Uitspraak
RECHTBANK MAASTRICHT
Sector Bestuursrecht
Procedurenummer: AWB 07 / 2257 en AWB 07/1449
Uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Maastricht met toepassing van artikel 8:86 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) tevens uitspraak op het verzoek om toepassing van artikel 8:81 van de deze wet in het geding tussen:
inzake
[verzoeker],
wonende te [woonplaats], verzoeker,
tegen
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (Afdeling Bezwaar en Beroep),
gevestigd te Driebergen, verweerder.
Datum bestreden besluit: 25 juli 2007
Kenmerk: 16-012638
Behandeling ter zitting: 24 januari 2008
1. Ontstaan en loop van het geding
Bij het in de aanhef van deze uitspraak genoemde besluit heeft verweerder het namens verzoeker ingediende bezwaarschrift van 31 januari 2007 ongegrond verklaard.
Tegen bovengenoemd besluit heeft de gemachtigde van verzoeker, mr. P.J. Reeser, werkzaam bij SRK Rechtsbijstand, bij schrijven van 4 september 2007 beroep ingesteld.
Op 31december 2007 is bij de voorzieningenrechter van deze rechtbank een verzoek ingekomen tot het treffen van een voorlopige voorziening, als bedoeld in artikel 8:81 van de Awb.
De door verweerder ter uitvoering van artikel 8:42 respectievelijk 8:83 van de Awb ingezonden stuk¬ken zijn in kopie aan de gemachtigde van verzoeker gezonden.
Voormeld verzoek is vervolgens behandeld ter zitting van de voorzieningenrechter van deze recht¬bank op 24 januari 2008, waar namens verzoeker zijn [vader] in persoon is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde voornoemd. Verweerder heeft zich ter zitting doen vertegenwoordigen door mr. N. Benedictus en F.A.T.M. Kruijen.
2. Overwegingen
In artikel 8:81 van de Awb is bepaald dat, indien tegen een besluit bij de rechtbank beroep is ingesteld dan wel, voorafgaand aan een mogelijk beroep bij de rechtbank, bezwaar is gemaakt of administratief beroep is ingesteld, de voorzieningenrechter van de rechtbank die bevoegd is of kan worden in de hoofdzaak op verzoek een voorlopige voorziening kan treffen, indien onverwijlde spoed, gelet op de betrokken belangen, dat vereist.
De voorzieningenrechter stelt vast, dat aan de eerste twee in artikel 8:81 van de Awb geformuleerde formele vereisten is voldaan, nu namens verzoeker tijdig beroep is ingesteld tegen het besluit ter zake waarvan thans de voorlopige voorziening wordt gevraagd en de rechtbank Maastricht bevoegd is.
De vader van verzoeker heeft ter zitting uiteengezet dat hij ten gevolge van het wegvallen van de activerende begeleiding veel uit eigen zak heeft moeten voorschieten omdat hij gedurende de uren dat deze begeleiding gegeven wordt zijn zaak dient te sluiten. De (financiële) bodem is inmiddels bereikt. De voorzieningenrechter is, gelet op deze ter zitting aannemelijk gemaakte stelling, van oordeel dat aan het vereiste van de spoedeisendheid is voldaan.
Ingevolge artikel 8:86, eerste lid, van de Awb kan de voorzieningenrechter onmiddellijk uitspraak doen in de hoofdzaak, indien hij van oordeel is dat na de zitting, bedoeld in artikel 8:83, eerste lid, van de Awb nader onderzoek redelijkerwijs niet kan bijdragen aan de beoordeling van de zaak. Op deze be¬voegdheid van de voorzieningenrechter zijn partijen gewezen in de kennisgeving van de behandeling van het verzoek ter zitting als ook tijdens de behandeling ter zitting.
Na kennisneming van de stukken en na de behandeling van het verzoek ter zitting is de voorzienin¬genrechter van oordeel, dat nader onderzoek aan de beoordeling van de zaak niet kan bijdragen. Ook overigens is niet gebleken van feiten of omstandigheden, die zich tegen de toepassing van het bepaalde in artikel 8:86, eerste lid, van de Awb verzetten. De voorzieningenrechter doet dan ook onmiddellijk uitspraak in de hoofdzaak en overweegt daartoe het volgende.
