019 ondervond [eisende partij] een toename van mentale klachten die voortvloeide uit een calamiteit in de privésfeer. Movir heeft het arbeidsongeschiktheids-percentage toen voorlopig op 100% gezet in afwachting van nader medisch onderzoek.

2.5.

In augustus 2020 heeft Movir prof. Van Stek verzocht een psychiatrische expertise uit te voeren. Dat was nog in het kader van het bezwaar dat [eisende partij] had ingediend omdat Movir het advies van Bartmentlo niet had gevolgd. Van Stek is tot de conclusie gekomen dat er sprake was van een toename van mentale klachten van [eisende partij] . Daarna is een verzekeringsarts ingeschakeld, Buisman. Vervolgens is Van der Ham, arbeidsdeskundige, ingeschakeld. Hij heeft eind januari 2024 zijn rapport opgeleverd. Van der Ham concludeert samenvatten dat de arbeidsongeschiktheid van [eisende partij] 67% bedraagt vanaf januari 2018, dit 67% blijft per 1 november 2021 en dat de arbeidsongeschiktheid per datum rapportage 50% bedraagt. Movir heeft Van der Ham gevraagd om de feitelijke arbeidsongeschiktheid te bepalen, maar dat verzoek heeft Van der Ham afgewezen.

2.6.

Vanaf februari 2024 is Movir gestopt met de maandelijkse uitkering aan [eisende partij] . Tot dat moment is het uitkeringspercentage steeds 100% geweest.

2.7.

Op 5 april 2024 laat Movir weten aan [eisende partij] , dat:

- zij bereid is aanvullende uitkering te verstrekken over 1 januari 2018 – 4 januari 2019;

- maar dat zij deze niet uitkeert en de maandelijkse uitkering is gestaakt vanwege een (terug)vordering op [eisende partij] over periode vanaf 4 januari 2019.

2.8.

Op 18 juni 2024 heeft Movir een brief gestuurd naar [eisende partij] waar in staat dat zij te veel uitkering heeft ontvangen en dat Movir de te veel betaalde uitkering terugvordert. Bij de brief is een overzicht gevoegd met de berekening van de vordering. Tijdens de zitting is gebleken dat uit het overzicht valt op te maken dat er twee polissen zijn; een kortlopende polis met nummer [polisnummer] en een langlopende polis met nummer [polisnummer] . Ook staan in de berekening drie schadegevallen gemeld, namelijk: mentale klachten, handklachten en schouderklachten. Uit het overzicht valt ook op te maken dat het daggeld op de langlopende polis rond de € 600 per dag is en dat dit bedrag veel lager is op de kortlopende polis. Het is niet in geschil dat er twee polissen zijn met waarbij er sprake is van een verschil in daggeld. Dergelijke polissen kunnen naast elkaar lopen en als verzekerde kun je aanspraak maken op uitkering op grond van beide polissen. Bij de kortlopende polis is de duur van de uitkering alleen beperkt tot 2 jaar per schadegeval. Uit het overzicht dat Movir gevoegd heeft bij de brief van 18 juni 2014 blijkt dat het percentage van 100% administratief is toebedeeld voor bepaalde percentages aan mentale dan wel fysieke klachten.

2.9.

Movir heeft uiteindelijk Terzet ingeschakeld voor arbeidsdeskundig onderzoek. Movir vermoedt namelijk dat [eisende partij] feitelijk meer heeft gewerkt dan enkele dagdelen per week. In september 2024 heeft Terzet [eisende partij] verzocht informatie aan te leveren. Omdat [eisende partij] het niet eens is met de terugvordering en het stopzetten van de uitkering, en met het onderzoek door Terzet, is zij dit kort geding gestart.

3. De beoordeling

3.1.

Het gaat hier om een in kort geding gevorderde voorlopige voorziening. De rechter moet daarom eerst beoordelen of [eisende partij] ten tijde van dit vonnis bij die voorziening een spoedeisend belang heeft. Daarnaast geldt dat de rechter in dit kort geding moet beoordelen of de vorderingen in de bodemprocedure een zodanige kans van slagen hebben, dat vooruitlopend daarop toewijzing van de voorlopige voorziening gerechtvaardigd is. Als uitgangspunt geldt bovendien dat in deze procedure geen plaats is voor bewijslevering.

