ECLI:NL:RBMNE:2018:1049

• Datum uitspraak: 28 februari 2018
• Publicatiedatum: 22 maart 2018
• Zaaknummer: 6303883 UC EXPL 17-12055
• Instantie: Rechtbank Midden-Nederland
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht; Verbintenissenrecht
• Procedures: Eerste aanleg - enkelvoudig
• Rechters: M.E. Heinemann
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Vergoeding zorgkosten voor genderbevestigende operatie in het buitenland

In deze zaak vorderde [eiseres] dat ASR Basis Ziektekostenverzekeringen N.V. haar de kosten van een genderbevestigende operatie in Thailand zou vergoeden. [eiseres] had een zorgverzekering bij ASR en had toestemming gevraagd voor de operatie, waarvoor zij een factuur van 496.400 THB (€ 13.124,40) ontving. ASR bood echter slechts een vergoeding van € 6.708,21 aan, wat [eiseres] als onvoldoende beschouwde. De kantonrechter moest beoordelen of ASR gehouden was om de operatie te vergoeden op basis van de polisvoorwaarden en de Zorgverzekeringswet. De rechter oordeelde dat ASR in redelijkheid passende zorgkosten moest vergoeden en dat het door ASR vastgestelde marktconforme tarief niet marktconform was. De rechter stelde vast dat het marktconforme tarief voor de operatie hoger was dan ASR had aangeboden, en veroordeelde ASR tot betaling van € 5.639,30, vermeerderd met wettelijke rente vanaf 4 maart 2017. Daarnaast werd ASR veroordeeld in de proceskosten van [eiseres].

Uitspraak

RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND

Civiel recht

kantonrechter

locatie Utrecht

zaaknummer: 6303883 UC EXPL 17-12055 SW/1581

Vonnis van 28 februari 2018

inzake

[eiseres] ,

wonende te [woonplaats] ,

verder ook te noemen [eiseres] ,

eisende partij,

gemachtigde: mr. M.E. Beukers,

tegen:

de naamloze vennootschap

ASR Basis Ziektekostenverzekeringen N.V. ,

gevestigd te Utrecht,

verder ook te noemen ASR,

gedaagde partij,

gemachtigde: Jongerius Gerechtsdeurwaarders/Juristen Incasso.

1. De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding 4 september 2017;

- de conclusie van antwoord;

- de conclusie van repliek;

- de conclusie van dupliek.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2. De feiten

2.1.

[eiseres] heeft een zorgverzekeringsovereenkomst afgesloten bij ASR. Zij is geboren als man, maar leeft sinds eind 2014 volledig als vrouw. [eiseres] wenste in 2016 een genderbevestigende operatie te ondergaan in [plaatsnaam] , Thailand.

2.2.

In artikel 3 lid 3 van de op de overeenkomst van toepassing zijnde polisvoorwaarden is opgenomen:

‘(…)

Wanneer u naar een zorgverlener gaat waarmee wij geen tarieven hebben afgesproken en er geldt geen wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij uw behandeling tot maximaal de door ons vastgestelde marktconforme vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Voor al onze marktconforme vergoedingen zie www.ditzo.nl/zorgverzekering onder ‘marktconforme vergoedingen’.

2.3.

Bij brief van 12 februari 2016 heeft [eiseres] aan ASR geschreven:

‘Graag vraag ik langs deze weg uw toestemming en machtiging voor het uit laten voeren van Gender Bevestigende Chirurgie in de vorm van een vaginoplastiek in de kliniek van Dr. [A] in [plaatsnaam] , Thailand.

(…)

De kosten van de vaginoplastiek exclusief reis en verblijfkosten komen uit op 340,000 THB (omgerekend ca. € 8.886,-).

N.B. De DOT code voor een vaginoplastiek in Nederland is: 990004018/17D172

(…)

Ik hoop dat u hiermee voldoende informatie heeft voor het beoordelen van mijn verzoek en zie uw antwoord graag tegemoet.’

2.4.

Bij brief van 11 maart 2016 heeft ASR teruggeschreven dat de aanvraag akkoord is tot eenmaal het in Nederland gemiddelde marktconforme tarief van € 6.626,72 behorende bij DOT code 990004023/17D177.

2.5.

[eiseres] heeft om een heroverweging verzocht, maar dit verzoek is door ASR afgewezen.

2.6.

[eiseres] heeft op 4 april 2016 de genderbevestigende operatie ondergaan in [plaatsnaam] . Daarvoor is een factuur betaald van 496.400 THB (€ 13.124,40), waarbij extra kosten zijn berekend voor een additioneel huidtransplantaat.

2.7.

Op 14 december 2016 heeft ASR aan [eiseres] bericht dat zij € 6.708,21 zal vergoeden.

3. Het geschil

3.1.

[eiseres] vordert dat de kantonrechter bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, ASR veroordeelt tot betaling van € 13.124,40 - € 6.708,21 = € 6.416,19, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 26 maart 2016 tot de voldoening en met veroordeling van ASR in de proceskosten.

3.2.

[eiseres] legt - kort gezegd - aan haar vordering ten grondslag dat ASR op grond van de polisvoorwaarden maximaal de door haar vastgestelde marktconforme vergoeding vergoedt. Wat marktconform is, is niet inzichtelijk gemaakt door ASR, terwijl zij hier wel openheid over moet geven. Enkel het VUmc en UMCG voeren dergelijke operaties in Nederland uit en hanteren veel hogere tarieven dan is uitgekeerd door ASR. Hersteloperaties zijn in het tarief ook niet meegenomen, terwijl die in 80% van de gevallen nodig zijn. Ook wordt niet altijd de door ASR gebruikte DOT code gebruikt voor vaginoplastieken. Het kan gaan om code 990004023 (grote en zeer uitgebreide hersteloperatie) of 990004044 (grote en uitgebreide hersteloperatie). Bovendien heeft een verzekerde van de Amersfoortse (die ook onder ASR valt) in januari 2016 € 10.763,45 vergoed gekregen voor dezelfde operatie. Weer anderen kregen € 10.551,01 en € 13.079,64. ASR werpt een feitelijke hinderpaal op voor de behandeling door minder dan 75% van de behandeling te vergoeden. Zij dient dan ook inzichtelijk te maken hoe zij haar tarief heeft vastgesteld. [eiseres] mag niet de dupe worden van het feit dat ASR niet inzichtelijk wil maken hoe zij haar tarief heeft vastgesteld. Het kan immers niet zo zijn dat ASR stelt een marktconform tarief te hanteren, waarvan duidelijk is dat dit niet marktconform is.

3.3.

ASR voert verweer. Zij voert aan dat zij de door haar vastgestelde marktconforme vergoeding heeft betaald. Deze vergoeding kon via haar website worden teruggevonden onder ‘vergoeding niet gecontracteerde zorg’. Indien code 15D177 wordt ingevuld staat daar het bedrag van € 6.626,27 bij. In 2016 mochten verzekeraars nog zelf in de polisvoorwaarden bepalen wat zij onder marktconform tarief verstonden. De ‘Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten’ van de Nza met nummer TH/NR-007 gold pas vanaf 1 november 2016 en dus slechts voor polissen vanaf 1 januari 2017. Uitgangspunt van het hinderpaalcriterium is bovendien het Nederlandse marktconforme tarief. Het passantentarief van het VUmc is € 9.075,99 en dat van het UMCG € 7.009,03, zodat het door ASR gehanteerde tarief geen hinderpaal opwerpt. Wat de gebruikte code betreft geldt dat de code voor de meest complexe behandeling is gehanteerd. [eiseres] kan tot slot geen rechten ontlenen aan de vergoedingen die aan anderen zijn verstrekt, nu het kan gaan om een andere medische situatie of een vergissing.

4. De beoordeling

4.1.

De kern van het geschil betreft de vraag of ASR gehouden kan worden de operatie van [eiseres] in Thailand te vergoeden. Het gaat om de uitleg van art. 13 lid 1 van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw). Op grond van die bepaling heeft de verzekerde wiens zorgverzekeringspolis dekking biedt voor behandelingen bij een gecontracteerde zorgaanbieder, maar die niettemin zorg van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder betrekt, recht op een door de verzekeraar te bepalen vergoeding. De vergoeding mag niet zo laag zijn dat daardoor voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal zou worden opgeworpen om zich tot die niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden. Op grond van de polisvoorwaarden kent ASR aan haar verzekerden een vergoeding toe van het door haar bepaalde marktconforme tarief.

4.2.

Volgens ASR moet voor het bepalen van het marktconforme tarief worden aangesloten bij artikel 2.2 lid 2 onder b van het Besluit Zorgverzekering: de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten. De vraag is dus wat ASR voor een genderbevestigende operatie in Nederland zou moeten betalen. Een vergoeding van 75 tot 80% van dat tarief levert geen hinderpaal op, maar ASR heeft een dergelijke korting kennelijk niet bedongen. Zij is derhalve gehouden om 100% van het marktconforme tarief te vergoeden op grond van artikel 3 lid 3 van haar polisvoorwaarden.

4.3.

ASR lijkt te stellen dat zij vrij is in het vaststellen van het marktconforme tarief, zodat deze per definitie niet verkeerd door haar kan zijn vastgesteld. De kantonrechter volgt ASR niet in deze stelling. ASR moet immers in redelijkheid passende zorgkosten vergoeden (zie artikel 11 Zvw jo. artikel 2.2 lid 2 sub b van het Besluit Zorgverzekering). ASR hoeft dus niet meer te betalen dan wat in Nederland doorgaans voor de desbetreffende zorg wordt betaald. Indien de betreffende behandeling in Nederland echter altijd duurder is dan de vergoeding die ASR hiervoor zou betalen, zou zij in strijd handelen met het voorgaande. In het door ASR onder punt 3 van haar conclusie van antwoord geciteerde bindende advies van de geschillencommissie van 2 maart 2016 is opgenomen
‘Om te beoordelen of een marktconform tarief realistisch is, kan dit tarief worden vergeleken met de passantentarieven die ziekenhuizen hanteren voor de betreffende behandeling. Passantentarieven zijn de tarieven die het ziekenhuis in rekening brengt bij personen wiens verzekeraar geen contract heeft met dat ziekenhuis.’ De kantonrechter sluit voor de beoordeling van dit geschil daarbij aan.

Volgens ASR is het passantentarief in het VUmc € 9.075,99 en in het UMCG € 7.009,03, derhalve gemiddeld € 8.042,51.

Volgens [eiseres] is het passantentarief in het VUmc € 15.695,57 en in het UMCG
€ 12.347,51, derhalve gemiddeld € 14.021,54 (productie 11 bij dagvaarding, code 9900004044). Volgens haar zijn de bedragen die door ASR worden aangehaald niet representatief voor transgenderoperaties. Dit blijkt volgens haar ook uit de vergoedingen die voor vergelijkbare operaties zijn betaald.

4.4.

Naar het oordeel van de kantonrechter heeft [eiseres] voldoende onderbouwd dat het passantentarief hoger is dan dat ASR heeft gesteld door het overleggen van het overzicht passantentarieven ten aanzien van genderchirurgie man  vrouw onder de code 990004044 (grote en uitgebreide hersteloperatie door een plastisch chirurg) en de bedragen die aan anderen voor genderbevestigende operaties zijn gerekend (productie 15 t/m 19). De tarieven die volgens ASR gemiddeld gelden zijn door haar niet onderbouwd, zodat dit verweer wordt gepasseerd. Dit betekent dat in ieder geval een marktconform tarief is een bedrag van € 12.347,51, nu dit gemiddeld in rekening wordt gebracht bij het UMCG. ASR is gehouden om aan [eiseres] dit bedrag te vergoeden. Dit betekent dat een hoofdsom van € 12.347,51 - € 6.708,21 = € 5.639,30 wordt toegewezen.

4.5.

[eiseres] heeft betaling gevorderd van de wettelijke rente vanaf 26 maart 2016. Op dat moment had zij echter nog geen operatie ondergaan en kan van een vergoedingsverplichting aan ASR geen sprake zijn geweest. Op 5 december 2016 heeft [eiseres] haar declaratie aan ASR gezonden met het verzoek om tot vergoeding aan haar over te gaan. Zij heeft daarbij geen termijn gesteld, hetgeen wel een vereiste is voor een ingebrekestelling (zie artikel 6:82 BW). Bij brief van 27 februari 2017 heeft de gemachtigde van [eiseres] ASR tot 3 maart 2017 gegeven om tot betaling over te gaan, zodat de wettelijke rente vanaf 4 maart 2017 wordt toegewezen, tot de voldoening.

4.6.

Nu vast is komen te staan dat ASR ten onrechte niet tot verdere vergoeding is overgegaan, is zij terecht gedagvaard en zal zij als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [eiseres] worden begroot op:

- dagvaarding € 97,31

- KvK € 10,00

- griffierecht € 223,00

- salaris gemachtigde €
500,00 (2 punten x tarief € 250,00)

Totaal € 830,31

5. De beslissing

De kantonrechter:

5.1.

veroordeelt ASR om aan [eiseres] tegen bewijs van kwijting te betalen
€ 5.639,30, te vermeerderen met de wettelijke rente hierover vanaf 4 maart 2017 tot de voldoening;

5.2.

veroordeelt ASR tot betaling van de proceskosten aan de zijde van [eiseres] , tot de uitspraak van dit vonnis begroot op € 830,31, waarin begrepen € 500,- aan salaris gemachtigde;

5.3.

verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad;

5.4.

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. M.E. Heinemann, kantonrechter, en is in aanwezigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 28 februari 2018.