Uitspraak
RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND
Zittingsplaats Utrecht
Bestuursrecht
zaaknummer: UTR 23/4559
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 13 september 2024 in de zaak tussen
[eiseres] , uit [plaats] , eiseres
(gemachtigde: mr. H.S. Eisenberger),
en
Centrum Indicatiestelling Zorg
(gemachtigde: mr. J.E. Koedood).
Inleiding
1. Eiseres is sinds omstreeks 2004 bekend met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS/ME). Ook heeft zij prikkelbare darmsyndroom.
1.1.
Op 6 december 2022 heeft eiseres een aanvraag gedaan voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz). Naar aanleiding van deze aanvraag is onderzoek gedaan, waarbij dossieronderzoek heeft plaatsgevonden en op 3 januari 2023 een huisbezoek is afgelegd. Op 1 februari 2023 heeft [medisch adviseur 1] , medisch adviseur bij verweerder, advies uitgebracht.
1.2.
Op basis van de uitkomsten hiervan heeft verweerder met het besluit van 3 februari 2023 (primaire besluit) besloten dat eiseres niet in aanmerking komt voor Wlzzorg omdat er – samengevat – geen noodzaak is voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Eiseres heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
1.3.
In de bezwaarfase heeft de medisch adviseur [medisch adviseur 2] (hierna: medisch adviseur) op 26 juli 2023 een medisch advies opgesteld. Met het besluit van 8 augustus 2023 heeft verweerder het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard. Eiseres heeft tegen dit besluit beroep ingesteld.
1.4.
Op 1 februari 2024 heeft de medisch adviseur nog een advies uitgebracht.
1.5.
Op 10 juni 2024 heeft verweerder een verweerschrift ingediend.
1.6.
De rechtbank heeft het beroep op 1 juli 2024 op zitting behandeld. Hieraan hebben deelgenomen: de gemachtigde van eiseres en de gemachtigde van verweerder. Van de kant van verweerder waren ook de medisch adviseur en mr. S. Kersjesvan Bussel aanwezig.
Beoordeling door de rechtbank
2. De rechtbank beoordeelt of verweerder de aanvraag om Wlz-zorg terecht heeft afgewezen. De rechtbank beoordeelt deze vraag aan de hand van de argumenten die eiseres heeft aangevoerd, de beroepsgronden.
3. De rechtbank oordeelt dat het beroep gegrond is. Hierna legt de rechtbank uit hoe zij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft.
Toetsingskader
4. Om in aanmerking te kunnen komen voor Wlz-zorg moet worden voldaan aan de voorwaarden van artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz. Samengevat komt het erop neer dat iemand in aanmerking komt voor een Wlz-indicatie als:
- er een grondslag is; en
- er permanent toezicht nodig is ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel of
24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig is om ernstig nadeel te voorkomen; en
- deze zorgbehoefte blijvend is.
5. In de beleidsregels indicatiestelling Wlz 2023 zijn in hoofdstuk 2 de afwegingskaders opgenomen aan de hand waarvan verweerder een Wlz-aanvraag beoordeelt. Het afwegingskader conform artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz kent zes stappen, waarvan in deze zaak stap 3 en 4 relevant zijn. Bij stap 3 wordt onderzocht of er sprake is van een situatie waarin iemand is aangewezen op permanent toezicht dan wel een noodzaak bestaat van 24 uur per dag zorg in de nabijheid om ernstig nadeel te voorkomen. Bij stap 4 wordt beoordeeld of de behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid zoals is vastgesteld in stap 3, blijvend is.
Is het standpunt dat er geen noodzaak bestaat voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid voldoende gemotiveerd?
6. De rechtbank stelt vast dat niet in geschil is dat bij eiseres sprake is van de grondslag somatiek. Blijkens het medisch advies in bezwaar is de grondslag somatiek aan de orde op basis van de CVS/ME en de gevolgen daarvan en de spastische darm.
7. Eiseres heeft in beroep – samengevat – aangevoerd dat er geen sprake is geweest van een zorgvuldig onderzoek. In bezwaar is eiseres ingegaan op de noodzaak van 24 uur per dag zorg in de nabijheid en in het bestreden besluit gaat verweerder niet in op deze informatie, waaronder die van de behandelend artsen. Ook heeft er geen onderzoek aan bed plaatsgevonden.
