Uitspraak
RECHTBANK MAASTRICHT
Sector Bestuursrecht
Meervoudige kamer
Procedurenummer: AWB 09 / 448
Uitspraak
in het geding tussen
[eiseres],
wonend te Munstergeleen, eiseres,
en
Centraal Administratie Kantoor (CAK),
verweerder.
Datum bestreden besluit: 18 februari 2009
Kenmerk: CER 2008 2420684
1. Procesverloop
Eiseres heeft beroep ingesteld tegen het in de aanhef van deze uitspraak genoemde besluit.
Bij brief van 28 december 2009 heeft verweerder eiseres om schriftelijke toestemming voor inzage in de afleverhistorie van de aan haar in 2006 en 2007 afgeleverde medicijnen verzocht.
Eiseres heeft de gevraagde toestemming (schriftelijk) op 31 december 2009 verleend.
Verweerder heeft de stukken die op de zaak betrekking hebben aan de rechtbank gezonden en tevens een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft op 11 februari 2010 plaatsgehad.
Eiseres is (met kennisgeving) niet verschenen.
Verweerder heeft zich ter zitting doen vertegenwoordigen door J. Paulus van Pauwvliet, werkzaam bij CAK.
2. Overwegingen
Verweerder heeft op 11 december 2008 afwijzend beslist op de aanvraag van eiseres voor compensatie van het eigen risico van haar zorgverzekering. Eiseres heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
Verweerder heeft in het bestreden besluit het standpunt dat eiseres niet in aanmerking komt voor een compensatie van het eigen risico gehandhaafd. Naar aanleiding van het ingediende bezwaar heeft verweerder nogmaals gecontroleerd of eiseres in zowel 2006 als in 2007 in een Farmaceutische Kostengroep (hierna: FKG) is ingedeeld of zou moeten zijn.
Verweerder heeft vervolgens ambtshalve vastgesteld dat eiseres noch in 2006 noch in 2007 in een FKG is ingedeeld, noch op 1 juli 2008 niet langer dan zes maanden onafgebroken in een AWBZ-instelling heeft verbleven.
Verweerder heeft in dit verband aangevoerd dat hij niet bevoegd is het oordeel van de zorgverzekeraar in twijfel te trekken en evenmin om in individuele gevallen af te wijken van de bepalingen van de ZVW, het Besluit Zorgverzekering en de Regeling Zorgverzekering.
Eiseres stelt in haar beroepschrift dat zij gelet op het feit dat zij al jarenlang dagelijks het medicijn Carbimazol gebruikt in een FKG dient te worden ingedeeld. Verweerder dient dit onderzoek naar indeling in een FKG zelfstandig en onafhankelijk uit te voeren.
Verweerder heeft in zijn aanvullend verweerschrift betoogd dat eiseres in de bezwaarfase geen controleerbare gegevens heeft overgelegd op basis waarvan verweerder nader zou hoeven te onderzoeken of de gegevens die verweerder van de zorgverzekeraar (door tussenkomst van Vektis) heeft ontvangen juist zijn. Uit het door eiseres gestelde en in de bezwaarfase overgelegde overzicht is niet gebleken dat zij in 2006 en 2007 wel meer dan 180 dagdoseringen afgeleverd heeft gekregen van een werkzame stof die voorkomt op de FKG-lijst. Verweerder kon derhalve ter voldoening aan de motiveringsplicht volstaan met de mededeling dat verweerder nogmaals aan Vektis heeft gevraagd aan te geven of eiseres in 2006 en in 2007 in een FKG is ingedeeld en dat eiseres op grond van die informatie niet in aanmerking kwam.
In beroep heeft eiseres een kopie van haar medicatielijst overgelegd. Uit deze lijst blijkt dat eiseres in 2006 150 en in 2007 135 standaarddagdoseringen afgeleverd heeft gekregen. Daarnaast blijkt uit deze lijst dat eiseres in de jaren 2006 en 2007 eveneens de werkzame stof Metformine, die eveneens voorkomt op de lijst van werkzame stoffen, afgeleverd heeft gekregen. Bij de bepaling of eiseres wel of niet in een FKG wordt ingedeeld, wordt er per jaar gekeken naar het hoogste FKG. Daar de werkzame stof Carbimazol het hoogste aantal Defined Daily Dose (hierna: DDD) bevat, heeft Vektis alleen de gegevens over deze hoogste FKG als optelling weergegeven. De overige medicamenten bevatten geen werkzame stoffen die aanleiding geven tot indeling in een FKG of de betreffende FKG is voor deze regeling Compensatie eigen risico niet van toepassing.
