Uitspraak
RECHTBANK MIDDELBURG
ENKELVOUDIGE KAMER BESTUURSRECHT
Reg.nr.: Awb 02/296
Uitspraak inzake:
[eiseres], wonende te [woonplaats], eiseres,
gemachtigde: mr. M. Mos, werkzaam bij SRK Rechtsbijstand te Zoetermeer,
tegen
de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds, verweerder.
1. Procesverloop.
Eiseres heeft verweerder verzocht om toestemming voor en vergoeding van een medische behandeling in verband met nieuwe rugklachten na een eerdere operatie in de Alpha Klinik te München. De behandeling heeft bestaan uit vervolgonderzoek ( en nacontrole) en een endoscopische nuclotomie.
Bij besluit van 20 september 2001 heeft verweerder het verzoek afgewezen.
Hiertegen heeft eiseres een bezwaarschrift ingediend.
Verweerder heeft hieromtrent advies als bedoeld in artikel 74 van Pro de Ziekenfondswet (hierna:Zfw) gevraagd aan het College voor zorgverzekeringen (CVZ).
Na ontvangst van het advies van dit college van 26 april 2002 heeft verweerder bij besluit van 6 mei 2002 het bezwaar ongegrond verklaard.
Tegen dit besluit heeft eiseres beroep ingesteld bij de rechtbank.
Het beroep is op 16 januari 2003 behandeld ter zitting. Eiseres is daar in persoon verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde mw. mr. K.T.K. van Alebeek-Staffhorst.
2. Overwegingen.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Ziekenfondswet (Zfw) hebben de verzekerden ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op verstrekkingen, waartoe onder meer behoren
a. medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, al dan niet gepaard gaande met opneming gedurende een etmaal of een deel daarvan, verpleging, verzorging, paramedische hulp of farmaceutische hulp.
Ingevolge het derde lid van dit artikel kan bij of krachtens algemene maatregel van bestuur
de inhoud en omvang van de aanspraken nader worden geregeld en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld.
Het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering bevat deze nadere regeling.
Ingevolge artikel 12, eerste lid van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering omvat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a respectievelijk c van de Zfw: genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is.
Ingevolge artikel 9, eerste lid van de Zfw wendt de verzekerde, die zijn aanspraak op een verstrekking geldend wil maken, zich daartoe tot een persoon of een instelling, met wie of welke het ziekenfonds, waarbij hij is ingeschreven, tot dat doel een overeenkomst heeft gesloten, een en ander behoudens het bepaalde in het vierde lid.
Het vierde lid van dit artikel bepaalt dat een ziekenfonds, in afwijking van het bepaalde in -onder meer - het eerste lid, aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een andere persoon of instelling in Nederland, indien zulks voor zijn geneeskundige verzorging nodig is. Ingevolge de tweede volzin kan de minister bepalen in welke gevallen en onder welke voorwaarden aan een verzekerde ook toestemming kan worden verleend zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland.
Artikel 1 van Pro de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering (Stcrt. 1988,123) wijst als zodanige gevallen aan de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is.
In dit kader is ook van belang EEG-Verordening 1408/71 van 14 juni 1971.
Ingevolge artikel 22 van Pro deze verordening heeft iemand die in Nederland woont, voor de Ziekenfondswet is verzekerd en als zodanig is ingeschreven bij een ziekenfonds in een aantal situaties recht op verstrekkingen, welke voor rekening van het ziekenfonds worden verleend door het orgaan van een andere lidstaat waar hij verblijft volgens de door laatstgenoemd orgaan toegepaste wettelijke regeling.
Artikel 22, eerste lid, onder c noemt de situatie dat de betrokkene van het ziekenfonds toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven om aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan.
Ingevolge artikel 22, tweede lid, tweede volzin mag die toestemming niet worden geweigerd wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de Ziekenfondswet voorziet en de behandeling hem in Nederland, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in Nederland.
Blijkens jurisprudentie van het Hof van Justitie van de EG mag die toestemming evenmin worden geweigerd als de behandeling een noodzakelijke en doeltreffende therapie vormt voor de ziekte waaraan betrokkene lijdt.
Mede gelet op jurisprudentie terzake van het Hof van Justitie van de EG mag bedoelde toestemming geweigerd worden indien een behandeling in het kader van de toetsing van artikel 8 en Pro 9, vierde lid van de Zfw als niet gebruikelijk of niet nodig voor de geneeskundige verzorging wordt aangemerkt.
Blijkens de stukken is bij eiseres nadat zij zich met haar rugklachten zonder resultaat tot andere specialisten had gewend, in 2000 door de orthopedisch chirurg Zeegers in het Maaslandziekenhuis te Sittard een discusprothese geplaatst. Deze toen gedoogde experimentele operatie is door verweerder vergoed. Na een half jaar heeft eiseres weer, op een andere plaats in haar rug, klachten gekregen. Zij heeft eerst de orthopedisch chirurg in Goes geconsulteerd. Vervolgens is zij voor vervolgonderzoek naar Zeegers gegaan, die inmiddels niet meer in Sittard maar in de Alpha Klinik in München werkte.
Na onderzoek door Zeegers is bij eiseres in die kliniek een endoscopische nucleotomie (herniaoperatie) verricht.
Verweerder heeft de toestemming voor de endoscopische nucleotomie geweigerd op de grond dat deze operatie geen verstrekking is in de zin van de Zfw omdat deze operatie niet als gebruikelijke behandeling in de kring der beroepsgenoten kan worden beschouwd.
Verweerder stelt hiertoe dat de endoscopische nucleotomie zich blijkens internationaal literatuuronderzoek nog in een experimentele fase bevindt en derhalve niet als gebruikelijk kan worden beschouwd in de zin zoals het gebruikelijkheidsbegrip is uitgelegd door het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: het Hof van Justitie) in het arrest van 12 juli 2001 inzake Smits/Peerbooms.
Voor wat betreft het vervolgonderzoek (en nacontrole) heeft verweerder vergoeding geweigerd omdat adequate hulp had kunnen worden verkregen bij een door verweerder gecontracteerd ziekenhuis en controle in de Alpha Klinik derhalve getoetst aan het genoemde arrest van het Hof van Justitie niet noodzakelijk was. In dit geval had deze controle kunnen plaatsvinden in het wel gecontracteerde Maaslandziekenhuis te Sittard. Verweerder wijst er op dat eiseres in 2000 in dat ziekenhuis een experimentele operatie tot plaatsing van een discusprothese heeft ondergaan. De nacontrole van een dergelijke experimentele operatie is primair de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis waar de behandeling heeft plaatsgevonden. Eiseres had zich dan ook tot dat ziekenhuis moeten wenden. Blijkens de brief d.d. 4 juli 2001 van de behandelend orthopedisch chirurg in Goes heeft eiseres zelf aangegeven dat zij zou gaan kijken bij wie de verdere controles in Sittard zullen plaatsvinden.
Voor vergoeding op grond van de EG-verordening 1408/71 is volgens verweerder geen plaats omdat ook in Duitsland de behandeling in de Alpha Klinik niet door het Duitse ziekenfonds wordt vergoed.
Eiseres voert aan dat verweerder heeft nagelaten eiseres behoorlijk en concreet in te lichten bij welke wel gecontracteerde instelling eiseres tijdig voor vervolgonderzoek terecht had gekund. Dat is, volgens eiseres, in strijd met het aan de toepassing van artikel 9 Zfw Pro inherente vereiste dat het verzekeringsorgaan de verzekerden inlicht over de mogelijkheden om bij wel gecontracteerde hulpverleners de hun toekomende verstrekking te verkrijgen.
Bovendien was het voor eiseres medisch noodzakelijk om zich tot de Alpha Klinik te wenden, nu de behandelend orthopeed de beoordeling van de gemaakte röntgenfoto’s heeft overgelaten aan Zeegers in de Alpha Klinik. Blijkbaar waren er dus geen gecontracteerde zorgaanbieders die de expertise hadden om dit onderzoek te doen, aldus eiseres.
Voorts stelt eiseres dat verweerder niet heeft aangetoond dat de endoscopische herniaoperatie nog experimenteel zou zijn, nu verweerder het door hem genoemde internationale literatuuronderzoek niet heeft overgelegd. Deze operatie was voor de geneeskundige verzorging van eiseres nodig; immers eiseres is in 2000, toen andere specialisten niets meer voor haar konden doen, door Zeegers geopereerd. Nu nieuwe klachten ontstonden viel niet te verwachten dat zij nu wel geholpen kon worden door andere specialisten dan Zeegers.
De rechtbank overweegt als volgt.
De rechtbank oordeelt dat in dit geval om de door verweerder aangegeven reden geen grond bestaat voor vergoeding op grond van de EG-verordening 1408/71.
Het Hof van Justitie heeft in zijn arrest van 12 juli 2001 een nadere uitleg gegeven over de vraag of de artikelen 59 en 60, thans artikelen 49 en 50, van het EG-Verdrag inzake het vrij verkeer van goederen en diensten zich verzetten tegen het toestemmingsvereiste als omschreven in artikel 9, vierde lid Zfw.
Gelet op dit arrest moet, teneinde te voorkomen dat in strijd wordt gehandeld met de genoemde artikelen 49 en 50 de voorwaarde dat de behandeling gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten (artikel 12 Verstrekkingenbesluit Pro) aldus worden uitgelegd dat toestemming voor een behandeling in een ziekenhuis in een andere lidstaat van de EG uit dien hoofde niet kan worden geweigerd wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Voorts dient de eis dat de behandeling voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde noodzakelijk (artikel 1 Rhbz Pro) is, zó te worden uitgelegd dat de toestemming voor een behandeling in een ziekenhuis in een andere lidstaat van de EG uit dien hoofde slechts kan worden geweigerd wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.
Blijkens overweging 104 van het arrest moet, teneinde te bepalen of bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen het ziekenfonds rekening houden met alle omstandigheden van ieder concreet geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment van de aanvraag, maar ook diens antecedenten naar behoren in aanmerking te nemen.
Verweerder heeft naar het oordeel van de rechtbank zijn standpunt dat de endoscopische nucleotomie zich nog in een experimentele fase bevindt niet in voldoende mate onderbouwd. De enkele stelling dat uit uitgebreid recent internationaal literatuur onderzoek daarvan blijkt acht de rechtbank onvoldoende. Verweerder heeft ter zitting verwezen naar een onderzoek van zijn medisch adviseur, doch de neerslag daarvan ontbreekt bij de stukken.
Bovendien is, zoals de gemachtigde van verweerder ter zitting heeft meegedeeld, inmiddels door het CVZ in oktober 2002 een Richtlijn gepubliceerd, die inhoudt dat de endoscopische nucleotomie voor wat betreft het lumbale gedeelte van de wervelkolom- waar het in deze zaak ook om gaat- als niet langer experimenteel, en dus als verstrekking moet worden beschouwd.
In lijn met haar uitspraak van 16 mei 2002 in de zaak 01/341 gaat de rechtbank er vanuit, dat ook ten tijde van het bestreden besluit er reeds voldoende aanknopingspunten waren om de endoscopische nucleotomie als gebruikelijke behandeling en dus als verstrekking in de zin van de Zfw te beschouwen.
Met betrekking tot de vraag of tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling kon worden verkregen in een wel gecontracteerd ziekenhuis overweegt de rechtbank het volgende.
Vaststaat dat de -experimentele- discusimplantatie verricht door Zeegers in het Maaslandziekenhuis te Sittard is vergoed door verweerder.
Anders dan verweerder heeft gesteld is voor de rechtbank niet aannemelijk geworden dat het voor eiseres mogelijk en duidelijk was dat zij voor nacontrole en vervolgonderzoek van de discusimplantatie naar het ziekenhuis in Sittard moest gaan. Het mag in principe zo zijn, dat als een experimentele behandeling in een ziekenhuis heeft plaatsgevonden hetzelfde ziekenhuis in de nacontrole moet voorzien, maar in dit geval is niet vast komen te staan dat die mogelijkheid er in dit geval in het Maaslandziekenhuis te Sittard ook was.
De rechtbank neemt in dit verband de verklaring van eiseres ter zitting in aanmerking. Zij heeft verklaard, dat zij 1 jaar na de discusimplantatie voor nacontrole naar dokter Zeegers moest. Omdat hij niet meer in Sittard bleek te werken is zij naar de orthopedisch chirurg Teeuwen in het Oosterscheldeziekenhuis in Goes gegaan. Deze heeft haar voorgesteld om contact op te nemen met Zeegers. Volgens Teeuwen kon zij het beste naar Zeegers gaan omdat in Nederland geen expertise was over de discusprothese. Het Oosterscheldeziekenhuis heeft daarom de röntgenfoto’s naar Zeegers in de Alpha Klinik opgestuurd.
Ter zitting heeft eiseres dan ook uitdrukkelijk weersproken, dat zij, zoals verweerder stelt, op eigen initiatief naar de Alpha Klinik is gegaan.
Voorts constateert de rechtbank dat verweerder op het verzoek van eiseres d.d. 31 augustus 2001 om uitsluitsel over de mogelijkheid tot vergoeding van vervolgonderzoek door Zeegers in de Alpha Klinik heeft volstaan met een kort briefje dat dergelijke onderzoeken niet voor vergoeding in aanmerking komen.
Naar het oordeel van de rechtbank is verweerder als deskundige op dit gebied hierdoor te kort geschoten in zijn taak om eiseres behoorlijk voor te lichten over de eventueel wel vergoedbare mogelijkheden voor nacontrole en behandeling. Juist in een bijzonder geval als dat van eiseres, die eerder een wel door verweerder vergoede experimentele operatie heeft ondergaan, mag van verweerder verwacht worden dat hij adequaat reageert op een verzoek om vervolgbehandeling. Verweerder heeft eiseres in ieder geval niet voorgelicht over de mogelijkheid om naar Sittard te gaan. Een adequate reactie zou onder meer moeten inhouden een eigen initiatief van verweerder om zich nader op de hoogte te stellen van de tot de zorgvraag aanleiding gevende omstandigheden. In dat kader zou het voor verweerder wellicht ook mogelijk zijn geweest haar op andere - wel vergoedbare - mogelijkheden voor nacontrole en een herniaoperatie te wijzen.
Nu verweerder dat heeft nagelaten is sprake van een onzorgvuldig genomen besluit. Het bestreden besluit kan daarom wegens strijd met artikel 3:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) niet in stand blijven.
Voorts wijst de rechtbank erop dat verweerder ook niet voldoende heeft gemotiveerd dat een endoscopische nucleotomie niet noodzakelijk zou zijn voor eiseres. Gelet op overweging 104 van het arrest Smits en Peerbooms kan immers niet worden volstaan met de algemene verwijzing dat er voldoende zorgverleners gecontracteerd zijn, die een (open) herniaoperatie kunnen verrichten. Als verweerder adequaat gereageerd had op de hulpvraag van eiseres had verweerder ook haar actuele gezondheidssituatie en antecedenten kunnen onderzoeken teneinde de vraag te beantwoorden of op korte termijn een even doeltreffende herniaoperatie in een wel gecontracteerd ziekenhuis had kunnen plaatsvinden.
Gelet op het vorenstaande komt het bestreden besluit ook wegens strijd met artikel 3:46 van Pro de Awb voor vernietiging in aanmerking.
Het beroep is mitsdien gegrond.
In het voorgaande ziet de rechtbank aanleiding om verweerder te veroordelen in de proceskosten van eiseres tot een bedrag van € 644,-, uitgaande van een zaak van gemiddelde zwaarte en van twee proceshandelingen.
3. Uitspraak.
De Rechtbank Middelburg,
verklaart het beroep gegrond;
vernietigt het bestreden besluit;
bepaalt dat de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds aan eiseres het door haar betaalde griffierecht ten bedrage van € 29,- (negenentwintig euro) vergoedt;
veroordeelt verweerder in de kosten van deze procedure, aan de zijde van eiseres begroot op € 644,- (zeshonderdvierenveertig euro), te betalen door de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds aan eiseres.
Aldus gewezen en in het openbaar uitgesproken op 11 maart 2003
door mr. A. van Wamel, in tegenwoordigheid van mr. M.K. Mol - Enklaar, griffier.
Afschrift verzonden op: 11 maart 2003
Tegen deze uitspraak kan een belanghebbende hoger beroep instellen.
Het instellen van het hoger beroep geschiedt door het indienen van een beroepschrift bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht, binnen zes weken na de dag van verzending van deze uitspraak.