Uitspraak
RECHTBANK MIDDELBURG
ENKELVOUDIGE KAMER BESTUURSRECHT
Reg.nr.: Awb 99/201
Uitspraak inzake:
[eiseres], wonende te [woonplaats], eiseres,
gemachtigde: mr. R. van Gelder, advocaat te Voorschoten,
tegen
het bestuur van de Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar Trias u.a., verweerder.
1. Procesverloop.
Verweerder heeft bij besluit van 14 september 1998 vergoeding geweigerd van de kosten van een operatie bestaande uit een spondylodese en plaatsing van een discusprothese bij eiseres, verricht door de orthopedisch chirurg Zeegers in de Alpha Klinik in München (Duitsland).
Hiertegen heeft eiseres een bezwaarschrift ingediend.
Verweerder heeft hieromtrent advies als bedoeld in artikel 74 van de Ziekenfondswet (Zfw) gevraagd aan de Ziekenfondsraad.
Na ontvangst van het advies van deze raad van 22 februari 1999 heeft verweerder bij zijn besluit van 26 februari 1999 op gewijzigde afwijzingsgronden het bezwaar ongegrond verklaard.
Tegen dit besluit heeft eiseres beroep ingesteld bij de rechtbank.
Het beroep is op 23 september 1999 behandeld ter zitting. Eiseres en haar echtgenoot zijn daar in persoon verschenen, bijgestaan door hun toenmalige gemachtigde mr. R. de Lange. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde mr. A.M. Blufpand en zijn medisch adviseur Vleeming.
Na de behandeling ter zitting heeft de rechtbank besloten om het onderzoek te heropenen en de behandeling van de zaak aan te houden totdat het Hof van Justitie van de Europese Gemeen-schappen (hierna: Hof van Justitie) uitspraak heeft gedaan op door de arrondissementsrechtbank Roermond en de Centrale raad van Beroep gestelde prejudiciële vragen.
Op 12 juli 2001 heeft het Hof van Justitie uitspraak gedaan. Hierna is de behandeling van het beroep voortgezet.
Het beroep is opnieuw ter zitting behandeld op 21 maart 2002. Eiseres en haar echtgenoot zijn daar in persoon verschenen. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde mr. H. Steehouwer.
2. Overwegingen.
Ingevolge artikel 8, eerste lid Zfw –zoals dit luidde ten tijde van belang en voor zover van belang- hebben de verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de AWBZ. De ziekenfondsen dragen zorg, dat deze aanspraak door de bij hen ingeschreven verzekerden tot gelding kan worden gebracht.
Ingevolge het tweede lid worden bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aard, inhoud en omvang der verstrekkingen geregeld.
Deze nadere regeling is het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: het Verstrekkingenbesluit).
Ingevolge artikel 3.1 onder b.1 van het Verstrekkingenbesluit -zoals dit luidde ten tijde van belang- omvat de genees- en heelkundige hulp -voorzover van belang- niet-klinische genees-, heel- en verloskundige hulp te verlenen door een specialist, onverminderd het bepaalde krachtens artikel 4, derde lid, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is.
Ingevolge artikel 12 van dit besluit -zoals dat luidde ten tijde van belang- hebben verzekerden aanspraak op ziekenhuiszorg te verlenen door een ziekenhuis. Deze zorg omvat opneming en verder verblijf in een ziekenhuis gepaard gaande met -onder meer- : genees-, heel- of verloskundig onderzoek, genees-, heel- of verloskundige behandeling of verpleging.
Ingevolge artikel 9, eerste lid van de Zfw wendt de verzekerde, die zijn aanspraak op een verstrekking geldend wil maken, zich daartoe tot een persoon of een instelling, met wie of welke het ziekenfonds, waarbij hij is ingeschreven, tot dat doel een overeenkomst heeft gesloten, een en ander behoudens het bepaalde in het vierde lid.
Het vierde lid van dit artikel bepaalt dat een ziekenfonds, in afwijking van het bepaalde in -onder meer- het eerste lid, aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een andere persoon of instelling in Nederland, indien zulks voor zijn geneeskundige verzorging nodig is. Ingevolge de tweede volzin kan de minister bepalen in welke gevallen en onder welke voorwaarden aan een verzekerde ook toestemming kan worden verleend zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland.
Artikel 1 van de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering (Stcrt. 1988,123; hierna: Rhbz) wijst als zodanige gevallen aan de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is.
Verweerder heeft ter zitting van 21 maart 2002 te kennen gegeven dat zijn weigering primair was en ook thans is gebaseerd op het standpunt dat de in geding zijnde behandeling geen verstrekking is in de zin van de Zfw. De behandeling voldoet niet aan het door het Hof van Justitie in zijn arrest van 12 juli 2001 (Smits en Peerbooms) geformuleerde criterium voor de gebruikelijkheid van een behandeling, te weten dat de behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk bevonden is. Daartoe stelt verweerder dat het aantal studies over effectiviteit en veiligheid van de kunststof tussenwervelschijf (discusprothese) te gering en van onvoldoende kwaliteit is om te kunnen concluderen dat deze operatie een meerwaarde zou hebben boven andere operaties voor een rughernia, zoals de spondylodese. Verweerder ontleent dit standpunt mede aan recente adviezen van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging en van de opvolger van de Ziekenfondsraad, het College voor Zorgverzekeringen (CVZ).
