Uitspraak
RECHTBANK MAASTRICHT
Sector Bestuursrecht
Meervoudige kamer
Procedurenummer: AWB 09 / 305
Uitspraak
in het geding tussen
[eiseres],
wonend te Landgraaf, eiseres,
en
Centraal Administratie Kantoor (CAK),
verweerder.
Datum bestreden besluit: 18 februari 2009
Kenmerk: CER 2008 1910256
1. Procesverloop
Eiseres heeft beroep ingesteld tegen het in de aanhef van deze uitspraak genoemde besluit.
Bij beschikking van 3 april 2009 heeft de rechtbank een verzoek van verweerder om te bepalen dat uitsluitend de rechtbank kennis neemt van een accountantsverklaring betreffende Vekstis c.v. (hierna: Vektis) afgewezen. Daarop heeft verweerder ermee ingestemd dat het desbetreffende stuk onderdeel zal uitmaken van het dossier en is dit gedingstuk alsnog doorgestuurd aan eiseres.
Verweerder heeft de stukken die op de zaak betrekking hebben aan de rechtbank gezonden en tevens een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft op 11 februari 2010 plaatsgehad.
Eiseres is in persoon, vergezeld door haar echtgenoot, verschenen.
Verweerder heeft zich ter zitting doen vertegenwoordigen door J. Paulus van Pauwvliet, werkzaam bij CAK.
2. Overwegingen
Verweerder heeft op 24 december 2008 afwijzend beslist op de aanvraag van eiseres voor compensatie van het eigen risico van haar zorgverzekering. Eiseres heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
Verweerder heeft in het bestreden besluit het standpunt dat eiseres niet in aanmerking komt voor een compensatie van het eigen risico gehandhaafd. Naar aanleiding van het ingediende bezwaar heeft verweerder de zorgverzekeraar nogmaals gevraagd te controleren of eiseres in zowel 2006 als 2007 in een Farmaceutische Kostengroep (hierna: FKG) ingedeeld is of zou moeten zijn. De zorgverzekeraar heeft deze controle uitgevoerd en verweerder vervolgens medegedeeld dat eiseres in 2006 wel en in 2007 niet in een FKG is ingedeeld. Verweerder heeft in dat verband aangevoerd dat hij niet bevoegd is het oordeel van de zorgverzekeraar in twijfel te trekken en evenmin om in individuele gevallen af te wijken van de bepalingen van de ZVW, het Besluit Zorgverzekering en de Regeling Zorgverzekering.
Eiseres stelt in haar beroepschrift dat zij recht heeft op compensatie van het eigen risico. Eiseres voert hiertoe aan dat zij in 1997 een niertransplantatie heeft ondergaan en sindsdien dagelijks het medicijn Prograft 1mg capsules met de stof Tacrolimus (1mg) gebruikt.
In deze zaak zijn de volgende wettelijke bepalingen van belang.
Ingevolge artikel 118a, eerste lid, van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) hebben verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, of die in een instelling als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten verblijven, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt.
Ingevolge artikel 118a, derde lid, van de Zvw verstrekken zorgverzekeraars aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid.
Ingevolge artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering, zoals dat luidde ten tijde in geding, hebben verzekerden (onder meer) recht op de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw, indien zij in de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s.
Ingevolge artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering, zoals dit luidde ten tijde in geding, worden als FKG’s als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering aangewezen de FKG’s, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw betrekking heeft, met uitzondering van de FKG “Hoog cholesterol”. In Bijlage 4.2 worden 20 FKG’s vermeld, waaronder Transplantaties.
Blijkens informatie van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport komen voor indeling in een FKG in aanmerking mensen met een chronische, in bijlage B4.2 genoemde aandoening (m.u.v. hoog cholesterol) aan wie in 2006 en 2007 meer dan 180 standaard dagdoseringen van specifieke, op een via internet toegankelijke lijst opgenomen, geneesmiddelen zijn verstrekt. Een standaard dagdosering (Defined Daily Dose) is een internationaal aanvaarde maat voor de hoeveelheid werkzame stof in geneesmiddelen die een volwassene gemiddeld per dag gebruikt.
De compensatie eigen risico geldt uitsluitend voor extramuraal gebruik van geneesmiddelen. Dat betekent dat geneesmiddelen die worden gegeven bij opname en verblijf in een instelling (bijvoorbeeld een ziekenhuis of verpleeghuis) niet meetellen.
Ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering verstrekt de zorgverzekeraar aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de Zvw wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, de volgende persoonsgegevens:
a. het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer,
b. het bank- of girorekeningnummer.
