ECLI:NL:RBMNE:2023:4478

• Datum uitspraak: 24 augustus 2023
• Publicatiedatum: 30 augustus 2023
• Zaaknummer: 10641395 / UV EXPL 23-179
• Instantie: Rechtbank Midden-Nederland
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht; Verbintenissenrecht
• Procedures: Kort geding
• Rechters: J.M.P. Drijkoningen
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Afwijzing vordering tot opheffing van beperkingen in zorginkoopovereenkomst door zorgverzekeraar

In deze zaak heeft de kantonrechter van de Rechtbank Midden-Nederland op 24 augustus 2023 uitspraak gedaan in een kort geding tussen een eiser, die een basis zorgverzekering heeft bij ASR Basis Ziektekostenverzekeringen N.V., en de zorgverzekeraar zelf. De eiser vorderde dat ASR de beperkingen opheft die hem beletten om zorg te ontvangen van zijn gekozen zorgaanbieder, ADHDCentraal, vanwege een omzetplafond dat was bereikt. De eiser stelde dat hij recht heeft op GGZ-zorg en dat de lange wachttijden bij ADHDCentraal, die oplopen tot 36 weken, hem belemmeren in het verkrijgen van noodzakelijke zorg. ASR had echter een andere gecontracteerde zorgaanbieder aangedragen die binnen 9 weken zorg kon bieden, wat volgens de kantonrechter voldeed aan de zorgplicht van de verzekeraar.

De kantonrechter oordeelde dat de eiser weliswaar recht heeft op zorg, maar dat dit niet betekent dat deze zorg per se door de zorgaanbieder van zijn keuze moet worden verleend. De rechter benadrukte dat de zorgverzekeraar niet verplicht is om ervoor te zorgen dat de verzekerde bij elke gecontracteerde zorgaanbieder naar keuze terecht kan. De eiser had ook geen recht op vergoeding van de kosten voor zorg die ADHDCentraal hem in rekening zou brengen, omdat een beding in de overeenkomst tussen ASR en ADHDCentraal dit verbiedt. De kantonrechter wees de vorderingen van de eiser af en veroordeelde hem in de proceskosten van ASR, die op € 793,00 werden begroot.

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND

Civiel recht
kantonrechter

locatie Utrecht

Vonnis in kort geding van 24 augustus 2023

in de zaak met zaaknummer / rolnummer 10641395 / UV EXPL 23-179 van

[eiser] ,
wonende te [woonplaats] ,
eiser, hierna ook te noemen: [eiser] ,
gemachtigde Incasso advies B.V.,

tegen

de naamloze vennootschap
ASR BASIS ZIEKTEKOSTENVERZEKERINGEN N.V. ,
gevestigd te Utrecht,
gedaagde, hierna ook te noemen: a.s.r.,
gemachtigde mr. A. Youssuf.

1. De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding van 8 augustus 2023 met producties 1 tot en 8;

- de door [eiser] op 15 augustus 2023 ingediende producties 9 tot en met 20;

• de door a.s.r. op 15 augustus 2023 ingediende producties A tot en met C;
• de mondelinge behandeling van 16 augustus 2023;
• de pleitnota van a.s.r. en
• de pleitnota van [eiser] .

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2. De beoordeling

Kern van de zaak en het oordeel van de kantonrechter

2.1.

[eiser] heeft op grond van zijn basis zorgverzekering aanspraak op GGZ-zorg. De gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze heeft echter al halverwege het jaar het met a.s.r. afgesproken omzetplafond voor 2023 bereikt en hanteert daarom voor a.s.r. verzekerden als [eiser] een wachttijd van 36 weken. Een beding in (zorginkoop-)overeenkomst tussen a.s.r. verhindert bovendien dat [eiser] rechtstreeks met ADHDCentraal contracteert en op die manier de wachtlijst omzeilt. [eiser] vindt dat omzetplafond en het beding hem belemmeren om zijn aanspraak op zorg van een zorgaanbieder van zijn keuze geldend te maken en hij vordert in deze procedure dat a.s.r. deze belemmeringen opheft. De kantonrechter wijst de vorderingen af. [eiser] heeft weliswaar een aanspraak op de betreffende zorg maar die hoeft niet noodzakelijkerwijs door de gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te worden verleend. Als de verzekeraar zorgt dat haar verzekerde binnen een redelijke termijn bij een andere gecontracteerde zorgaanbieder terecht kan, volstaat dat. Dat geldt ook als de gecontracteerde zorgaanbieder naar keuze niet beschikbaar is vanwege overschrijding van het door de verzekeraar zelf bedongen omzetplafond.

De verhoudingen tussen partijen

2.2.

[eiser] is in juli 2023 door zijn huisarts met vermoeden
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) doorverwezen voor diagnose en eventueel behandeling.

2.3.

[eiser] heeft bij a.s.r. een basis zorgverzekering afgesloten. Het gaat om een zogenoemde naturapolis waarbij de polisvoorwaarden bepalen dat noodzakelijke zorg in beginsel moet worden afgenomen van een gecontracteerde zorgaanbieder, waarmee in deze uitspraak wordt bedoeld: een zorgaanbieder waarmee a.s.r. een (zorginkoop-)contract heeft gesloten.

2.4.

[eiser] heeft gekozen voor gecontracteerde zorgaanbieder ADHDCentraal, naar eigen zeggen vanwege eerdere ervaringen van zijn huisarts, goede reviews op internet en de korte afstand tussen zijn woonplaats en de ADHDCentraal-vestiging in Nieuwegein.

2.5.

Toen [eiser] ADHDCentraal in juli 2023 benaderde, is hij geconfronteerd met lange wachttijden voor intake/diagnose en behandeling, die bij ADHDCentraal meestal direct op elkaar (zonder tussentijdse wachttijden) plaatsvinden. Voor a.s.r. verzekerden met een naturapolis bedroeg die wachttijd 36 weken. Dat betekent dat [eiser] in 2023 niet meer bij ADHDCentraal terecht zou kunnen.

2.6.

Reden voor die lange wachttijden is dat het zogenoemde omzetplafond voor het jaar 2023 dat a.s.r. in haar (zorginkoop-)contract met ADHDCentraal heeft bedongen, begin juli 2023 is bereikt. Daarom ontvangt ADHDCentraal geen (of een veel lagere) vergoeding voor de behandeling van patiënten die zij in de resterende maanden van 2023 in behandeling neemt. ADHDCentraal vermeldt op haar website ook veel kortere wachttijden “voor verzekerden zonder belemmering vanuit de zorgverzekeraar”. Met de genoemde belemmering doelt zij kennelijk op de situatie dat zij niet of minder betaald krijgt voor verdere behandelingen vanwege budgetafspraken zoals het overschreden omzetplafond van a.s.r. Die kortere wachttijd is voor de ADHDCentraalvestiging in Nieuwegein slechts drie weken.

2.7.

[eiser] heeft a.s.r. op 24 juli 2023 gevraagd en vanaf 25 juli 2023 gesommeerd om te zorgen dat hij op korte termijn bij ADHDCentraal terecht kan. a.s.r. is daarop gestart met wachtlijstbemiddeling en heeft op 2 augustus 2023 [instelling] aangedragen, een andere gecontracteerde zorgaanbieder van a.s.r. die [eiser] op een termijn van 9 weken kan diagnosticeren en behandelen. [eiser] heeft dat aanbod nog niet aangenomen. Daarnaast heeft a.s.r. gespreken gevoerd met ADHDCentraal over verhoging van het omzetplafond, die tot op heden geen concreet resultaat hebben gehad.

De vorderingen van [eiser]

2.8.

[eiser] vordert – samengevat – veroordeling van a.s.r. op straffe van dwangsommen om:

Primair

- de beperkingen op te heffen die [eiser] beletten om te kiezen voor ADHDCentraal als zorgverlener en de kosten die ADHDCentraal voor de behandeling van [eiser] te vergoeden; dan wel

subsidiair

• de beperkingen op te heffen die [eiser] ervan weerhouden om zelf de kosten van de behandelingen ADHDCentraal voor te schieten en deze vervolgens als vervangende schadevergoeding te vorderen van a.s.r.;
• aan [eiser] € 2.000,00 te betalen als voorschot op die vervangende schadevergoeding;

met (
zowel primair als subsidiair ) rente, kosten en uitvoerbaar bij voorraadverklaring van de veroordelingen.

2.9.

De in de primaire vordering bedoelde beperkingen zijn dan kennelijk de lagere tarieven die ADHDCentraal aan a.s.r. moet declareren vanwege het overschreden omzetplafond. Opheffing van die beperking houdt kennelijk in dat a.s.r. ADHDCentraal niet langer vraagt om die lagere tarieven te factureren, maar zal toestaan om de aan [eiser] verleende zorg te factureren volgens de (hogere) tarieven die golden toen het omzetplafond nog niet was bereikt.

2.10.

Met de in de subsidiaire vordering bedoelde beperkingen bedoelt [eiser] kennelijk het beding dat ADHDCentraal verbiedt om aan a.s.r. verzekerden met een naturapolis rechtstreeks zorg in rekening te brengen die is gedekt onder die naturapolis

Spoedeisend belang

2.11.

[eiser] stelt dat hij in het jaar 2023 niet de GGZ-zorg kan krijgen waar hij recht op heeft en dat niet van hem kan worden verwacht dat hij een bodemprocedure afwacht. Daarmee is voldoende aannemelijk dat hij een voldoende spoedeisend belang heeft.

Geen aanspraak op zorg van iedere gecontracteerde zorgaanbieder naar keuze

2.12.

[eiser] heeft bij zijn vorderingen tot uitgangspunt genomen dat een verzekeraar als a.s.r. gebonden is aan de keuze van een verzekerde voor een van de gecontracteerde zorgaanbieders en dat die keuzevrijheid hooguit mag worden beperkt als de reden daarvoor expliciet als afwijzingsgrond in de polisvoorwaarden wordt genoemd. Die uitgangspunten zijn naar voorshands oordeel van de kantonrechter onjuist. Op grond van de zorgverzekeringsovereenkomst rust op a.s.r. de zorgplicht om het daarheen te leiden dat [eiser] binnen redelijke termijn zorg kan krijgen van een gecontracteerde zorgaanbieder. Deze zorgplicht gaat niet zover dat op haar de verplichting rust ervoor te zorgen dat [eiser] daarvoor iedere gecontracteerde zorgaanbieder naar keuze kan inschakelen. [eiser] beroept zich dan ook op een keuzevrijheid die niet is overeengekomen. a.s.r. hoeft maatregelen die die vrijheid beperken dus niet expliciet te vermelden als afwijzingsgrond in de polisvoorwaarden.

2.13.

Dat geldt ook als de gecontracteerde zorgaanbieder naar keuze niet (tijdig) beschikbaar is vanwege overschrijding van het door de verzekeraar bedongen omzetplafond. Bij dit oordeel is van belang dat verzekeraars in hun contracten met zorgaanbieders veelvuldig omzetplafonds opnemen om de zorgkosten beheersbaar te houden. Dat verzekeraars dat niet mogen, of dat zij moeten zorgen dat verzekerden daar niets van merken, is onvoldoende aannemelijk. Ten overvloede merkt de kantonrechter op dat verzekeraars consumenten wel moeten informeren. Op dit punt heeft de Nederlandse Zorgautoriteit regels gesteld in de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten van 10 september 2019 (TH/NR-017, Staatscourant 2019 51104, hierna: de Regeling informatieverstrekking 2019). Artikel 15 “Volumeafspraken en omzetplafonds” daarvan vermeldt onder meer:

“
15.1 Als de zorgverzekeraar volumeafspraken of omzetplafonds afspreekt met zorgaanbieders en deze afspraken mogelijk consequenties hebben voor de verzekerde, vermeldt de zorgverzekeraar op de website hoe de zorgverzekeraar omgaat met volumeafspraken en omzetplafonds, en de mogelijke consequenties hiervan voor de verzekerde. Daarnaast vermeldt de zorgverzekeraar in de polisvoorwaarden dat er (mogelijk) volumeafspraken of omzetplafonds kunnen worden gehanteerd en wat de gevolgen hiervan kunnen zijn.

15.2

Als de zorgverzekeraar volumeafspraken of omzetplafonds afspreekt met zorgaanbieders en deze afspraken mogelijk consequenties hebben voor de verzekerde, vermeldt de zorgverzekeraar per betreffende zorgaanbieder in of bij het onder 14.1 bedoelde overzicht dat een volumeafspraak dan wel omzetplafond wordt gehanteerd en welke mogelijke consequenties dit voor de verzekerde kan hebben. ”

2.14.

De polisvoorwaarden vermelden onder meer:

“
1. Begripsomschrijvingen

(…)

Omzetplafond

Om de zorgkosten te beheersen en daarmee de premie zo betaalbaar mogelijk te houden, hanteren wij bij sommige gecontracteerde zorgaanbieders een omzetplafond. Dit betekent dat wij met deze zorgaanbieders een maximumbedrag hebben afgesproken dat in een kalenderjaar gedeclareerd mag worden.

(…)

3. Recht op (vergoeding van) zorg

(…)

Vergoeding bij gecontracteerde zorg

Als ie kiest voor zorg bij een gecontracteerde zorgaanbieder, vergoeden wij de kosten voor je zorg volgens de tarieven die wij hebben afgesproken met deze zorgaanbieder. Wij betalen de zorgaanbieder rechtstreeks en je ontvangt geen nota. Een eventuele wettelijke eigen bijdrage betaal je meestal apart aan de zorgaanbieder. Is dat niet het geval, dan incasseren wij dit bij je. Naast afspraken over de tarieven en de wijze van declareren, leggen wij in het contract met de zorgaanbieder ook afspraken vast over de kwaliteit en de doelmatigheid van zorg en de voorwaarden waaronder de zorg mag worden verleend.

(…)

Cruciale zorg gegarandeerd

Door financiële afspraken die wij maken met zorginstellingen kan het voorkomen dat sommige zorginstellingen tijdens het jaar hun omzetplafond bereiken. In die gevallen is de cruciale zorg voor je gegarandeerd (dit wil zeggen ambulancezorg, spoedeisende hulp, acute verloskunde en crisiszorg GGZ) en, voor zorg waar je reeds bij de zorginstelling voor in behandeling bent, is het afhankelijk van de afspraken die wij met de zorginstelling hebben gemaakt.

Als de zorgaanbieder langere wachttijden heeft dan landelijk is afgesproken, kun je contact met ons opnemen. Wij kunnen je helpen met wachtlijstbemiddeling. Verwijzing vindt altijd plaats naar een andere zorgaanbieder.

(…)”

De website van a.s.r. vermeldt onder meer:

Omzetplafond

Wat is een omzetplafond en hoe werkt het?

De kosten voor zorg nemen de laatste jaren enorm toe. Doen we niks? Dan zal in 2040 iedereen meer dan het dubbele voor zorg betalen dan dat nu. Dat is een onwenselijke situatie. Samen met de overheid en zorgaanbieders hebben zorgverzekeraars de taak om de kosten van zorg te beheersen. Op deze manier kunnen we de zorgpremie betaalbaar houden. Hoe gaan dit doen? Met sommige gecontracteerde zorgaanbieders spreken we af hoeveel geld ze krijgen om zorg te verlenen. Dit heet een omzetplafond. Door het vaststellen van een omzetplafond maken we afspraken met zorgaanbieders over:

Het aantal behandelingen

De prijs per behandeling

De totale kosten van zorg per jaar

Het is aan de zorgaanbieder om dit budget over het jaar te verdelen.

Voor welke zorg geldt het omzetplafond?

Het vaststellen van een omzetplafond gebeurt bij:

Ziekenhuizen

Zelfstandige behandelcentra (ZBC)

GGZ-instellingen

Wat betekent het omzetplafond voor jou?

We blijven het hele jaar in gesprek met zorgaanbieders. Daarnaast houden we in de gaten hoeveel kosten ze bij ons in rekening brengen. Ook spreken we een zogenaamde doorleverplicht af. Door deze doorleverplicht wordt je alsnog geholpen. Ook als de zorgaanbieder daarvoor geen vergoeding ontvangt, of vergoed wordt tegen een lager tarief. Je merkt hierdoor als verzekerde niets van de afspraken die we maken met zorgaanbieders.

Kan de zorgaanbieder je niet kan behandelen? Neem dan zo snel mogelijk contact op met onze zorgadviseurs.

Naar voorshands oordeel van de kantonrechter heeft a.s.r. hiermee voldaan aan de in artikel 15 van de Regeling informatieverstrekking 2019 gestelde regels.

Het verwijt dat a.s.r. onvoldoende zorg heeft ingekocht is onterecht

2.15.

[eiser] heeft nog aangevoerd dat a.s.r. op grond van artikel 11 lid van de Zorgverzekeringswet gehouden is om voldoende zorg voor haar verzekerden in te kopen en dat zij dat voor 2023 niet heeft gedaan, nu het zorgplafond voor 2023 voor ADHDCentraal al halverwege het jaar is bereikt. Dat verwijt snijdt geen hout, nu voldoende aannemelijk is dat [eiser] bij [instelling] binnen 9 weken kan worden behandeld. Dat is binnen een redelijke termijn. Tussen partijen is immers niet in geschil dat het begrip redelijke termijn moet worden ingevuld door de zogenoemde Treeknormen en die bepalen voor dit soort zorg dat de gezamenlijke wachttijd voor intake/diagnose en behandeling maximaal 14 weken mag zijn. Andere redenen waarom [instelling] geen goed alternatief is, zijn niet gesteld of gebleken.

De subsidiaire vorderingen

2.16.

[eiser] komt met zijn subsidiaire vorderingen op tegen het beding dat ADHDCentraal verbiedt om aan a.s.r. verzekerden met een naturapolis rechtstreeks zorg in rekening te brengen die gedekt is onder die naturapolis. Dat beding staat eraan in de weg dat [eiser] zelf de zorg inkoopt en ADHDCentraal rechtstreeks betaalt, om de kosten daarna bij a.s.r. terug te vorderen als schadevergoeding. De kantonrechter wijst deze vorderingen af. Het is voldoende aannemelijk dat het beding, dat in overeenkomsten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders gebruikelijk is, juist in de overeenkomst is opgenomen om te voorkomen dat omzetplafonds op deze manier worden omzeild. De bepaling dient naar voorshands oordeel van de kantonrechter een gerechtvaardigd doel. Dergelijke bedingen vallen in beginsel onder de contractsvrijheid van a.s.r. en gesteld noch gebleken is dat toepassing van dit beding in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zou zijn. Dat betekent dat ADHDCentraal geen zorg bij [eiser] in rekening mag brengen, zodat evenmin aanleiding is voor het gevraagde voorschot van € 2.000,00.

[eiser] wordt veroordeeld in de proceskosten

2.17.

[eiser] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van a.s.r. worden begroot op € 793,00 aan salaris gemachtigde.

3. De beslissing

De kantonrechter

3.1.

wijst de vorderingen af,

3.2.

veroordeelt [eiser] in de proceskosten, aan de zijde van a.s.r. tot op heden begroot op € 793,00.

Dit vonnis is gewezen door mr. J.M.P. Drijkoningen en in het openbaar uitgesproken op

24 augustus 2023.