8. Deze beroepsgrond slaagt. De rechtbank overweegt daartoe als volgt.
9. De rechtbank stelt vast dat verweerder zich in het primaire besluit op het standpunt heeft gesteld dat omdat er geen sprake is van cognitieve aandoeningen en regieverlies aannemelijk is dat eiseres op alle relevante momenten haar zorgbehoefte kan inschatten en hiernaar kan handelen. Er is volgens verweerder sprake van planbare zorg waardoor er geen noodzaak is voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
10. In bezwaar komt de medisch adviseur in haar advies van 26 juli 2023 tot de conclusie dat eiseres passende ambulante ondersteuning nodig heeft die de geleidelijke toename van de zelfredzaamheid bevordert waardoor haar belastbaarheid en het functioneren geleidelijk en over een langere periode zal verbeteren. Volgens de medisch adviseur is er op dit moment geen noodzaak voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid en ook is de huidige zorgbehoefte niet als blijvend te zien. Verweerder heeft zich in het bestreden besluit onder verwijzing naar deze conclusie in het medisch advies op het standpunt gesteld dat er geen toegang is tot zorg vanuit de Wlz.
11. Uit het voorgaande volgt dat de conclusie in het medisch advies van 26 juli 2023 en de motivering van het bestreden besluit uitsluitend zien op de hiervoor onder punt 5. genoemde stap 4 van het afwegingskader; de vraag of de zorgbehoefte van eiseres blijvend is. Verweerder stelt weliswaar in het bestreden besluit dat er geen noodzaak is voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid (stap 3 van het afwegingskader) maar motiveert dit standpunt niet. Ook in het medisch advies in bezwaar is hierover onder het kopje ‘Beantwoording vraagstelling / Conclusie’ niets opgenomen. Op dit punt is het medisch advies dus onvolledig. Het medisch advies noch het bestreden besluit gaat gemotiveerd in op de stukken die eiseres in bezwaar heeft overgelegd en op wat zij verder in bezwaar heeft aangevoerd met betrekking tot de achteruitgang van haar cognitief en fysiek functioneren met toenemende hulpbehoevendheid en gevaarlijke situaties als gevolg.
12. Hieruit volgt dat verweerders standpunt dat eiseres niet in aanmerking komt voor Wlzzorg omdat er geen noodzaak bestaat voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid, onvoldoende is gemotiveerd.
Is het standpunt dat de zorgbehoefte niet blijvend is voldoende gemotiveerd?
13. Eiseres voert verder aan dat de medisch adviseur niet aangeeft wat de grondslagen zijn voor de vermindering van haar zorgbehoefte en ook niet binnen welke termijn de verminderde zorgbehoefte gerealiseerd zou kunnen worden. De arts adviseert over te gaan op een passend activeringsprogramma maar waar dit standpunt op is gebaseerd is onduidelijk. De Gezondheidsraad en de minister hebben dergelijke activeringsprogramma’s afgewezen.
14. Ook deze beroepsgrond slaagt. De rechtbank overweegt daartoe als volgt.
15. Verweerder heeft zijn standpunt dat de zorgbehoefte van eiseres niet als blijvend kan worden gezien gebaseerd op de conclusie van de medisch adviseur in bezwaar. Voor zover van belang staat in het medisch advies daarover het volgende:
‘Mevrouw ligt vrijwel de hele dag op bed en doet niets. Alle menselijke functies die niet gebruikt worden gaan achteruit. Zodra zij weer (zo nodig geleidelijk) gebruikt worden komen zij terug. Hiervoor is een passend activeringsprogramma nodig. Dit geldt ook voor het verdragen van prikkels, geheugen concentratie en dergelijke. Als alle dagen op elkaar lijken wordt de oriëntatie moeilijk.’
Onder het kopje ‘Beantwoording vraagstelling / Conclusie’, concludeert de medisch adviseur: ‘Mevrouw heeft passende ambulante ondersteuning nodig die geleidelijke toename van de zelfredzaamheid bevorderd. Hierdoor zal de belastbaarheid en het functioneren van mevrouw geleidelijk en over een langere periode verbeteren. Er is op dit moment geen noodzaak tot 24 uur zorg in de nabijheid. Ook de huidige zorgbehoefte is niet als blijvend te zien.’
De medisch adviseur heeft tijdens de zitting desgevraagd verklaard dat de conclusie dat een activeringsprogramma tot verbetering leidt gebaseerd is op haar algemene kennis als arts.