2.1. Verzoeker, geboren op [...] 2001, heeft het syndroom van Moebius, dat beperkingen in de mond- als ook de oogmotoriek tot gevolg heeft. Verzoeker heeft voorts in het verleden een klompvoetoperatie ondergaan en draagt tegenwoordig aangepast orthopedisch schoeisel.
Aan verzoeker is in het verleden een indicatie afgegeven voor onder meer Ondersteunende begeleiding algemeen klasse 2 (2-3,9 uur) en Activerende begeleiding algemeen voor 14 uur (zijnde de hoogst mogelijke klasse met daar nog wat uren bovenop). Een en ander in de vorm van een Persoonsgebonden Budget (PGB). De op 14 uur vastgestelde Activerende begeleiding ontvangt verzoeker vrijwel sedert zijn geboorte. Voormelde Ondersteunende begeleiding is bij besluit (op bezwaar) van 2 november 2006 met ingang van 25 mei 2004 toegekend. De activerende begeleiding is toen verlengd tot 15 oktober 2006 en later nogmaals (ambtshalve) verlengd, teneinde de periode waarin verweerder de voortzetting van het recht op die zorg onderzocht, te overbruggen.
Bij primair besluit van 15 januari 2007 is aan verzoeker, voor zover hier van belang, Ondersteunende begeleiding klasse 2 toegekend (2-3,9 uur) ter voorkoming van overbelasting. Aan verzoeker is geen activerende begeleiding ten behoeve van het uitvoeren van de Castillo Morales-therapie (hierna: CM-therapie) door de vader meer toegekend, omdat niet objectief wetenschappelijk is aangetoond dat deze therapie effect heeft (bij verzoeker). Behandeling in het tweede (reguliere) compartiment moet als voorliggend worden gezien.
Aan dit besluit ligt een medisch advies van het CIZ van 11 januari 2007 ten grondslag. Uit het advies blijkt dat verzoeker, vergezeld door zijn vader, tijdens het spreekuur van de arts op 10 november 2006 is gezien. Er is in het kader van dit advies een literatuurstudie (wetenschappelijke artikelen via internet) door de arts verricht, er heeft (anoniem) overleg plaatsgevonden met een kinderarts in Amsterdam. Verder is bij de beoordeling een brief van 19 december 2006 van de behandelend revalidatiearts Jaeken betrokken. Uit geen van deze onderzoeksactiviteiten zijn objectieve gegevens naar voren gekomen over de werkzaamheid van CM-therapie. Ook het College voor zorgverzekeringen (CVZ) geeft aan dat de CM-therapie geen algemeen erkende behandelmethode is. Er is, gelet op het voorgaande, geen wetenschappelijk onderzoek dat het effect van de CM-therapie bij het Moebius syndroom bewijst, noch is er geobjectiveerd bewijs dat CM-therapie bij verzoeker effect heeft. Behandeling in het tweede compartiment moet derhalve als voorliggend worden gezien. Er is volgens de arts dan ook geen medische noodzaak voor Activerende begeleiding ten behoeve van CM-therapie.
Namens verzoeker is bij schrijven van 31 januari 2007 bezwaar aangetekend tegen laatstgenoemd besluit. Het bezwaar is gericht tegen de omvang van de toegekende Ondersteunende begeleiding en de afwijzing van de Activerende begeleiding. Ter zake van dit besluit is namens verzoeker een verzoek tot het treffen van een voorlopige voorziening gedaan. Dit verzoek is in een uitspraak van de voorzieningenrechter van 22 februari 2007 afgewezen, nu de voorzieningenrechter op voorhand niet was gebleken dat het bestreden besluit onzorgvuldig was voorbereid dan wel op een onjuiste grondslag beruste. De voorzieningenrechter heeft daarbij uitdrukkelijk opgemerkt dat verweerder de hem ter beschikking staande onderzoeksmethoden zorgvuldig zal moeten inzetten in de heroverwegingsfase, gezien de argumenten ter zake van de interpretatie van medische informatie van de zijde van verzoeker.