In deze zaak zijn de volgende wettelijke bepalingen van belang.
Ingevolge artikel 118a, eerste lid, van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) hebben verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, of die in een instelling als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten verblijven, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt.
Ingevolge artikel 118a, derde lid, van de Zvw verstrekken zorgverzekeraars aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid.
Ingevolge artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering, zoals dat luidde ten tijde in geding, hebben verzekerden (onder meer) recht op de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw, indien zij in de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s.
Ingevolge artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering, zoals dit luidde ten tijde in geding, worden als FKG’s als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering aangewezen de FKG’s, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw betrekking heeft, met uitzondering van de FKG “Hoog cholesterol”. In Bijlage 4.2 worden 20 FKG’s vermeld, waaronder Transplantaties.
Blijkens informatie van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport komen voor indeling in een FKG in aanmerking mensen met een chronische, in bijlage B4.2 genoemde aandoening (m.u.v. hoog cholesterol) aan wie in 2006 en 2007 meer dan 180 standaard dagdoseringen van specifieke, op een via internet toegankelijke lijst opgenomen, geneesmiddelen zijn verstrekt. Een standaard dagdosering (DDD) is een internationaal aanvaarde maat voor de hoeveelheid werkzame stof in geneesmiddelen die een volwassene gemiddeld per dag gebruikt.
De compensatie eigen risico geldt uitsluitend voor extramuraal gebruik van geneesmiddelen. Dat betekent dat geneesmiddelen die worden gegeven bij opname en verblijf in een instelling (bijvoorbeeld een ziekenhuis of verpleeghuis) niet meetellen.
Ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering verstrekt de zorgverzekeraar aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de Zvw wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, de volgende persoonsgegevens:
a. het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer,
b. het bank- of girorekeningnummer.
In de toelichting bij de Wijziging zorgverzekering en andere regelingen (Staatscourant 20 december 2007, nr. 247, p.54) is ten aanzien van artikel 7.4a het volgende opgenomen:
“De aanspraak op een uitkering als bedoeld in artikel 118a Zvw is afhankelijk van de gezondheidstoestand van de betrokken verzekerden: alleen zij die de voorgaande twee jaren in een FKG (niet zijnde de FKG ‘Hoog cholesterol’) waren ingedeeld dan wel zij die langdurig in een AWBZ-instelling verblijven, hebben aanspraak op de uitkering. Voor een goede uitvoering van artikel 118a Zvw heeft het CAK-BZ derhalve een overzicht nodig van verzekerden die in de afgelopen twee jaar in een FKG (niet zijnde de FKG ‘Hoog Cholesterol’) waren ingedeeld. Het CAK-BZ beschikt niet zelf over deze gegevens.
De zorgverzekeraars hebben deze gegevens wel. De verstrekking, door de zorgverzekeraars, van burgerservicenummer of bij ontbreken daarvan het sociaal-fiscaalnummer en rekeningnummers van verzekerden die de afgelopen twee jaar onder een FKG (niet zijnde de FKG ‘Hoog cholesterol’) vielen, is derhalve noodzakelijk voor de uitvoering van artikel 118a Zvw, en daarmee van een wettelijk voorschrift.
De verstrekking kan op burgerservicenummer of bij ontbreken daarvan het sociaal-fiscaalnummer geschieden, omdat zowel de zorgverzekeraars (art. 86 Zvw Pro) als het CAK (art. 118a Zvw) bevoegd zijn deze te gebruiken. Overigens is het de zorgverzekeraars niet toegestaan meer informatie te verstrekken dan hetgeen voor het uitvoeren van artikel 118a Zvw noodzakelijk is. Dat betekent dat de verzekeraars het CAK-BZ niet meedelen in welke FKG iemand precies is ingedeeld. Dit volgt uit artikel 7.4a en het noodzakelijkheidsvereiste van artikel 21, eerste lid, onderdeel f, Wbp. Het is dan ook niet nodig in voorliggende regeling met zoveel woorden te bepalen dat de zorgverzekeraar niet aan het CAK-BZ meldt in welke FKG de verzekerde is ingedeeld”.
De rechtbank overweegt als volgt.
Uit de hiervoor weergegeven bepalingen volgt naar het oordeel van de rechtbank dat verweerder zijn besluiten betreffende het al dan niet verstrekken van compensatie in beginsel dient te baseren op de gegevens die aan hem worden verstrekt door de zorgverzekeraars. In de praktijk worden de bedoelde gegevens door de zorgverzekeraars verstrekt aan Vektis en verstrekt Vektis die gegevens op zijn beurt aan verweerder.
De gegevens bestaan ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering uitsluitend uit het burgerservicenummer (of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer) en het bank- of girorekeningnummer van de verzekerden die voor compensatie in aanmerking komen. Vektis deelt verweerder niet mede in welke FKG een verzekerde is ingedeeld.
Indien verweerder van Vektis met betrekking tot een bepaalde verzekerde geen gegevens ontvangt, volgt daaruit in beginsel dat de desbetreffende verzekerde in de relevante jaren niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet in aanmerking komt voor compensatie.
Uit het systeem van artikel 118a van de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving volgt dat verweerder in beginsel geen zelfstandig oordeel geeft over de vraag of een bepaalde verzekerde in een FKG ingedeeld behoort te zijn en dat verweerder in beginsel geen zelfstandig oordeel geeft over de vraag of een bepaalde verzekerde in een FKG ingedeeld behoort te zijn en dat verweerder in beginsel dient uit te gaan van de juistheid van de door Vektis aan hem verstrekte gegevens.
De hiervoor weergegeven uitgangspunten lijden naar het oordeel van de rechtbank echter uitzondering indien een verzekerde verweerder in het kader van zijn aanvraag of zijn bezwaar tegen de afwijzing daarvan controleerbare gegevens verstrekt, op basis waarvan verweerder kan beoordelen of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Deze gegevens kunnen blijken uit de afleverhistorie van de in de relevante periode aan de desbetreffende verzekerde verstrekte medicatie. Indien deze gegevens door de verzekerde aan verweerder zijn verstrekt, is verweerder naar het oordeel van de rechtbank op grond van de ingevolge artikel 3:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) op hem rustende onderzoeksplicht gehouden op basis van die gegevens, al dan niet door het stellen van vragen aan Vektis of de betrokken zorgverzekeraar, te onderzoeken of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Voorts is de rechtbank van oordeel dat verweerder in dat geval op grond van de ingevolge de artikelen 3:46 en 7:12, eerste lid, van de Awb op hem rustende motiveringsplicht niet kan volstaan met de mededeling dat hij Vektis (nogmaals) heeft verzocht aan te geven of de desbetreffende verzekerde in zowel 2006 als 2007 in een FKG is ingedeeld. Verweerder dient in dat geval te motiveren waarom de desbetreffende verzekerde in (één van) de jaren 2006 en 2007 niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet voor compensatie in aanmerking komt.
Omdat eiseres in bezwaar melding heeft gemaakt van het feit dat zij sedert 1990 het medicijn Carbimazol gebruikt, was verweerder -in tegenstelling tot hetgeen verweerder daaromtrent in zijn eerste aanvulling op diens verweerschrift stelt- naar het oordeel van de rechtbank, alvorens het bestreden besluit te nemen, gehouden om op basis hiervan nader onderzoek naar het medicijngebruik van eiseres in de jaren 2006 en 2007 te verrichten, om zich vervolgens te beraden over de vraag of eiseres op basis van haar medicijngebruik in die jaren ingedeeld diende te worden in een FKG.
Omdat verweerder dit onderzoek heeft nagelaten, komt het bestreden besluit wegens strijd met het bepaalde in de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Awb voor vernietiging in aanmerking. De rechtbank zal vervolgens beoordelen of de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb in stand kunnen blijven.
Verweerder heeft hangende het beroep zijn verweerschrift van 1 juli 2009 op 28 januari 2010 en 3 februari 2010 aangevuld. Verweerder heeft hierin vermeld dat uit inzage van de afleverhistorie van de medicijnen van eiseres blijkt dat aan haar in 2006 in totaal 450 stuks van 5 mg van het medicijn Carbimazol (met gelijknamige werkzame stof) en 390 stuks van 500 mg van het medicijn Metformine (met gelijknamige werkzame stof) zijn afgeleverd.
In 2007 zijn aan eiseres in totaal 540 stuks van 500 mg (0,5 g) van het medicijn Metformine en 360 stuks van 5 mg van het medicijn Carbimazol afgeleverd. De DDD van Carbimazol is 15 mg en de DDD van Metformine is 2 gram. Dit houdt in dat aan eiseres in 2006 150 DDD’s van het medicijn Carbimazol en 98 DDD’s van het medicijn Metformine zijn afgeleverd.
Voor het jaar 2007 geldt dat aan eiseres 120 DDD’s van het medicijn Carbimazol en
135 DDD’s van het medicijn Metformine zijn afgeleverd. Nu door Vektis enkel de FKG met het hoogst aantal DDD’s is doorgegeven, voor het jaar 2006 de FKG Thy (werkzame stof Carbimazol) en voor het jaar 2007 de FKG DII (werkzame stof Metformine)), handhaaft verweerder zijn standpunt dat eiseres zowel in 2006 als in 2007 niet heeft voldaan aan de voorwaarden om in aanmerking te komen voor indeling in een FKG.
De rechtbank is echter van oordeel dat de indeling in een FKG slechts een hulpmiddel is om te beoordelen of iemand meerjarige onvermijdbare zorgkosten heeft. Uit de Memorie van Toelichting (Tweede Kamer, vergaderjaar 2006-2007, 31094, nr. 3) blijkt dat de keuze voor de indeling in FKG’s is gemaakt om alvast zoveel mogelijk aan te sluiten bij een structurele oplossing. Daarbij is overwogen dat de FKG’s zijn ontwikkeld als voorspeller voor hoge zorgkosten voortkomend uit chronische aandoeningen. Door de toepassing van FKG’s wordt zoveel mogelijk vermeden dat verzekerden met incidentele hoge zorgkosten ook in aanmerking komen voor compensatie van het verplichte eigen risico.
In het onderhavige geval heeft eiseres naar het oordeel van de rechtbank echter afdoende aannemelijk gemaakt dat er bij haar geen sprake is van incidentele hoge zorgkosten, maar van meerjarige, onvermijdbare zorgkosten. De rechtbank is van oordeel dat het niet de bedoeling van de wetgever kan zijn geweest om eiseres onder deze omstandigheden geen compensatie van het eigen risico toe te kennen.
Het vorenstaande brengt volgens de rechtbank met zich dat verweerder op onjuiste gronden tot zijn besluit is gekomen. Het beroep moet dan ook gegrond worden verklaard en het thans bestreden besluit dient te worden vernietigd.
3. Beslissing
De rechtbank:
1.verklaart het beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit;
2.draagt verweerder op om met inachtneming van deze uitspraak een nieuw besluit te nemen op het bezwaar van eiseres;
3.bepaalt dat aan eiseres het door haar betaalde griffierecht ten bedrage van € 41,00 wordt vergoed door verweerder.
Aldus gedaan door P.J.M. Bruijnzeels, voorzitter en M. Hillen en J.N.F. Sleddens, leden
in tegenwoordigheid van I.M.T. Wijnands als griffier en in het openbaar uitgesproken op
24 maart 2010.
w.g. I.M.T. Wijnands w.g. P.J.M. Bruijnzeels
Voor eensluidend afschrift,
de griffier,
Verzonden: 24 maart 2010
Voor een belanghebbende en het bestuursorgaan staat tegen deze uitspraak het rechtsmiddel hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
De termijn voor het instellen van het hoger beroep bedraagt zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak.
Bij een spoedeisend belang kunnen een belanghebbende en het bestuursorgaan, nadat hoger beroep is ingesteld, de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep verzoeken een voorlopige voorziening te treffen.