3.2.

De voorzieningenrechter is van oordeel dat [eisende partij] een spoedeisend belang heeft bij haar vorderingen. Movir heeft de maandelijkse uitkeringen aan [eisende partij] gestopt, terwijl [eisende partij] door haar arbeidsongeschiktheid geen volledig inkomen heeft. Ook heeft [eisende partij] gesteld dat zij haar praktijk heeft moeten verkopen vanwege haar financiële situatie. Movir heeft het spoedeisend belang ook niet betwist.

Wat vordert [eisende partij] ?

3.3.

[eisende partij] vordert – samengevat - van Movir:

I. hervatting van de maandelijkse arbeidsongeschiktheidsuitkering conform de rapportage van Van der Ham (te weten 50%), te vermeerderen met de wettelijke rente;

II. nabetaling van de te laag betaalde arbeidsongeschiktheidsuitkeringen voor het verleden over de periode van januari 2018 t/m januari 2019, te vermeerderen met de wettelijke rente;

III. het staken en gestaakt houden van het onderzoek door Bureau Terzet;

IV. Movir te gelasten maandelijks uitkeringen van 50% te blijven verstrekken tot dat uit nieuw nader medisch en/of arbeidsdeskundigen onderzoek over de periode van ná 30 januari 2024 blijkt dat het bijgesteld moet worden;

V. veroordeling van betaling van een dwangsom van € 500 per dag of een gedeelte daarvan, als Movir niet voldoet aan de veroordelingen;

VI. veroordeling van Movir in de proceskosten, te vermeerderen met de wettelijke rente.

3.4.

De vorderingen van [eisende partij] worden afgewezen. De voorzieningenrechter zal hierna uitleggen waarom.

Vordering I, II en IV

3.5.

De vorderingen I, II en IV zien op doorbetaling van de arbeidsongeschiktheidsuitkering op basis van 50% en op het verrichten van een nabetaling over 2018 en 2019. Op basis van de polisvoorwaarden, artikel 3.3, geldt het volgende:

“3.3 Vaststelling arbeidsongeschiktheid

Nadat de arbeidsongeschiktheid is gemeld stellen wij de mate en de periode van de arbeidsongeschiktheid vast. Dit doen we aan de hand van gegevens van door ons aangewezen medische en andere deskundigen. Wij informeren u altijd zo spoedig mogelijk

over deze vaststelling.”

3.6.

Uit het artikel volgt dat de arbeidsongeschiktheid dus op basis van deskundigenrapporten wordt vastgesteld. Als de arbeidsongeschiktheid is vastgesteld kan uitkering plaatsvinden. In artikel 3.5 van de polisvoorwaarden is daarover bepaald:

3.5

Uitkering

1 Bij arbeidsongeschiktheid hebt u recht op uitkering voor iedere dag dat de verzekerde arbeidsongeschikt is.

2 De hoogte van de uitkering hangt af van de mate van arbeidsongeschiktheid en het op het polisblad genoemde verzekerde dagbedrag. Hieronder staat welk percentage van het verzekerde dagbedrag u krijgt bij (gedeeltelijke) arbeidsongeschiktheid:

Mate van Percentage van het

Arbeidsongeschiktheid verzekerde dagbedrag

minder dan 25% geen uitkering

25% - 35% 30%

35% - 40% 40%

45% - 55% 50%

55% - 65% 60%

65% - 80% 75%

80% - 100% 100%

3.7.