Op 28 februari 2007 heeft een hoorzitting plaatsgevonden.
Op 19 april 2007 is opnieuw een medisch advies uitgebracht door CIZ-arts L. Cornelissen-Houben. Uit dit advies blijkt dat bij de advisering rekening is gehouden met een brief van de logopediste van der Werf van 13 februari 2007, brieven van neuroloog Wennekes en kinderarts Sijstermans uit respectievelijk 2004 en 2005 en een brief van revalidatiearts Jaeken van 4 april 2006. Voorts is het verslag van de ambulante begeleiding als ook het “activiteiten dagboek” van verzoeker bij de beoordeling betrokken.
Ten slotte is verzoeker, vergezeld door zijn ouders, tijdens een spreekuurcontact op
16 april 2007, gezien. De medisch adviseur ziet geen aanleiding de conclusie van het eerder uitgebrachte advies te wijzigen. Van wetenschappelijk bewijs dat CM-therapie de (enige) aangewezen therapie voor verzoeker is, is volgens de arts geen sprake. In de kinderrevalidatie is het voorts volgens de arts niet ongebruikelijk ouders zelf te leren thuis (eenvoudige) oefeningen met hun kind te doen. Het doen van deze oefeningen behoort tot de normale opvoedings- en verzorgingstaken. Revalidatie valt onder de Ziekenfondswet en eenvoudige oefeningen thuis, die door de ouders worden verricht, kunnen deel van uitmaken van deze behandeling en vallen dus niet onder zorg op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
De arts komt gelet op het voorgaande tot dezelfde conclusie als in het eerdere advies, te weten dat er geen medische noodzaak bestaat voor activerende begeleiding ten behoeve van het uitvoeren van de CM-therapie. Bij de ouders is volgens de arts ten slotte geen sprake van ernstige psychische problematiek, die leidt tot ernstig disfunctioneren. Beiden worden niet professioneel begeleid bij het omgaan met stress. Aanvullend onderzoek heeft volgens de arts geen meerwaarde, temeer nu geen aanvullende informatie beschikbaar is bij de behandelende sector.
Verweerder heeft vervolgens conform artikel 58 van de AWBZ de conceptbeslissing op bezwaar ter advies voorgelegd aan het College voor zorgverzekeringen. De medisch adviseur van dit college heeft, na bestudering van de stukken, aangegeven het met het in de concept beslissing weergegeven medisch oordeel eens te zijn. Dat verzoeker niet in aanmerking komt voor activerende begeleiding algemeen, nu hiertoe geen medische noodzaak is in aanvulling op de behandeling van het kinderrevalidatiecentrum, is volgens het college geheel correct.
2.2. Verweerder heeft zich, gelet op het voorgaande, in het thans bestreden besluit op het standpunt gesteld dat het primaire bestreden indicatiebesluit van 15 januari 2007 inhoudelijk conform de toepasselijke regelgeving en protocollen en zorgvuldig tot stand is gekomen en het bezwaarschrift van verzoeker derhalve ongegrond verklaard.
2.3. Verzoeker stelt zich in het beroepschrift op het standpunt dat de Activerende begeleiding ten onrechte is afgewezen en de Ondersteunende begeleiding dient te worden verhoogd.
2.4. De voorzieningenrechter dient in dit geding te beoordelen of verweerder het bezwaarschrift van verzoeker terecht ongegrond heeft verklaard en overweegt hieromtrent het navolgende.
Onweersproken is dat verzoeker voldoet aan de grondslag om in aanmerking te komen voor zorg op grond van de AWBZ. In geschil is de omvang en invulling van die zorg. Het onderhavige geschil beperkt zich blijkens de gedingstukken alsmede het ter zitting gestelde tot de afwijzing van de activerende begeleiding en de omvang van de ondersteunende begeleiding.
Activerende begeleiding
Verweerder stelt zich primair op het standpunt dat de CM-therapie geen algemeen gebruikelijke behandelmethode is, hetgeen genoegzaam blijkt uit de aan het bestreden besluit ten grondslag liggende medische adviezen. Het doen van (eenvoudige) oefeningen door de ouders thuis maakt deel uit van de geneeskundige (revalidatie)zorg en dus van de geneeskundige zorg op basis van het Besluit Zorgverzekering en is als zodanig voorliggend op de functie Activerende begeleiding.