16. Eiseres heeft in beroep verwezen naar het advies van de Gezondheidsraad van 19 maart 2018. Dit advies is opgesteld door de commissie CVS/ME waar – onder andere – deskundigen uit diverse vakgebieden in waren vertegenwoordigd. De commissie gaat in paragraaf 4.4 van dit advies in op ‘graded exercise therapy’ (GET), een behandeling waarbij patiënten heel geleidelijk hun lichamelijke activiteit opvoeren. Over de situatie in Nederland staat vermeld dat in Nederland GET als op zichzelf staande behandeling voor CVS/ME weinig wordt toegepast. Verder blijkt uit internationaal uitgevoerde enquêtes onder patiënten met CVS/ME dat 51% van de patiënten die een GET hadden gevolgd meldt dat zij daarvan schade ondervonden. De commissie concludeert op grond van de bevindingen van haar onderzoek – zoals neergelegd in paragraaf 4.4 – dat zij geen reden ziet om de toepassing van GET in Nederland aan te bevelen. In het hoofdstuk ‘conclusies en aanbevelingen’ richt de commissie zich speciaal tot een groep medici die in het leven van patiënten met CVS/ME een bijzondere rol speelt: beoordelaars in het kader van arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, Wmo, Wlz en Participatiewet. De commissie vraagt hen te erkennen dat CVS/ME een ernstige ziekte is die gepaard gaat met substantiële functionele beperkingen en om de keus van een patiënt om geen CGT (cognitieve gedragstherapie) of GET te doen niet als ‘niet adequaat herstelgedrag’ te beschouwen.
17. De minister van Medische Zorg en Sport heeft in lijn met dit advies besloten om ZonMw de opdracht te geven een onderzoeksagenda te ontwikkelen waarbij onder andere onderzoek wordt gedaan naar de oorzaken, diagnose en behandeling van de ziekte CVS/ME. [1] Dit onderzoek is tot op heden niet afgerond. Hoewel het advies van de Gezondheidsraad uit 2018 dateert, acht de rechtbank de conclusies en aanbevelingen in dit advies daarom nog steeds relevant.
18. Uit het advies van de Gezondheidsraad volgt dat activering (GET) voor een groot deel van de patiënten met CVS/ME geen adequate behandeling blijkt te zijn. In het licht hiervan komt de rechtbank tot het oordeel dat er (grote) twijfel bestaat aan de juistheid van de conclusie van de medisch adviseur dat activering tot verbetering van het functioneren en de belastbaarheid van eiseres leidt. Bovendien kan er – gezien de complexiteit van het ziektebeeld – aan worden getwijfeld of de medisch adviseur op basis van haar algemene kennis als arts voldoende deskundig is om valide uitspraken te doen over de effecten van een activeringsprogramma op het functioneren van eiseres.
19. Hieruit volgt dat verweerders standpunt dat de zorgbehoefte van eiseres niet blijvend is, eveneens onvoldoende is gemotiveerd.
Is het medisch advies dat in beroep is opgesteld zorgvuldig tot stand gekomen?
20. Eiseres heeft in beroep een verwijsbrief overgelegd van haar huisarts van 28 augustus 2023 waarbij de huisarts haar nogmaals verwijst naar Cardiozorg in verband met verdere achteruitgang in energie en cognitief functioneren. Uit de brief van 11 december 2023 van [cardioloog 1] ( [cardioloog 1] ), cardioloog bij Cardiozorg, blijkt dat hij een herbeoordeling heeft gedaan. In deze brief staat dat eiseres over de jaren geleidelijk achteruit is gegaan, dat ze zelf geen eten kan maken en veel intoleranties heeft. Ze gaat naar het toilet met hulp en komt verder niet uit bed. Geheugen en concentratie zijn slecht, ze kan zelf geen administratie doen, kan niet meer lezen en luisterboeken moeten simpel zijn en kunnen ook maar kort per keer. Ze kan maar beperkt op bed gewassen worden en kan in de ochtenden niet praten en kan woorden niet vinden. Bij hulp is dit ook vaak later op de dag een probleem. Ze kan slecht aangeven wat er moet en waarvoor. Als de huishoudelijke hulp komt moet ze vanwege overprikkeling afgezonderd blijven. [cardioloog 1] concludeert samenvattend dat sprake is van een verdere verslechtering van een reeds ernstige vorm van CVS/ME naar een zeer ernstige vorm. Eiseres is ADL afhankelijk en kan zelf geen regie voeren om in geval van nood hulp in te roepen.