Movir heeft op 22 augustus 2019 een brief gestuurd naar [eisende partij] waar in staat dat de uitkering vanwege privé omstandigheden naar 100% wordt verhoogd, maar dat er nog wel een medisch advies moet komen ter beoordeling van de arbeidsongeschiktheid. In een brief van Movir aan [eisende partij] van 29 augustus 2019 heeft Movir geschreven dat zij geen rechten kan ontlenen aan het verhogen van de uitkering naar 100%. Er moest dus nog een medisch advies komen. Het heeft lang geduurd voordat dit advies er was. Het rapport van Van der Ham (de arbeidsdeskundige rapportage die volgde op de medische beoordeling door Van der Stek en Buisman) was er namelijk pas begin 2024. [eisende partij] heeft vanaf 2019 een arbeidsongeschiktheidsuitkering ontvangen van 100%. Terwijl zij op een gegeven moment feitelijk 3 ochtenden per week werkte en dus feitelijk niet volledig arbeidsongeschikt was. Zij had daardoor kunnen weten dat zij geen recht had op een uitkering van 100%. Verder geldt dat vaststelling van de arbeidsongeschiktheid op basis van rapportages van deskundigen niet had plaatsgevonden, zodat [eisende partij] de verhoging van de uitkering niet kon zien als meer dan een voorschot.

3.8.

Movir heeft een herberekening van de uitkering uitgevoerd. Op basis van die herberekening stelt Movir zich op het standpunt dat zij te veel heeft uitgekeerd over de periode van januari 2018 – januari 2024. De percentages die Movir noemt in de herberekening, die is gevoegd als bijlage bij de brief van 18 juni 2024 (zie ook overweging 2.8 van dit vonnis), komen overeen met de percentages die Buisman en Van der Ham noemen in hun rapportages. [eisende partij] stelt dat haar fysieke beperkingen, namelijk die aan haar handen en schouders, niet goed verwerkt zijn in de percentages, vanwege de peildata die zijn gebruikt. Maar de verzekeringsarts heeft wel naar de tussenliggende periodes gekeken. Op basis van de informatie waarover de voorzieningenrechter nu beschikt is het niet aannemelijk dat er geen terugvordering meer kan zijn. En die terugvordering mag Movir wet verrekenen met de bedragen die in 2024 uitgekeerd hadden moeten worden. Het is daarom niet waarschijnlijk dat de vorderingen van [eisende partij] in een bodemprocedure toegewezen zouden worden. De vorderingen onder I, II en IV wijst de voorzieningenrechter daarom af.

Vordering III :

3.9.

De herberekening van de uitkering van [eisende partij] ziet op de theoretische mate van arbeidsongeschiktheid, zoals vastgesteld is door arbeidsdeskundige Van der Ham. In de polisvoorwaarden staat dat er recht op uitkering bestaat als de verzekerde als gevolg van arbeidsongeschiktheid niet volledig kan werken. Dat betekent dat als de verzekerde lichamelijke beperkingen heeft, maar toch volledig werkt, er geen recht is op arbeidsongeschiktheidsuitkering.

3.10.

Uit het rapport van Van der Ham blijkt dat hij heeft opgevraagd hoeveel verrichtingen [eisende partij] heeft uitgevoerd in afgelopen jaren en hij heeft informatie toegezonden gekregen. Ter zitting heeft Movir uitgelegd dat zij van een arbeidsdeskundige, Wouters, die verstand heeft van de tandartsbranche, heeft vernomen dat het aantal verrichtingen zoals gerapporteerd zich niet verhoudt tot 3 ochtenden per week werken. Om niet alleen de theoretische maar ook de feitelijke arbeidsongeschiktheid te kunnen beoordelen heeft Movir daarom Terzet ingeschakeld om onderzoek te doen. Er kan namelijk een verschil zijn tussen de theoretische en de feitelijke arbeidsongeschiktheid. Deze behoefte aan nader onderzoek kan de voorzieningenrechter begrijpen. Uit artikel 3.1 sub e van de polisvoorwaarden volgt dat [eisende partij] verplicht is om mee te werken aan het onderzoek van Terzet. De voorzieningenrechter kan dan ook niet oordelen dat [eisende partij] niet hoeft mee te werken aan het onderzoek door Terzet. De vordering onder III wordt dan ook afgewezen.

3.11.

De voorzieningenrechter overweegt nog wel het volgende over het onderzoek door Terzet. In de brief van 2 september 2024 heeft Terzet heel veel informatie opgevraagd. In de brief staat namelijk:

Geachte mevrouw [eisende partij] ,

Wij spraken elkaar op 30-08-2024 bij u thuis. Nog dank voor uw openhartige verhaal

en toelichtingen. In het gesprek beloofden wij u een opsomming te geven van informatie waar wij verder mee kunnen komen e.e.a. gerelateerd aan de vraagstelling die wij gezamenlijk hebben doorgenomen. We begrepen van u dat het achterhalen van oudere informatie moeilijk kan zijn maar desondanks hopen wij dat u de informatie kunt aanleveren.

Graag ontvangen wij van u het volgende:


Jaarcijfers van 2010 (zijnde het jaar voorafgaande aan het jaar dat de arbeidsongeschiktheid werd gemeld bij Movir) tot op heden.


Kopie IB-formulieren van 2010 tot op heden.


Uitdraai van de agenda over dezelfde periode.


Zo mogelijk een toelichting op de uitdraai van de agenda.


Alles wat u verder relevant vindt.”

3.12.

In de brief staat dat Terzet graag de jaarcijfers en IB-formulieren wil vanaf 2010. Ter zitting is allereerst gebleken dat dit vanaf 2012 moet zijn (het jaar voor de eerste ziekmelding). [eisende partij] heeft ter zitting uitgelegd dat haar praktijk is gewijzigd en dat zij daardoor in vergelijking met de periode van 2010 – 2014 veel doorverwijzingen krijgt waardoor zij én meer omzet kon draaien en veel meer verrichtingen kon declareren. Alle verrichtingen worden afzonderlijk gedeclareerd. En omdat zij eigenaar van de praktijk was werden ook verrichtingen aan haar toegeschreven waar zij geen of weinig bemoeienis mee had. Wat betreft jaarcijfers en IB formulieren merkt de voorzieningenrechter op dat gegevens worden opgevraagd die zien op een langere periode dan de wettelijke bewaarplicht voor die gegevens. Voor zover nog beschikbaar, dient [eisende partij] de IB formulieren en de jaarcijfers bij haar accountant / boekhouder op te vragen en aan te leveren aan Terzet.

3.13.

Het doel van de inzage in de agenda is om te beoordelen wanneer [eisende partij] heeft gewerkt. Het gaat te ver om dan de kantooragenda op te vragen, ook vanwege de toelichting van [eisende partij] dat je elke afspraak in de agenda open moet klikken om te zien wat voor afspraak het precies is en of het daadwerkelijk om een afspraak van haar ging of dat deze afspraak alleen op haar naam stond. Dat [eisende partij] de agenda niet in haar totaliteit zou verstrekken, kan niet tot de conclusie leiden dat zij niet meewerkt aan het onderzoek door Terzet. Het is te veel gevraagd om de agenda te verstrekken vanaf 2010 dan wel 2012 en daar een toelichting op te geven. Wat naar het oordeel van de voorzieningenrechter redelijk zou zijn is dat [eisende partij] een toelichting zou geven op de gegevens uit de uitdraai van Excquise die aan Van der Ham is verstrekt, met daarnaast een uitdraai en toelichting van voor het jaar 2018.

Vordering V en VI

3.14.

Omdat de vorderingen van [eisende partij] worden afgewezen, moet ook de vordering tot het opleggen van dwangsommen worden afgewezen.

3.15.

[eisende partij] is in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. De proceskosten van Movir worden begroot op:

- griffierecht

€

688,00

- salaris advocaat

€

1.107,00

- nakosten

€

178,00

(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)

Totaal

€

1.973,00

4. De beslissing

De voorzieningenrechter

4.1.

wijst de vorderingen van [eisende partij] af;

4.2.

veroordeelt [eisende partij] in de proceskosten van € 1.973,00, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met € 92,00 plus de kosten van betekening als [eisende partij] niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend;

4.3.

verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. J.G. van Ommeren en in het openbaar uitgesproken op

29 november 2024.

4846