Verweerder stelt zich subsidiair op het standpunt dat om voor Activerende begeleiding in aanmerking te komen sprake moet zijn van zorg die deel uitmaakt van (continue, systematische en langdurige) multidisciplinaire zorg, hetgeen in casu niet het geval is. De CM-therapie vormt in het onderhavige geval geen onderdeel van het revalidatieprogramma te Hoensbroek, maar wordt de vader thuis gegeven. Er is derhalve sprake van een monodisciplinaire aanpak. (Indien de CM-therapie wel onder het revalidatieprogramma viel, zou het overigens volgens verweerder zorg op basis van artikel 2.4 Besluit Zorgverzekering betreffen.)
Bij het vaststellen of en in hoeverre de verzekerde is aangewezen op zorg op grond van de AWBZ hanteert het indicatieorgaan de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ. Blijkens de gedingstukken alsmede het ter zitting verhandelde hebben de Beleidsregels AWBZ Activerende- en Ondersteunende begeleiding, die op 1 april 2007 in werking zijn getreden, als uitgangspunt voor het thans bestreden besluit te dienen. De in het bestreden besluit genoemde Protocollen Activerende (2005) en Ondersteunende (2006) begeleiding moeten (inmiddels) als interne werkinstructie worden gezien.
Blijkens voormelde Beleidsregels wordt de noodzaak van de activerende begeleiding op basis van de informatie van de behandelaar beoordeeld. Uitgangspunt is dat sprake dient te zijn van een programmatische aanpak volgens een door de beroepsgroep als effectief geaccepteerde methode gericht op het behalen van een specifiek van te voren vastgelegd doel. Verweerder stelt zich op het standpunt dat hier geen sprake van is in het onderhavige geval. Op basis van de gedingstukken en het verhandelde ter zitting kan niet gezegd worden dat is gebleken dat de CM-therapie in Nederland wordt gezien als een algemeen gebruikelijke behandelmethode. Door verzoeker zijn geen (aanvullende) expertises dienaangaande ingebracht, noch zijn uit de informatie van behandelaars onderzoeksgegevens naar voren gekomen die als wetenschappelijk bewijs voor het (positieve) effect van CM-therapie kunnen dienen. De omstandigheid dat door de gemachtigde van verzoeker tijdens de zitting is gesteld dat hij voornemens is (alsnog) inlichtingen in te winnen bij specialisten te Maastricht en Manchester, die volgens hem als specialisten op het gebied van het syndroom van Moebius dienen te gelden, maakt dit niet anders. Hier is inmiddels sedert deze kwestie speelt reeds gelegenheid toe geweest en er zijn ook geen aanwijzingen dat ter zake relevante expertises, voor zover deze gezien onder meer het weinig voorkomen van de aandoening reeds te verkrijgen zijn, binnen afzienbare tijd zijn te verwachten. Ook verzoekers standpunt dat ook niet op grond van wetenschappelijk onderzoek is komen vast te staan dat de CM-therapie géén positief effect heeft in gevallen zoals verzoeker, kan de rechtbank niet tot een ander oordeel brengen. Verweerder kan immers in beginsel niet worden tegengeworpen dat de voorwaarde dat er wetenschappelijk bewijs moet zijn met betrekking tot de effectiviteit van een bepaalde behandelmethode in beginsel onredelijk is. Niet is ten slotte gebleken dat het door verweerder ingesteld medisch onderzoek en de aanvulling daarop onzorgvuldig is geweest. Uit de adviezen blijkt op basis van welke gegevens ze tot stand zijn gebracht en welke procedure bij het tot stand brengen van het advies is gevolgd. De medisch adviseur heeft algemene informatie via het internet ingewonnen, een kinderarts (anoniem) geraadpleegd en de informatie van de behandelaars, waaronder recente informatie, bij de beoordeling betrokken. Niet kan worden gezegd dat daarbij de voor de hand liggende en meest relevante bronnen niet zijn geraadpleegd. Ook overigens is niet gebleken dat de medische advisering voor onzorgvuldig moet worden gehouden.
Dat ondersteuning door therapie in de thuissituatie in het belang van het kind is, zoals door behandelaars wordt aangegeven, acht de voorzieningenrechter gelet op de overgelegde stukken een gegeven. Daarmee is evenwel niet gezegd dat die therapie in het geval van verzoeker de CM-therapie dient te zijn. Vastgesteld moet worden dat geen wetenschappelijk bewijs naar voren is gebracht dat dit de CM-therapie moet zijn en dit is blijkens verweerders beleid een voorwaarde voor toekenning van de gevraagde zorg. Niet kan worden gezegd dat het stellen van een dergelijke voorwaarde in dit geval voor onredelijk moet worden gehouden.
Voorts dient het blijkens de beleidsregels te gaan om zorg die deel uitmaakt van continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg te gaan. Er is voortdurend afstemming nodig tussen de verschillende disciplines. Niet kan worden gezegd dat de door de vader gegeven CM-therapie aan deze in verweerders beleid gestelde voorwaarde voldoet. De voorzieningenrechter is niet gebleken dat deze voorwaarde, die met zich brengt dat een hoge mate van complexiteit en een samenwerking is vereist voor toekenning van deze zorg, in redelijkheid niet kan worden gesteld.
Ondersteunende begeleiding
Ten aanzien van de Ondersteunende begeleiding stelt de voorzieningenrechter met verweerder vast dat in het bestreden besluit geen sprake is van vermindering van die zorg ten opzichte van eerdere indicatie besluiten. Nu de medisch adviseur in het eerste advies heeft geconcludeerd dat de dagelijkse levensbehoefte die verzoeker heeft, afgezien van de bovengebruikelijke zorg die de gang naar Franciscusoord met zich meebrengt, niet afwijkt van hetgeen algemeen gebruikelijk is op die leeftijd, is volgens verweerder geen aanleiding om een hogere dan de toegekende klasse te indiceren. Door verzoeker zijn geen concrete feiten en omstandigheden naar voren gebracht die de noodzaak van een verhoging van de omvang van de Ondersteunende begeleiding ten tijde van het bestreden besluit inzichtelijk maken.
Ook overigens is de voorzieningenrechter niet gebleken, dat het bestreden besluit in strijd is met een geschreven of ongeschreven rechtsregel dan wel met enig algemeen rechtsbeginsel, zodat het beroep van verzoeker voor ongegrond moet worden gehouden.
Aangezien de voorzieningenrechter onmiddellijk uitspraak doet in de hoofdzaak, bestaat er geen aan¬leiding (meer) tot het treffen van een voorlopige voorziening, zodat het daartoe strekkende verzoek dient te worden afgewezen.
Op grond van de artikelen 8:70, 8:84 en 8:86 van de Awb wordt als volgt beslist.
3. Beslissing
De voorzieningenrechter van de rechtbank Maastricht:
1. verklaart het beroep ongegrond;
2. wijst het verzoek tot het treffen van een voorlopige voorziening af.
Aldus gedaan door mr. T.E.A. Willemsen in tegenwoordigheid van mr. C.M. Bunschoten
als griffier en in het openbaar uitgesproken op 30 januari 2008
door mr. Willemsen voornoemd in tegenwoordigheid van mr. M.A.C. Heyltjes als griffier
w.g. M. Heyltjes w.g. Willemsen
Voor eensluidend afschrift,
de griffier,
Verzonden: 21 februari 2008
Voor belanghebbenden en het bestuursorgaan staat tegen de uitspraak in de hoofdzaak het rechtsmiddel hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002 DA Utrecht. De termijn voor het instellen van het hoger beroep bedraagt zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak.
Indien hoger beroep is ingesteld kan ingevolge het bepaalde in artikel 21 van de Beroepswet juncto artikel 8:81 van de Algemene wet bestuursrecht de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep op verzoek een voorlopige voorziening treffen, indien onverwijlde spoed, gelet op de betrokken belangen, dat vereist.
Tegen de uitspraak op het verzoek om een voorlopige voorziening staat geen rechtsmiddel open.