21. Ook heeft eiseres een brief van 25 december 2023 van [cardioloog 2] (Van [cardioloog 2] ), cardioloog bij Cardiozorg, overgelegd waarin Van [cardioloog 2] reageert op het bestreden besluit van verweerder. Zij wijst er – onder meer – op dat in het dossier van verweerder over het psychisch functioneren dingen staan als: ‘Mw. kan door haar vermoeidheid zich niet concentreren. Mw. kan soms nog wel wat lezen, luistert soms ook naar voorleesboeken. Korte momentje, zodat ze toch even wat anders heeft. Het is van belang dat ze het verhaal nog kent van vroeger. Een nieuw boek/verhaal neemt ze niet meer tot zich’. Ook staat in het dossier: ‘Cognitief: verzekerde heeft geen oriëntatie stoornissen. Haar geheugen is niet verminderd. Het opslaan van informatie is door haar vermoeidheid en haar beperkte concentratie (circa 15 min) wel verminderd’. Van [cardioloog 2] wijst erop dat sprake is van tegenstrijdig informatie: als er nauwelijks gelezen of geluisterd kan worden hoe kan dan gezegd worden dat het geheugen niet verminderd is als het opslaan van informatie dat wel is. Van [cardioloog 2] stelt verder dat als er geen denken mogelijk is, wat wordt bevestigd door de huisarts en ook wordt onderschreven door Cardiozorg, het de vraag is hoe het voeren van regie nog mogelijk is. Daarbij wijst zij erop dat bij de ziekte CVS/ME het ook in zittende houding het probleem is dat de bloeddoorstroming naar het hoofd niet goed gaat waardoor er duizelingen en ook flauwvalneigingen kunnen zijn. Het zelfstandig naar het toilet gaan is in dit geval heel onverstandig en kan gevaarlijk zijn. Onderuit gaan door te weinig bloed naar het hoofd kan een hersenschudding of fracturen van ledematen tot gevolg hebben. Het sturen van appjes, waarbij door de mantelzorgers wordt gesteld dat ze dan eigenlijk niet weten wat er is, is een uiting van regieverlies en niet planbaar zijn van zorg, aldus Van [cardioloog 2] . Van [cardioloog 2] heeft bij de brief van 25 december 2023 een overzicht gevoegd met informatie/citaten uit een aantal wetenschappelijke studies betreffende cognitieve problemen bij CVS/ME patiënten. Op grond hiervan stelt zij dat het hebben van een verminderde cognitieve functie bij ernstige tot zeer ernstige vormen van CVS/ME waarbij de ADL niet meer zelfstandig kan worden gedaan, altijd samengaat met niet planbare zorg en verlies van regie.
22. Naar aanleiding van deze (medische) informatie heeft de medisch adviseur op 1 februari 2024 een aanvullend medisch advies opgesteld. De medisch adviseur komt (weer) tot de conclusie dat eiseres in staat is om regie te voeren over de hoeveelheid zorg die zij nodig heeft op een dag en dat zij in staat is om op relevante momenten te alarmeren en te wachten op hulp.
23. De rechtbank leidt uit het advies van 1 februari 2024 af dat de medisch adviseur de informatie van de huisarts en van Cardiozorg inhoudelijk niet heeft betrokken bij de totstandkoming van het advies. Ook de algemene informatie over het met CVS/ME gepaard gaande cognitief functieverlies is niet – kenbaar – bij de totstandkoming van het advies betrokken. Ter zitting heeft verweerder verklaard dat aan de deskundigheid van de cardiologen werkzaam bij Cardiozorg wordt getwijfeld omdat CVS/ME niet hun specialiteit is. Ook doet Cardiozorg uitspraken over cognitieve stoornissen en allergieën terwijl deze nooit zijn vastgesteld door een neuroloog respectievelijk een diëtist.
24. De rechtbank oordeelt dat de medisch adviseur de informatie van Cardiozorg ten onrechte niet heeft betrokken bij de totstandkoming van het advies. Niet in geschil is dat [cardioloog 1] en Van [cardioloog 2] cardiologen zijn die zich hebben gespecialiseerd in CVS/ME. Ook hebben zij meerdere (internationale) wetenschappelijke publicaties op hun naam over CVS/ME gerelateerde onderwerpen. De rechtbank acht de door verweerder geuite niet onderbouwde twijfel aan hun deskundigheid dan ook onvoldoende om op grond daarvan aan te nemen dat er geen waarde toekomt aan wat zij over de situatie van eiseres hebben verklaard. Het medisch advies in beroep is dus niet zorgvuldig tot stand gekomen en biedt aldus onvoldoende grondslag voor verweerders standpunt dat eiseres in staat is om regie te voeren.
25. Uit wat hiervoor onder 6 tot en met 24 is overwogen volgt dat de besluitvorming onvoldoende zorgvuldig is voorbereid en onvoldoende is gemotiveerd. De rechtbank verklaart het beroep daarom gegrond en vernietigt het bestreden besluit.
Welk vervolg krijgt deze uitkomst?