In de toelichting bij de Wijziging zorgverzekering en andere regelingen (Staatscourant 20 december 2007, nr. 247, p.54) is ten aanzien van artikel 7.4a het volgende opgenomen:
“De aanspraak op een uitkering als bedoeld in artikel 118a Zvw is afhankelijk van de gezondheidstoestand van de betrokken verzekerden: alleen zij die de voorgaande twee jaren in een FKG (niet zijnde de FKG ‘Hoog cholesterol’) waren ingedeeld dan wel zij die langdurig in een AWBZ-instelling verblijven, hebben aanspraak op de uitkering. Voor een goede uitvoering van artikel 118a Zvw heeft het CAK-BZ derhalve een overzicht nodig van verzekerden die in de afgelopen twee jaar in een FKG (niet zijnde de FKG ‘Hoog Cholesterol’) waren ingedeeld. Het CAK-BZ beschikt niet zelf over deze gegevens.
De zorgverzekeraars hebben deze gegevens wel. De verstrekking, door de zorgverzekeraars, van burgerservicenummer of bij ontbreken daarvan het sociaal-fiscaalnummer en rekeningnummers van verzekerden die de afgelopen twee jaar onder een FKG (niet zijnde de FKG ‘Hoog cholesterol’) vielen, is derhalve noodzakelijk voor de uitvoering van artikel 118a Zvw, en daarmee van een wettelijk voorschrift.
De verstrekking kan op burgerservicenummer of bij ontbreken daarvan het sociaal-fiscaalnummer geschieden, omdat zowel de zorgverzekeraars (art. 86 Zvw Pro) als het CAK (art. 118a Zvw) bevoegd zijn deze te gebruiken. Overigens is het de zorgverzekeraars niet toegestaan meer informatie te verstrekken dan hetgeen voor het uitvoeren van artikel 118a Zvw noodzakelijk is. Dat betekent dat de verzekeraars het CAK-BZ niet meedelen in welke FKG iemand precies is ingedeeld. Dit volgt uit artikel 7.4a en het noodzakelijkheidsvereiste van artikel 21, eerste lid, onderdeel f, Wbp. Het is dan ook niet nodig in voorliggende regeling met zoveel woorden te bepalen dat de zorgverzekeraar niet aan het CAK-BZ meldt in welke FKG de verzekerde is ingedeeld”.
De rechtbank overweegt als volgt.
Uit de hiervoor weergegeven bepalingen volgt naar het oordeel van de rechtbank dat verweerder zijn besluiten betreffende het al dan niet verstrekken van compensatie in beginsel dient te baseren op de gegevens die aan hem worden verstrekt door de zorgverzekeraars.
In de praktijk worden de bedoelde gegevens door de zorgverzekeraars verstrekt aan Vektis en verstrekt Vektis die gegevens op zijn beurt aan verweerder.
De gegevens bestaan ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering uitsluitend uit het burgerservicenummer (of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer) en het bank- of girorekeningnummer van de verzekerden die voor compensatie in aanmerking komen. Vektis deelt verweerder niet mede in welke FKG een verzekerde is ingedeeld.
Indien verweerder van Vektis met betrekking tot een bepaalde verzekerde geen gegevens ontvangt, volgt daaruit in beginsel dat de desbetreffende verzekerde in de relevante jaren niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet in aanmerking komt voor compensatie.
Uit het systeem van artikel 118a van de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving volgt dat verweerder in beginsel geen zelfstandig oordeel geeft over de vraag of een bepaalde verzekerde in een FKG ingedeeld behoort te zijn en dat verweerder in beginsel dient uit te gaan van de juistheid van de door Vektis aan hem verstrekte gegevens.
De hiervoor weergegeven uitgangspunten lijden naar het oordeel van de rechtbank echter uitzondering indien een verzekerde verweerder in het kader van zijn aanvraag of zijn bezwaar tegen de afwijzing daarvan controleerbare gegevens verstrekt, op basis waarvan verweerder kan beoordelen of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Deze gegevens kunnen blijken uit de afleverhistorie van de in de relevante periode aan de desbetreffende verzekerde verstrekte medicatie. Indien deze gegevens door de verzekerde aan verweerder zijn verstrekt, is verweerder naar het oordeel van de rechtbank op grond van de ingevolge artikel 3:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) op hem rustende onderzoeksplicht gehouden op basis van die gegevens, al dan niet door het stellen van vragen aan Vektis of de betrokken zorgverzekeraar, te onderzoeken of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Voorts is de rechtbank van oordeel dat verweerder in dat geval op grond van de ingevolge de artikelen 3:46 en 7:12, eerste lid, van de Awb op hem rustende motiveringsplicht niet kan volstaan met de mededeling dat hij Vektis (nogmaals) heeft verzocht aan te geven of de desbetreffende verzekerde in zowel 2006 als 2007 in een FKG is ingedeeld. Verweerder dient in dat geval te motiveren waarom de desbetreffende verzekerde in (één van) de jaren 2006 en 2007 niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet voor compensatie in aanmerking komt.
Nu eiseres in bezwaar melding heeft gemaakt van de door haar gebruikte medicijnen, was verweerder naar het oordeel van de rechtbank, alvorens het bestreden besluit te nemen, gehouden om op basis van deze gegevens nader onderzoek naar het medicijngebruik van eiseres in de jaren 2006 en 2007 te verrichten, om zich vervolgens te beraden over de vraag of eiseres op basis van haar medicijngebruik in die jaren ingedeeld diende te worden in een FKG.
Omdat verweerder dit nadere onderzoek pas tijdens deze beroepsprocedure heeft verricht, komt het bestreden besluit wegens strijd met het bepaalde in de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Awb voor vernietiging in aanmerking. De rechtbank zal vervolgens beoordelen of de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb in stand kunnen blijven.
Hangende het beroep heeft verweerder zijn verweerschrift van 1 juli 2009 op 27 januari 2010 aangevuld. Hieruit volgt dat verweerder van mening blijft dat hij dient uit te gaan van de juistheid van de door Vektis aangeleverde gegevens en dat hij niet mag afwijken van de door Vektis aangeleverde gegevens. Toch heeft verweerder naar aanleiding van een door eiseres in de procedure overgelegd overzicht van de afleverhistorie van haar medicijnen van haar apotheek nader onderzoek gedaan naar het medicijngebruik van eiseres en de door Vektis toegepaste berekening. Verweerder heeft vastgesteld dat zowel in 2006 als in 2007 de werkzame stof Tacrolimus (in het medicijn Prograft) aan eiseres is afgeleverd. De overige aan eiseres verstrekte medicamenten bevatten geen werkzame stoffen die aanleiding geven tot indeling in een FKG. Uitgaande van deze gegevens heeft eiseres in 2006 (1380 stuks medicijnen x 1mg / 5 mg (DDD) = 276 standaard dagdoseringen en in 2007 (900 stuks medicijnen x 1 mg/ 5 mg (DDD)180 standaard dagdoseringen afgeleverd gekregen. Met deze 180 standaard dagdoseringen komt eiseres volgens verweerder niet in aanmerking voor indeling in een FKG nu uit de systematiek van de risicoverevening volgt dat voor indeling in een FKG sprake moet zijn van méér dan 180 dagdoseringen en niet van minimaal 180 dagdoseringen van een op de lijst voorkomende werkzame stof.
De rechtbank stelt echter vast dat in Tabel B4.2 behorend bij Bijlage 4 van artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering, zoals deze tabel luidde in 2007 (het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de compensatie betrekking heeft) niets is vermeld omtrent de hoeveelheid dagdoseringen. Naar het oordeel van de rechtbank dient in dat geval te worden aangesloten bij de wetsgeschiedenis. Nu in de Memorie van Toelichting wordt gesproken over ‘minimaal 180 dagdoseringen’ is de rechtbank van oordeel dat verstrekkingen van 180 dagdoseringen of méér voor wat betreft de jaren 2006 en 2007 dienen te leiden tot indeling in een FKG. Verweerders stelling dat in de Memorie van Toelichting per abuis wordt gesproken over ‘minimaal 180 dagdoseringen’ waar dit ‘méér dan 180 dagdoseringen’ had moeten zijn leidt de rechtbank niet tot een ander oordeel.
Eiseres voldoet derhalve met de aan haar in 2007 afgeleverde dagdoseringen aan de voorwaarden voor het in aanmerking komen voor de compensatie eigen risico. Verweerder heeft de aanvraag van eiseres dan ook onterecht afgewezen. Het beroep is gegrond.
3. Beslissing
De rechtbank:
1.verklaart het beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit;
2.draagt verweerder op om met inachtneming van deze uitspraak een nieuw besluit te nemen op het bezwaar van eiseres;
3.bepaalt dat aan eiseres het door haar betaalde griffierecht ten bedrage van € 41,00 wordt vergoed door verweerder.
Aldus gedaan door M. Hillen, voorzitter en P.J.M. Bruijnzeels en J.N.F. Sleddens, leden
in tegenwoordigheid van I.M.T. Wijnands als griffier en in het openbaar uitgesproken op
24 maart 2010.
w.g. I.M.T. Wijnands w.g. M. Hillen
Voor eensluidend afschrift,
de griffier,
Verzonden: 24 maart 2010
Voor een belanghebbende en het bestuursorgaan staat tegen deze uitspraak het rechtsmiddel hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
De termijn voor het instellen van het hoger beroep bedraagt zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak.
Bij een spoedeisend belang kunnen een belanghebbende en het bestuursorgaan, nadat hoger beroep is ingesteld, de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep verzoeken een voorlopige voorziening te treffen.