Subsidiair heeft verweerder gesteld dat de in geding zijnde behandeling niet (medisch) noodzakelijk was voor eiseres omdat binnen een redelijke termijn bij een door verweerder gecontracteerd ziekenhuis in Nederland een andere behandeling bestaande uit een (dubbele) spondylodese operatie kon worden verkregen en deze operatie naar de stand van de huidige wetenschap als adequaat kon worden beschouwd. Met deze operatie kon immers hetzelfde doel, namelijk het verhelpen van de pijnklachten, worden bereikt.
Eiseres heeft aangevoerd dat zij reeds meer dan 12 jaar ernstige rugpijnklachten had, waarvoor volgens diverse behandelaars geen oplossing was. Uiteindelijk heeft zij de orthopedisch chirurg Zeegers in het Maaslandziekenhuis in Sittard geraadpleegd, die haar de in geding zijnde operatie adviseerde. Voor deze operatie was in Sittard een wachtlijst van 18 maanden. In de zomer van 1998 zijn de pijnklachten van eiseres zodanig verergerd, dat bij consultatie van orthopedisch chirurg Zeegers deze op de mogelijkheid wees van operatie in de Alpha Klinik op korte termijn. Daarvan heeft eiseres gebruik gemaakt. Volgens eiseres kon van haar in haar ontredderde en acute situatie in redelijkheid niet gevergd worden dat zij langer op behandeling zou wachten.
De dubbele spondylodese was voor eiseres geen alternatief omdat verminderde beweeglijkheid daarvan het gevolg is en daardoor het risico van degeneratieve processen op andere ruggen-wervelniveaus groter is. Volgens eiseres heeft de discusprothese-operatie wel meerwaarde boven de klassieke spondylodese omdat hierdoor niet alleen de pijnklachten worden weggenomen maar ook meer beweeglijkheid wordt behouden en extra belasting op andere segmenten zoveel mogelijk wordt voorkomen. Daarom was deze operatie voor eiseres de enig adequate medische behandeling.
Eiseres stelt voorts dat verweerder nu hij geen onderzoek gedaan heeft of in het geval van eiseres de door haar ondergane behandeling te prefereren is boven een dubbele spondylodese het bestreden besluit onzorgvuldig heeft voorbereid.
Eiseres meent voorts dat zij er op basis van mededelingen van medisch adviseur Venekamp van verweerder op mocht vertrouwen dat de ingreep door verweerder zou worden vergoed.
De adjunct-directeur van verweerder heeft in een gesprek met eiseres er op gezinspeeld dat waarschijnlijk in ieder geval het bedrag van een operatie in Nederland vergoed zou worden.
Ook meent eiseres dat nu andere ziekenfondsen de meerwaarde van de discusprothese wel erkennen en deze behandeling in het Maasland-ziekenhuis hebben vergoed het gelijkheids-beginsel meebrengt dat ook verweerder de in geding zijnde behandeling vergoedt.
De rechtbank overweegt als volgt.
Het Hof van Justitie heeft in zijn arrest van 12 juli 2001 een nadere uitleg gegeven over de vraag of de artikelen 59 en 60, thans artikelen 49 en 50, van het EG-Verdrag inzake het vrij verkeer van goederen en diensten zich verzetten tegen het toestemmingsvereiste als omschreven in artikel 9, vierde lid Zfw.
Gelet op dit arrest moet, teneinde te voorkomen dat in strijd wordt gehandeld met de genoemde artikelen 49 en 50 de voorwaarde dat de behandeling gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten (artikel 3 Verstrekkingenbesluit) aldus worden uitgelegd dat toestemming voor een behandeling in een ziekenhuis in een andere lidstaat van de EG uit dien hoofde niet kan worden geweigerd wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Voorts dient de eis dat de behandeling voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde noodzakelijk (artikel 1 Rhbz) is, zó te worden uitgelegd dat de toestemming voor een behandeling in een ziekenhuis in een andere lidstaat van de EG uit dien hoofde slechts kan worden geweigerd wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.
Blijkens overweging 104 van het arrest moet, teneinde te bepalen of bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen het ziekenfonds rekening houden met alle omstandigheden van ieder concreet geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment van de aanvraag, maar ook diens antecedenten naar behoren in aanmerking te nemen.
De rechtbank stelt vast dat blijkens de overwegingen van de bestreden beslissing op bezwaar van verweerder, zijn weigering is gebaseerd op het standpunt dat er geen medische noodzaak was voor de in geding zijnde behandeling omdat die behandeling geen meerwaarde had in vergelijking met een spondylodese operatie die in Nederland bij een gecontracteerde zorg-verlener kon plaatsvinden. Verweerder heeft aan dat besluit niet het argument ten grondslag gelegd dat de behandeling niet gebruikelijk en daarom geen verstrekking in de zin van de Zfw is.