26. Vervolgens moet de rechtbank bekijken welk vervolg aan deze uitkomst wordt gegeven. De rechtbank ziet geen aanleiding om de rechtsgevolgen van het vernietigde bestreden besluit in stand te laten, zelf in de zaak te voorzien of om een bestuurlijke lus toe te passen. De reden daarvoor is dat de rechtbank gezien al het voorgaande tot de slotsom komt dat nader medisch onderzoek in deze zaak noodzakelijk is en dat verweerder daarna de zaak opnieuw zal moeten beoordelen. Er zijn daarom verschillende uitkomsten van de zaak mogelijk. Ook kan geen inschatting worden gemaakt van de tijd die verweerder voor het een en ander nodig zal hebben. Het toepassen van een bestuurlijke lus is daarom niet efficiënt of doelmatig.
27. Het nader medisch onderzoek dat verweerder dient te (laten) verrichten zal niet alleen moeten gaan over de vraag of er nog verbetering van functioneren en belastbaarheid mogelijk is maar ook over de vraag of de CVS/ME bij eiseres zo ver gevorderd is dat 24 uur per dag toezicht en/of zorg noodzakelijk is. Gezien de complexiteit van het ziektebeeld CVS/ME acht de rechtbank het aangewezen dat eiseres door verschillende specialisten wordt onderzocht. Daarbij zal moeten worden onderzocht welke aandoeningen er zijn, in welk stadium van het beloop eiseres is en welke zorg er noodzakelijk is gedurende de dag. Verder zal het cognitief functioneren van eiseres moeten worden onderzocht en of zij in staat is regie te voeren/hulp in te roepen gedurende de dag. Voor zover verweerder ook wil laten onderzoeken of er nog behandelmogelijkheden zijn – en zo ja welke – zal ook moeten worden onderzocht of verbeteren van functioneren en belastbaarheid realistisch is, op welke termijn verbetering van functioneren zou kunnen plaatsvinden, hoe die (energetische) verbetering er dan uitziet en wat eiseres dan eventueel meer kan. Gezien de huidige medische situatie van eiseres zal dit onderzoek aan huis moeten worden verricht. De rechtbank acht onderzoek naar mogelijke andere oorzaken van de klachten van eiseres niet aangewezen omdat uit het onderzoek in primo en het medisch advies in bezwaar niet blijkt van twijfel aan de diagnose CVS/ME. Er wordt immers door de medisch adviseur geconcludeerd tot de grondslag somatiek mede op basis van de diagnose CVS/ME en de gevolgen daarvan.
28. Omdat partijen (nog steeds) lijnrecht tegenover elkaar stonden had verweerder overigens in beroep al aangeboden om een contra-expertise te laten verrichten door MediLibra, een onafhankelijk expertisecentrum waar ook kennis aanwezig is over moeilijk te verklaren problematiek, zoals het chronisch vermoeidheidssyndroom. Ter zitting heeft verweerder toegelicht dat hij door deze deskundigenopdracht uit te zetten een en ander in een breder perspectief wilde laten bekijken waarbij als specialisten onder meer genoemd zijn: een revalidatiearts, een neuroloog, een reumatoloog, een diëtist, een internist en een neuropsycholoog. De rechtbank geeft verweerder in overweging om alsnog een deskundigenopdracht bij Medi-Libra uit te zetten.
Conclusie van het beroep, de proceskosten en het griffierecht
29. De rechtbank verklaart het beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit. Verweerder zal een nieuwe beslissing op het bezwaar moeten nemen met inachtneming van deze uitspraak. De rechtbank stelt hiervoor een termijn van zestien weken.
30. Omdat de rechtbank het beroep gegrond verklaart, bepaalt de rechtbank dat verweerder aan eiseres het door haar betaalde griffierecht vergoedt.
31. De rechtbank veroordeelt verweerder in de door eiseres gemaakte proceskosten. Deze kosten stelt de rechtbank op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 1.750,- (1 punt voor het indienen van een beroepschrift en 1 punt voor het verschijnen ter zitting met een waarde per punt van € 875,- en een wegingsfactor 1).
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep gegrond.
- vernietigt het bestreden besluit;
- draagt verweerder op om binnen zestien weken een nieuw besluit te nemen met inachtneming van deze uitspraak;
- draagt verweerder op het betaalde griffierecht van € 50,- aan eiseres te vergoeden;
- veroordeelt verweerder in de proceskosten van eiseres tot een bedrag van € 1.750,-.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. C.M. Dijksterhuis, rechter, in aanwezigheid van
mr. N.R. Hoogenberk, griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op
13 september 2024.
griffier
rechter
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
Informatie over hoger beroep
Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen.