Uitspraak
RECHTBANKMIDDEN-NEDERLAND
Civiel recht
Kantonrechter
zittingsplaats Utrecht
Zaaknummer: 9532003 \ UA EXPL 21-1427
Vonnis van 11 mei 2022
in de zaak van
ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
te Utrecht,
eiser,
hierna te noemen: Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.,
gemachtigde Syncasso Gerechtsdeurwaarders,
tegen
[gedaagde],
te [woonplaats] ,
gedaagde,
hierna te noemen: [gedaagde] ,
in persoon.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 16 februari 2022
- de mondelinge behandeling van 6 april 2022, waarbij alleen de gemachtigde van Zilveren Kruis is verschenen.
- de mondelinge behandeling van 6 april 2022, waarbij alleen de gemachtigde van Zilveren Kruis is verschenen.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2.De feiten
2.1.
[gedaagde] is geboren in 1938 en heeft vanaf 13 november 2016 een persoonsgebonden budget ontvangen van Zilveren Kruis. Op 6 november 2019 heeft Zilveren Kruis [gedaagde] een toekenningsverklaring gestuurd voor de periode van 1 januari 2020 tot 13 november 2020 waarin aan [gedaagde] 32 uur per week voor persoonlijke verzorging en 7 uur per week voor verpleging is toegekend.
2.2.
Op 6 oktober 2020 is een aanvraagformulier Zvw-pgb ingevuld, omdat de indicatie afliep. Dit formulier bestaat uit twee delen. Deel 1 is ingevuld door de verpleegkundige en deel 2 is ingevuld door [gedaagde] . Op deel 2 zijn vrijwel alle gegevens met pen ingevuld, alleen het aantal uren zorg is met drukletters ingevuld en komt overeen met het aantal uren zorg dat in deel 1 door de wijkverpleegkundige als nieuwe indicatie is gesteld (17 uur persoonlijke verzorging en 2 uur en 30 minuten verpleging). Als toelichting op de gewijzigde indicatie staat: ‘gebruikelijke zorg in mindering gebracht/samenvallende activiteiten’.
2.3.
Zilveren Kruis heeft op 11 november 2020 aan [gedaagde] een brief gestuurd waarin staat dat aan [gedaagde] met ingang van 6 oktober 2020 tot en met 5 februari 2021 een tijdelijk Zvw-pgb wordt toegekend voor 17 uur persoonlijke verzorging en 2 uur en 20 minuten verpleging. In die brief staat: ‘Uit het zorgplan blijkt dat u blijvend en 24 uur per dag zorg nodig heeft. Er moet iemand in uw omgeving zijn die in de gaten houdt of er zorg nodig is. Deze zorg kan niet worden vergoed vanuit een Zvw-pgb. U vindt meer hierover in ons reglement Zvw-pgb artikel 12.2b. (…) Vraagt u uw zorg aan bij het Centrum voor Indicatiestelling Zorg (CIZ) (…) U heeft nu voldoende tijd om een Wet Langdurige Zorg (WLZ) indicatie aan te vragen.’ Op 12 november 2020 is de toekenningsverklaring toegestuurd.
2.4.
Met ingang van 12 november 2020 heeft [gedaagde] een WLZ-indicatie. In verband daarmee heeft [gedaagde] op 5 januari 2021 een brief gekregen waarin staat de einddatum van het Zvw-pgb 12 november 2020 wordt.
2.5.
[gedaagde] heeft zorg gedeclareerd bij Zilveren Kruis over de periode 29 september 2020 tot en met 24 november 2020. Zilveren Kruis heeft hiervan op 4 januari 2021 een bedrag van € 5.676,16 aan [gedaagde] vergoed. Op 2 februari 2021 heeft Zilveren Kruis aan [gedaagde] een correctie op die eerdere declaratie gestuurd. [gedaagde] moet € 3.183,04 terug betalen. Als toelichting wordt vermeld: ‘betreft teveel betaalde eenheden PGB. Onze excuses voor het ongemak’.
2.6.
[gedaagde] heeft een klacht ingediend bij Zilveren Kruis over de toekenningsverklaring van 12 november 2020 met betrekking tot het aantal geïndiceerde uren en de ingangsdatum van het Zvw-pgb. Die klacht is op 5 maart 2021 ongegrond verklaard. Ten aanzien van het aantal uren wordt verwezen naar de indicatie door de verpleegkundige waarop 10 minuten verpleging in mindering zijn gebracht omdat het wisselen van de sensor kan worden gedaan in de tijd voor het insuline spuiten. Ten aanzien van de ingangsdatum wordt de volgende toelichting gegeven: ‘Op 21 oktober 2021 heeft u zelf met een nieuwe indicatie verlenging van uw Zvw-pgb aangevraagd. Ook heeft u op advies van uw wijkverpleegkundige WLZ aangevraagd. Vanaf 13 november 202 wordt uw zorg vanuit de WLZ vergoed. Deze datum is ook de einddatum van uw vorige indicatie. Dat betekent echter niet dat wij achteraf onze toekenning van 12 november 2020 kunnen annuleren. U had deze toekenning alleen kunnen voorkomen als u geen verlenging van uw Zvw-pgb met een nieuwe indicatie bij ons had aangevraagd.’
2.7.
Op 2 februari 2021 heeft Zilveren Kruis een declaratie aan [gedaagde] gestuurd van € 2,18 voor eigen bijdrage medicijnen.
3.Het geschil
3.1.
Zilveren Kruis vordert - samengevat -veroordeling van [gedaagde] tot betaling van € 3.758,33, (hoofdsom € 3.185,22, rente tot de dagvaarding € 36,65 en buitengerechtelijke incassokosten € 536,66) vermeerderd met rente over de hoofdsom en de proceskosten.
3.2.
[gedaagde] voert verweer.
3.3.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.
4.De beoordeling
4.1.
Op 19 april 2022 heeft [gedaagde] een emailbericht aan de griffie gestuurd waarin zij schrijft dat zij de oproep voor de mondelinge behandeling niet heeft ontvangen en vraagt om de zaak alsnog mondeling te mogen toelichten. De kantonrechter zal geen nieuwe mondelinge behandeling bepalen. De kantonrechter acht dat niet zinvol voordat Zilveren Kruis antwoord heeft kunnen geven op een aantal hieronder te formuleren vragen. Of een mondelinge behandeling daarna nog nodig is, zal later worden beoordeeld.
4.2.
Dit dossier roept bij de kantonrechter een aantal vragen op die de gemachtigde van Zilveren Kruis tijdens de mondelinge behandeling niet heeft kunnen beantwoorden.
4.3.
De eerste indruk van de kantonrechter is dat - gelet op de leeftijd van [gedaagde] en de inmiddels verstrekte WLZ-indicatie - er geen sprake kan zijn van een verminderde zorgbehoefte. Dat maakt het lastig te begrijpen waarom de indicatie voor het aantal uren voor verpleging en voor persoonlijke verzorging is verminderd. De kantonrechter begrijpt niet wat wordt bedoeld met de toelichting daarbij op het aanvraagformulier ‘gebruikelijke zorg in mindering gebracht/samenvallende activiteiten’. De kantonrechter ontvangt graag een toelichting hierop.
4.4.
De gemachtigde van Zilveren Kruis heeft tijdens de mondelinge behandeling gesteld dat [gedaagde] zelf minder uren heeft aangevraagd en heeft daarbij verwezen naar het aanvraagformulier. De kantonrechter heeft de indruk dat het aantal uren in deel 2 van het aanvraagformulier niet door [gedaagde] zelf is ingevuld omdat dit - in afwijking van de rest van het formulier - niet met pen is ingevuld. Dat roept de vraag op of [gedaagde] eerder dan na ontvangst van de brief van 11 november 2020 wist dat zij minder uren verpleging en persoonlijke verzorging vergoed zou krijgen dan op grond van haar oude toekenningsverklaring. Vervolgvraag is dan of het redelijk is dat [gedaagde] afgenomen uren zorg niet krijgt vergoed, terwijl zij niet kon weten dat die uren niet vergoed werden.
4.5.
Artikel 12.2b van het reglement Zvw-pgb waarnaar in de toekenningsverklaring van 11 november 2020 naar wordt verwezen is deel van de begripsbepaling verpleging en verzorging. Die bepaling luidt: ‘Dit betreft de zorg zoals omschreven in artikel 2.1 Besluit Zorgverzekeringen: Verpleging en verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg (…) b. niet gepaard gaat met verblijf als bedoeld in artikel 2.12’. Dat wekt de indruk alsof Zilveren Kruis ervan uitgaat dat [gedaagde] niet thuis verbleef, maar elders zorg ontving. Klopt dat, en zo niet, hoe met de kantonrechter de verwijzing naar deze bepaling dan begrijpen?
4.6.
Daarnaast begrijpt de kantonrechter uit de toelichting bij de klachtafhandeling dat [gedaagde] er tijdens de aanvraag voor een verlenging van haar Zvw-pgb door de wijkverpleegkundige op is gewezen dat zij mogelijk in aanmerking zou komen voor een WLZ-indicatie. Het lijkt alsof [gedaagde] wordt verweten dat zij een verlenging van haar Zvw-pgb heeft gevraagd. De kantonrechter vraagt zich af wat [gedaagde] anders had moeten doen. Zij heeft een verlenging van haar Zvw-pgb gevraagd in verband met het aflopen van de eerdere indicatie. Tijdens het gesprek naar aanleiding van die aanvraag is zij erop gewezen dat zij mogelijk in aanmerking zou komen voor een WLZ-indicatie, die zij kennelijk direct heeft aangevraagd en met ingang van 12 november 2020 ook heeft gekregen. Had het dan niet meer voor de hand gelegen om de aanvraag verlenging Zvw-pgb ‘on-hold’ te zetten in afwachting van de beslissing op de aanvraag voor de WLZ-indicatie? Dit temeer omdat onduidelijk is wat er zou zijn gebeurd als de WLZ-indicatie niet was afgegeven. De indicatie van de wijkverpleegkundige lijkt immers gegrond te zijn op de verwachting dat [gedaagde] voor een WLZ-indicatie in aanmerking kwam.
5.De beslissing
De kantonrechter
bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van
8 juni 2022voor het nemen van een akte door Zilveren Kruis over wat is vermeld onder 4.3-4.6.
8 juni 2022voor het nemen van een akte door Zilveren Kruis over wat is vermeld onder 4.3-4.6.
houdt iedere verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mr. mr. I.L. Rijnbout en uitgesproken op 11 mei 2022.