De stelling van verweerder dat het bestreden besluit wel in die zin moet worden begrepen en uitgelegd kan de rechtbank niet volgen.
Het bestreden besluit is wat betreft de motivering ook in overeenstemming met het advies van de Ziekenfondsraad van 22 februari 1999, waarin deze raad verweerder adviseert de aanvraag niet af te wijzen op de grond dat de behandeling geen verstrekking is in de zin van de Zfw. Blijkens dit advies is de Ziekenfondsraad ten tijde van belang voor dit geding, de periode 1998-begin 1999, op basis van de toen bekende gegevens van mening dat niet zonder meer kan worden gezegd, dat de in geding zijnde behandeling geen verstrekking in de zin van de Zfw is.
In dat licht bezien acht de rechtbank ook aannemelijk, dat door vertegenwoordigers van verweerder in gesprekken met eiseres en haar echtgenoot de indruk is gewekt dat de behandeling in ieder geval (voor een deel) zou worden vergoed.
Dat inmiddels bij het CVZ mede op basis van nadere informatie van de NOV een andere visie bestaat op de (gebruikelijkheid) van de behandeling tot plaatsing van een discusprothese kan geen grond zijn om dit standpunt achteraf alsnog aan het bestreden besluit van 26 februari 1998 ten grondslag te leggen. Daarmee handelt verweerder in strijd met de rechtszekerheid. Eiseres mocht er gelet op dat besluit op vertrouwen dat verweerder wel de behandeling als verstrekking in de zin van de Zfw beschouwde.
Dat betekent dat de door verweerder in het bestreden besluit primair en nu ter zitting subsidiair aan zijn weigering ten grondslag gelegde motivering moet worden beoordeeld, te weten of de in geding zijnde behandeling (medisch) noodzakelijk was.
Blijkens het verhandelde ter zitting heeft verweerder(s medisch adviseur) destijds volstaan met het inwinnen van informatie over de in geding zijnde medische behandeling maar niet onder-zocht of de gezondheidssituatie van eiseres gelet op haar bijzondere omstandigheden van dien aard was dat juist de gevraagde operatie voor haar medisch noodzakelijk kon worden geacht.
Eiseres heeft ter zitting onweersproken gesteld dat zij vóór de operatie in München bereid en beschikbaar was een medisch onderzoek te ondergaan. Daarvoor was, gelet op het geplande tijdstip van de operatie en het moment waarop verweerder daarover door eiseres werd ingelicht, voldoende tijd beschikbaar.
Mede in het licht van het arrest van het Hof van Justitie moet, teneinde te bepalen of bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen het ziekenfonds rekening houden met alle omstandigheden van ieder concreet geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment van de aanvraag, maar ook diens antecedenten naar behoren in aanmerking te nemen.
Blijkens het vorenstaande kan, nu verweerder heeft nagelaten een onderzoek naar de gezondheidssituatie van eiseres in te stellen, naar het oordeel van de rechtbank niet gezegd worden dat verweerder dat heeft gedaan. Dat houdt in dat het besluit inzoverre niet zorgvuldig is voorbereid en daarom wegens strijd met artikel 3:2 van de Algemene wet bestuursrecht niet in stand kan blijven
De rechtbank tekent hierbij aan dat naar haar oordeel de omstandigheid dat, zoals door verweerder ter zitting is opgemerkt, een zodanig medisch onderzoek achteraf niet goed meer mogelijk is, niet ten nadele van eiseres mag strekken.
Gelet op het vorenstaande is het beroep gegrond.
In het voorgaande ziet de rechtbank aanleiding om verweerder te veroordelen in de proceskosten van eiseres tot een bedrag van € 644,-, uitgaande van een zaak van gemiddelde zwaarte en van twee proceshandelingen.
3. Uitspraak.
De Rechtbank Middelburg,
vernietigt het bestreden besluit;
verklaart het beroep gegrond;
bepaalt dat de Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar Trias u.a. aan eiseres het door haar betaalde griffierecht ten bedrage van € 27,23 (zevenentwintig euro en drieëntwintig eurocent) vergoedt;
veroordeelt verweerder in de kosten van deze procedure, aan de zijde van eiseres begroot op € 644,- (zeshonderdvierenveertig euro), te betalen door de Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar Trias u.a. aan eiseres.
Aldus gewezen en in het openbaar uitgesproken op 23 aprl 2002
door mr. R.C.M. Reinarz, in tegenwoordigheid van mr. J.M. Bins-Scheffer, griffier.
Afschrift verzonden op:
Tegen deze uitspraak kan een belanghebbende hoger beroep instellen. Het instellen van het hoger beroep geschiedt door het indienen van een beroepschrift bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht, binnen zes weken na de dag van verzending van deze uitspraak.